Bài giảng Rối loạn nước và điện giải

1 Bảng 4: Lượng nước và điện giải mất trong mất nước nặng và trung bình Tình trạng H2O (mL/kg) Na + (mEq/kg) K+ (mEq/kg) Cl- (mEq/kg) Tiêu chảy mất nước Nhược trương 100–120 10–15 8–15 10–12 Đẳng trương 100–120 8–10 8–10 8–10 Ưu trương 100–120 2–4 0–6 0–3 Hẹp phì đại môn vị 100–120 8–10 10–12 10–12 Tiểu đường 100 8 6–10 6 Dựa vào mối liên quan giữa mức độ mất nước và mất muối (phụ thuộc vào sinh lý bệnh của bệnh nguyên nhân), có thể chia ra làm 3 loại mất nước: - Ưu trương: khi tỉ lệ nước mất nhiều hơn Na+ mất  [Na+ máu] cao hơn so với bình thường  trong điều trị, cần bù lượng nước tự do (không chứa điện giải Na+). - Đẳng trương: khi tỉ lệ nước mất tương đương với Na+ mất  [Na+ máu] tương đương với bình thường. - Nhược trương: khi tỉ lệ nước mất ít hơn Na+ mất  [Na+ máu] thấp hơn so với bình thường  trong điều trị, cần bù lượng thêm lượng Na+ mất. Triệu chứng của các loại mất nước được trình bày tóm tắt ở bảng 5. Bảng 5: Triệu chứng các loại mất nước Dấu hiệu Đẳng trương 130 – 150 mEq/L Nhược trương < 130 mEq/L Ưu trương > 150 mEq/L Nhiệt độ Lạnh Lạnh Ấm Dấu hiệu nếp véo da Kém Rất kém Hơi kém Cảm giác khi sờ da Khô Ẩm Dày, ráp, rất khô Môi lưỡi Khô Khô Nứt nẻ Mắt trũng + + + Thóp trũng + + + Tri giác Lơ mơ Mê, co giật Bứt rứt, co giật Khát nước Khát Khát ít Rất khát Tăng nhịp tim ++ ++ + Giảm huyết áp ++ +++ + 2.1.3. Xét nghiệm Cô đặc máu và tăng creatinine, BUN. Nếu xảy ra cấp tính, BUN/creatinine nước tiểu là  20:1. [Na+] máu không cho biết gì về thể tích máu. Nếu mất nước ngoài thận, Natri trong nước tiểu < 10 mEq/L chứng tỏ khả năng giữ muối của thận còn nguyên vẹn và thể tích máu động mạch bị giảm. 2.1.4. Điều trị Tùy nguyên nhân, chủ yếu là bù thể tích. Có 4 nguyên tắc cần lưu ý: (1) Lượng nước và điện giải thiếu (2) Lượng nước và điện giải tiếp tục mất trong quá trình điều trị (3) Lượng dịch và điện giải nhu cầu bình thường và (4) Bù dịch phải an toàn. 2.1.4.1. Bù bằng đường uống - Chỉ định: mất nước nhẹ-vừa hoặc mất nước nặng sau khi đã điều trị ổn định. - Chống chỉ định: sốc, mất nước nặng, nôn ói liên tục (< 5% trường hợp), bụng chướng, bụng ngoại khoa hoặc tốc độ đào thải phân > 10 mL/kg/h. - Thông thường, dùng ORS hoặc các loại dịch thay thế theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới 5-10 mL/kg mỗi 5-10 phút. - Nếu mất nước nhẹ, cho uống 50 mL/kg/4h; mất nước trung bình, cho uống 100 mL/kg/4h. - Đánh giá lượng nước mất tiếp trong quá trình điều trị để điều chỉnh lượng dịch uống vào cho phù hợp. Vẫn tiếp tục cho trẻ ăn như bình thường (trừ các thức ăn-nước uống có nhiều ga, đường và mỡ). 2.1.4.2. Bù bằng đường tĩnh mạch Giai đoạn 1: Ổn định huyết động học (bất kể loại mất nước) - Nếu bệnh nhi sốc, cho NaCl 9‰ hoặc Lactat Ringer 20 ml/kg 1 hoặc 2 lần trong 30 phút đầu. Cân nhắc cho cao phân tử, huyết tương hoặc máu nếu có bằng chứng chảy máu hoặc không đáp ứng sau 2 lần cho điện giải. - Nếu bệnh nhi co giật do hạ Na+ máu thì cho NaCl 3% 6-10 mEq/kg/h hoặc cho NaCl 3% để nhanh chóng nâng Na+ lên 125 mEq/L bằng công thức: Lượng NaCl 3% (mL)= (125 – [Na+hiệntại]) x 0.6 x Cân nặng trướcbệnh Giai đoạn 2: Bù = Lượng nhu cầu + Lượng thiếu + Lượng mất tiếp. - Tính lượng dịch và điện giải nhu cầu dựa vào phương pháp Holliday-Segar. - Tính lượng dịch thiếu [bao gồm lượng dịch tự do (không chứa điện giải) trong mất nước ưu trương]. Lượng nước tự do (không chứa điện giải) trong mất nước ưu trương bằng: + ([Na+hiệntại] - [Na + mongmuốn]) x 4 x Cân nặng trướcbệnh nếu [Na + hiệntại] < 170 mEq/L + ([Na+hiệntại] - [Na + mongmuốn]) x 3 x Cân nặng trướcbệnh nếu [Na + hiệntại] > 170 mEq/L Lượng dịch pha (có chứa điện giải) = Lượng nước mất – Lượng nước tự do - Tính lượng điện giải thiếu [bao gồm lượng Na+ thiếu thêm trong mất nước nhược trương]. Lượng Na+thiếu= Lượng nước mất (L) x % nước mất từ ngoại bào x 140 (mEq/L) Lượng K+ thiếu = Lượng nước mất (L) x % nước mất từ nội bào x 150 (mEq/L) Lượng Na+ thiếuthêm trong mất nước nhược trương = ([Na + mongmuốn]-[Na + hiệntại]) x 0.6 x Cân nặng trướcbệnh - Cho ½ lượng dịch và điện giải thiếu trong 8 giờ đầu, ½ lượng dịch và điện giải thiếu còn lại cho trong 16 giờ kế tiếp. Trừ trường hợp mất nước ưu trương, tốc độ bù phụ thuộc vào [Na+ máu]: 145-157 mEq/L bù trong 24 giờ, 158-170 mEq/L bù trong 48 giờ, 171-183 mEq/L bù trong 72 giờ và 184-196 mEq/L bù trong 84 giờ. - Đánh giá lượng nước và điện giải mất tiếp dựa vào tình trạng lâm sàng, cân- đo-đong-đếm lượng nước mất ra từ các khoang dịch, được tóm tắt ở bảng 6. Bảng 6: Thành phần điện giải của các loại dịch trong cơ thể Dịch Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) Dạ dày 20–80 5–20 100–150 Tụy 120–140 5–15 90–120 Ruột non 100–140 5–15 90–130 Mật 120–140 5–15 80–120 Mở ruột non ra da 45–135 3–15 20–115 Bảng 6: Thành phần điện giải của các loại dịch trong cơ thể Dịch Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) Tiêu chảy 10–90 10–80 10–110 Bỏng 140 5 110 Mồ hôi Bình thường 10–30 3–10 10–35 Xơ nang 50–130 5–25 50–110 † 3–5 g/dL protein có thể mất thêm ở vị trí bỏng. Sau đây là các thí dụ về bù nước và điện giải trong các loại mất nước: Bảng 7: Thí dụ về bù nước và điện giải trong mất nước đẳng trương Trẻ bệnh ≥3 ngày, lâm sàng đánh giá mất nước khoảng 10%, cân nặng trước bệnh 7 kg, cân nặng sau bệnh 6.3 kg, [Na + máu] = 137 mEq/L, chưa được truyền dịch trước. Lượng thiếu H2 O (mL) Na + (mEq) K+ (mEq) Dịch 700 Na+ thiếu: 0.7 × 0.6 (ECF) × 145 61 K+ thiếu: 0.7 × 0.4 (ICF) × 150 42 Nhu cầu H2O: 7 kg × 100 mL/kg/ngày 700 Na+: 700 mL/ngày × 3 mEq/100 mL 21 K+: 700 mL/ngày × 2 mEq/100 mL 14 Tổng cộng 24 giờ 1400 82 56 Kế hoạch bù 8 giờ đầu ⅓ Nhu cầu 233 7 5 ½ Thiếu 350 31 21 Tổng cộng 8 giờ đầu 583 38 26 16 giờ sau ⅔ Nhu cầu 467 14 9 ½ Thiếu 350 30 21 Tổng cộng 16 giờ sau 817 44 30 Kết quả 8 giờ đầu: 16 giờ sau: Tốc độ: 583 mL/8 h = 73 mL/h Tốc độ: 817 mL/16 h = 51 mL/h Na+ : 38 mEq/0.583 L = 65 mEq/L Na+ : 44 mEq/0.817 L = 54 mEq/L K+ : 26 mEq/0.583 L = 45 mEq/L K+ : 30 mEq/0.817 L = 37 mEq/L D5 ½ NS + 40 mEq/L of KCl or K acetate ≈ 75 mL/h × 8 h ≈ 50 mL/h × 16 h Nếu không có hạ K+ máu, dung dịch pha để bù thường được dùng chứa 20 – 30 mEq/L K+. Theo dõi sát [K+] máu, monitor và lượng nước tiểu nếu truyền dung dịch chứa [K+] cao. Tốc độ truyền không quá 1 mEq/kg/h (nếu tốc độ quá 0.5 mEq/kg/h, thì phải mắc monitor theo dõi tim-phổi bệnh nhi). Lưu ý: Luôn nhớ bù thêm lượng nước mất tiếp cho bệnh nhi. Bảng 8: Thí dụ về bù nước và điện giải trong mất nước nhược trương Trẻ bệnh ≥3 ngày, lâm sàng đánh giá mất nước khoảng 10%, cân nặng trước bệnh 7 kg, cân nặng sau bệnh 6.3 kg, [Na + máu] = 115 mEq/L, chưa được truyền dịch trước. Lượng thiếu H2 O (mL) Na + (mEq) K+ (mEq) Dịch 700 Na+ thiếu: 0.7 × 0.6 (ECF) × 145 61 Na+ thiếu thêm: (135–115) × 0.6 × 7 84 K+ thiếu: 0.7 × 0.4 (ICF) × 150 42 Nhu cầu Tương tự mất nước đẳng trương 700 21 14 Tổng cộng trong 24 giờ 1400 166 56 Kế hoạch bù 8 giờ đầu ⅓ Nhu cầu 233 7 5 ½ Thiếu 350 73 21 Tổng cộng 8 giờ đầu 583 80 26 16 giờ kế tiếp ⅔ Nhu cầu 467 14 9 ½ Thiếu 350 72 21 Tổng cộng 16 giờ sau 817 86 30 Kết quả 8 giờ đầu 16 giờ sau Tốc độ: 583 mL/8h = 73 mL/h Tốc độ: 817 mL/16h = 51 mL/h [Na+] : 80 mEq/0.583 L = 137 mEq/L [Na+] : 86 mEq/0.817 L = 105 mEq/L [K+] : 26 mEq/0.583 L = 45 mEq/L [K+] : 30 mEq/0.817 L = 37 mEq/L Dịch pha: D5 NS + 40 mEq/L KCl hoặc K acetate ≈ 75 mL/h × 8 h ≈ 50 mL/h × 16 h Nếu không có hạ K+ máu, dung dịch pha để bù thường được dùng chứa 20 – 30 mEq/L K+. Theo dõi sát [K+] máu, monitor và lượng nước tiểu nếu truyền dung dịch chứa [K+] cao. Tốc độ truyền không quá 1 mEq/kg/h (nếu tốc độ quá 0.5 mEq/kg/h, thì phải mắc monitor theo dõi tim-phổi bệnh nhi). Lưu ý: Luôn nhớ bù thêm lượng nước mất tiếp cho bệnh nhi. Bảng 9: Thí dụ về bù nước và điện giải trong mất nước ưu trương Trẻ bệnh ≥3 ngày, lâm sàng đánh giá mất nước khoảng 10 – 15%, cân nặng trước bệnh 7 kg, cân nặng sau bệnh 6.1 kg, [Na + máu] = 160 mEq/L, chưa được truyền dịch trước. Lượng thiếu H2 O (mL) Na + (mEq) K+ (mEq) Dịch thiếu 900 Nước tự do: 4 mL/kg × 7 kg × [160–145] 420 Dịch pha: 900 – 420 480 Na+ thiếu: 0.48 (dịch pha) × 0.6 × 145 42 K+ thiếu: 0.48 (dịch pha) × 0.4 × 150 29 Nhu cầu Tương tự mất nước đẳng trương 700 21 14 Kế hoạch bù 24 giờ đầu Nhu cầu 700 21 14 ½ lượng nước tự do 210 Dịch pha điện giải 480 42 29 Tổng cộng 1390 63 43 24 giờ kế tiếp Nhu cầu 700 21 14 ½ lượng nước tự do 210 Tổng cộng 910 21 14 Kết quả 24 giờ đầu 24 giờ kế tiếp Tốc độ: 1390 mL/24 h = 58 mL/h Tốc độ: 910 mL/24 h = 38 mL/h Na+ : 63 mEq/1.39 L = 45 mEq/L Na+ : 21 mEq/0.91 L = 23 mEq/L K+ : 43 mEq/1.39 L = 31 mEq/L K+ : 14 mEq/0.91 L = 15 mEq/L D5 ¼ NS + 30 mEq/L KCl or K acetate ≈ 58 mL/h × 24 h D5 ¼ NS + 10 mEq/L KCl or K acetate ≈ 38 mL/h × 24 h Theo dõi đáp ứng lâm sàng và [Na+] máu để chỉnh tốc độ dịch cũng như thành phần dịch pha. ½ lượng nước tự do còn lại thường được bù trong 24 giờ kế tiếp hoặc có thể bù nhanh hơn tùy vào tốc độ giảm [Na+ máu] (nhưng không vượt >15 mEq/Ltrong 24 giờ). Lưu ý: Trong mất nước ưu trương nặng, lượng LR/NS cấp cứu ban đầu phải được tính vào lượng dịch thiếu để làm tốc độ giảm Na+ máu không vượt >15 mEq/L trong 24 giờ để tránh nguy cơ phù não. 2.2. Thừa nước 2.2.1. Nguyên nhân Thừa nước xảy ra khi sự thải nước bị giới hạn. Nguyên nhân do bệnh thận, bệnh gây giảm lưu lượng máu tới thận (gây ứ Natri), bệnh làm giảm độ thẩm thấu nội mạch (bệnh gan, giảm protéine máu) hay bệnh gây ứ muối do các cơ chế khác nhau. Giảm độ thẩm thấu nội mạch gây giảm thể tích nội mạch kèm ứ nước mô kẽ và nội tế bào. 2.2.2. Triệu chứng Biểu hiện của thừa nước là phù ngoại vi hay trung ương (phù phổi). Giai đoạn sớm thấy tăng cân, nhịp tim nhanh lúc nghỉ và phù ngoại vi, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh. Nếu nặng, thừa nước gây suy tim phải, tràn dịch đa màng, ascite, suy tim trái, phù phổi cấp, tụt huyết áp. Hơn nữa, giảm thể tích nội mạch do tụt huyết áp làm thận giữ natri, càng làm nặng hơn thừa thể tích. 2.2.3. Điều trị Tùy theo nguyên nhân. 3. Rối loạn điện giải 3.1. Hạ Natri máu Khi Natri máu ≤ 130 mEq/L 3.1.1. Nguyên nhân - Ngộ độc nước: tiêu chảy bù bằng nước thường mà không dùng ORS, rửa dạ dày hoặc thụt tháo ruột già dùng nước thường mà không dùng NaCl 9‰, bù dịch hoặc nuôi ăn tĩnh mạch chỉ với Dextrose 5%. - Suy thận, suy tim, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh. - Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp. - Điều trị lợi tiểu. 3.1.2. Lâm sàng - Lừ đừ, hôn mê, co giật nếu hạ Na+ máu nặng (<120 mEq/L). - Thường kèm theo tình trạng mất nước hoặc thừa nước. 3.1.3. Điều trị Điều chỉnh hạ Natri máu song song điều chỉnh thể tích dịch ngoại bào. - Bệnh nhân sốc mất nước: dùng NaCl 9‰ hoặc Lactat Ringer’s 20 mL/kg/h truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học. - Bệnh nhân không sốc, có biểu hiện thần kinh (co giật, hôn mê): dùng NaCl 3% 6-10 mL/kg /h (4 mL/kg tăng Na+ 3 mEq/L)  kiểm tra ion đồ, nếu Na+ máu còn thấp thì lặp lại lần 2 cho đến khi Na+ máu trên 125 mEq/l. Có thể tính lượng Na+ cần cho để nhanh chóng nâng Na+ lên 125 mEq/L bằng công thức: Số mL NaCl 3% = (125 – [Na+hiện tại] x 0,6 x Cân nặng trước bệnh). Tốc độ điều chỉnh không tăng quá 1,5-2 mEq/L/giờ. - Bệnh nhân không sốc, không có biểu hiện thần kinh: tính lượng Na+ thiếu cần bù = 0,6 x Cân nặng x (135 – [Na+]đo được), bù ½ lượng thiếu trong 8 giờ đầu, ½ lượng thiếu còn lại truyền trong 16 giờ kế tiếp. - Nếu nguyên nhân hạ natri máu là do tăng thể tích dịch thì có thể cho Furosemide. - Riêng trường hợp hạ natri do tăng ADH không thích hợp thì không cần bù natri (trừ khi hạ natri máu có biểu hiện thần kinh), hạn chế dịch 50-75% nhu cầu  Furosemide 0,5 mg/kg TM. 3.2. Tăng Natri máu Khi Natri máu ≥ 150 mEq/L 3.2.1. Nguyên nhân - Tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi chỉ bù bằng ORS. - Truyền quá nhiều dịch chứa Natri: Bicarbonate... 3.2.2. Lâm sàng - Tăng natri máu nặng có biểu hiện thần kinh: lừ đừ, kích thích, tăng phản xạ gân xương, hôn mê, co giật. 3.2.3. Điều trị Làm giảm Natri máu tốc độ chậm, không quá 10-15 mEq/L/ngày để tránh nguy cơ phù não. - Bệnh nhân có sốc mất nước: dùng NaCl 9‰ hoặc Lactat Ringer’s 20 mL/kg/h truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học  truyền NS ½ in Dextrose hoặc NS ¼ in Dextrose 5% nếu nước tiểu tốt. Tốc độ giảm natri máu không quá 0,5-1 mEq/L/giờ. - Bệnh nhân không sốc: dùng NS ¼ in Dextrose 5% để tránh hạ natri máu quá nhanh sẽ có nguy cơ phù não. Tốc độ bù phụ thuộc vào [Na+] máu: 145-157 mEq/L bù trong 24 giờ, 158-170 mEq/L bù trong 48 giờ, 171-183 mEq/L bù trong 72 giờ và 184- 196 mEq/L bù trong 84 giờ. Thông thường, tăng Na+ máu ở bệnh nhân mất nước thì ½ lượng nước tự do được bù trong 24 giờ đầu, ½ lượng nước tự do còn lại bù trong 24 giờ kế tiếp. - Nếu thể tích dịch ngoại bào bình thường có thể cho Furosemide 1 mg/kg lần đầu và lặp lại mỗi 6 giờ nếu cần. 3.3. Hạ kali máu Khi kali máu < 3,5 mEq/L 3.3.1. Nguyên nhân - Tiêu chảy, ói. - Dẫn lưu dạ dày ruột, dịch mật. - Điều trị lợi tiểu, corticoides. - Nhiễm ketones trong tiểu đường. 3.3.2. Lâm sàng - Liệt ruột, bụng chướng - Nặng: yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, rối loạn nhịp tim: blốc nhĩ thất. - ECG: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất hiện sóng U, Blốc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất. 3.3.3. Điều trị Không có công thức chung để điều chỉnh hạ Kali máu, do Kali là ion nội bào và bị ảnh hưởng bởi tình trạng toan kiềm. Cần theo dõi sát nước tiểu, ion đồ và ECG trong quá trình điều chỉnh. - Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhịp tim thì bù kali bằng đường uống, hoặc bù bằng đường tĩnh mạch với nồng độ kali trong dịch truyền tối đa 40 mEq/l và tốc độ truyền tối đa 0,3 mEq/kg/giờ. Theo dõi ion đồ và ECG. - Hạ kali máu nặng có rối loạn nhịp tim, liệt cơ hô hấp thì bù bằng đường tĩnh mạch với nồng độ kali trong dịch truyền 40 mEq/L (tối đa 80 mEq/L) và tốc độ truyền 0,3 mEq/kg/giờ (tối đa 0,5 mEq/kg/giờ). 3.4. Tăng kali máu Khi kali máu > 5 mEq/L 3.4.1. Nguyên nhân - Suy thận - Toan huyết - Tán huyết, hủy cơ 3.4.2. Triệu chứng - Yếu cơ - ECG: sóng T cao nhọn, QRS dãn, kéo dài PR, rối loạn nhịp thất. 3.4.3. Điều trị Tất cả các điều trị đều có tính chất tạm thời, trừ khi điều trị được nguyên nhân. Lấy bớt kali khi có thể. Tại tế bào: dùng thuốc đối kháng tác dụng kali tại tế bào  Kali vào nội bào. - Kali máu > 6 mEq/L, không rối loạn nhịp tim: dùng Kayexalate 1 g/kg pha với Sorbitol 70% 3 mL/kg uống hay pha trong 10 mL/kg nước thụt tháo mỗi 4-6 giờ. Monitor nhịp tim và ion đồ mỗi 6 giờ. - Kali máu > 6 mEq/L, có rối loạn nhịp tim: dùng Calcium gluconate 10% 0,5 mL/kg hay CaCl2 10% 0,2 mL/kg TMC trong 3-5 phút, Glucose