Bài giảng Rượu và HIV

Rượu và HIV: Quan hệ nhân quả hay tương quan thì có Thật sự Quan trọng? TS. BS. Gavin Bart, Giám đốc Ban Y học Nghiện Khoa Y Trung tâm Y tế hạt Hennepin Phó Giáo sư Y khoa Đại học Minnesota Các nội dung chính • Dịch tễ học về rượu • Tính hợp lý sinh học giữa rượu và HIV • Tác động của rượu tới mô hình phân tầng trong điều trị • Sàng lọc, can thiệp ngắn • Điều trị rượu Nam giới Người không uống rượu WHO 2011 Phần trăm Nam giới Người không uống rượu ữ giới WHO 2011 Phần trăm Một ly tiêu chuẩn 360 ml 150 ml 45 ml Sử dụng rượu • Uống mức độ trung bình – Nam, ≤2 ly tiêu chuẩn/ngày – Nữ, ≤1 ly tiêu chuẩn/ngày > 65 tuổi, ≤1 ly tiêu chuẩn/ngày– • Uống mức độ nguy cơ/ nguy hiểm – Nam, >14 ly tiêu chuẩn/tuần hoặc >4 ly tiêu chuẩn mỗi dịp – Nữ, >7 ly tiêu chuẩn/tuần hoặc >3 ly tiêu chuẩn mỗi dịp Nguy cơ gì? • Xơ gan (10%) • Chảy máu dạ dày-ruột • Viêm tụy • Chấn thương/tai nạn • Cao huyết áp • Rung tâm nhĩ • Loạn nhịp tim gây tử vong • Bạo lực • Tự sát (10%) • Không tuân thủ điều trị • Bệnh cơ tim (nữ>nam) • Đột quỵ xuất huyết • Đột quỵ thiếu máu cục bộ (?) • Ung thư vú • Tất cả đều gây tử vong Uống nhiều theo đợt Nam WHO 2011 Phần trăm Nguy cơ theo mức độ uống rượu WHO 2011 Mức độ uống rượu Mức độ uống nguy cơ cao nhất Mức độ uống nguy cơ thấp nhất Không có số liệu Không áp dụng TCMT và Rượu và HIV d ư ơ n g t í n h Tiêm chích và uống nhiều rượu Tiêm chích hoặc uống nhiều rượu Không tiêm chích và không uống nhiều rượu Howe et al. 2012 Các năm theo dõi T ỉ l ệ c ó H I V d ư ơ n g Rượu tại các PKNT Việt Nam Nam Nữ Sử dụng rượu trong tháng trước 74% 10% Uống rượu nhiều (% người sử dụng) 49% (66%) 4% (45%) Sử dụng ma túy trong tháng trước 18% 1% • Lý do phổ biến thứ 2 của tình trạng không tuân thủ điều trị • Tỉ lệ người uống rượu nhiều không tuân thủ cao gấp 2,5 lần • Tỉ lệ người sử dụng ma túy không tuân thủ cao gấp 2,2 lần Đỗ Mai Hoa 2011 Rượu và HIV • ART dự phòng tử vong do AIDS • Nhiều bệnh nhân HIV+ tử vong do các bệnh gan – 13% trong tổng số các ca tử vong do HIV – 24% trong tổng số các ca tử vong không do AIDS • Viêm gan C là yếu tố chính • Gan tổn thương nhiều hơn khi rượu + HIV + HCV Rượu và HIV ↑ Lây nhiễm HIV Pandrea et al. 2010 Rượu ↑ Sao chép HIV ↑↓ Hệ thống miễn dịch của cơ thể ↓ Điều trị Antiretrovirus HIV tăng nồng độ rượu ( B A C ) ( m g / d L ) Trước ART- Trung bình BAC Sau ART – Trung bình BAC McCance-Katz et al. 2012 N ồ n g đ ộ r ư ợ u t r o n g m á u ( B A C ) ( m g / Rượu làm tăng Tải lượng Virus Bagby et al. 2006 Số ngày sau khi tiêm virus gây suy giảm miễn dịch ở khỉ Rượu Tải lượng virus trong cộng đồng và tỉ lệ nhiễm mới HIV trong nhóm TCMT H I V ( t r ê n c á c n ă m ) p l a s m a R N A H I V Wood et al. 2009 T ỉ ệ n h i ễ m m ớ i 1 0 0 n g ư ờ i q u a c á c T r u n g v ị n ồ n g đ ộ p l a s m a R N A H I V ( 1 0 0 0 0 c o p i e s / m l ) Rượu và ức chế miễn dịch • Trong ống nghiệm (in vitro) – Giảm đáp ứng miễn dịch tế bào lympho – Tăng sao chép HIV • Trong cơ thể (động vật) (in vivo) – Ức chế số lượng tế bào CD4 – Tăng nhiễm trùng cơ hội trên cùng số lượng CD4 so với không sử dụng rượu Rượu và Tử vong s ố n g c ò n Trung vị thời gian tới khi tử vong Rượu Bagby et al. 2006 P h ầ n t r ă m s ố n g Số ngày sau khi tiêm virus gây suy giảm miễn dịch ở khỉ Rượu Mô hình phân tầng trong chăm sóc HIV Quay lại điều trị www.medscape.org Duy trì điều trị Chẩn đoán HIV Kết nối tới điều trị Nhận điều trị ARV Tuân thủ điều trị ARV Hiệu quả điều trị Rượu và nhiễm HIV • Nơi uống rượu và quan hệ tình dục • Nơi quan hệ tình dục và uống rượu • Tạo điều kiện QHTD không an toàn – Khả năng phán xét kém – Bạo lực tình dục • Tăng nồng độ rượu trong máu (BAC) thêm 0.01 g/dL dẫn tới thêm 2.9% ý định QHTD không bảo vệ – Người có cân nặng trung bình 55 kg uống 1 ly tiêu chuẩn = BAC 0.03 – 5 ly tiêu chuẩn = tăng khả năng 43.5% Rehm et al.2012 Người uống so với người không uống • Người uống rượu có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn 77% • Uống rượu trước hoặc khi QHTD tăng nguy cơ nhiễm HIV thêm 87% • Uống rượu nhiều không tăng khả năng được xét nghiệm HIV Baliunas and Rehm 2009; Trillo et al. 2013 Rượu và ART • Người nghiện rượu ít có khả năng được điều trị ART hơn 15% • Người uống rượu ở mức độ nguy cơ ít khả năng tuân thủ điều trị hơn 3,6 lần • Người uống rượu ở mức độ trung bình ít có khả năng tuân thủ điều trị hơn 3,0 lần McNaghten et al. 2003; Samet et al. 2004 Uống rượu và Tuân thủ điều trị k h ô n g t u â n t h ủ Toàn bộ bệnh nhân BN HIV + BN HIV – đơn thuần Braithwaite 2005; 2010 P h ầ n t r ă m k h ô n g Uống rượu trong ngày? Không uống rượu Không uống say Uống say Không Không Hôm sau Có Không Hôm sau Có Tác động của liều lên Tuân thủ điều trị k h ô n g t u â n t h ủ t h u ố c Toàn bộ BN BN HIV – BN HIV + Braithwaite 2008; 2010 T ỉ l ệ c á c n g à y k h ô n g s ử d ụ n g t h u ố c Số ly tiêu chuẩn/ngày 4 hoặc 5 6 hoặc hơn Rượu và Tuân thủ điều trị ART tại Việt Nam • Lý do phổ biến thứ 2 của tình trạng không tuân thủ điều trị • Tỉ lệ người uống rượu nhiều không tuân thủ cao gấp 2,5 lần • Tỉ lệ người sử dụng ma túy không tuân thủ cao gấp 2,2 lần Đỗ Mai Hoa 2011 Tuân thủ điều trị và AIDS • Tỉ lệ 95% tuân thủ là mức độ tiêu chuẩn • Tỉ lệ 40-80% tuân thủ làm tăng 3,6 lần nguy cơ chuyển sang AIDS • Tỉ lệ < 40% tuân thủ làm tăng 5,9 lần nguy cơ chuyển sang AIDS Lima 2008 Rượu trong nhóm sử dụng chất gây nghiện Ít Miguez et al. 2003 Ít Nhiều Nhiều CD4 > 500 TẾ BÀO TẢI LƯỢNG VIRUS KHÔNG PHÁT HIỆN ĐƯỢC Rượu và Số lượng CD4 • Uống rượu mức trung bình (<1 ly tiêu chuẩn/ngày trong 6 tháng) không tăng tỉ lệ mất tế bào CD4 tới ≤200 so với • Uống rượu qua mức trung bình (≥2 ly tiêu chuẩn/ngày) tăng 3 lần nguy cơ mất tế bào CD4 tới ≤200 Samet et al. 2007; Baum et al. 2010 Sàng lọc và Can thiệp ngắn Không hỏi sẽ không biết Người uống rượu say trong tháng trước đã từng được cán bộ y tế hỏi về việc uống rượu MMRW 2014 P h ầ n t r ă m Số lần uống say Trắc nghiệm Sàng lọc Sử dụng Rượu, Thuốc lá và các Chất khác (ASSIST) • Là một bảng hỏi sàng lọc ngắn được xây dựng để sử dụng trong chăm sóc ban đầu • Bao phủ toàn bộ các chất hướng thần 31 gồm rượu, thuốc lá và các chất gây nghiện bất hợp pháp • Giúp cán bộ y tế xác định những bệnh nhân có thể sử dụng một hoặc nhiều chất gây nghiện ở mức nguy cơ, có hại hoăc nghiện Sử dụng ASSIST khi lập Kế hoạch Điều trị Rượu Các chất khác Mức độ nguy cơ Nguy cơ Thấp (Cung cấp 0-10 0-3 Thông tin) 11-26 4-26 Nguy cơ Trung bình (Can thiệp ngắn [CTN]) 27+ 27+ Nguy cơ Cao (CTN + Chuyển gửi) Giáo dục về Rượu và HIV • Rượu tác động đến hệ miễn dịch như thế nào • Rượu tác động đến tuân thủ điều trị ARV thế nào • Rượu tương tác với ART như thế nào • Rượu & hành vi tình dục nguy cơ • Uống rượu & bạo lực tình dục • Tự bảo vệ như thế nào From Parry 2010 Nghiên cứu Sàng lọc, Can thiệp ngắn và Chuyển gửi điều trị tại Việt Nam • Tỉ lệ sử dụng chất trong nhóm NCH > dân cư chung • Sử dụng chất – Tăng hành vi nguy cơ HIV – Giảm tuân thủ điều trị ART – Giảm hiệu quả điều trị HIV • VCT tại Việt Nam thực hiện 1.2 triệu test HIV/năm • OPC điều trị 70.000 bệnh nhân • > 60% đang hoặc đã từng là người TCMT • > 30% uống rượu ở mức độ nguy cơ • < 5% được điều trị methadone Rawson and Giang 2014 Sàng lọc, Can thiệp ngắn và Chuyển gửi điều trị tại một nơi ít nguồn lực • Có thể triển khai được không Nghiên cứu Sàng lọc, Can thiệp ngắn và Chuyển gửi điều trị tại Việt Nam • Có được nhân viên và bệnh nhân chấp nhận không • Có thể được thực hiện trên iPad hoặc với đồng đẳng viên • Liệu có giảm được việc sử dụng chất • Liệu có giảm được hành vi nguy cơ HIV Phỏng vấn tạo động lực tại PKNT c h u ẩ n Aharonovitch et al. 2006 T r u n g b ì n h s ố l y t i ê u c h u ẩ n Ngày trong nghiên cứu Điều trị Nghiện rượu • Cắt cơn – Với các triệu chứng cai rượu hiện thời – Với tiền sử có hội chứng cai rượu nghiêm trọng • Thuốc điều trị – Disulfiram – Acamprosate – Naltrexone • Hỗ trợ về hành vi Disulfiram • Alcohol • Rượu gây nóng bừng, buồn nôn, đau đầu Acetaldehyde AcetateX disulfiram • Bệnh nhân không uống rượu để tránh các tác động khó chịu – Liệu pháp gây ghét sợ • Có thể cho liều hàng ngày hoặc 3 lần/tuần – Cần theo dõi chức năng gan – Không thể sử dụng trên bệnh nhân có rối loạn tâm thần Thử nghiệm Disulfiram • 250mg v. 1mg v. placebo trong 1 năm – Tất cả người tham gia đều được tham vấn hành vi • Không khác biệt về tỉ lệ không sử dụng hoặc thời gian uống ly đầu tiên – Nhóm đang điều trị với disulfiram uống ít hơn khi họ có uống rượu • Áp dụng disulfiram thành công nhất – Quan sát uống thuốc trực tiếp – Sử dụng trên bệnh nhân có động cơ cao, những người chỉ cần được “nhắc nhỏ” • Không can thiệp đến những thay đổi cơ bản trong não Fuller et al 1986; Keane et al 1984 Acamprosate • Tương tự taurine • Chưa biết cơ chế chính xác – Điều tiết thụ thể GABA và NMDA? – Không thay đổi tác dụng của rượu • An toàn – không tương tác thuốc – Tiêu chảy • Cho liều 3 lần một ngày Acamprosate • 15/18 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy có hiệu quả điều trị – 2 thử nghiệm tại Hoa Kỳ và 1 thử nghiệm tại Anh không thấy hiệu quả • Đối tượng không tương đồng? • Bệnh nặng? • Giảm uống rượu nhiều so với placebo • Có vẻ hiệu quả nhất khi bắt đầu ngừng sử dụng • Hiện đang sử dụng: thuốc điều trị dự phòng tái nghiện Naltrexone • Đối kháng với thụ cảm thể opioid • Hệ opioid ức chế GABA • Thụ cảm thể Mu opioid bị chặn khiến chuột không tự uống rượu • Liều cần tăng để giảm thiểu – Buồn nôn – Đau đầu – Chóng mặt • Không thể sử dụng trên bệnh nhân MMT • Thận trọng với bệnh gan Naltrexone • 24 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng cho thấy naltrexone giảm việc bệnh nhân uống nhiều trở lại – RR 0.64 (95% CI 0.51-0.82) • Không cải thiện việc hoàn toàn ngừng sử dụng hoặc làm chậm việc bệnh nhân uống rượu trở lại • Hiện đang sử dụng: thuốc chống thèm nhớ • Ý kiến hiện nay về cho liều: 100-150 mg hàng ngày Gabapentin và Sử dụng Rượu Uống nhiều Không sử dụng Mason et al. 2014 Tài liệu tham khảo • Dự án ASSIST – assist/en/ • TIP 49: Lồng ghép Điều trị Rượu bằng thuốc vào chăm sóc y tế – Alcohol-Pharmacotherapies-Into-Medical- Practice/SMA13-4380 • Giúp bệnh nhân uống rượu quá nhiều: Hướng dẫn cho cán bộ lâm sàng –