Bài giảng Siêu âm chẩn đoán buồng trứng

ong nang: – Lớp hạt (granulosa layer) của buồng trứng (bao quanh nang) vô mạch cho đến lúc rụng trứng. – Tại thời điểm rụng trứng, khi nang noãn trưởng thành, các tế bào đệm bao quanh cũng to ra, trở nên tròn căng. Sự thay đổi này ở TB đệm được gọi là hoàng thể hóa (luteinization). – Các TB hoàng thể hóa giàu tưới máu hơn các TB đệm bình thường. – Khi nang noãn vỡ, phóng thích trứng, và mau chóng trở thành hoàng thể. – Lớp hạt trở nên có tưới máu. Những mạch máu trong thành của nang rất giòn và dễ vỡ. Nếu vỡ chúng sẽ gây nên xuất huyết trong nang hoàng thể. • Nang hoàng thể xuất huyết thường gây đau vùng chậu cấp tính. • Hình ảnh siêu âm thay đổi tùy thuộc lượng máu và thời gian xuất huyết. • Vỡ nang xuất huyết hiếm gặp, cho bệnh cảnh lâm sàng và siêu âm giống như thai lạc chỗ vỡ. NANG XUẤT HUYẾT (HEMORRHAGIC CYST) - Nang xuất huyết cấp tính có hồi âm dày, dễ lầm với u đặc. Tuy nhiên, chúng thường tròn, tăng âm phía sau. - Tiếp đến là hình ảnh nhiều vách ngăn do những sợi fibrins hình thành. Điển hình cho hình ảnh mạng nhện (spider web) hoặc lưới đánh cá (fish netting). * Phân biệt giữa nang có vách ngăn (septations) và lưới fibrins (fibrin strands): + Vách ngăn thường có số lượng < 20, trong khi lưới fibrins là vô số (innumerable). + Vách ngăn thường dày hơn cũng như có hồi âm dày hơn so với lưới fibrins. + Vách ngăn có thể có tín hiệu Doppler, trong khi lưới fibrins không có tín hiệu Doppler. - Tiếp đến cục máu đông co lại, hình ảnh lúc này dễ lầm với nang có chồi. * Phân biệt giữa chồi và cục máu đông: + Chồi có bờ lồi, trong khi cục máu đông do co rút thường có bờ lõm. + Chồi có cùng độ hồi âm với thành nang, trong khi cục máu đông thường có hồi âm kém hơn so với thành nang. + Chồi có thể có tín hiệu Doppler, trong khi cục máu đông không có tín hiệu. - Giai đoạn tiếp theo: nang giảm kích thước rồi từ từ biến mất. Nang xuất huyết C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 Nang xuất huyết có thể lầm với u đặc buồng trứng (tổn thương hoàn toàn biến mất 8 tuần sau). Nang buồng trứng (P) xuất huyết vỡ Nang buồng trứng xuất huyết Nang xuất huyết C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 U NANG BUỒNG TRỨNG U QUÁI BUỒNG TRỨNG (OVARIAN TERATOMA) • 15-20% u nang buồng trứng là u quái buồng trứng (ovarian teratoma). • U gặp ở độ tuổi sinh sản, 10-15% bị cả hai bên. • U thường không triệu chứng và phát hiện tình cờ khi siêu âm. Cá biệt chúng có thể gây đau bụng dưới, kinh nguyệt không đều. • Biến chứng thường gặp nhất là xoắn u nang, ít gặp là chuyển dạng ác tính. • U xuất phát từ tế bào mầm (germ cell) – chúng gồm 3 lớp ngoại bì (ectoderm), trung bì (mesoderm) và nội bì (endoderm). C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 • Ovarian teratoma chia làm 3 loại: mature cystic teratomas, immature teratomas và monodermal teratomas. – Phần lớn các trường hợp là mature cystic teratomas, còn gọi là dermoid cysts (u nang bì). Điển hình gồm có mô ngoại bì (da, não), trung bì (cơ, mỡ, xương) và nội bì (biểu mô nhầy). – Immature cystic teratomas ít gặp (< 1%), chủ yếu ở lứa tuổi trẻ (dưới 20 tuổi), cũng bao gồm 3 thành phần nêu trên. U thường có kích thước lớn hơn mature cystic teratomas (trung bình # 7 cm). – Với monodermal teratomas, một trong các loại mô này sẽ chiếm ưu thế (mô tuyến giáp trong struma ovarii, mô ngoại bì thần kinh trong carcinoid tumor). C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 U điển hình chứa mỡ, đôi khi có tóc, răng, xương. U QUÁI BUỒNG TRỨNG (OVARIAN TERATOMA) Những hình ảnh đặc hiệu bao gồm: + Dermoid plug (nút bì): nang chiếm ưu thế với một nốt ở vách, nốt có thành phần chủ yếu là mỡ và có thể có tóc gây giảm âm phía sau. + Floating balls (những quả bóng trôi nổi): đôi khi trong u hình thành nhiều nút bì cho hình ảnh những quả bóng hồi âm dày trôi nổi. Các quả bóng thường có kích thước từ 1-2 cm, cá biệt có thể lên đến 4 cm hoặc nhỏ chừng 5 mm. + Tip-of-the-iceberg sign (dấu hiệu chóp tảng băng): Đôi khi nốt bì chiếm gần như toàn bộ nang cho hình ảnh hồi âm dày có bóng lưng, rất dễ bỏ sót khi khảo sát. + Dermoid mesh (lưới bì): nhiều đường hồi âm dày do tóc nổi trong lòng nang. + Fat-fluid level (mức mỡ-dịch): thành phần mỡ nhẹ hơn sẽ nổi lên trên. + Hair-fluid level (mức tóc-dịch): do tóc tạo mặt ngăn cách. + Teeth or bone (răng hoặc xương ): có hồi âm dày và bóng lưng rõ. Dermoid plug Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Dermoid plug chứa mỡ và tóc T1 T2 T1 T2 Fat-saturared- T1 Floating balls có kích thước khoảng 5mm. Floating balls có kích thước khoảng 5mm. Tip-of-the-iceberg sign C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 Dermoid mesh Kiran A. Jain, MD. Sonographic Spectrum of Hemorrhagic Ovarian Cysts. J Ultrasound Med 2002 21:879-886 Dermoid mesh Dermoid mesh (arrows) and dermoid plug (*) Fat-fluid level and dermoid plug Fat-fluid level Hair-fluid level và dermoid plug C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 Bone C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 Mức mỡ-dịch (mũi tên cong), cấu trúc hồi âm dày có bóng lưng (s). Mổ: teratoma với cấu trúc răng (tạo bóng lưng), mỡ và tóc. U NANG BUỒNG TRỨNG U NANG TUYẾN THANH DỊCH (SEROUS CYSTADENOMA) • U xuất phát từ tế bào biểu mô-mô đệm (epithelial- stromal tumors). • Chiếm 20-25% u nang buồng trứng lành tính. • Thường gặp nhất ở lứa tuổi 40-50. • 20% u ở hai bên. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 U NANG TUYẾN THANH DỊCH (SEROUS CYSTADENOMA) - U thường có kích thước lớn, thành mỏng. - Có thể chứa nhiều vách mỏng. - U có thể có nốt ở vách. Doppler có thể không bắt dược tín hiệu hoặc bắt được phổ ĐM có trở kháng RI > 0,4. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 U nang vách mỏng U nang có nốt ở vách Nốt ở vách nang không có phổ Doppler Serous cystadenoma SA có chích thuốc tương phản: không tăng âm U nang vách dày, RI = 0,43 Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Nốt ở vách, RI = 0,61 Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 U NANG BUỒNG TRỨNG U NANG TUYẾN NHẦY (MUCINOUS CYSTADENOMA) • U xuất phát từ tế bào biểu mô-mô đệm (epithelial- stromal tumors). • Chiếm 20-25% u nang buồng trứng lành tính. • Thường gặp nhất ở lứa tuổi 30-50. • Chỉ 5% u ở hai bên. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 U NANG TUYẾN NHẦY (MUCINOUS CYSTADENOMA) - U thường có kích thước rất lớn (15-30cm) chiếm toàn bộ khung chậu và ổ bụng. - U có thể có nhiều vách mỏng. - Dịch có hồi âm nằm ở phần thấp của nang (chất nhầy). - Nốt ở vách hiếm gặp. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Nang chiếm toàn bộ ổ bụng, có hồi âm ở phần thấp. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 CARCINOMA BUỒNG TRỨNG (OVARIAN CARCINOMA) • Carcinoma buồng trứng là nguyên nhân gây chết người đứng hàng thứ 5 ở phụ nữ sau phổi, vú, đại tràng và tụy. • 75% bệnh nhân đã bị di căn ra ngoài buồng trứng tại thời điểm được chẩn đoán. Tất cả các u này đều có tiên lượng nghèo nàn khi đã di căn. Tuy nhiên, nếu được chẩn đoán sớm thì tiên lượng rất tốt. Paula J. Woodward, MD et al. Radiologic Staging of Ovarian Carcinoma with Pathologic Correlation. Radiographics. 2004;24:225-246 • U xâm lấn trực tiếp ra xung quanh, gieo rắc trong ổ bụng, qua đường máu và qua đường bạch huyết. • 90% carcinoma buồng trứng xuất phát từ biểu mô bề mặt. • Về mô học, các loại carcinoma gồm có: u thanh dịch (serous cystadenocarcinoma), nhầy (mucinous cystadenocarcinoma), dạng nội mạc (endometrioid tumor), tế bào trong (clear cell tumor), và không biệt hóa (undifferentiated tumor). Paula J. Woodward, MD et al. Radiologic Staging of Ovarian Carcinoma with Pathologic Correlation. Radiographics. 2004;24:225-246 • Bệnh sinh của carcinoma buồng trứng có nhiều yếu tố: – 90% là u tiên phát (gặp ở tuổi tiền mãn kinh-mãn kinh). – 10% có yếu tố di truyền (gặp ở tuổi trẻ). • Về u tiên phát, giả thuyết “vi chấn thương – minor trauma”: Sự rụng trứng gây nên những vi chấn thương lập đi lập lại và sự sửa chữa tế bào biểu mô bề mặt dễ làm u phát sinh. Giả thuyết này được hậu thuẫn bởi nhiều khảo sát dịch tễ. – Nguy cơ ung thư cao ở phụ nữ không sinh con, có kinh sớm, mãn kinh muộn (nhiều chu kỳ rụng trứng). – Nguy cơ thấp ở phụ nữ sinh nhiều con, có kinh muộn, mãn kinh sớm, dùng thuốc ngừa thai (ít chu kỳ rụng trứng hơn). Paula J. Woodward, MD et al. Radiologic Staging of Ovarian Carcinoma with Pathologic Correlation. Radiographics. 2004;24:225-246 • Về di truyền có 3 hội chứng: – Breast-ovarian cancer syndrome: hội chứng ung thư vú- buồng trứng. – Non-polyposis colorectal cancer syndrome: hội chứng ung thư đại-trực tràng không polyp. – Site-specific ovarian cancer syndrome: hội chứng ung thư buồng trứng chuyên biệt (chỉ ung thư buồng trứng, không ảnh hưởng vú hoặc đại tràng). Paula J. Woodward, MD et al. Radiologic Staging of Ovarian Carcinoma with Pathologic Correlation. Radiographics. 2004;24:225-246 SIÊU ÂM GỢI Ý LÀNH TÍNH GỢI Ý ÁC TÍNH 1. Kích thước 5 cm 2. Thành nang Mỏng, nhẵn Dày, không đều 3. Trong nang - Nang không vách ngăn. - Vách ngăn mỏng. - Nang đặc hoặc phức hợp. - Vách ngăn dày hoặc không đều. - Nốt ở vách ngăn. - Chồi ở thành nang. 4. Doppler - RI > 0,4 hoặc không có tín hiệu Doppler. RI < 0,4 Nốt, chồi có tín hiệu Doppler. 5. Khác - Dịch ổ bụng. - Nốt màng bụng. NANG DỊCH BỜ TRONG (INTERNAL BORDERS) Không có vách ngăn (unilocular) - Hồi âm trống (clear) (0) - Có hồi âm (internal echoes) (1) - Nhẵn (smooth) (0) - Không đều (irregular) (2) Có vách ngăn (multilocular) - Hồi âm trống (1) - Có hồi âm (1) - Nhẵn (smooth) (1) - Không đều (irregular) (2) Có nhú (papillary projection) Nghi ngờ (1) Xác định (2) Đặc Đồng nhất (1) Không đồng nhất (2) Dịch ổ bụng Không có (0) Có (1) Phân bố Một bên (0) Hai bên (1) ≤ 2: Lành tính. 3-4: Nghi ngờ. > 4: khả năng ác tính. Dev Maulik. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. 2005 DOPPLER MÀU DOPPLER XUNG - Không thấy phổ màu (0) - Mạch máu phân nhánh đều đặn (regular separate) (1) - Mạch máu phân nhánh tùy tiện (randomly dispersed) (2) - Không có tín hiệu xung (0) - RI ≥ 0,40 (1) - RI < 0,40 (2) * Nang hoàng thể có phổ RI thấp, do vậy nếu nghi ngờ nang này thì hẹn tái khám vào chu kỳ kế tiếp (thời kỳ tăng sinh N6-N13). ≤ 2: Lành tính. 3-4: Nghi ngờ ác tính. Gần đây có tác giả nhận thấy: phổ Doppler có khuyết tiền tâm trương thường thấy ở bướu buồng trứng lành tính, phổ Doppler mất khuyết tiền tâm trương thường thấy ở bướu buồng trứng ác tính. CARCINOMA BUỒNG TRỨNG (OVARIAN CARCINOMA) - Điển hình có kích thước > 10 cm (thường > 5 cm). - Nang có nốt ở thành nang, thành nang không đều. - Nang có vách dày. - Doppler có tưới máu ở nốt và vách trong nang với RI < 0,4 (hoặc PI < 1 - pulsatility index). Không có khuyết tiền tâm trương. - Dấu hiệu gợi ý xâm lấn trực tiếp: + Ranh giới giữa u và cơ TC bị xoắn vặn, không đều. + Xóa mặt ngăn cách giữa u và bàng quang hoặc trực tràng. + Khoảng cách < 3mm giữa u và thành chậu. + Xô đẩy hoặc bao bọc các mạch máu vùng chậu. - Di căn màng bụng biểu hiện bằng dịch, nốt và bánh mạc nối (omental cake): + Nốt màng bụng thường có kích thước 5-10mm, hình tròn hoặc bầu dục, hồi âm kém, thường nằm trên bề mặt bao gan, bám vào các dây chằng. + Bánh mạc nối là những mảng hồi âm dày không đồng nhất, bờ không đều, bề dày trung bình 3-5 cm. CARCINOMA NANG TUYẾN THANH DỊCH (SEROUS CYSTADENOCARCINOMA) - Chiếm 40-50% u nang buồng trứng ác tính. - 50% u ở hai bên. - U có thể rất lớn, nhiều vách, nhiều chồi. - Thường có dịch tự do trong ổ bụng. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 Serous cystadenocarcinoma Serous cystadenocarcinoma Nốt ở vách nang có phổ Doppler Adenocarcinoma SA có chích thuốc tương phản: tăng âm ở nốt U đặc có phổ Doppler SA có chích thuốc tương phản: tăng âm. RI < 0,4 OVARIAN SEROUS CYSTADENOCARCINOMA Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 LƯU Ý Bánh mạc nối (omental cake) không phải là hình ảnh đặc trưng của carcinoma buồng trứng di căn màng bụng, nó còn gặp trong: - Carcinoma đại tràng di căn. - U màng bụng. - Nhồi máu mạc nối (trong bệnh lý này không có nốt màng bụng). CARCINOMA NANG TUYẾN NHẦY (MUCINOUS CYSTADENOCARINOMA) - Chiếm 5-10% u nang buồng trứng ác tính. - 20% u ở hai bên. - U thường lớn, nhiều vách, nhiều chồi. - Dịch trong nang có hồi âm. - Sự vỡ nang hoặc xâm lấn ra ngoài nang, khiến cho TB tiết nhầy lan tràn trong khoang phúc mạc, gây nên tình trạng giả u nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei): + Hình ảnh siêu âm giống như dịch tự do. + Mặt gan, lách bị ấm lõm là dấu hiệu nhận biết. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 LƯU Ý Giả u nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei) không phải là hình ảnh đặc trưng của carcinoma nang tuyến nhầy (mucinous cystadenocarcinoma) di căn màng bụng, nó còn gặp trong: - Vỡ nang tuyến nhầy (mucinous cystadenoma). - Vỡ u nhầy (mucocele) của ruột thừa. - Vỡ u nhầy (mucocele) của đại tràng. OVARIAN MUCINOUS CYSTADENOCARCINOMA Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 OVARIAN CARCINOMA, RI < 0,4 Juan Luis Alcázar, MD et al. Transvaginal Gray Scale and Color Doppler Sonography in Primary Ovarian Cancer and Metastatic Tumors to the Ovary. J Ultrasound Med 2003 22:243-247 Pseudomyxoma peritoneii ở BN được biết là bị mucinous cystadenocarcinoma CARCINOMA BUỒNG TRỨNG Giai đoạn I: u chưa xâm lấn. + U giới hạn ở một (IA) hoặc hai bên (IB) buồng trứng. Vỏ bao buồng trứng nguyên vẹn, không có xâm lấn TB u ở bề mặt buồng trứng. + IC: dịch ổ bụng ác tính (malignant ascites) có thể đã xuất hiện với sự hiện diện TB u ở bề mặt buồng trứng hoặc vỡ bao buồng trứng. Giai đoạn II: xâm lấn vùng chậu. + IIA: xâm lấn vào TC hoặc vòi trứng. + IIB: xâm lấn xa hơn vào các cơ quan khác ở vùng chậu: trực tràng, bàng quang, màng bụng vùng chậu. Giai đoạn III: lan tràn trong ổ bụng. + U lan tràn ra ngoài vùng chậu: màng bụng, mạc treo, mạc nối. + Những nốt di căn màng bụng có thể vi thể (IIIA) hoặc nhỏ (IIIB), cho nên không thể nhận biết bằng chẩn đoán hình ảnh. Giai đoạn IV: di căn theo đường máu. + Ngoài việc xâm lấn trực tiếp ra các tạng xung quanh, màng bụng, mạc treo, mạc nối; di căn theo đường máu vào các tạng như gan, phổi, màng phổi + Cần phân biệt các nốt trên bề mặt bao gan (di căn lan tràn trong ổ bụng) và nốt trong nhu mô gan (di căn theo đường máu). IA IB IIA IIB Xâm lấn tử cung III IV Carcinoma buồng trứng di căn với các nốt màng bụng, nốt màng phổi GIAI ĐOẠN II: xâm lấn vùng chậuGIAI ĐOẠN I: chưa xâm lấn GIAI ĐOẠN III: lan tràn trong ổ bụng GIAI ĐOẠN IV: di căn theo đường máu Giai đoạn I: tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 90%. Giai đoạn II: tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 50%. Giai đoạn III: tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 30%. Giai đoạn IV: tỷ lệ sống sót sau 5 năm < 10%. Paula J. Woodward, MD et al. Radiologic Staging of Ovarian Carcinoma with Pathologic Correlation. Radiographics. 2004;24:225-246 DI CĂN BUỒNG TRỨNG (OVARIAN METASTASIS) • Khoảng 10% u buồng trứng là di căn. • Buồng trứng là vị trí di căn thường thấy của các u đường tiêu hóa (và được gọi là u Krukenberg). U đường tiêu hóa thường hay di căn buồng trứng nhất là u dạ dày kế tiếp là u đại tràng. ≥ 80% u Krukenberg là hai bên. • Vú, nội mạc TC, melanoma và lymphoma cũng là các u hay di căn buồng trứng. DI CĂN BUỒNG TRỨNG - U buồng trứng di căn thường là cấu trúc đặc hoặc hình ảnh mọt gặm (“moth-eaten” cystic pattern). - U thường thấy ở hai bên. - Tuy vậy đôi khi rất khó phân biệt trên hình ảnh giữa u tiên phát và u di căn buồng trứng. BN có tiền căn ung thư dạ dày, bướu đặc buồng trứng hai bên: Krukenberg tumors BN có tiền căn ung thư đại tràng, bướu đặc buồng trứng hai bên: Krukenberg tumors Nữ, 27 tuổi, có thai 32 tuần, đau bụng cấp, SA u đặc buồng trứng hai bên, tiền căn u dạ dày: Krukenberg tumors U di căn buồng trứng, phổ Doppler cũng có trở kháng (RI) thấp giống như u tiên phát. LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG (ENDOMETRIOSIS) • Lạc nội mạc TC là sự hiện diện của nội mạc TC có chức năng ở bên ngoài TC. • Nội mạc lạc chỗ chịu sự chi phối của hormone của chu kỳ kinh giống như nội mạc TC. Điều này khiến cho bệnh nhân bị xuất huyết theo chu kỳ kinh, hình thành nang lạc nội mạc, tràn máu ổ bụng, tiểu máu, đi cầu ra máu, tràn máu hoặc tràn khí màng phổi, ho ra máu, xuất huyết khoang dưới nhện. Paula J. Woodward, MD et al. Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2001;21:193-216. • Vị trí lạc nội mạc thường gặp nhất là ở buồng trứng, vòi trứng, dây chằng rộng, túi cùng sau, nhưng cũng có thể ở các nơi khác trong cơ thể như bàng quang, niệu quản, ống tiêu hóa, phế quản, màng phổi, màng não, dưới da Paula J. Woodward, MD et al. Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2001;21:193-216. • Về mặt thuật ngữ, trước đây người ta chia endometriosis ra làm 2 loại: endometriosis interna và endometriosis externa. – Endometriosis interna là tình trạng lạc nội mạc trong cơ TC. Ngày nay thuật ngữ được dùng để thay thế là adenomyosis (xem trong bài Siêu âm chẩn đoán tử cung). – Endometriosis externa là tình trạng lạc nội mạc ở các vị trí khác. Ngày nay thuật ngữ được dùng đơn giản là endometriosis. Paula J. Woodward, MD et al. Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2001;21:193-216. • Bệnh gặp ở phụ nữ trong tuổi sinh đẻ, tần suất 5-10%. • Triệu chứng thường gặp là đau vùng chậu kinh niên, đau lưng, giao hợp đau (dyspareunia), vô sinh (infertility). Sẹo và dính vùng chậu thường là hậu quả của tình trạng lạc nội mạc TC. Paula J. Woodward, MD et al. Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2001;21:193-216. • Cơ chế hình thành lạc nội mạc phức tạp và gồm nhiều yếu tố, trong đó giả thuyết làm tổ sau trào ngược kinh (retrograde menstrual implantation) được nhiều tác giả ủng hộ (người ta thấy rằng có đến 90% phụ nữ có máu ổ bụng trong thời kỳ hành kinh). • Người ta cũng nhận thấy rằng, lạc nội mạc có thể hình thành ngay vị trí vết mổ thành bụng sau mổ tử cung. Paula J. Woodward, MD et al. Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2001;21:193-216. a. Làm tổ sau trào ngược kinh (retrograde menstrual implantation). b. Lan truyền theo bạch huyết (lymphatic spread). c. Lan truyền theo đường máu (hematogenous spread). d. Dị sản khoang cơ thể (coelomic metaplasia). Paula J. Woodward, MD et al. Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2001;21:193-216. LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG (ENDOMETRIOSIS) -Khi nang lạc nội mạc (endometrioma hoặc chocolate cyst) hình thành, có thể rất dễ nhận biết trên siêu âm nếu điển hình (thấy trong 95% trường hợp): biểu hiện “mặt kính mờ” (ground glass)Æ Hồi âm thấp, đồng nhất. - Hình ảnh có thể giống hệt nang xuất huyết. - Có thể có hình ảnh mức dịch-dịch (fluid-fluid level) (có thể chẩn đoán lầm là ổ abscess). - Có thể có nốt hồi âm dày (đôi khi vôi hóa) ở thành nang, hoặc có vách ngăn. - Có thể có nhiều nang lạc nội mạc. - Nếu không hình thành nang thì hình ảnh thường là một vùng hồi âm kém, ăn lan vào cách cấu trúc kế cận. Trường hợp nằm ở cùng đồ sau, ta có thể dùng nghiệm pháp đẩy đầu dò để chẩn đoán (khối lạc nội mạc dính chặt vào thành sau tử cung và thành trước trực tràng). Ground glass Fluid-fluid level Áp xe vòi-buồng trứng với mức dịch-mủ Sau mổ: Endometriosis ! Nang lạc nội mạc có vách ngăn và nốt hồi âm dày ở vách Paula J. Woodward, MD et al. Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2001;21:193-216. Nang lạc nội mạc có vách ngăn và nốt hồi âm dày ở vách Nang lạc nội mạc hai bên: “kissing ovaries” sign Paula J. Woodward, MD et al. Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2001;21:193-216. Cắt dọc (hình trên): thấy một khối đặc, hồi âm kém, đường hồi âm kém (các đầu mũi tên đen - là thành lưng, các đầu mũi tên trắng - là thành bụng) của trực tràng. Cắt ngang (hình dưới): khối hồi âm kém lan tới lớp dưới niêm của trực tràng. Nghiệm pháp đẩy đầu dò cho thấy khối này dính chặt vào thành sau tử cung và thành trước trực tràng. Tiền căn đau bụng kinh. Đi cầu ra máu, hẹp đối xứng tại khớp nối ĐT sigma-trực tràng Æ Endometriosis Paula J. Woodward, MD et al. Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2001;21:193-216. Endometriosis trong cơ thẳng bụng (P) sau mổ cắt TC (không có tiền căn lạc nội mạc TC). Tiền căn lạc nội mạc TC ở vùng chậu. Đi tiểu ra máu, chụp UIV phát hiện u có bờ không đều ở vòm bàng quang Æ Endometriosis Paula J. Woodward, MD et al. Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2001;21:193-216. Dày và hẹp lòng niệu quản đoạn xa, bên P Æ Endometriosis Paula J. Woodward, MD et al. Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2001;21:193-216. Ba lần tràn khí màng phổi đều xảy ra theo kỳ kinh. Tiền căn cắt TC vì lạc nội mạc TC, 3 năm đau ngực, ho ra máu> X quang: TKMP (P) + nốt đáy phổi (P) (mũi tên) Æ Endometriosis Paula J. Woodward, MD et al. Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2001;21:193-216. Nốt đơn độc đáy phổi (P) Æ Endometriosis Paula J. Woodward, MD et al. Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2001;21:193-216. Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, tiền căn não úng thủy bẩm sinh, có dẫn lưu dịch não tủy não thất-màng bụng. Gần đây BN than nhức đầu Æ CT và MRI Dipanka Sarma et al. Cerebellar Endometriosis. AJR 2004; 182:1543-1546 XOẮN BUỒNG TRỨNG (OVARIAN TORSION) • Xoắn buồng trứng là nguyên nhân cấp cứu phụ khoa đứng hàng thứ 5. • Bệnh thường thấy ở buồng trứng có u nang, nhưng cũng có thể xảy ra ở buồng trứng bình thường (vì sự di động của buồng trứng) – thường thấy ở trẻ em và phụ nữ trẻ. • Thường bị bên (P) hơn bên (T) (do bên (T) có ít khoảng trống vì ĐT sigma chiếm chỗ). S. Boopathy Vijayaraghavan, MD . Sonographic Whirlpool Sign in Ovarian Torsion. J Ultrasound Med 2004 23:1643-1649 Phổ động mạch buồng trứng Phổ tĩnh mạch buồng trứng Phổ động mạch ở buồng trứng P, buồng trứng ngủ (dormant ovary): RI=0,75 (trở kháng cao) Phổ động mạch ở buồng trứng T, buồng trứng ưu thế (dominant ovary): RI=0,375 (trở kháng thấp) XOẮN BUỒNG TRỨNG (OVARIAN TORSION) 1. Dấu hiệu tại buồng trứng: - Buồng trứng to ra gấp nhiều lần (dài > 4cm) so với buồng trứng đối bên, dày vỏ bao trắng của buồng trứng, có những nang noãn (8-12mm) ở ngoại vi tạo dấu hiệu chuỗi ngọc (“string of pearls” sign), hồi âm buồng trứng có thể không đồng nhất do xuất huyết hoặc hoại tử. - Có thể có u nang cùng tồn tại ở buồng trứng xoắn. - Buồng trứng có thể nằm ở vị trí bất thường (phía trước hoặc đáy TC, trên bàng quang). - Có dịch ở túi cùng. - Doppler mạch máu buồng trứng: + Không có phổ ĐM Æ Xoắn hoàn toàn. + EDV=0Æ Xoắn không hoàn toàn. + Phổ tardus-parvus Æ Xoắn không hoàn toàn. * Buồng trứng có khả năng được bảo tồn nếu ta bắt được phổ Doppler. Nữ, 30 tuổi, đau hố chậu T 2 ngày: buồng trứng T (các đầu mũi tên) to ra (25,6 ml), có những nang noãn to ra ở ngoại vi. Buồng trứng P bình thường (8,5 ml). Nữ, 27 tuổi, đau dữ dội từng cơn đã 2 ngày: buồng trứng T to ra có những nang noãn ở ngoại vi. Buồng trứng (T) to ra, có một vùng tăng hồi âm do xuất huyết (đầu mũi tên) Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies. Part II, Gynecologic Emergencies. AJR 2000; 174:651-656 Xoắn buồng trứng/Nang buồng trứng trái xuất huyết. Xoắn buồng trứng/U nang buồng trứng phải (serous cystadenoma). Buồng trứng nằm ở mặt trước tử cung, trên đường giữa, có kích thước rất lớn so với TC. Có những nang nhỏ trong buồng trứng. Có ít dịch túi cùng. Phụ nữ trẻ, đau bụng cấp, cắt dọc vùng hạ vị thấy cấu trúc nang lớn nằm trước TC, phía trên BQ. Vị trí bất thường này gợi ý xoắn buồng trứng. Buồng trứng P to ra (so với buồng trứng T- hình C), nằm ở đường giữa. Ba tháng sau mổ tháo xoắn, buồng trứng trở lại kích thước bình thường.