Bài giảng Sinh lý bệnh tiêu hoá

ủ yếu do cơ chế nội tiết  Dịch nhầy có pH cao cho nên trong môi trường acid nó tác dụng như một chất đệm, một phần acid tiết ra bị dịch nhầy trung hoà và hình thành các muối: đó là phần acid kết hợp, phần acid còn lại không liên kết gọi là acid tự do, gộp lại là acid toàn phần.  - Sự tiết dịch sinh lý gồm hai giai đoạn: Giai đoạn đầu do cơ chế thần kinh, giai đoạn sau chủ yếu do cơ chế nội tiết  2.1.3. Điều hoà tiết dịch dạ dày.  - Cơ chế thần kinh:  Phản xạ không điều kiện : đường dẫn truyền li tâm là dây phế vị  Phản xạ có điều kiện: Hình thành trên cơ sở phản xạ không điều kiện: dịch vị tiết khi tín hiệu thức ăn xuất hiện ở não  - Cơ chế nội tiết: Khi thức ăn tiếp xúc niêm mạc dạ dày, gastrin và histamine tiết thêm, gây tiết thêm dịch vị; nếu tiết thừa thỡ somatostatin sẽ kỡm lại. Sự điều hoà này giúp tiết dịch phù hợp với thời điểm ăn và chế độ ăn.  2.2. Rối loạn co bóp dạ dày.  Co bóp của dạ dày giúp nhào trộn và chuyển dần thức ăn xuống tá tràng (sau 4 hay 5 giờ). Quá trỡnh co bóp gồm:  a) Trương lực: giúp thành dạ dày áp sát vào nhau,đồng thời làm cho sức chứa của dạ dày thích ứng với thể tích thay đổi của khối thức ăn đưa vào. Túi hơi có vai trò điều chỉnh áp lực trong dạ dày;  b) Nhu động: đó là những cơn co nhẹ, có chu kì, với tác dụng trộn và chuyển thức ăn. Rối loạn co bóp của dạ dày gồm tăng hay giảm co bóp, kèm hoặc không kèm tăng hay giảm trương lực. 2.2.1. Tăng co bóp.  Nguyên nhân : do viêm nhiễm ở dạ dày; do tắc cơ học và tắc chức năng (giai đoạn đầu có co bóp mạnh, gây đau, buồn nôn) ; mất cân bằng thần kinh thực vật (cường phó giao cảm hoặc ức chế giao cảm; thức ăn có tính chất kích thích (rượu, chất độc, hoặc thức ăn bị nhiễm khuẩn, ôi thiu); một số thuốc kích thích dạ dày như histamine, cholin  Hậu quả: vách dạ dày áp chặt vào nhau gây tăng áp ở vùng túi hơi, gây nên triệu chứng ợ hơi, cảm giác nóng rát, đau tức sau mỏ ác, nôn Đồng thời dạ dày co bóp mạnh nên thức ăn bị đẩy nhanh xuống tá tràng trong khi dịch tuỵ và dịch mật tiết không kịp dẫn tới tiêu chảy. Hình ảnh X-quang thấy dạ dày ngắn lại và nằm ngang.  2.2.2. Giảm co bóp. Nguyên nhân:  Tâm lý (lo lắng, sợ hãi, bực tức: có vai trò của thần kinh giao cảm);  Cản trở cơ học kéo dài: U, sẹo, dị vật  Mất thăng bằng thần kinh thực vật (ức chế thần kinh phế vị, cường giao cảm), có thể gặp khi phẫu thuật cắt hai dây phế vị (trong điều trị loét dạ dày) hoặc sau các phẫu thuật lớn trong ổ bụng.  Hậu quả: thức ăn tồn đọng lâu trong dạ dày (đầy bụng và khó tiêu); nặng nhất là sa dạ dày sau khi cơ dạ dày tăng co bóp kéo dài (hàng  2.3. Rối loạn chức năng tiết dịch.  2.3.1. Trạng thái tăng tiết dịch, tăng acid.  Nguyên nhân.  Sinh lý, gặp ở 0,5% người thường khoẻ mạnh, không gây nguy hại gỡ;  Bệnh lý: Khi có loét dạ dày, tá tràng, môn vị Hội chứng Zollinger - Ellison: tế bào G bị u đã tiết tối đa gastrin làm thường xuyên tăng tiết dịch vị, pH có thể hạ tới 1,0 Viêm đường ruột, viêm ống mật: đôi khi gây tăng tiết dịch, tăng acid, do tác dụng phản xạ thần kinh; Viêm dạ dày giai đoạn đầu: đa số có tăng acid (nhưng đôi khi lượng dịch giảm); nhiều trường hợp viêm lại có giảm toàn bộ cả chất nhầy và acid. 2.3.2. Giảm tiết dịch, giảm acid. Sinh lý: gặp ở 4% số người khoẻ mạnh. Bệnh lý ngoài dạ dày: Các trường hợp mất nước như sốt cao, nhiễm khuẩn, tiêu chảy cấp Rối loạn dinh dưỡng: thiếu ăn, thiếu sinh tố; Bệnh nội tiết: thiểu năng tuyến giáp, thượng thận, tuyến yên Tâm lý: xúc động, lo buồn (qua giao cảm Bệnh lý tại dạ dày: viêm teo và ung thư dạ dày (sớm), cắt nhánh phế vị của dạ dày...  2.3.3. Không có acid (vô toan).  Là trạng thái không có acid tự do trong dịch vị do tổn thương nặng niêm mạc dạ dày.  - Vô toan giả, hay “vô toan hoá học”, khi không thấy acid tự do, song vẫn có acid liên kết, nói lên dạ dày vẫn còn tiết acid, nhưng quá ít nên bị dịch nhầy kết hợp hết (gặp khi viêm dạ dày mạn tính).  - Vô toan thật, hay “vô toan tế bào”: khi không có cả acid tự do lẫn acid kết hợp. Niêm mạc dạ dày chỉ có tiết dịch nhầy, thường gặp trong viêm teo dạ dày, ung thư dạ dày (muộn)...  3. Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng.  3.1. Rối loạn tiết dịch trong bệnh sinh loét dạ dày - tá tràng.  Cơ chế chung là sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ. các yếu tố tấn công (gồm acid và pepsinogen) mạnh hơn yếu tố bảo vệ (gồm chất nhầy, sự tưới máu và khả năng hàn gắn).  3.1.1. Yếu tố tấn công.  - Pepsin: vai trò gây loét của pepsin đã được khẳng định, động vật thực nghiệm thường không bị loét nếu chỉ gây tăng tiết riêng acid, loét sẽ tăng nếu tăng acid phối hợp với pepsinogen, đa số loét tá tràng đều có tăng tiết acid phối hợp với tăng tiết pepsin...  - Acid chlohydric: Tuỳ nồng độ acid trong dịch vị, bao giờ cũng có một tỷ lệ acid thấm qua lớp chất nhầy vào tận bề mặt niêm mạc (nhưng sẽ bị ion kiềm trung hoà, hoặc bị dòng máu mang đi), và chính đây là nguy cơ gây loét.  3.1.2. Yếu tố bảo vệ.  Gồm: chất nhầy, ion HCO3 (có vai trò trung hoà lượng acid thấm qua lớp nhầy bảo vệ), và khả năng tái tạo niêm mạc.  Bằng chứng lâm sàng về suy giảm yếu tố bảo vệ đưa đến loét là: khi bị bỏng rộng, mặc dù tiết ít acid nhưng tỷ lệ loét thứ phát vẫn cao; loét thứ phát trong sốc chảy máu; loét do sử dụng lâu dài thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Bằng chứng loét do kém bảo vệ trong khi yếu tố tấn công không tăng, hoặc còn giảm là loét ở cao.  3.2. Các yếu tố gây tăng tiết acid và giảm khả năng bảo vệ (yếu tố nguy cơ).  3.2.1. Yếu tố thể tạng 3.2.2. Yếu tố nội tiết: tiết nhiều hoặc sử dụng nhiều ACTH, cortisol gây suy giảm hàng rào bảo vệ do ức chế tiết dịch dạ dày. Glucose máu giảm cũng làm tăng tiết dịch vị, tăng toan. 3.2.3. Yếu tố thần kinh: Cường phó giao cảm gây tăng co bóp và tiết dịch dạ dày, đồng thời rối loạn vận mạch (co thắt mao mạch ở niêm mạc) đưa đến thiểu dưỡng niêm mạc dạ dày. Tình trạng này tạo điều kiện cho HCl, pepsin tiêu huỷ niêm mạc dạ dày. Tâm lý (lo lắng, buồn bực) có thể có một vai trò nhất định.  3.2.4. Vai trò của thuốc kháng viêm không steroid:  Các thuốc kháng viêm không steroid là yếu tố nguy cơ gây loét dạ dày - tá tràng nổi bật hiện nay.  Cơ chế là: Gây tổn thương trực tiếp niêm mạc dạ dày: Do tính chất acid yếu của NSAID, đặc biệt aspirin nên chúng không bị ion hoá trong môi trường acid cao (ở trong dạ dày) mà phát huy ái tính với lipid, vì thế chúng dễ dàng thấm qua lớp nhày để tiếp cận với biểu mô, nhưng do pH tương đối cao nên chúng có điều kiện ion hoá để phá huỷ niêm mạc. Mặt khác, NSAID có khả năng làm giảm tính kị nước của lớp nhầy giúp acid khuếch tán tiếp cận với biểu mô niêm mạc.  Một cơ chế khác nữa là khi vào máu NSAID được phân huỷ tại gan và hệ võng nội mô để tạo ra các sản phẩm chuyển hoá và được bài tiết theo mật, từ đó gây tổn thương cho niêm mạc ruột (nơi tiếp thu mật). c) Cơ chế gây tổn thương gián tiếp cho niêm mạc dạ dày: NSAID làm suy giảm hàng rào phòng ngự bằng cách ức chế sự tổng hợp PG và NO, từ đó gây giảm lưu lượng vi tuần hoàn ở niêm mạc và ngăn cản quá trình tái tạo sửa chữa. Trong một số trường hợp cụ thể NSAID từ vai trò yếu tố nguy cơ trở thành nguyên nhân gây loét (do tai biến điều trị). 3.2.5. Thuốc lá, rượu, stress: Thuốc lá và rượu đãđược khẳng định là yếu tố nguy cơ gây loét dạ dày tá tràng. Stress được coi là yếu tố nguy cơ, thông qua việc tiết adrenalin gây co mạch niêm mạc và thông qua ACTH - cortisol gây tăng tiết acid. 3.2.6. Yếu tố vi khuẩn (Helicobacter pylori: HP). HP có urease nội sinh rất mạnh, tạo ra một lượng lớn NH4OH có khă năng trung hoà acid ở môi trường quanh chúng trong khi pH của dịch vị rất thấp. HP được phát hiện ở 90-96% người loét tá tràng và ít nhất 70% người loét dạ dày.  loét dạ dày tá tràng là một bệnh nhiễm khuẩn; có thể lây nhiễm; có khả năng chữa khỏi bằng kháng sinh; tỷ lệ phải mổ giảm hẳn đi.  4. Rối loạn tiêu hoá tại ruột.  4.1. Rối loạn tiết dịch tại ruột.  4.1.1. Rối loạn tiết dịch mật.  - Mỗi ngày gan tiết ra khoảng 500 ml mật hấp thu vitamin A, D, K, E; kích thích ruột co bóp, tiết dịch; ngoài ra còn có tác dụng diệt khuẩn.  - Giảm tiết dịch mật: Gặp trong: tắc mật, thiểu năng gan ,bệnh của hồi tràng, hoặc trong cắt đoạn hồi tràng làm rối loạn chu trình ruột gan.  - Hậu quả: 60% mỡ không hấp thu (phân mỡ); sợ ăn mỡ; thiếu các vitamin tan trong mỡ; dễ chướng hơi tiêu hoá (vì mật còn có tác dụng kích thích co bóp ruột).  4.1.2. Rối loạn tiết dịch tuỵ.  - Dịch tụy có 3 enzym chính:  enzym tiêu protid: Chymotrypsin, trypsin với tác dụng chuyển protid thành polypeptid; cacboxylase, aminopeptidase chuyển polypeptid thành acid amin; và nuclease chuyển acid nucleic thành nucleotid.  Enzym tiêu mỡ: lipase.  Enzym tiêu tinh bột: amylase.  .  - Cơ chế điều tiết dịch tuỵ:  Thần kinh: chủ yếu tác dụng của thần kinh X, khi bị kích thích thì giảm tiết, khi bị cắt đứt thì tăng tiết, vai trò của thần kinh trung ương tác dụng qua thần kinh X.  Thể dịch: tụy bị kích thích bởi hai hormon của ruột là secretin (tá tràng tiết dưới tác dụng pH toan của dịch vị) có vai trò kích thích tuỵ tiết dịch kiềm; và pancreozymin (do thức ăn đang tiêu kích thích tá tràng tiết ra) có vai trò làm tuỵ tiết nhiều enzym. Hiện nay người ta sử dụng 2 hormon này để thăm dò tiết dịch tuỵ  - Thiểu năng tuỵ: thường gặp trong viêm tụy kinh diễn, đưa đến rối loạn tiêu hoá nặng (protid, lipid, tinh bột đều không tiêu), trong phân còn nguyên hạt bột, sợi thịt, hạt mỡ... Chúng kích thích ruột dẫn tới tiêu chảy, kém hấp thu, nếu kéo dài sẽ gây nên suy dinh dưỡng. Thiểu năng tụy còn gặp khi ống dẫn tuỵ bị tắc: trong sỏi tụy, giun chui, co thắt bóng Vater.  - Viêm tụy cấp: đây là bệnh lý viêm hoại tử cấp diễn, thưòng xảy ra ở người béo sau bữa ăn quá nhiều mỡ và protein, khiến tuỵ tiết nhiều dịch đến mức gây tăng áp lực trong ống dẫn tuỵ và ứ tắc dịch tuỵ. Bình thường các enzym của ống tụy được tiết dưới hình thức tiền enzym và sau khi ra khỏi tuyến mới được mật hoạt hoá, nhưng trong trường hợp trên dịch mật có thể tràn vào mô tuỵ và hoạt hoá, gây nên tình trạng tự tiêu và tạo ra những vùng bị hoại tử ở cả tuỵ và quanh tuỵ, giải phóng ra các hoạt chất gây rối loạn huyết động học, đau đớn dữ dội và sốc  4.1.3. Rối loạn tiết dịch ruột.  Ruột tiết ra 3 loại enzym chính: enzym tiêu glucid: mantose, saccarose, lactose; enzym tiêu mỡ: lipase; enzym tiêu protid: trypsin và chymotrypsin. Sự tiết dịch ruột được điều hoà bởi yếu tố cơ học, hoá học và thần kinh thể dịch. Rối loạn tiết dịch ruột thường đưa đến tăng co bóp, gây tiêu chảy và kém hấp thu.  4.2.1. Hội chứng tiêu chảy.  Tiêu chảy là tình trạng phân chứa nhiều nước. Phân ở dạng nhão (không thành khuôn) hay dạng lỏng tuỳ thuộc tỷ lệ nước trong phân. Tiêu chảy bao gồm tiêu chảy cấp và mạn.  Tiêu chảy cấp: phân rất nhiều nước (hay toàn nước), đại tiện nhanh, nhiều lần liên tiếp.  Tiêu chảy mạn: phân nhão và kéo dài trong nhiều tuần, nhiều tháng, không gây mất nước mà gây hậu quả về dinh dưỡng do giảm hấp thu.  - Nguyên nhân: chia thành 3 nhóm chính.  + Tổn thương thực thể ở tế bào niêm mạc ruột do: Viêm Độc chất hoặc dị ứng tại ruột. Kết quả là ruột tăng tiết dịch, tăng co bóp, đẩy phân nhanh chóng xuống đại tràng.  + Thiếu dịch và enzym tiêu hoá: Thiếu acid dạ dày ,thiếu enzym tuỵ ,thiếu muối mật ,thiếu dịch ruột ,thiếu bẩm sinh một số enzym tiêu hoá. Tất cả, khiến thức ăn không tiêu (phân lổn nhổn, phân “sống”), kích thích sự co bóp của ruột tống phân ra ngoài.  + Các nguyên nhân khác làm tăng nhu động ruột: viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, u manh tràng, ung thư dạng carcinoid (làm ruột tiết nhiều serotonin làm tăng co bóp ruột).  - Cơ chế bệnh sinh tiêu chảy: 3 nguyên nhân trên gây tiêu chảy theo các cơ chế:  + Cơ chế tăng tiết dịch: Đây là cơ chế hay gặp trong viêm ruột; nước được tiết ra từ niêm mạc ruột tăng gấp nhiều lần mức bình thường. Đặc biệt là trong viêm ruột cấp do nhiễm khuẩn (phẩy khuẩn tả, virus..), nhiễm độc (như thức ăn ôi thiu, nấm độc, asen) gây mất nước cấp. Trong tiêu chảy mạn (viêm do amip, giun sán) thì cơ chế tăng tiết dịch ít quan trọng hơn.  + Cơ chế tăng co bóp: làm thức ăn qua ruột nhanh mà lại không kịp tiêu hoá. Cơ chế này thường gặp ở các trường hợp viêm ruột nhiễm khuẩn hoặc vô toan dạ dày, thiếu các dịch tiêu hoá (tuỵ, mật ) thức ăn ở dạng thô làm tăng áp lực thẩm thấu ở ruột với các dấu hiệu sôi bụng, phân sống, lổn nhổn. Một số thuốc tẩy cũng có tác dụng theo cơ chế này.  + Cơ chế giảm hấp thu: khiến lượng nước thải theo phân tăng lên; cơ chế này thường gặp trong viêm ruột do các nguyên nhân khác nhau ; cắt đoạn ruột quá dài, rối loạn cân bằng vi khuẩn. Thuốc tẩy loại tăng áp lực thẩm thấu (MgSO4) cũng giảm hấp thu theo cơ chế này.  - Hậu quả: Tuỳ theo tiêu chảy cấp hay mạn mà có hậu quả khác nhau. + Tiêu chảy cấp: Có hai hội chứng nổi bật  Rối loạn huyết động học do mất nước quá nhiều, máu bị cô đặc, khối lượng tuần hoàn giảm, huyết áp giảm và gây gánh nặng cho tim dẫn đến suy tuần hoàn).  Nhiễm độc và nhiễm acid do cơ thể còn mất những muối kiềm của dịch tuỵ, mật và ruột đưa đến nhiễm độc và nhiễm acid. + Tiêu chảy mạn: do rối loạn tiêu hoá kéo dài nên giảm khả năng tiêu hoá và hấp thu ở ruột có thể dẫn đến thiếu protein, vitamin, thiếu sắt, thiếu Canxi mà hậu quả cuối cùng là thiếu máu, suy dinh dưỡng, còi xương.  4.2.2. Hội chứng tắc ruột.  Đó là tình trạng một đoạn ruột không lưu thông, khiến phía trên chỗ tắc bị căng giãn do ứ trệ các chất.  - Nguyên nhân: Người ta chia làm hai nhóm nguyên nhân chính  + Nguyên nhân cơ học: Thắt, xoắn, thoát vị, búi giun, u, sẹo.  + Nguyên nhân chức năng: mất thăng bằng thần kinh thực vật, cường phó giao cảm hoặc tê liệt thần kinh làm dãn và liệt một đoạn ruột.  - Diễn biến: Ban đầu đoạn ruột trên chỗ tắc tăng co bóp (đẩy chướng ngại vật) Sau đó ruột chướng hơi vì sự lên men của vi khuẩn gây thối rữa thức ăn, sinh nhiều chất độc. Giảm hấp thu, ứ các dịch tiết của ruột, liệt ruột và cuối cùng là sốc do hậu quả tổng hợp của đau đớn và mất nước, nhiễm độc  - Hậu quả tắc ruột: Tùy vị trí tắc ở cao hay thấp.  Tắc ở cao, bệnh nhân nôn nhiều dẫn đến mất nước, mất dịch ruột. Nếu tắc ở môn vị bệnh nhân nôn nhiều nên mất cả acid của dịch vị.  Tắc ở tá tràng: nôn ra dịch ruột (kiềm) gây nên nhiễm độc acid, mất muối.  Tắc ở phần thấp: có thể không nôn, nhưng biểu hiện nhiễm độc sớm hơn và nặng hơn.  4.2.3. Táo bón.  Là tinh trạng phân rất ít nước gây khó đại tiện hoặc không thể đại tiện; khiến phân nằm lâu trong đại tràng.  - Cơ chế và nguyên nhân:  Tắc nghẽn cơ học ở đại tràng, gặp trong u, sẹo hay co thắt kéo dài của đại tràng xích ma, do cường phế vị.  Giảm trương lực ruột già, gặp ở người già và người béo, hoặc những người phải ngồi lâu;  Giảm tính thụ cảm cơ học nên người b