Bài giảng Sinh lý học cầm máu

kallikrein. Yếu tố XIa lại hoạt hoá yếu tố IX. Yếu tố VIIa trong con đường ngoại sinh cũng tham gia hoạt hoá yếu tố IX. Yếu tố IXa cùng với yếu tố VIIIa (được hoạt hoá bởi thrombin) và phospholipid tiểu cầu sẽ hoạt hoá yếu tố X. Yếu tố Xa kết hợp với phospholipid (từ tổ chức hoặc tiểu cầu) và yếu tố Va cùng sự có mặt Ca 2+ tạo nên phức hợp prothrombinase (sơ đồ 2). Thời gian tạo nên phức hợp prothrombinase theo con đường nội sinh xảy ra chậm hơn, khoảng 1 - 6 phút. 1.2. Giai đoạn thành lập thrombin Sau khi hình thành, prothrombinase sẽ cùng với một lượng lớn Ca 2+ chuyển prothrombin thành thrombin chỉ sau vài giây. Tiểu cầu cũng đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển prothrombin thành thrombin. Trong phức hợp prothrombinase, yếu tố Xa là một enzym phân giải protein thực sự, nó chuyển prothrombin thành thrombin. Một khi thrombin được hình thành, nó sẽ hoạt hoá yếu tố V và yếu tố VIII. Hai yếu tố này càng thúc đẩy tác dụng của yếu tố Xa tạo nên sự điều hoà ngược dương tính. Thrombin cũng là một enzym phân giải protein, nó cũng có thể tác động lên chính prothrombin để tăng tạo thrombin. Ngoài ra, nó còn thúc đẩy quá trình hoạt hoá các yếu tố IX, X, XI, XII và sự kết tụ tiểu cầu. Như vậy, một khi thrombin đã hình thành, nó sẽ khởi phát quá trình điều hoà ngược dương tính làm nhiều thrombin được tạo ra hơn nữa và quá trình đông máu tiếp tục phát triển rất mạnh cho đến khi có một cơ chế ngăn chặn lại. 7 MÁU TỔN THƯƠNG HOẶC TIẾP XÚC COLLAGEN XII XIIa Kininogen, Kallikrein XI XIa VIIa Ca 2+ IX IXa VIII Thrombin VIIIa Ca 2+ X Xa Phospholipid tiểu cầu Ca 2+ V Va Thrombin PHỨC HỢP PROTHROMBINASE Sơ đồ 2: Thành lập phức hợp prothrombinase theo con đường nội sinh 1.3. Giai đoạn thành lập fibrin và cục máu đông Thrombin vừa hình thành sẽ cùng với Ca2+ nhanh chóng chuyển fibrinogen thành các phân tử fibrin đơn phân. Các fibrin đơn phân này nối với nhau tạo thành các sợi fibrin để từ đó hình thành mạng lưới của cục máu đông. Lúc đầu, các cầu nối giữa các fibrin là cầu nối hydro lỏng lẻo nên cục máu đông yếu, dễ tan rã. Sau vài phút, nhờ sự có mặt của yếu tố ổn định fibrin, các cầu nối đồng hoá trị thay thế cầu nối hydro, đồng thời có thêm các dây nối chéo giữa các sợi fibrin kế cận tạo nên mạng lưới fibrin bền vững. Mạng lưới này giam giữ các hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tạo nên cục máu đông. Sau khi hình thành được khoảng 20 - 60 phút, cục máu đông sẽ co lại và tiết ra một chất dịch gọi là huyết thanh. Tiểu cầu bị giam giữ trong cục máu đông đóng vai trò quan trọng trong việc co cục máu này nhờ vào các protein co rút như thrombosthenin, actin và myosin. Các tiểu cầu này còn tiếp tục tiết yếu tố ổn định fibrin làm tăng cường các cầu nối giữa các sợi fibrin kế cận. Ngoài ra, sự co cục máu này còn được thúc đẩy bởi thrombin và Ca2+ được tiết ra từ các kho dự trữ trong tiểu cầu. Cuối cùng, cục máu đông trở thành một khối nhỏ và đặc hơn. IV. GIAI ĐOẠN TAN CỤC MÁU ĐÔNG - HÌNH THÀNH MÔ XƠ Sau khi cục máu đông hình thành, quá trình sau đó sẽ diễn tiến theo 2 cách sau: 8 1. Tổ chức sẹo hình thành ngay trong cục máu đông Các cục máu đông hình thành tại vết thương nhỏ của thành mạch sẽ bị xâm lấn bởi các nguyên bào xơ, hình thành nên tổ chức liên kết giúp liền sẹo vết thương để cầm máu vĩnh viễn. 2. Tan cục máu đông Các cục máu đông lớn hơn sẽ bị tan ra dưới tác dụng của hệ thống tan máu, sau đó tổ chức sẹo mới hình thành. Quá trình tan máu liên quan đến yếu tố plasminogen. Plasminogen là một yếu tố tan máu chưa hoạt động có mặt trong huyết tương, do gan sản xuất, có trọng lượng phân tử khoảng 92.000. Hiện tượng tan cục máu đông diễn ra như sau: khi cục máu đông hình thành, plasminogen cũng bị giam giữ bên trong nó. Dưới tác dụng của yếu tố hoạt hoá plasminogen tổ chức (t-PA), plasminogen sẽ chuyển thành plasmin có tác dụng tiêu protein. Plasmin sẽ tiêu huỷ các sợi fibrin cũng như một số yếu tố đông máu khác (I, II, V, VIII, XII) và làm cục máu đông tan ra. Yếu tố t-PA được tổ chức tổn thương hoặc tế bào nội mạc tiết ra khoảng 1 ngày (hoặc muộn hơn) sau khi cục máu đông hình thành. Ngoài ra, thrombin và yếu tố XIIa cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hoạt hoá plasminogen thành plasmin. V. ĐIỀU HÒA QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU 1. Điều hòa khi bình thường Bình thường, sự đông máu trong lòng mạch không xảy ra là nhờ: - Máu luôn luôn lưu thông trong hệ thống tuần hoàn - Sự trơn láng của nội mạc - Lớp glycocalyx, một chất mucopolysaccharide có ở mặt trong nội mạc, có tác dụng đẩy các yếu tố đông máu và tiểu cầu bám vào nội mạc - Không có các yếu tố khởi phát đông máu Quá trình đông máu sẽ xảy ra trong các trường hợp bệnh lý sau đây: - Nội mạc bị tổn thương, mất sự trơn láng - Sự lưu thông của máu trong hệ thống tuần hoàn bị trở ngại - Xuất hiện các yếu tố khởi phát đông máu... 2. Điều hòa khi đông máu xảy ra Đông máu là một cơ chế tự bảo vệ của cơ thể. Tuy nhiên, một khi đã phát động thì đông máu có nguy cơ lan rộng và sẽ trở nên nguy hiểm. Vì vậy, bên cạnh cơ chế đông máu, trong cơ thể còn có cơ chế chống đông để hạn chế quá trình đông máu lan rộng. Cơ chế điều hòa này thông qua việc khống chế các chất đông máu đã được hoạt hóa bằng cách hòa loãng chúng trong tuần hoàn rồi bất hoạt chúng bằng những chất ức chế trong huyết tương hay trong tế bào. Các chất ức chế này là các protein và đa số do gan sản xuất. 2.1. Fibrin 9 Sau khi hình thành, fibrin sẽ hấp thụ một phần thrombin. 2.2. Antithrombin III Antithrombin III bất hoạt được nhiều yếu tố đông máu: thrombin, IXa, Xa, XIa, XIIa do tạo với các chất này một phúc hợp làm mất tác dụng của chúng. Tác dụng của antithrombin III tăng lên vài ngàn lần khi có mặt của heparin. 2.3. Heparin Bản thân heparin không có tác dụng chống đông hoặc chỉ có rất ít, nhưng khi kết hợp với antithrombin III nó sẽ làm tăng tác dụng chống thrombin của antithrombin III lên vài ngàn lần. 2.4. Protein C Bình thường lưu hành trong máu dưới dạng tiền chất không hoạt động. Nhưng khi thrombin xuất hiện trong máu, protein C sẽ được hoạt hóa và bất hoạt các yếu tố Va và VIIIa. 2.5. Protein S Phối hợp với protein C để bất hoạt các yếu tố Va và VIIIa. 2.6. Thrombomodulin Do tế bào nội mô sản xuất, có tác dụng hoạt hoá protein C với sự hỗ trợ của thrombin, gián tiếp bất hoạt các yếu tố Va và VIIIa. 2.7. 2-macroglobulin 2-macroglobulin ức chế tác dụng của thrombin và kallikrein. VI. MỘT SỐ RỐI LOẠN CẦM MÁU - ĐÔNG MÁU 1. Suy giảm quá trình cầm máu 1.1. Bất thường về thành mạch - Tổn thương thành mạch do miễn dịch - Tổn thương thành mạch do nhiễm trùng - Thiếu vitamin C... 1.2. Do bất thường về tiểu cầu - Giảm số lượng tiểu cầu - Giảm chất lượng tiểu cầu: hội chứng Bernard-Soulier, bệnh Glanzmann - Bệnh von-Willebrand... 1.3. Do thiếu các yếu tố đông máu 1.3.1. Thiếu vitamin K 10 Vitamin K rất cần cho sự tổng hợp các yếu tố đông máu II, VII, IX, X tại gan. Một nguyên nhân thường gặp của thiếu vitamin K là do tắc mật. 1.3.2. Bệnh Hemophilia (bệnh ưa chảy máu) Do thiếu các yếu tố đông máu VIII hoặc IX. Bệnh nhân bị xuất huyết sau chấn thương, có khi là chấn thương rất nhẹ không nhận biết được. 1.3.3. Thiếu các yếu tố đông máu vì tiêu thụ quá mức do đông máu rải rác trong lòng mạch Do sự hiện diện của các mô chết hoặc tổn thương trong cơ thể, hoặc có thể gặp trong sốc nhiễm khuẩn (do vi khuẩn hoặc nội độc tố của nó). Đặc trưng của bệnh là triệu chứng chảy máu do các yếu tố đông máu đã bị sử dụng trong quá trình đông máu rải rác, không còn đủ để duy trì cầm máu. 2. Huyết khối Thường gặp trong xơ mỡ mạch máu, nhiễm trùng, chấn thương hoặc máu chảy chậm. Huyết khối có thể gây thuyên tắc mạch. VII. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CHỨC NĂNG CẦM MÁU - ĐÔNG MÁU 1. Thăm dò chức năng thành mạch và tiểu cầu 1.1. Đo sức bền mao mạch Sức bền mao mạch được biểu thị bằng số nốt xuất huyết xuất hiện ở một số vùng da nhất định sau một thời gian làm giảm áp bên ngoài mao mạch hoặc làm tăng áp bên trong mao mạch. Có 2 phương pháp đo sức bền mao mạch: 1.1.1. Phương pháp tăng áp bên trong mao mạch Quấn dải cao su bao quanh cánh tay bệnh nhân như khi đo huyết áp. Đo huyết áp bệnh nhân, duy trì áp lực bằng trung bình cộng giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trong vòng 5 phút. Sau đó, tháo hơi nhanh và đếm số nốt xuất huyết ở vùng da nếp gấp khuỷu tay cho đến 5 phút sau khi tháo. Nếu có trên 7 nốt xuất huyết là sức bền mao mạch giảm, xét nghiệm (+), mức độ có thể chia từ (+) cho đến (++++). Phương pháp này thường được sử dụng trong lâm sàng vì dễ thực hiện. 1.1.2. Phương pháp giảm áp bên ngoài mao mạch Dùng máy đo Lavollay gây giảm áp (- 30 cm H2O) ở da vùng dưới xương đòn hoặc mặt trước cẳng tay trong vòng 1 phút. Bình thường, không bao giờ xuất hiện quá 5 nốt xuất huyết bên trong diện tích bầu giác. Nếu có quá nhiều nốt xuất huyết, phải làm lại xét nghiệm ở chỗ khác bên cạnh chỗ cũ và mỗi lần như vậy, mức độ giảm áp được bớt đi 5 cm H2O. Tiếp tục như vậy cho đến khi chỉ làm xuất hiện nhiều nhất 5 nốt xuất huyết, nếu trị số giảm áp tương ứng lúc này  - 15 cm H2O là giảm sức bền mao mạch. 1.2. Định thời gian máu chảy Thời gian máu chảy là thời gian từ khi máu chảy ra khỏi thành mạch cho đến khi máu ngừng chảy. Có nhiều phương pháp định thời gian máu chảy. 1.2.1. Phương pháp Duke 11 Dùng kim chọc thẳng góc với mặt phẳng dái tai một vết thương dài khoảng 2 mm và sâu 2 mm. Khởi động đồng hồ tính thời gian ngay sau khi chọc kim. Sau đó, cứ 30 giây một lần, dùng giấy thấm để thấm máu chảy ra từ vết thương, mỗi lần thấm một vị trí khác nhau trên giấy thấm. Khi hết chảy máu, đếm số giọt máu trên giấy thấm và chia 2 ta được thời gian máu chảy tính bằng phút. Bình thường 2 - 4 phút, trên 6 phút là thời gian máu chảy kéo dài. 1.2.2. Phương pháp Ivy Quấn dải cao su bao quanh cánh tay bệnh nhân và bơm hơi để tạo một áp suất cố định 40 mm Hg. Dùng kim chích thẳng góc với da mặt phía trước cẳng tay 2 - 3 vết sâu đến hạ bì, mỗi vết chích cách nhau 2 cm, đồng thời khởi động đồng hồ tính thời gian. Dùng giấy thấm để thấm máu như phương pháp Duke. Kết quả là trung bình cộng thời gian máu chảy của từng vết thương. Bình thường 4 - 8 phút, trên 8 phút là thời gian máu chảy kéo dài. Trong lâm sàng, phương pháp Duke thường được sử dụng vì tiện lợi và đơn giản. 1.3. Đếm số lượng tiểu cầu Có nhiều phương pháp đếm số lượng tiểu cầu: - Đếm thủ công: đếm bằng mắt trên kính hiển vi quang học - Đếm bằng máy đếm tế bào tự động: sử dụng kỹ thuật đếm tế bào theo dòng (flow cytometry) bằng cách cho tế bào máu đã được pha loãng chảy theo một dòng dịch qua một chùm tia. Chùm tia là một tia Laser hoặc dòng điện hướng tới dòng tế bào và đo bằng một bộ phận phát hiện. Phương pháp này có độ chính xác cao hơn phương pháp thủ công (hình 4). 1.3.1. Giá trị bình thường 150 - 350 x 10 9/L. Dưới 100 x 109/L là giảm tiểu cầu. 1.3.2. Số lượng tiểu cầu giảm trong: - Giảm tiểu cầu vô căn - Suy tủy xương - Bạch cầu cấp - Sốt xuất huyết - Sau tia xạ hoặc hóa trị liệu... 12 Hình 4: Nguyên lý cấu tạo máy đếm tế bào theo dòng 1.3.3. Số lượng tiểu cầu tăng trong: - Tăng tiểu cầu tiên phát - Xơ tủy vô căn - Bạch cầu cấp dòng hạt - Đa hồng cầu tiên phát 1.4. Đánh giá hình thái và độ tập trung của tiểu cầu Làm tiêu bản kính phết và nhuộm Giemsa, quan sát trên kính hiển vi vật kính 100 để đánh giá hình thái và độ tập trung của tiểu cầu. Bình thường, tiểu cầu bắt màu tím nhạt, không có nhân, kích thước 2-4 m, tế bào chất trong suốt có các hạt đỏ lấm chấm gần như dính liền nhau. Nếu máu chưa qua chống đông thì các tiểu cầu thường đứng thành từng cụm  3 tiểu cầu. 1.4.1. Thay đổi về hình thái tiểu cầu: - Tiểu cầu khổng lồ: kích thước gấp 2 - 3 lần bình thường, đôi khi bằng hoặc to hơn bạch cầu lympho - Tiểu cầu kích thước nhỏ 1.4.2. Thay đổi về độ tập trung: - Độ tập trung tăng trong: tăng tiểu cầu tiên phát, đa hồng cầu tiên phát, bạch cầu kinh dòng hạt... Chùm tia Tín hiệu Tế bào máu được pha loãng Bộ phận phát hiện 13 - Độ tập trung giảm trong: suy tủy xương, bạch cầu cấp, bệnh liệt tiểu cầu Glanzmann, sốt xuất huyết... 1.5. Đo độ dính của tiểu cầu Đo độ dính của tiểu cầu là đánh giá mức độ bám dính của tiểu cầu vào vết thương. Có nhiều phương pháp đo độ dính tiểu cầu. Trong đó, phương pháp Borchgrevink thường được ứng dụng. Phương pháp tiến hành như sau: khi thực hiện phương pháp Ivy để đo thời gian máu chảy, vào các phút 1, 3, 5 lấy máu chảy ra từ các vết thương và đếm số lượng tiểu cầu, tính trung bình cộng 3 lần đếm. Đồng thời, lấy máu mao mạch hay tĩnh mạch và cũng đếm số lượng tiểu cầu. Hiệu số 2 trị số này cho biết số lượng tiểu cầu dính vào vết thương và từ đó suy ra độ dính tiểu cầu theo công thức sau: maûch) ténh (hoàûcmaûch mao cáöu tiãøulæåüng Säú 100%x dênh cáöu tiãøulæåüng Säú cáöu dênh tiãøu Âäü  Trong đó, số lượng tiểu cầu dính được tính bằng số lượng tiểu cầu mao mạch trừ đi số lượng tiểu cầu trung bình cộng 3 lần đếm. Bình thường, độ dính của tiểu cầu từ 20 - 40%. 1.5.1. Độ dính tiểu cầu giảm trong: - Bệnh lý rối loạn chức năng tiểu cầu - Bệnh von-Willebrand - Do dùng một số thuốc giảm đau... 1.5.2. Độ dính tiểu cầu tăng trong: - Bệnh lý huyết khối - Bệnh đái đường - Hút nhiều thuốc lá - Sau đẻ, sau phẫu thuật, sau sang chấn... 1.6. Đánh giá co cục máu Có nhiều phương pháp nhưng trong lâm sàng thường sử dụng phương pháp của Budtz-Olzen. Lấy máu toàn phần không chống đông cho vào 2 ống nghiệm thủy tinh (mỗi ống 3 ml) rồi đặt vào nồi chưng cách thủy 37 o C cho đến khi máu đông lại. Đánh giá sự co cục máu bằng cách quan sát cục máu đông sau 4 giờ. Có 3 mức độ đánh giá: - Cục máu co hoàn toàn - Cục máu co không hoàn toàn - Cục máu không co Sự co cục máu phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu, lượng fibrinogen, yếu tố XIII và hematocrit. 14 2. Thăm dò chức năng đông máu 2.1. Định thời gian máu đông Thời gian máu đông là thời gian từ khi máu chảy ra khỏi thành mạch cho đến khi máu đông lại. Đây là một xét nghiệm thăm dò tổng quát toàn bộ quá trình đông máu. Có 2 kỹ thuật xét nghiệm thời gian máu đông: - Kỹ thuật trên lam kính (phương pháp Milian): phương pháp này đơn giản, dễ làm nhưng ít chính xác, dễ sai lầm. - Kỹ thuật trong ống nghiệm (phương pháp Lee-White): tốn nhiều máu và cần có nồi chưng cách thủy 37oC nhưng chính xác hơn. Giá trị bình thường: 5 - 12 phút. Trên 15 phút là bệnh lý. Tuy nhiên, xét nghiệm này không đặc hiệu bởi vì thiếu bất kỳ yếu tố đông máu nào cũng có thể làm thời gian máu đông kéo dài. Hơn nữa, khi thời gian máu đông bình thường không có nghĩa là cơ chế đông máu vẫn bình thường. Vì vậy, cần phải tiến hành với các xét nghiệm khác để có một nhận định chính xác hơn. Khi thời gian máu đông < 5 phút, không có ý nghĩa chẩ