Bài giảng Sốc nhiễm trùng

Trực khuẩn gram âm, enterococcus sp. Thần kinh trung ương Streptococcus pneumoniae, Neiserria meningitidis, Listeria monocytogenes, Escheriachia coli, Haemophilus infuenzae Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klesiella sp., Staphylococcus sp. 1.2.2. Virus, nấm và kí sinh trùng Đây cũng là những tác nhân gây nhiễm trùng huyết nhưng hiếm gặp và ít được đề cập đến. 1.3. Các yếu tố nguy cơ - Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, corticoide. - Tuổi: càng nhỏ càng dễ mắc nhiễm trùng huyết. - Tổn thương da, mô mềm (bỏng, chấn thương, thủ thuật xâm lấn). - Dùng kháng sinh quá rộng rãi. - Mắc các bệnh mạn tính. 1.4. Sinh bệnh học Sơ đồ 1: Dòng thác sốc nhiễm trùng huyết Lympho T Tế bào nội mạc Macrophage Tổn thương mạch máu Suy cơ tim Kém tưới máu Hội chứng nhiễm trùng huyết Sốc nhiễm trùng huyết Yếu tố kích hoạt tiểu cầu a. arachidonic và các sản phẩm Neutrophil Th1: IFRγ, TNFβ, IL2 Th2: IL4, IL5, IL10 IL1, IL6, TNFα Nitric oxide Độc tố, nội độc tố Vi trùng 1.4.1. Các yếu tố kích hoạt bệnh - Vi khuẩn gram âm: lipopolysaccharide, endotoxin, formyl peptides, exotoxins và protease. - Vi khuẩn gram dương: exotoxins, siêu kháng nguyên, hemolysins, peptidolycans, lipotechoic acid. - Nấm: thành vi khuẩn. 1.4.2. Sinh lý bệnh Nhiễm trùng huyết là tình trạng lâm sàng của đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân bị nhiễm trùng, đặc trưng bởi tình trạng viêm hệ thống và rối loạn đông máu. Quá trình này diễn ra qua nhiều giai đoạn: Giai đoạn đầu là quá trình tăng đáp ứng viêm với tình trạng nhiễm trùng với vai trò của TNF-α, IL-1, IL-12, IL-6 và interferon-γ. Các cytokin này trực tiếp hoặc gián tiếp (qua các hoá chất trung gian khác như NO, thromboxanes, leukotrienes, yếu tố kích hoạt tiểu cầu, prostaglandins và bổ thể) ảnh hưởng đến mô, cơ quan gây ra các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Giai đoạn sau là quá trình tăng ức chế viêm, với vai trò của các cytokin kháng viêm (IL-10, ức chế receptor TNF-α, ức chế receptor type II của IL-1), glucocorticoide, catecholamines. Giai đoạn này càng tồn tại kéo dài sẽ làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và tử vong. Hai quá trình này thường đan xen nhau, tạo vòng xoắn bệnh lý, tạo nên sự mất cân bằng (viêm thường ưu thế hơn kháng viêm, đông máu nhiều hơn chống đông) thuyên tắc mao mạch, giảm tưới máu, thiếu máu nuôi gây tổn thương mô-tế bào → nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng huyết, tổn thương đa cơ quan → tử vong. 1.5. Các thuật ngữ 1.5.1. Nhiễm trùng (Infection) Sự hiện diện của vi sinh vật ở những nơi mà bình thường vô trùng, có hay không kèm theo đáp ứng viêm của cơ thể. 1.5.2. Du khuẩn huyết (bacteremia) Sự hiện diện thoáng qua của vi khuẩn trong máu tuần hoàn được xác định bằng cấy máu dương tính. 1.5.3. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (systemic imflammatory response syndrome) Có ≥ 2/4 tiêu chuẩn sau: - Thay đổi thân nhiệt: > 38,50C hoặc < 360C. - Nhịp thở tăng > 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi. - Nhịp tim tăng > 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi. - Bạch cầu máu > 12000/mm3 hoặc 10%. 1.5.4. Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân (sepsis) Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân gây ra do vi khuẩn, siêu vi hoặc nấm; được xác định bằng cấy máu dương tính hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn rõ ràng trên lâm sàng trong thời gian nằm hồi sức. 1.5.5. Nhiễm trùng huyết nặng (severe sepsis) Tình trạng nhiễm trùng huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu hoặc tưới máu mô bất thường, giảm huyết áp, thiểu niệu hoặc vô niệu, nhiễm acid lactic, thay đổi tri giác, 1.5.6. Sốc nhiễm trùng huyết (septic shock) Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân kèm theo 1 trong các triệu chứng sau: - Hạ huyết áp. - Huyết áp kẹp. - Phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp. 1.5.7. Rối loạn chức năng đa cơ quan (multiple organ disfunction syndrome) Khi có rối loạn ≥ 2 cơ quan sau: - Tim mạch: dù đã truyền 40 ml/kg/giờ mà huyết áp vẫn giảm < 5th percentile theo tuổi (HA tâm thu < 2SD theo tuổi) hoặc cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp bình thường hoặc ≥ 2 trong các tiêu chuẩn (1) toan chuyển hoá không giải thích được (BE < - 5 mmol/L), (2) lactat tăng 2 lần so với bình thường, (3) thiểu niệu (lượng nước tiểu 5 giây, (5) chênh lệch nhiệt độ cơthể giữa trung tâm và ngoại biên > 30C. - Hô hấp: ≥ 1 trong các tiêu chuẩn sau (1) PaO2/FiO2 65 Torr (> 20 mmHg so với bình thường), (3) Nhu cầu cần oxygen thật sự (cần FiO2 > 50% để SaO2 > 92%), (4) cần thông khí cơ học. - Thần kinh: điểm Glasgow ≤ 11 hoặc điểm Glasgow thay đổi cấp tính (giảm ≥ 3 điểm so với trước đó). - Huyết học: tiểu cầu 20 s hoặc TCK > 60 s. - Thận: creatinin ≥ 2 lần mức bình thường theo tuổi hoặc so với mức creatinin thật sự của bệnh nhân. - Gan: bilirubin toàn phần ≥ 4 mg% hoặc SGPT ≥ 2 lần bình thường. 2. Chẩn đoán Dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng huyết rất đa dạng và thường không đặc hiệu, nhất là ở trẻ sơ sinh (xem thêm bài Nhiễm trùng sơ sinh). 2.1. Hỏi bệnh 2.1.1. Tiền căn yếu tố nguy cơ - Sơ sinh thiếu tháng, nguy cơ nhiễm trùng của mẹ. - Suy dinh dưỡng, tim bẩm sinh, dị dạng đường tiêu hóa. - Suy giảm miễn dịch, đang điều trị corticoide. - Bệnh mãn tính: tiểu đường, bệnh tim, gan, thận. - Thủ thuật đường hô hấp, tiêu hóa tiết niệu. - Các biện pháp theo dõi xâm lấn trong lòng mạch, đường truyền tĩnh mạch. 2.1.2. Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân. - Tiểu gắt, buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu). - Tiêu chảy tiêu máu (nhiễm trùng tiêu hóa). - Nhọt da, áp xe (tụ cầu, Streptococcus). - Sốt, ho (viêm phổi). 2.1.3. Tình trạng chủng ngừa: Hemophilus influenzae, não mô cầu. 2.1.4. Yếu tố dịch tễ: não mô cầu, lỵ. 2.2. Khám lâm sàng Thăm khám toàn diện nhưng có trọng tâm, tập trung vào cơ quan nghi ngờ từ bệnh sử. 2.2.1. Đường hô hấp - Kiểm tra đường thở có thông thoáng không. - Đánh giá thở gắng sức: thở nhanh, thở rên, sử dụng cơ hô hấp phụ, cánh mũi phập phồng?. - Đánh giá hiệu quả của thở: tiếng thở, độ di động lồng ngực, bụng phập phồng?. 2.2.2. Tuần hoàn Nhịp tim, cường độ mạch, thời gian phục hồi màu sắc da, huyết áp. - Hạ huyết áp là triệu chứng muộn của sốc nhiễm trùng huyết, nên nếu hạ huyết áp ở bệnh nhi có tiêu điểm nhiễm trùng thì gần như chắc chắn đó là sốc nhiễm trùng huyết. Ảnh hưởng của suy tuần hoàn lên các cơ quan khác: - Hô hấp: thở nhanh sâu do nhiễm toan. - Da tím tái hoặc lạnh. - Thần kinh: trẻ kích thích hay giảm tri giác. - Thiểu niệu hay vô niệu. 2.2.3. Thần kinh Đánh giá nhanh mức độ tri giác theo thang điểm APVU. Kích thích và phản xạ của đồng tử. Co giật? Tư thế của trẻ: trong sốc trẻ thường bị giảm trương lực cơ. Thay đổi tri giác ở bệnh nhi có tiêu điểm nhiễm trùng gợi ý tình trạng sốc nhiễm trùng huyết. Sơ đồ 2: Tóm tắt các biểu hiện của nhiễm trùng huyết 2.2.4. Bộc lộ toàn thân để khám Lấy nhiệt độ trung tâm và ngoại vi. Tìm dấu hiệu của tử ban và hồng ban. Tìm ổ nhiễm trùng: da, vết mổ, phổi. 2.3. Cận lâm sàng Xét nghiệm cần thiết tuỳ theo bệnh cảnh: - Công thức bạch cầu, CRP, tổng phân tích nước tiểu, bilan đông-cầm máu, đường huyết, ure, creatinine, điện giải đồ, chức năng gan, khí máu động mạch, điện tâm đồ, x quang tim phổi. - Cấy máu, cấu nước tiểu hoặc cấy dịch (mủ) vị trí tổn thương. Nhuộm Gram dịch não tuỷ, dịch màng bụng,khi cần thiết. Thông thường, mật độ vi khuẩn trong nhiễm trùng huyết rất thấp (< 1 vi khuẩn/mm3 máu) nên để tăng khả năng phát hiện, cần cấy máu ít nhất 2 lần-thể tích máu mỗi lần lấy để cấy thường phải từ 1-5 ml, lấy trước đỉnh sốt khoảng 30 phút. Ngoài ra tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, có thể chọc dò tuỷ sống, chọc dò mảng phổi, chụp CT scanner, siêu âm, Nhiễm trùng huyết giai đoạn sớm thường có bạch cầu chuyển trái, giảm tiểu cầu, tăng bilirubin và protein niệu. Bạch cầu giảm ít gặp; neutrophils chứa nhiều hạt độc, thể Dohle, không bào. Tăng thông khí làm kiềm hô hấp; giảm oxygen máu đáp ứng với oxygen. Nhiễm trùng huyết giai đoạn muộn thường có DIC (giảm tiểu cầu, kéo dài thời gian thrombin, giảm fibrinogen, D-dimers (+)). Tăng ure, creatinine, tăng bilirubinemia và men gan. Khi cơ hô hấp không bù trừ đủ thì sẽ có toan chuyển hóa tăng anion gap xảy ra, lactate máu cũng tăng. Giảm oxygen máu không đáp ứng tốt với oxygen. Bảng 4: Triệu chứng của sốc nhiễm trùng huyết Sốc ấm (sớm) Sốc lạnh (muộn) Lâm sàng - Tăng nhịp tim, thở nhanh. - Sốt, chi ấm. - Mạch nẩy mạnh, lan rộng. - Sự phục hồi mao mạch bình thường. - Huyết áp bình thường hay tăng nhẹ. - Chỉ số tim tăng, giảm kháng lực mạch. - Rối loạn tri giác nhẹ, có thể bị ảo giác - Tăng nhịp tim, suy hô hấp - Hạ thân nhiệt, chi lạnh tím. - Mạch nhẹ, hẹp. - Sự phục hồi mao mạch kéo dài ≥ 4 s. - Hạ huyết áp, kẹp. - Chỉ số tim giảm, tăng kháng lực mạch. - Thiểu niệu/vô niệu. - Li bì hay hôn mê Cận lâm sàng - Thiếu oxy/máu, kiềm hô hấp. - Toan chuyển hóa (ít gặp). - Gia tăng shunt trong phổi. - Sự khác biệt độ bão hòa oxy động mạch và tĩnh mạch thấp. - Tăng đông máu nhẹ. - Lactate/máu bình thường hay tăng nhẹ. - Thiếu oxy/máu, toan hô hấp. - Toan chuyển hóa. - Tăng shunt trong phổi nhẹ. - Sự khác biệt độ bão hòa oxy động mạch và tĩnh mạch cao. - Hạ đường huyết. - Rối loạn đông máu nặng. - Lactate/ máu tăng cao. 2.4. Chẩn đoán 2.4.1. Chẩn đoán sơ bộ Có sốc và nghi ngờ nhiễm trùng huyết trên lâm sàng khi có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. 2.4.2. Chẩn đoán xác định Có sốc, lâm sàng có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, các dấu hiệu cận lâm sàng và cấy máu dương tính. 3. Điều trị 3.1. Ổn định bệnh nhân Tuân thủ nguyên tắc ABC. - Thay đổi tri giác/hôn mê thì cần bảo vệ đường thở (hút đàm nhớt, đặt airway tránh tụt lưỡi,), đặt nội khí quản  thở máy sớm (giảm công thở, tăng cung cấp oxygen cho mô). Theo dõi SpO2 và khí máu động mạch. Thở oxygen với FiO2 100% để đạt mục tiêu SpO2 > 95% và/hoặc PaO2 ≥ 65 mmHg. - Ổn định tuần hoàn bằng dịch truyền (điện giải, cao phân tử), vận mạch (dopamine, dobutamine, phenylephrine, epinephrine, or norepinephrine). Nhiễm trùng huyết nặng, cần phải theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực mao mạch phổi bít (14-18 mm Hg) và phải nằm phòng cấp cứu tăng cường. Mắc monitoring theo dõi dấu hiệu sinh tồn (thời gian theo dõi tùy tình trạng nặng của nhiễm trùng huyết). Nếu ngưng tim hoặc nhịp tim không đều, hoặc < 60 lần/phút thì tiến hành xoa bóp tim ngoài lồng ngực. Lập 1-2 đường truyền tĩnh mạch: lấy máu làm xét nghiệm và cho Lactate Ringer hoặc NaCl 0.9% 20 mL/kg nhanh nhất có thể. Nếu không lấy được vein, có thể dùng kim 18 G chích vô xương. Tái đánh giá lại bệnh nhân sau mỗi lần cho thuốc. Trong giai đoạn này, có thể cho 60-80 mL/kg/1 giờ. Mục tiêu điều trị sốc nhiễm trùng trong 6 giờ đầu tiên: - HA trung bình trong giới hạn bình thường theo tuổi (≥ 65 mmHg). - Áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 – 12 mmHg. - Hb > 10 g/dL (Hct > 30%). - ScvO2 ≥ 70% hoặc SmvO2 ≥ 65% hay SaO2 > 90%. - Tiểu > 1 ml/kg/h, tỉnh táo, CRT < 2s. 3.2. Nhanh chóng làm sạch vi sinh vật trong máu Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm là cần thiết nếu chưa có kết quả cấy máu và kháng sinh đồ. Cần cho kháng sinh sớm (sau khi lấy mẫu máu nuôi cấy). Việc chọn kháng sinh phụ thuộc: - Tác nhân gây bệnh theo tuổi. - Vị trí nhiễm trùng nguyên phát. - Kết quả soi tươi và nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm. - Tình trạng miễn dịch. - Sự xâm nhập kháng sinh vào mô tổn thương. - Độc tính kháng sinh. Các kháng sinh không làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân gồm carbapenems, ceftriaxone, cefepime, glycopeptides, aminoglycosides, and quinolones. Hình 3: Lưu đồ xử trí sốc nhiễm trùng Đo CVP và HA động mạch xâm lấn Bắt đầu cho Dopamine / Dobutamine Không đáp ứng Sốc lạnh: Epinephrine, Sốc ấm: Nor-epinephrine để duy trì HATB – CVP theo lứa tuổi và ScvO2 ≥ 70% Không đáp ứng 0-5 phút 60 phút Chuyển hồi sức Đáp ứng 15 phút Cho Hydrocortisone nếu suy thượng thận rõ ràng (*) Không đáp ứng Vẫn không đáp ứng với catecholamine HA bình thường Sốc lạnh ScvO2 < 70% HA thấp Sốc lạnh ScvO2 < 70% HA thấp Sốc ấm ScvO2 ≥ 70% Truyền dịch nhanh và dùng thuốc dãn mạch Điều chỉnh dịch chống sốc và Epinephrin Điều chỉnh dịch và Norepinephrin Đo cung lượng tim và cho trực tiếp dịch, inotrope, vasopressor, vasodilator và hormon để duy trì CI 3.3 – 6 L/phút/m2 Sốc không hồi phục Tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) Nhận biết sự giảm tri giác và giảm tưới máu Mở thông đường thở và đánh giá theo Cấp cứu nâng cao TTM 20 – 60 ml/kg điện giải hay cao phân tử Điều chỉnh hạ đường huyết và hạ calci máu 3.2.1. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm - Viêm phổi cộng đồng: Cephalosporin thế hệ 3 + Gentamicin → Viêm phổi bệnh viện: Cefipime/Imipenem-cilastatin + gentamicin. - Nhiễm trùng đường tiêu hóa: Cephalosporin thế hệ 3 + Gentamicin hoặc Imipenem-cilastatin (hoặc Pipercillin-tazobactam) + Gentamicin → Nhiễm trùng bệnh viện: Imipenem-cilastatin + Gentamicin hoặc Pipercillin-tazobactam + Amphotericin B. - Nhiễm trùng da, mô mềm: Oxacilline + Gentamycine hoặc Vancomycin + Imipenem-cilastatin hoặc Piperacillin-tazobactam → nhiễm trùng bệnh viện: Vancomycin + Cefipime. - Nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacin + Aminoglycoside → nhiễm trùng bệnh viện: Vancomycin + Cefipime. - Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: Vancomycin + Cefotaxime/Ceftriaxone hoặc Meropenem → nhiễm trùng bệnh viện: Meropenem + Vancomycin. - Cơ địa suy giảm miễn dịch: Cefotaxime/Ceftriaxone hoặc Ceftazidime hay Fluoroquinolones ± Amikacine. Nghi tụ cầu thêm Oxacillin nếu chưa sốc, thêm Vancomycine nếu có sốc. Trường hợp không xác định được ổ nhiễm trùng - < 2 tháng tuổi: Ampicillin + gentamycine ± Cefotaxime. - > 2 tháng tuổi: Cefotaxime hay Ceftriaxone ± Gentamycine. 3.2.2. Sau khi có kết quả cấy máu 3.2.2.1. Cấy máu dương tính Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh dùng đủ 7-10 ngày. Nếu lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ. Bảng 5: Lựa chọn kháng sinh Tác nhân Kháng sinh ban đầu Kháng sinh thay thế Hemophilus Influenzae Cefotaxime/Ceftriaxone Menigococcus Benzathin penicillin Cefotaxime/Ceftriaxone Staphylococcus aureus Oxacillin Vancomycine Enterobacter, Pseudomonas Cefotaxime/Ceftazidine/ Ciprofloxacine/ Pefloxacine Imipenem/ Cefepim ± Amikacine S. pneumonia Cefotaxime/Ceftriaxone Vancomycine 3.2.2.2. Cấy máu âm tính Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh dùng đủ 7-10 ngày. Nếu lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng nguyên phát nghi ngờ, có thể đặt lại tất cả các catheter tĩnh mạch. - Nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacine hoặc Pefloxacine + Amikacine → Imipenem hoặc Cefepim + Amikacin