Bài giảng Sốt rét và phòng chống sốt rét

SỐT RÉT VÀ  PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT PGS TS Le Xuan Hung TIÊU DIỆT SỐT RÉT (MALARIA ERADICATION) PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT (MALARIA CONTROL) ĐẨY LÙI SỐT RÉT (ROLL BACK MALARIA)   LOẠI TRỪ SỐT RÉT (ELIMINATION MALARIA) SỐT RÉT Ở CÁC N Ư ỚC Đ ÔNG - NAM Á 11 n ư ớc, dân số 1,7 tỷ, Dân số nguy c ơ : 1,5 tỷ Timor Leste Sốt rét mỗi n ă m giết chết 2 triệu ng ư ời, chủ yếu ở Châu Phi 1900 1930 1950 1970 1990 2006 0.1 1.0 3.0 2.0 Bắc Mỹ và Âu Châu Phi Châu Thế giới Chết SR hàng n ă m (triệu ng ư ời) Trung và Nam Mỹ AÙ CHÂU Á Trung quốc Việt Nam 34 700 000 Lào PDR 3 659 873 C ă m pu chia 2 500 000 Trung quốc 38 735 000 Papua New Guinea 4 400 000 Solomon Islands 417 000 Vanuatu 176 927 Philippines 11 336 945Malaysia 2 143 923 Tổng dân số nguy c ơ : 94 902 619 Republic of Korea 1 917635 Bệnh sốt rét l ư u hành ở một số n ư ớc ASIA & Thái Bình D ươ ng Tr ư ớc thời kỳ “Tiêu diệt sốt rét” 1930 - 1955  Phßng chèng sèt rÐt §iÒu trÞ bÖnh. Dù phßng, chñ yÕu b»ng c¸c biÖn ph¸p m«i tr­êng lµm gi¶m sinh s¶n cña muçi vµ diÖt bä gËy.  N ư ớc ý - Quốc gia dẫn đ ầu Làm cạn các đ ầm lầy, gây tác dụng to lớn trên sự lan truyền sốt rét và cải thiện nông nghiệp. Quinin đư ợc trợ giá và đư ợc bán ở các quầy thuốc với h ư ớng dẫn đơ n giản về cách dùng- là một ví dụ sớm về tiếp thị xã hội . DDT - phép mầu Giảm nhanh chóng lan truyền sốt rét ở Nam Phi và miền nam Châu Âu. Rất có hiệu quả ở nhiều n ơ i. ít tốn kém h ơ n các ph ươ ng pháp khác. Có vẻ nh ư không cần thiết phải nghiên cứu sinh học của véc t ơ . N ă m 1956, TCYTTG (WHO) phát đ ộng chiến dịch tiêu diệt sốt rét trên quy mô toàn cầu. Dù ch ư a biết việc tiêu diệt có thể thực hiện đư ợc hay không tại Phi Châu?  “Tiªu di Ư t sèt rÐt”  (Malaria control) Thất bại N ă m 1969, TCYTTG buộc phải nhìn nhận là không thể thanh toán sốt rét trên quy mô toàn cầu. Các vũ khí cho việc thanh toán khi đ ó ch ư a có sẵn (cũng nh ư hiện nay). Tuy nhiên, chiến dịch đ ã đ em lại lợi ích rất to lớn cho hàng triệu ng ư ời, đ ặc biệt tại á Châu và Nam Mỹ. Trong các n ă m 1970-90, các n ư ớc tập trung nỗ lực đ ể xây dựng các dịch vụ y tế dựa trên các nguyên tắc của Ch ă m sóc sức khỏe ban đ ầu (Tuyên bố Ama Ata). Đầu t ư cho sốt rét bị giảm.  “Phòng chống sốt rét” (Malaria Control) Châu Phi - Tình hình đ ã xấu lại càng xấu h ơ n Khoảng n ă m 1990, các n ư ớc Phi Châu than phiền với TCYTTG về gánh nặng sốt rét gia t ă ng do Chloroquine đ ang bị kháng trầm trọng. Chiến l ư ợc PCSR toàn cầu (Hội nghị Amsterdam 1992) Phát hiện bệnh sớm và đ iều trị hiệu quả. Dự phòng, bao gồm phòng chống véc t ơ . Kiểm soát dịch bệnh. Đánh giá và tái đ ánh giá th ư ờng xuyên, giám sát và nghiên cứu thực đ ịa . Tiến bộ ở một số n ơ i Một số ch ươ ng trình PCSR đư ợc hồi sinh. Tại Phi Châu, nghiên cứu cho thấy trong những tình hình dịch tễ khác nhau, màn tẩm hóa chất diệt có thể làm giảm tỉ lệ chết do sốt rét ở trẻ em. Tuy nhiên ở phần lớn các n ư ớc Phi Châu, tỷ lệ chết do sốt rét vẫn gia t ă ng. Ch ư a giải quyết đư ợc vấn đ ề sốt rét kháng thuốc.  “Đẩy lùi sốt rét” (Rollback Malaria - RBM) “Đẩy lùi sốt rét” đư ợc Tổng giám đ ốc TCYT TG (WHO) - TS Grro Harlem Brundtland phát đ ộng n ă m 1998 - một đ áp ứng tr ư ớc c ả nh ngộ Châu Phi, n ơ i SR vẫn là vấn đ ề sức khoẻ trầm trọng gây nên cái chết của > 1 triệu ng ư ời/n ă m. RBM không phải là một chiến l ư ợc kỹ thuật mới, mà là một sự chung sức nhằm: Sáng kiến “Đẩy lùi sốt rét” Mục tiêu của “Đẩy lùi sốt rét” : 1.  Gi ả m chết SR ít nhất 50% đ ến n ă m 2010 so với n ă m 1998. 2.  Ư u tiên gi ả m gánh nặng bệnh tật do SR (mắc mới) ở n ơ i có SR trầm trọng ít nhất 50% đ ến 2010 so với 1998. 3.  Làm chậm tốc đ ộ đ a kháng thuốc SR. Các nguyên tắc chính của “Đẩy lùi sốt rét” Nhất trí về các chiến l ư ợc kỹ thuật đ ã đư ợc chứng minh. Các n ư ớc nỗ lực làm giảm gánh nặng do sốt rét đ i đ ôi với cải cách hệ thống y tế: Gia t ă ng phân bố các nguồn tài nguyên cho khu vực Nhà n ư ớc, Phi tập trung hóa, Hợp tác khu vực Nhà n ư ớc và t ư nhân   “Đẩy lùi sốt rét” các n ư ớc tiểu vùng Mê Kông 1. SR chủ yếu vùng rừng núi (SR rừng) 2. SR liên quan đ ến KT, CT, XH & môi tr ư ờng 3.  P.falci đ a kháng thuốc gây tỷ lệ chết cao và tốn kém trong đ iều trị. 4.  Nhiều dân tộc có ngôn ng ữ , tập quán khác nhau 5.  Khó kiểm soát SR ở dân di c ư không miễn dịch 6.  Lạm dụng thuốc SR, nạn thuốc gi ả. 7.  Thiếu đ ào tạo cán bộ. Bẩy thách thức của “Đẩy lùi sốt rét” các n ư ớc tiểu vùng Mê Kông (TP HCM 1999) Nghiên cứu thuốc mới đ ể đ ối chọi với tình trạng kháng thuốc Vùng có SR Vùng kháng thuốc 1. Các nhóm đ ích đư ợc chẩn đ oán đ ặc hiệu. 2. Chẩn đ oán nhanh và phù hợp. 3. Giám sát kháng thuốc, chất l ư ợng thuốc và xây dựng chính sách thuốc quốc gia. 4. Gi ả m mắc, gi ả m chết, truyền thông - GDSK. 5. Nâng cao giám sát DT và phòng chống dịch. 6. T ă ng c ư ờng dự phòng bằng tẩm màn và phát triển chính sách cộng đ ồng. 7. Phát triển nguồn nhân lực và xây dựng n ă ng lực quản lý. Bẩy chiến l ư ợc kỹ thuật của “Đẩy lùi sốt rét” tiểu vùng sông Mê Kông (Bali 2000) Hai kỹ thuật chẩn đ oán đ ặc hiệu là kính HV và test chẩn đ oán nhanh đ ặc biệt đ ối với P.falci. Hầu hết các n ư ớc Mê Kông ch ư a có hệ thống kính HV, chủ yếu chẩn đ oán lâm sàng. P.falci đ a kháng thuốc là một vấn đ ề ở các n ư ớc Mê Kông. đ iều trị có giá chi phí cao và cao h ơ n chẩn đ oán. Chiến l ư ợc 1. Chú trọng đ ến các nhóm đ ích. Nhóm đ ích đư ợc chẩn đ oán đ ặc hiệu Test chẩn đ oán nhanh (rapid/quick test) Chẩn đ oán LS Chẩn đ oán test nhanh Chẩn đ oán kính HV Immunochromatographic assay for detection of pLDH . Test chẩn đ oán nhanh Hợp chất chứa artemisinin đ iều trị P.falciparum với liệu tr ì nh 3 ngày có hiệu lực cao h ơ n liệu pháp đ iều trị đơ n thuần. Một số phối hợp chuẩn: artesunate-mefloquine; artemether- lumefantrine hoặc dihydroartemisinin -piperaquine. T ươ ng lai, artesunate - pyronaridine. Các phối hợp thuốc này giá thành cao, đ iều trị SR rẻ tiền h ơ n, nếu có đư ợc một test chẩn đ oán đ ặc hiệu không đ ắt tiền cho P.falciparum . Chiến l ư ợc 2. Chú trọng tới chẩn đ oán nhanh và phù hợp . Các n ư ớc Mê Kông xây dựng mạng l ư ới GS kháng thuốc với 36 đ iểm theo dõi. Các n ư ớc có đ iều kiện sẽ nghiên cứu sâu in-vitro và sinh học. Sự hiểu biết, cách sử dụng thuốc của cộng đ ồng, c ơ chế thị tr ư ờng và thói quen t ì m kiếm dịch vụ đ iều trị là các yếu tố trong chính sách thuốc. Việt Nam có 5 đ iểm GS kháng thuốc: Lao Cai, Qu ả ng Trị, Dak Lak, Khánh Hoà và B ì nh Ph ư ớc. Chiến l ư ợc 3. Giám sát kháng thuốc, chất l ư ợng thuốc và phát triển chính sách thuốc quốc gia Chất l ư ợng thuốc (QA) & thuốc đ ạt tiêu chuẩn GM Thuốc gi ả là một vấn đ ề trầm trọng ở các n ư ớc Mê Kông làm gi ả m tiến bộ của “ đ ẩy lùi SR”. Thuốc SR gi ả có ở khu vực y tế nhà n ư ớc và t ư nhân, đ ặc biệt biên giới . Thuốc đ ịa ph ươ ng, đ ặc biệt dẫn chất artemisinin , đ ã có một số nhà máy đ ạt GMP, giá thành rẻ so với thuốc tổng hợp khác nh ư ng bị mất giá bởi thuốc gi ả . Cần thiết có tiêu chuẩn GMP cho thuốc SR. Chiến l ư ợc 3. Giám sát kháng thuốc, chất l ư ợng thuốc và phát triển chính sách thuốc quốc gia Các nhóm dân nguy c ơ SR là trọng tâm. TCYTTG, UNICEF, Ngân hàng phát triển Châu á (ADB) đ óng vai trò quan trọng trong cung cấp/ hỗ trợ kỹ thuật cho TT GDSK. ủng hộ PCSR kết hợp với Dự án An toàn SK bà mẹ và và Qu ả n lý ch ă m sóc trẻ bệnh (IMCI). đ ư a TT GDSK vào các lớp học của ACT Malaria. Tiếp cận sức khỏe học đư ờng. Chiến l ư ợc 4. C ả i thiện sức khỏe cho ng ư ời dân bằng gi ả m mắc, gi ả m chết, truyền thông/GDSK (IEC ) C ả i tiến hệ thống thông tin: đ ào tạo cán bộ, qu ả n lý số liệu bao gồm Thông tin đ ịa lý (GIS), lồng ghép hệ thống thông tin với các bệnh khác . Phân vùng dịch tễ SR và lựa chọn các biện pháp can thiệp thích hợp. Giám sát véc t ơ , các vấn đ ề xã hội/ môi tr ư ờng. Lồng ghép, vận dụng đ úng các chỉ số khuyến cáo của TCYTTG- “Chỉ số Côn Minh” . Chiến l ư ợc 5. T ă ng c ư ờng giám sát và sẵn sàng phòng chống dịch Các quốc gia cần phát triển chính sách cung cấp màn, trợ giá màn cho ng ư ời nghèo. Sử dụng màn tẩm sau một thời gian tẩm lại hoặc màn tẩm sẵn HC, tồn l ư u 4-5 n ă m, vừa đ ủ với tuổi thọ của màn, không tốn hóa chất, ít đ ộc hại môi tr ư ờng, có thể giặt màn trong thời gian sử dụng (màn Olyset). Chiến l ư ợc 6. Mở rộng đ ộ bao phủ màn tẩm hóa chất và phát triển chiến l ư ợc cộng đ ồng. Cần thiết cho sự phát triển bền v ữ ng. Một số tổ chức đ ào tạo có thể đ áp ứng đư ợc yêu cầu này: ACT, SEAMEO TROPMED. Mở các lớp đ ào tạo quốc tế và quốc gia: Qu ả n lý PCSR tại thực đ ịa; Hệ thống thông tin y tế; Vận đ ộng PCSR; Chuyển giao công nghệ đ ào tạo và Phát triển chính sách thuốc. Tiến hành các nghiên cứu thực đ ịa. đ ào tạo dài hạn sau đ ại học: Cao học, tiến sỹ... Chiến l ư ợc 7. Phát triển nguồn nhân lực và xây dựng n ă ng lực PCSR Chiến l ư ợc loại trừ SR của WHO (Elimination ) Năm 2008 WHO đã tổ chức 1 hội thảo bàn về chiến lược toàn cầu PCSR và loại trừ SR tại Geneva Kh¸i niÖm Lo¹i trõ SR: Loại trừ SR là cắt đứt sự lan truyền bệnh SR của muỗi truyền bệnh tại một vùng địa lý xác định; có nghĩa là tỷ lệ mắc bệnh tại địa phương là 0, chỉ còn SR ngoại lai, tiếp tục triển khai các biện pháp PCSR (kh«ng giíi h¹n thêi gian). Loại trừ bệnh SR gồm 4 giai đoạn, không giới hạn thời gian cho từng giai đoạn mà căn cứ vào tỷ lệ KST(+) trên dân số vùng SR lưu hành hàng năm. PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT Ở VIỆT NAM CH ƯƠ NG TRÌNH CHIẾN L Ư ỢC KHÓ KH Ă N VÀ GIẢI PHÁP 2003, c¶ n­íc cã 82 triÖu ng­êi, 54 d©n téc thiÓu sè (12 triÖu), h¬n 1/2 d©n sè (42 triÖu) sèng vïng cã SR. SR liªn quan chÆt chÏ tíi khÝ hËu, m«i tr­êng vµ lèi sèng cña con ng­êi Tõ 2000, mçi n¨m cã hµng tr¨m ngh×n ng­êi m¾c & hµng chôc ca chÕt do SR. Sốt rét ở Việt Nam ViÖtnam cã diÖn tÝch 329,000 Km 2 , 75% l·nh thæ lµ vïng rõng nói vµ cao nguyªn. NGUYÊN NHÂN THÀNH CÔNG PCSR Ở VIỆT NAM Quan tâm cao của chính phủ, Bộ Y tế và chính quyền các cấp. Sự hợp tác chặt chẽ giữa các ban ngành. Sự cố gắng lớn của các c ơ sở y tế và đ ặc biệt hệ thống phòng chống SR Xây dựng chiến l ư ợc PCSR thích hợp, đ ộng viên nội lực Xã hội hóa các hoạt đ ộng PCSR Hỗ trợ nguồn lực từ bên ngoài Sự biến đ ổi môi tr ư ờng, thiên tai Dân số vùng sốt rét l ư u hành vẫn rất cao (>36 triệu) Các chỉ số mắc sốt rét còn cao ở một số vùng đ ặc biệt vùng sâu xa và biên giới. Di dân bất hợp pháp vào vùng sốt rét l ư u hành và tập quán đ i rừng ngủ rẫy. Nguồn lực không ổn đ ịnh, một số Dự án quốc tế kết thúc. Độ bao phủ và chất l ư ợng các hoạt đ ộng PCSR của các c ơ sở và cán bộ y tế các tuyến vùng SR l ư u hành, vùng sâu, vùng xa còn hạn chế Chủ quan và thiếu quan tâm của cán bộ y tế và chính quyền đ ối với PCSR ở một số n ơ i. CÁC KHÓ KH Ă N 1. Mục tiêu chung: Tiếp tục đ ẩy lùi sốt rét ở các vùng SR nặng, vùng rừng núi, biên giới và Phát triển và củng cố các yếu tố bền vững trong PCSR. Từng b ư ớc thực hiện Chiến l ư ợc Loại trừ SR ở các vùng SR đ ã giảm thấp trong nhiều n ă m, một số vùng SRLH nhẹ đ ồng thời với chiến l ư ợc PCSR ở các vùng SRLH nặng và vừa Đ ỊNH H Ư ỚNG CHIẾN L Ư ỢC PCSR 2010-2015 2. Mục tiêu cụ thể: - Giảm tỷ lệ mắc SR/1.000 dân xuống < 0,5/1.000 dân vào n ă m 2015. (2008 là 0,70/1.000 dân). - Giảm tỷ lệ chết SR/100.0000 và duy trì tỷ lệ chết < 0,02/100.000 dân đ ến n ă m 2015 (2008 là 0.03/100.000 dân). - Phấn đ ấu đ ến n ă m 2015 có 50% số tỉnh đ ạt tiêu chí Giai đ oạn Tiền loại trừ và Loại trừ SR theo tiêu chuẩn của WHO. . Đ ỊNH H Ư ỚNG CHIẾN L Ư ỢC PCSR 2010-2015 Tập trung nguồn lực và các hoạt đ ộng cho các vùng SR l ư u hành nặng: tỉnh, huyện, xã, thôn bản. T ă ng c ư ờng hợp tác quân dân y ở các vùng biên giới. Nâng cao số l ư ợng và chất l ư ợng cán bộ YT tuyến huyện, xã và thôn bản, quản lý tốt Y d ư ợc t ư nhân Truyền thông trực tiếp cho các nhóm nguy c ơ cao Điều chỉnh chiến l ư ợc phòng chống véc t ơ phù hợp. Nâng cao n ă ng lực giám sát dịch tễ SR N ghiên cứu KH đ ể giải quyết các khó kh ă n trong PCSR Xã hội hoá các hoạt đ ộng PCSR Xây dựng và phát trỉen các yếu tố bền vững. 3. Các giải pháp chung 4. Các biện pháp kỹ thuật  đ ể g iảm chết Nâng cao n ă ng lực PCSR của y tế thôn b ả n, xã, đ ội l ư u đ ộng và qu ả n lý y tế t ư . Cung cấp phác đ ồ đ iều trị thích hợp cho từng vùng Phân phối đ ủ thuốc SR và miễn phí S ả n xuất thuốc phối hợp Artemisinine hoặc dẫn chất Mở rộng đ iểm kính hiển vi tuyến xã Nâng cao chất l ư ợng chẩn đ oán và đ iều trị đ ánh giá hiệu lực thuốc SR và nghiên cứu thuốc mới đ ể g iảm dịch, nguy c ơ dịch Giám sát và kiểm soát chặt chẽ các vùng nguy c ơ cao, vùng có nhiều biến đ ôỉ môi tr ư ờng. Qu ả n lý sự biến đ ộng, giao l ư u dân số (di dân tự do) Chuẩn bị các nguồn lực: thuốc, hóa chất, vật t ư sẵn sàng chống dịch. Thông báo dịch cho các cấp qu ả n lý và cộng đ ồng Can thiệp dịch sớm và hiệu qu ả đ ể g iảm mắc. T ă ng c ư ờng TT GDSK và hợp tác liên ngành. Mở rộng diện tẩm màn, sử dụng màn th ư ờng xuyên (9-10 triệudân/ n ă m) Chỉ đ ịnh phun tồn l ư u ở n ơ i cần thiết (2-3 triệu dân/n ă m) Bổ sung các biện pháp qu ả n lý môi tr ư ờng khác trong phòng chống véc t ơ . Hợp chất thuốc SR chứa artemisinin hoặc dẫn chất