Bài giảng Sốt - Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân

mçi t¸c nh©n vµ bÖnh c¶nh l©m sµng) : viªm phæi thïy, trµn dÞch mµng phæi, viªm phæi m« kÎ, phÕ qu¶n phÕ viªm. - C«ng thøc m¸u: th­êng gÆp sè l­îng b¹ch cÇu t¨ng do vi khuÈn g©y nªn. - M¸u l¾ng, CRP - XÐt nghiÖm ®µm: nhuém gram vµ soi d­íi kÝnh hiÓn vi, cÊy vµ lµm KS§ - CÊy m¸u - XÐt nghiÖm x¸c ®Þnh kh¸ng nguyªn vi khuÈn: ®iÖn di miÓn dÞch ®èi l­u ng­ng kÕt h¹t latex. - Nhuém gram vµ cÊy dÞch mµng phæi, lµm sinh ho¸ dÞch mµng phæi. - Néi soi. 6 - Sinh thiÕt mï hoÆc chäc hót qua da. 4.2 BÖnh tiªu ch¶y Theo OMS tiªu ch¶y lµ nguyªn nh©n hµng ®µ6u g©y bÖnh vµ tö vong cao cho trÎ em c¸c n­íc nghÌo vµ c¸c n­íc ®ang ph¸t triÓn, trong ®ã cã ViÖt Nam cña chóng ta , nhiÒu ch­¬ng tr×nh quèc gia ra ®êi ®· lµm gi¶m tØ lÖ m¾c vµ tö vong cho trÎ em trong ®ã cã ch­¬ng tr×nh phßng chèng bÖnh tiªu ch¶y (CDD) BÖnh tiªu ch¶y bao gåm: - Tiªu ch¶y cÊp: Thêi gian tiªu ch¶y kh«ng qu¸ 14 ngµy chiÕm 70 - 80% - Héi chóng lþ: tØ lÖ gÆp 10 -20% ( lþ trùc trµng vµ lþ amÝp) - Tiªu ch¶y kÐo dµi: thêi gian kÐo dµi trªn 14 ngµy gÆp tõ 3 - 10% 4.2.1 YÕu tè thuËn lîi §©y lµ bÖnh lý g©y ra do t¸c nh©n theo ®­êng tiªu ho¸ ( ph©n -miÖng) nªn yÕu tè nguy c¬ m¾c bao gåm: - YÕu tè vËt chñ: + Tuæi: 2 n¨m ®Çu cuéc sèng, cao nhÊt 6 th¸ng - 11 th¸ng + T×nh tr¹ng suy dinh d­ìng + T×nh tr¹ng suy gi¶m miÓn dÞch - TÝnh chÊt muµ trong n¨m + Vïng «n ®íi tiªu ch¶y di vi khuÈn gÆp nhiÒu ë muµ nãng + Vïng «n ®íi tiªu ch¶y di virus gÆp nhiÒu ë mïa ®«ng + Vïng nhiÖt ®íi tiªu ch¶y di vi khuÈn x¶y ra nhiÒu vµo mïa m­a vµ nãng + Vïng nhiÖt ®íi tiªu ch¶y do Rotavirus x¶y ra nhiÒu vµo mïa kh« l¹nh - Thãi quen tËp qu¸n: + Bó b×nh + ¡m sam + Uèng n­íc kh«ng s¹ch, dông cô chøa n­íc bÞ nhiÔm khuÈn. + Thãi quen kh«ng röa tay sau khi ®i tiªu vµ tr­íc khi ¨n. + Kh«ng xö lý ph©n tèt hîp vÖ sinh + M«i tr­êng sèng kh«ng s¹ch. 4.2.2. Nguyªn nh©n g©y bÖnh - PhÈy khuÈn t¶ (Vibrio - Cholezae 01) vµ lþ Shigella dysenteria type 1 cã thÓ g©y nªn dÞch víi tû lÖ m¾c bÖnh cao vµ tö vong cao ë mäi løa tuæi. - Rotavirus g©y tiªu ch¶y nÆng vµ ®e däa m¹ng sèng cña trÎ d­íi 2 tuæi, Adenovirus, Norwalk virus còng g©y tiªu ch¶y ®­îc. - Vi khuÈn: + Escherichia coli (E.coli) g©y 25% tiªu ch¶y cÊp cã 5 type ( xem bµi tiªu ch¶y) 1. ETEC 7 2. EAEC 3. EIEC 4. EPEC 5. EHEC + Lþ trùc trïng Shigella cã 4 nhãm huyÕt thanh: S.plexneri, S.Dysenterial, S.Boydi, S. Sonei. + Campylobacter Jejuni, Salnonella kh«ng g©y th­¬ng hµn, t¶. + Ký sinh trïng: Entamoeba histolytica, Giardia Lamblia, Cryptosporidium. 4.2.3. TriÖu chøng l©m sµng a) Tïy mçi t¸c nh©n g©y bÖnh cã c¸c bÖnh c¶nh l©m sµng kh¸c nhau bao gåm: sèt, n«n, ãi, ®au bông, mãt rÆn, tiªu ph©n ®µm m¸u, tiªu ph©n láng tãe n­íc. b) DÊu hiÖu ®i kÌm: - MÊt n­íc vµ rèi lo¹n ®iÖn gi¶i: t¨ng Natri m¸u trong mÊt n­íc ­u tr­¬ng, mÊt Natri nhiÒu h¬n mÊt n­íc trong mÊt n­íc nh­îc tr­¬ng , nhiÔm toan chuyÓn hãa thiÕu Kali, cã thÓ gÆp nhiÔm trïng huyÕt, co giËt,...v.v. - Suy dinh d­ìng 4.2.4. CËn l©m sµng - C«ng thøc m¸u: sè l­îng b¹ch cÇu t¨ng cao trong tiªu ch¶y nhiÔm trïng. - Nhuém gram vµ soi ph©n t­¬i: Hång cÇu, b¹ch cÇu, amÝp ¨ng cÇu hoÆc phÈy trïng t¶. - CÊy ph©n - KS§ 4.3 viªm mµng n·o mñ §©y lµ bÖnh nhiÔm trïng cÊp tÝnh mµng n·o, ë ViÖt Nam ®øng hµng th­ 3 sau bÖnh nhiÔm khuÈn ®­êng h« hÊp vµ ®­êng tiªu hãa ; tØ lÖ tö vong cao ( 18 -30%)®Ó laÞ di chøng nÆng nÒ ( 15,2 - 20% t¸c gi¶ Ng« ThÞ Phi ) : nh­ ®éng kinh, mï, ®iÕc, chËm ph¸t triÓn trÝ tuÖ. 4.3.1.YÕu tè thuËn lîi a) M«i tr­êng sèng: thiÕu ¸nh s¸ng, ë n¬i chËt chéi, ®«ng ®óc ( bé ®éi, ký tróc x¸, nhµ trÎ, mÉu gi¸o, chung c­, ...v.v. Th­êng gÆp do Haemophilus Influenza Type B, thãi quen t¾m hå b¬i gÆp n·o m« cÇu. b) Mïa ( thêi tiÕt): mïa nãng vµ nh÷ng th¸ng chuyÓn mïa tõ mïa m­a sang mïa kh« hay gÆp nâa m« cÇu. c) C¬ ®Þa: trÎ suy dinh d­ìng, dÞ tËt bÈm sinh...v.v gÆp do phÕ cÇu H.I, n·o m« cÇu, Hodgkin th­êng gÆp Listeria monocytogens. d) Tuæi: + S¬ sinh: gÆp vi khuÈn gram ©m ®­êng ruét, Streptococci nhãm B vµ listeria monocytogens + TrÎ nhò nhi: Haemophilus Influenza type B, phÕ cÇu, n·o m« cÇu. + TrÎ lín: th­êng gÆp do phÕ cÇu, n·o m« cÇu 8 e) C¸c bÖnh ®i kÌm: nhiÔm trïng huyÕt ( 20% - 60% do n·o m« cÇu ), viªm phæi ( do phÕ cÇu) chiÕm 30%, viªm tai gi÷a ( phÕ cÇu, H.I) ¸p xe r¨ng miÖng, viªm xoang ( tô cÇ cÇu), phÉu thuËt thÇn kinh, nhät ngßai da, viªm néi t©m m¹c ( tô cÇu) 4.3.2.Nguyªn nh©n th­êng gÆp Vi trïng sinh mñ, 3 lo¹i vi trïng th­êng gÆp , chiÕm tØ lÖ cao 80% c¸c tr­êng hîp VMNM ë trÎ em lµ: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenza, E. coli, listeria monocytogens, Streptococci nhãm B, Staphylococcus aureus, Salmonella Spp. 4.3.3..TriÖu chøng l©m sµng RÊt ®a d¹ng vµ phong phó, tïy viÖc sö dông kh¸ng sinh, theo løa tuæi theo c¬ ®Þa vµ thêi gian tr­íc khi nhËp viÖn: Sèt, ®«i khi l¹nh run, ®au nhøc c¬, m«i kh«, l­ìi d¬, nhøc ®Çu d÷ déi, sî ¸nh s¸ng, buån n«n vµ n«n vät, t¸o bãn, cæ cøng, kernig(+), Brudzinski (+), trÎ s¬ sinh vät s÷a, bá bó, quÊy khãc, li b×, thãp phång, cæ g­îng, t¨ng c¶m gi¸c da, bông ch­íng, vµng da, gan to, l¸ch to, thiÕui lo¹n thÇn kinh ( co giËt, li b×, l¬ m¬, h«n mª, rèi lo¹ntr­¬ng lùc c¬, rèi läan ph¶n x¹ nguyªn ph¸t, rèi lo¹n h« hÊp, rèi läan tuÇn hoµn....v.v 4.3.4.C.Ën l©m sµng - C«ng thøc m¸u: sè l­îng b¹ch cÇu t¨ng, chñ yÕu lµ Neutrophile. - Chäc dß tñy sèng: tiÓu cÇu t¨ng khi ph¶n øng viªm m¹nh, gi¶m trong nhiÔm trïng nÆng. - DÞch n·o tñy ®ôc, ¸p lùc t¨ng, ®¹m t¨ng, ®­êng gi¶m, tÕ bµo t¨ng ph¶n øng pandy (+), Lactate t¨ng trªn 4 mmol/ l, ph¶n øng ng­ng kÕt víi h¹t latex - nhuém gram, cÊy DNT vµ lµm kh¸ng sinh ®å. - CRP : t¨ng - CÊy m¸u - KS§ - Ion ®å - Chôp tim phæi. - Siªu ©m xuyªn thãp - Chôp c¾t líp ®iÖn tãan - N­íc tiÓu: tæng ph©n tÝch n­íc tiÓu, cÊy n­íc tiÓu... 4.4 Sèt rÐt: BÖnh g©y ra do c¬ thÓ bÞ nhiÔm ký sinh trïng sèt rÐt, do muéi Anopheles (muçi ®ßn xãc) lµm trung gian; hoÆc do nhiÔm tõ viÖc truyÒn m¸u tiªm chÝch x× ke ma tóy- mang tÝnh x· héi cao. Cã 4 lo¹i g©y bÖnh cho ng­êi. - Plasmodium falciparum(80%) - P. vivax - P. malariae - P. ovale. ë ViÖt Nam, gÆp hai lo¹i P. falciparum vµ P. vivax. 4.4.1. YÕu tè thuËn lîi: 9 - M«i tr­êng:thuËn lîi vÒ nhiÖt ®é, ®é Èm, t×nh tr¹ng n­íc ao tï....thuËn lîi cho sù sinh s¶n cña muçi; ®iÒu kiÖn vÖ sinh kÐm gióp cho sù tiÕp xóc muçi vµ ng­êi gia t¨ng, ®ång thêi còng lµm gia t¨ng sù lan truyÒn mÇm bÖnh - Tiªm chÝch: TruyÒn m¸u: m¸u cã s½n Hång cÇu bÞ nhiÔm KSTSR hoÆc kim tiªm chÝch cã dÝnh m¸u bÞ nhiÔm(ng­êi nghiÖn ma tóy-x× ke) - C¬ ®Þa: Suy gi¶m miÔm dÞch dÔ bÞ nhiÔm + D©n téc phi ch©u cã mét sè MiÔm dÞch tù nhiªn víi P.Vivax + Ng­êi cã Hemoglobus S cã kh¶ n¨ng ®èi kh¸ng kÞ sù nhiÔm Pfalciparum + TrÎ em 4-6 th¸ng tuæi cã mÑ bÞ sèt rÐt cã thÒ miÔm nhiÔm trong thêi gian nµy + Nh÷ng ng­êi sèt l©u trong vïng dÞch TÓ cã c¸c kh¸ng thÓ kh¸ng sèt rÐt cao(Igli,IgH),(tõ 5-10 n¨m) + C¬ ®i¹ c¾t l¸ch, thai kú, bÞ bÖnh ¸c tÝnh lªn thay ®æi tÝnh miÔm dÞch chñ ®éng(lµm gi¶m ®i) hä sÏ bÞ sèt rÐt nÆng vµ tö vong - YÕu tè dÞch tÓ: cã trªn 100 quèc gia n»m trong vïng nhiÔm sèt rÐt vµ trªn 270 triÖu ng­êi bÞ nhiÔn, tö vong h»ng n¨m tõ 2 - 3 triÖu ; ViÖt Nam còng n»m trong vïng dÞch tÓ; cã trªn 35 triÖu ng­êi sèng trong vïng dÞch tÓ sèt rÐt l­u hµnh. 4.4.2. Nguyªn nh©n - Do ký sinh trïng sèt rÐt g©y nªn qua ®­êng m¸u hoÆc qua trung gian truyÒn bÖnh lµ muçi ®ßn xãc Anopheles. - Theo Vò ThÞ Phan ë ViÖt Nam: + P. falciparum chiÕm 80% - 85% + P. vivax chiÕm 15% - 20% + P. malariae chiÕm 1% -2% + P. ovale hÇu nh­ kh«ng cã 4.4.3. TriÖu chøng l©m sµng -§©y lµ mét bÖnh toµn th©n, g©y tæn th­¬ng ë nhiÒu c¬ quan néi t¹ngkh¸c nhau, cã bÖnh c¶nh l©m sµng rÊt phong phó, cã thÓ tahy ®æi tõ nhÑ ®Õn nÆng tïy thuéc vµo nhiÒu yÕu tè nh­ lo¹i ký sinh trïng m¾c ph¶i, t×nh tr¹ng miÓn nhiÔm cña ký chñ, c¬ ®Þa ký chñ ( thay ghÐn suy dinh d­ìng, c¾t l¸ch, bÖnh ¸c tÝnh...v.v) - Bao gåm: sèt c¬n, thiÕu m¸u, vµng da tan huyÕt, tæn th­¬ng thËn, biÓu hiÖn ®­êng tiªu hãa, tiÓu huyÕt s¾c tè,...v.v. 4.4.4. CËn l©m sµng - T×m KSTSR trªn lam m¸u ngo¹i biªn hoÆc phÕt tñy x­¬ng, l¸ch qua que kû thuËt giät dµy vµ giät máng - C«ng thøc m¸u: - Sè l­îng b¹ch m¸u t¨ng cao ( ghi nhËn cña mét vµi t¸c gi¶) 10 - Sè l­îng hång cÇu gi¶m ( ë bÖnh nh©n nÆng ); thiÕu m¸u ®¼ng s¾c, khi HCT gi¶m d­íi 20% hoÆc Hb d­íi 7g/dl, tiÓu cÇu gi¶m ( møc ®é thiÕu s¾c nÆng) - Chøc n¨ng gan: Thay ®æi ë thÓ vµng da Bilirubin t¨ng, Transaminae t¨ng nhÑ, Albumin m¸u gi¶m, thêi gian Prothrombine kÐo dµi ( cã xuÊt huyÕt) - Chøc n¨ng thËn: tr­êng hîp nÆng cã biÓu hiÖn suy thËn, urª m¸u t¨ng trªn 60mg/dl hay Creatinin m¸u trªn 3mg/dl; n­íc tiÓu cã albumin, protein niÖu t¨ng cao. - DÞch n·o tñy: khi cã ph¶n øng mµnng n·o th× ¸p lùc t¨ng, albumin t¨ng nhÑ, tÕ bµo t¨ng Ýt ®a sè lympho, lactate t¨ng nhÑ, ®­êng b×nh th­êng. - Ngoµi c¸c bÖnh kÓ trªn chóng ta cßn cã thÓ gÆp sèt trong c¸c bÖnh kh¸c nh­: sèt th­¬ng hµn, viªm n·o, viªm häng, viªm tai gi÷a, sëi, sèt ph¸t ban, nhiÔm trïng tiÓu, ...v.v.( xem chi tiÕt ë mçi bµi bÖnh häc) 5. CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN THƯỜNG GÂY SỐT KÉO DÀI Ở TRẺ EM: 5.1. Các bệnh do vi khuẩn: 5.1.1. Lao: Thường gặp lao sơ nhiễm xảy ra ở trẻ em từ 2-5 tuổi với các triệu chứng: Sốt về chiều, chán ăn, gầy sút, có nguồn lây (gặp từ 40-50%), Các thể lao hạch, lao màng não, lao phúc mạc... Để xác định chẩn đoán lao ở trẻ em cần khai thác kĩ tiền sử lây nhiễm, chụp phim phổi, làm phản ứng tuberculin... 5.1.2. Thương hàn: Bệnh cảnh thương hàn ở trẻ em hiện nay thường không điển hình. Trẻ thường sốt kéo dài kèm theo các rối loạn tiêu hóa (đầy hơi, ỉa lỏng, đau bụng,...)gan lách thường to ít hoặc nhiều...chẩn đoán dựa vào các biểu hiện lâm sàng rất phonng phú, các xét nghiệm vi khuẩn (cấy máu, cấy phân, cấy tủy xương,...vv) và phản ứng Widal. 5.1.4. Các ổ nung mủ sâu: - Áp xe gan- đường mật: Thường xảy ra ở trẻ có tình trrạng giun chui ống mật trước đó. -Áp xe phổi: Thường xảy ra sau viêm phổi, dị vật đường thở. Trên lâm sàng có thể chẩn đoán xác định khi có khạc mủ. -Cốt tủy viêm: Có thể đơn độc hoặc nằm trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết. -Áp xe não: Hiếm gặp hơn, thường thứ phát sau viêm màng não mủ, tắc mạch nhiễm khuẩn, viêm tai xương chũm, chấn thương sọ não,... -Ngoài ra có thể do áp xe dưới cơ hoành, áp xe ruột thừa... Các nung mủ sâu có đặc điểm chung là tình trạng nhiễm khuẩn rõ rệt, sốt cao dao động... và thường chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm hoặc X quang, chụp cắt lớp... 5.1.5. Các bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu: Sốt kéo dài thường xảy ra ở trẻ em viêm đài bể thận. 2.1.6. Viêm nội tâm mạc bán cấp hoặc cấp tính:bệnh tim có sẳn, tiếng tim thay đổi... 5.1.7. Các nhiễm khuẩn huyết: -Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu: Hiếm khi xảy ra đơn độc mà thường đồng thời với bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler) 11 -Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu: Thường bắt đầu từ các nhiễm khuẩn ngoài da và diễn biến rất nặng, tổn thương nhiều phủ tạng. -Nhiễm khuẩn huyết do trực tràng Gram (-): Thường thứ phát sau viêm ruột, nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ nhỏ, hay gây sốc nhiễm khuẩn . 5.1.8. Bệnh do xoắn khuẩn Leptospira: Bệnh của súc vật hoang dại và gia súc lan truyền cho người ,bệnh cảnh lâm sàng là sốt kiểu làn sóng, đau cơ bắp, xuất huyết, vàng da, gan lách to ít nhưng ấn đau, đái đò... và có thể có viêm màng não.... Chẩn đoán xác định dựa vào phản ứng bất động xoắn khuẩn trên kính hiển vi nền đen (soi phết máu đầy nhuộm Nitrate bạc) hoặc cấy máu, nước tiểu và dịch não tủy, huyết thanh chẩn đoán (Martin pettit,ELISA) điều trị bằng PNC G,Tetracyclin,C3 hoặc Doxycycline. 5.1.9. Các viêm não nhiễm khuẩn: Mặc dù bệnh cảnh của viêm màng não nhiễm khuẩn thường cấp tính và dễ xác định với 2 hội chứng cơ bản là hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng màng não, nhưng không ít những trường hợp trẻ đến vì sốt kéo dài (đặc biệt do điều trị kháng sinh dở dang gây nên) vì vậy việc chọc dò dịch não tủy ở trẻ sốt kéo dài không rõ căn nguyên (đặc biệt ở trẻ nhỏ) nên được đặt ra. 5.1.10. Các bệnh nhiễm vi khuẩn khác: -Nhiễm Listeria: Ở trẻ sơ sinh do mẹ truyền cho con qua nhau thai với bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, vàng da, ban đỏ, suy hô hấp... và có thể viêm màng não. Chẩn đoán xác định qua cấy máu. -Nhiễm Brucella: Thường lây từ súc vật (đại gia súc) do uống sữa tươi với bệnh cảnh: sốt kéo dài, đau đầu, và đau xương khớp và có thể nổi ban đỏ, gan lách hạch to. Chẩn đoán xác định dựa vào các phản ứng huyết thanh đặc hiệu (phản ứng tủa của Rait). 5.2. Các bệnh do virus và Rickettsia: 5.2.1. Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (do nhiễm virus Epstein Barr): Thường gặp ở trẻ từ 2-10 tuởi với bệnh cảnh sốt kéo dài chủ yếu về chiều, viêm đau họng, hạch to, phát ban, gan lách to có hoặc không kèm theo da vàng. Đặc biệt xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu tăng và tỉ lệ monocyt thường từ 10-30%, phản ứng ngưng kết Paul-Bunnell (+). Hiện vẫn chưa có điều trị đặc hiệu. 5.2.2. Các viêm gan virus: Một số trường hợp không điển hình có thể khởi đầu bằng sốt nhẹ kéo dài và suy nhược cơ thể. Khám thường thấy gan to, ấn đau. Chẩn đoán xác định bằng các xét nghiệm sinh hoá và các xét nghiệm tìm các dấu hiệu đánh dấu (markers) của các virus viêm gan. 5.2.3. Các bệnh do Rickettsia: Rickettsia là những vi sinh vật sống ở đường tiêu hóa ở một số côn trùng và gây bệnh cho người. Trừ sốt Q (sốt ve mò) (lây truyền do các loại ve sống ở động vật thuần chủng hoặc hoang dã với biểu hiện bệnh là sốt kéo dài và viêm phối, chẩn đoán khó khăn) tất cả các loại Rickettsia khác đều có bệnh cảnh sốt kéo dài, viêm hạch , nốt đốt của côn trùng và phát ban. Chẩn đoán xác định dựa vào các xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể đặc hiệu (PƯ Weil-Felix, kết hợp bổ thể,kháng thể huỳnh quang). Phân lập mầm bệnh. Điều trị bằng tetracyclin hoặc chloramphenicol,hoặc Ciprofloxacin. 5.2.4. Nhiễm HIV và bệnh AID (Human Immunodeficiency Virus): Bệnh lây tương tự như viêm gan siêu vi B. Tỉ lệ bệnh này ở trẻ em đang tăng nhanh, đặc biệt là khu vực Châu Phi và Châu Á. Chẩn đoán bằng ELISA lần đầu : 12 + Nếu (-) làm lại 1 tháng sau [giai đoạn cửa sổ]. + Nếu (+) làm lại ELISA lần 2. Nếu lần 2 (-) coi như không bị nhiễm . Nếu lần 2 (+) cần làm tiếp XN Western Blot nếu: * (+) kết luận bị nhiễm . * (-) không thể chẩn đoán bị nhiễm . * Không xác định thì cần phải làm lại sau 1 tháng kèm PCR. (PCR + Western Blot + = bị nhiễm ; PCR-Western Blot không thay đổi = chưa kết luận bị nhiễm). 5.3. Các bệnh kí sinh trùng: 5.3.1. Hàng đầu là bệnh sốt rét( Có bài riêng ): 5.3.2. Bệnh do Amibe: Hay gặp nhất là biến chứng áp xe gan do amibe. 5.3.3. Các viêm phổi hoặc viêm màng não do nấm: Bệnh thường xảy ra trên trẻ có tình trạng suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, hoặc do sử dụng (kháng viêm) kháng sinh chống vi khuẩn kéo dài. Chẩn đoán xác định dựa vào xét