Bài giảng Sự mọc răng và thay răng

xương ổ răng của hốc xương cũng tái cấu trúc để tạo điều kiện cho sự hình thành chân răng. Thân răng càng mọc lên, xương ổ càng thích ứng với vùng chân răng thuôn nhỏ hơn, càng ngày cũng tiếp tục xuất hiện thêm các bó sợi quanh răng theo chiều dài của chân răng (Hình 1.43). Vùng này trở nên có mật độ cao do sự tập trung của nguyên bào sợi. Nguyên bào cơ sợi là một loại nguyên bào sợi đặc biệt, có khả năng co rút. Sự có mặt của nguyên bào cơ sợi, tế bào dây chằng và sợi có tác dụng quan trọng đối với sự mọc răng. 6 www.hoangtuhung.com a b c d Hình 1.43 Hình thành chân răng và các bó sợi nha chu (xem chú thích ở hình 1.34) 1 2 3 1 2 a b Hình 1.44 Thay đổi ở mô bên dưới a. Răng nanh trên b. Răng cửa dưới 1. Màng ngăn biểu mô 2. Các bè xương ở đáy hốc 3. Các bè xương ở mào xương ổ 7www.hoangtuhung.com Trong quá trình răng mọc, chu kỳ tạo sợi và hình thành collagen diễn ra rất nhanh, trong khoảng 24 giờ. Rất sớm sau khi quá trình mọc răng bắt đầu, các sợi đã xâm nhập để bám vào xê măng và vào xương ổ. Một số sợi rời khỏi răng khi răng dịch chuyển rồi bám trở lại khi răng ở vị trí ổn định hơn. Nguyên bào sợi là những tế bào hoạt động để tạo nên hoặc làm thoái hoá sợi collagen. Sự tái cấu trúc của xương ổ diễn ra liên tục trong suốt quá trình mọc răng. Khi răng dịch chuyển về phía nhai, xương ổ răng tăng thêm về chiều cao và thay đổi hình dạng theo phần thân răng vừa đi qua. Ở trên và xung quanh răng đang mọc, các hoạt động tạo cốt và hủy cốt diễn ra đồng thời và phối hợp với nhau, điều này cũng diễn ra trong suốt đời sống. 2.2.3. Thay đổi ở các mô bên dưới Những thay đổi diễn ra ở mô bao răng bên dưới một răng đang mọc gồm những thay đổi ở mô mềm và xương xung quanh chóp chân răng đang hình thành (xương đáy). Khi răng mọc, khoảng cách dành cho chân răng dài ra, trước hết là do hướng mọc của răng và do phát triển của xương ổ. Những thay đổi ở xương đáy là để phù hợp với chân răng đang dài ra. Trong pha dịch chuyển trước mọc và trong giai đoạn sớm của pha mọc tiền chức năng, các nguyên bào sợi và các sợi của bao răng nằm trên mặt phẳng song song với nền chân răng. Tốc độ dịch chuyển của răng trong pha tiền chức năng là nhanh nhất. Các bè xương mỏng xuất hiện ở đáy của ổ xương. Chúng bù trừ cho sự mọc của răng và nâng đỡ răng. Các bè này cũng được mô tả như những bậc thang, các bậc thang xương này tụ đặc dần, thay thế cho các tấm mô xương và mô liên kết ở vùng này (Hình 1.44). Cuối pha mọc tiền chức năng, khi các răng có sự tiếp khớp, khoảng 1/3 men răng còn bị che phủ bởi nướu và chân răng chưa hoàn thành. Lúc này, xương bậc thang dần tiêu bớt, tạo một khoảng cho chân răng hoàn thành. Sự hoàn thành chân răng cần một thời gian khá dài sau khi răng mọc và thực hiện chức năng; khoảng một đến một năm rưỡi cho răng sữa và hai đến ba năm cho răng vĩnh viễn. 2.3. Các thuyết về sự mọc răng Sự mọc tiền chức năng dù đã được nghiên cứu nhiều nhưng đến nay vẫn chưa hoàn toàn rõ về cơ chế. Hầu hết các quan niệm hiện nay cho đó là một quá trình đa yếu tố, trong đó, nguyên nhân và hậu quả khó tách biệt. Có năm yếu tố thường được nhắc đến: 2.3.1. Sự hình thành chân răng: trong đó, chân răng phát triển tạo điều kiện cho sự dịch chuyển về phía nhai của thân răng. Mặc dù điều này có vẻ hiển nhiên nhưng các quan sát lâm sàng, nghiên cứu thực nghiệm, phân tích mô học đã bác bỏ mạnh mẽ “yếu tố” này. Thí dụ, nếu một răng loại mọc liên tục như răng cửa thỏ, bị cố làm ngừng sự mọc bằng cách đóng chốt cố định vào xương, chân răng tiếp tục phát triển và 8 www.hoangtuhung.com điều này được bù trừ bằng cách tiêu xương ở vùng nền của hốc và bằng sự cong lại của phần chân răng mới tạo. Có thể rút ra từ thí nghiệm trên hai kết luận: sự phát triển của chân răng có thể tạo ra một lực đủ để làm tiêu xương (1) và mặc dù có thể tạo ra một lực, lực của chân răng đang phát triển không thể đẩy cho răng mọc lên được trừ khi có một cơ cấu chặn ở phía chóp (2). Thí nghiệm trên đồng thời cũng đưa đến ứng dụng trong sinh học xương là một lực đặt lên xương bình thường sẽ đưa đến sự tiêu xương. Kết luận trên còn được củng cố bởi thực tế là có những răng mọc mà chân răng không phát triển đầy đủ, răng có đường mọc dài hơn phần chân răng được tạo ra, răng tiếp tục mọc khi chân răng đã hoàn thành, hoặc răng vẫn mọc ngay cả khi các mô tạo thành chân răng ( nhú răng ở phần chóp, bao biểu mô Hertwig, mô quanh chóp răng) bị phẫu thuật lấy bỏ 2.3.2. Áp lực thủy tĩnh: Thuyết này cho rằng một hệ thống tạo áp lực lớn hơn của dịch mô tại chỗ và vùng mô nha chu, gây hiện tượng tăng áp lực và đẩy thân răng về phía nhai. Trong hốc xương, răng dịch chuyển đồng điệu với mạch đập; sự thay đổi thể tích tại chỗ như vậy có thể tạo ra một dịch chuyển nhỏ đối với răng. Chất nền có thể căng lên tới 30 – 50% thể tích để chứa lượng dịch tăng thêm, những cửa sổ mao mach ở vùng dây chằng cho thấy khả năng điều hoà nhanh chóng dịch thể. Tuy vậy, không có sự liên hệ giữa các quan sát nêu trên với vận động mọc của răng. Những cố gắng xây dựng mô hình thí nghiệm trên các loài có răng mọc liên tục để chứng minh vai trò của tuần hoàn dịch thể cho thấy sự thay đổi cấp máu và làm tăng áp lực dịch thể bằng thuốc hoặc bằng cách cắt thần kinh giao cảm đưa đến một loạt các kết quả khác nhau. Thí nghiệm cắt bỏ mô liên hệ ở vùng chóp với răng đang mọc, cho thấy tuần hoàn máu vùng chóp và áp lực của nó không có tác dụng gì để tạo ra lực mọc răng. 2.3.3. Sự bồi đắp và tiêu xương có chọn lọc xung quanh răng, (vai trò của sự tái cấu trúc xương). Bằng chứng cho vai trò của sự tái cấu trúc xương là một loạt thí nghiệm trên chó: khi một răng tiền cối đang phát triển bị lấy đi mà không làm ảnh hưởng đến bao răng hoặc nếu sự mọc bị làm cản trở bằng cách buộc vào bờ dưới xương hàm, một đường mọc răng vẫn hình thành ở phần xương phía mặt nhai. Trái lại, nếu bao răng bị cắt bỏ, một đường mọc không được thành lập. Hơn nữa, nếu mầm răng được thay thế bằng một mô hình silicone hoặc kim loại, nếu bao răng vẫn được giữ lại thì vật thay thế (“răng”) vẫn mọc cùng với sự tạo thành đường mọc răng. Những kết quả trên cần được xem xét cẩn thận trọng: thứ nhất, rõ ràng một sự tái cấu trúc xương đã được lập trình có khả năng và đã diễn ra (đường mọc răng vẫn hình thành mà không cần sự hiện diện của mầm răng đang phát triển). Thứ hai, bao răng có ảnh hưởng nhưng chỉ là ảnh hưởng gián tiếp. Hủy cốt bào xuất hiện từ bạch cầu đơn nhân, bằng cách lột bỏ bao răng, chúng lấy đi con đường lưu thông máu và tiếp xúc với thành hốc xương. Không thể kết luận được rằng sự thành lập đường mọc răng là kết quả của riêng bản thân mô xương, có nghĩa 9www.hoangtuhung.com là sự tái tạo xương có vai trò trừ khi có sự trùng hợp của hiện tượngï bồi đắp xương ở nền hốc xương, mà việc ngăn cản sự bồi đắp này gây ảnh hưởng đến sự mọc răng. Các nghiên cứu sử dụng tetracycline như một chất đánh dấu xương đã chỉ ra rằng hoạt động nổi bật ở vùng đáy hốc trên nhiều loài (trong đó có loài người) là sự tiêu xương. Thí dụ, nền của hốc xương răng cối lớn I và III liên tục tiêu khi răng mọc; trong khi đó, ở răng cối nhỏ II và cối lớn II có sự bồi đắp nhất định ở đáy hốc. Trường hợp mọc của vật thay thế, có thể cho phép nghĩ rằng chính là do hoạt động tái cấu trúc xương, nhưng như sẽ bàn đến dưới đây, có những bằng chứng cho thấy mô của bao răng đã đáp ứng cho việc này; do đó cần lưu ý rằng sự bồi đắp xương ở đáy hốc không chứng minh được là nguyên nhân của sự dịch chuyển về phía nhai của răng. 2.3.4. Vai trò của bao răng Bằng việc cung cấp cả con đường lẫn tác dụng hóa ứng động cho tế bào hủy xương, bao răng cần thiết để cho phép thực hiện tái cấu trúc xương diễn ra đồng thời với dịch chuyển răng. Trên các động vật xương đá (không có yếu tố kích thích sự biệt hoá để tạo thành hủy cốt bào), sự mọc răng không thực hiện được do không có cơ chế hủy xương. Nếu tiêm yếu tố kích thích, sẽ xuất hiện sự biệt hóa hủy cốt bào và răng mọc. Bằng chứng hoá học tế bào miễn dịch cho thấy mô hình hoạt động tế bào liên quan đến sự thoái hoá biểu mô cơ quan men và bao răng liên quan đến sự mọc răng. Sự thoái hoá biểu mô cơ quan men khởi tạo một đợt những dấu hiệu liên tế bào, giữa biểu mô men với biểu mô miệng và tế bào bao răng mà kết quả là có sự thâm nhập của hủy cốt bào vào bao răng. Sự thoái hoá biểu mô men cũng chế tiết protease giúp cho quá trình tiêu giảm của bao răng và tạo nên một vùng kém đề kháng (đường mọc răng). Dấu hiệu được tạo bởi biểu mô cơ quan men giúp giải thích về thời gian mọc răng khá hằng định, như là chu kỳ sống của chúng đã được lập trình sẵn. Nó cũng giải thích vì sao bao răng ở chân răng vốn không còn liên hệ với biểu mô men thoái hoá lại không bị thoái triển mà trở thành dây chằng nha chu. Như vậy, tất cả những giải thích trên không đủ để chứng minh lực làm răng mọc, đặc biệt là sự bồi đắp xương không phải luôn luôn diễn ra ở đáy ổ xương. 2.3.4. Vai trò của dây chằng Nhiều bằng chứng cho thấy lực mọc răng thuộc về dây chằng nha chu. Cấu trúc bình thường của dây chằng nha chu có thể bị làm đảo lộn bằng cách can thiệp thực nghiệm vào quá trình tổng hợp collagen thông qua ngăn chặn vitamin C, (vốn là chất tối cần cho sự hình thành collagen) hoặc tiêm chất latharytic để ngăn chặn sự hình thành các liên kết giữa các phân tử collagen. Khi đó, sự mọc 10 www.hoangtuhung.com răng bị chậm hoặc ngừng lại. Hơn nữa, trên động vật có răng mọc liên tục, nếu cắt đôi răng và đưa vào một tấm chặn giữa hai nửa, phần chân răng phía nhai (bị tách khỏi vùng phát triển của chân răng và mạch máu phía chóp) vẫn tiếp tục mọc; trong trường hợp này, chỉ còn vai trò của dây chằng nha chu. Như vậy, dây chằng nha chu (tạo thành từ bao răng) và bao răng có quan hệ với sự mọc răng. Người ta nhận thấy lực cần thiết để dịch chuyển răng có liên hệ với sự co rút của nguyên bào sợi. Những thực nghiệm nuôi cấy và trải nguyên bào sợi trên cao su silicone cho thấy các nguyên bào sợi trườn trên bề mặt và làm nhăn nhúm silicone, như vậy, sự co rút của nguyên bào sợi có kết hợp với lực chuyển động. So sánh giữa nguyên bào sợi, tế bào biểu mô và các bạch cầu cho thấy nguyên bào sợi tạo ra lực co rút lớn nhất. Mô hình thí nghiệm trong đó cao su silicone được thay bằng collagen cũng cho kết quả tương tự. Khi nguyên bào sợi của dây chằng nha chu được vùi trong gel nuôi cấy là collagen, chúng làm biến đổi gel này thành một dạng mô ba chiều bằng cách dính vào những sợi collagen đã thành hàng một cách ngẫu nhiên và sắp xếp lại các sợi bằng các nhánh bào tương của chúng, sau đó, chúng dịch chuyển dọc theo các sợi đã thành hàng, tạo nên các tiếp xúc liên tế bào và kết nối những phức hợp này với tế bào khác, sau đó là quá trình tự sắp xếp lại thành một dạng mô có cấu trúc ba chiều lỗ rỗ. Thí nghiệm này cho thấy nếu không có tế bào, sẽ không có sự vận động dịch chuyển. Nó cũng giải thích vì sao một vật lạ thay thế răng đặt trong bao răng lại có thể dịch chuyển “mọc” được. Để sự mọc răng diễn ra, cần sự hoạt động của nguyên bào sợi và cần có hai điều kiện: hướng xiên của dây chằng thích hợp(1) và hướng này phải được duy trì(2). Việc duy trì hướng xiên của dây chằng là do quá trình tái cấu trúc các bó diễn ra với tốc độ cao, nhưng vì sao có được hướng xiên thì đến nay chưa được rõ. Một gợi ý là do hướng phát triển của chân răng. Lực co rút của nguyên bào sợi được truyền đi qua trung gian collagen vì nếu collagen bị ức chế tạo thành các mối nối giữa các phân tử thì sự mọc dừng lại (xem trên). Điều cần phải được thiết lập là thời gian biểu cho sự hình thành các nhóm sợi, sự kết nối vào răng và bắt đầu dịch chuyển răng. Tóm lại, lực dịch chuyển làm cho răng mọc là do tính co rút của nguyên bào sợi. Tuy vậy, có nhiều điều kiện khác cần thiết cho quá trình chuyển lực này đến răng: sự phát triển của chân răng, hình thành dây chằng nha chu, sự tái cấu trúc xương và collagen. Do dó, mọc răng phải được coi là một hiện tượng đa yếu tố. III. GIAI ĐOẠN DỊCH CHUYỂN CHỨC NĂNG (PHA SAU MỌC) Pha mọc răng sau cùng là pha dịch chuyển chức năng, bắt đầu từ khi mặt nhai của các răng gặp nhau và tiếp tục trong suốt quá trình tồn tại của răng. Trong giai đoạn đầu, mào xương ổ tiếp tục cao lên và chân răng tiếp tục phát triển. Răng tiếp tục dịch chuyển cùng với sự phát triển của xương hàm và sự kéo dài của chân răng. 11www.hoangtuhung.com Những thay đổi rõ rệt nhất diễn ra khi khớp cắn được thiết lập. Xương ổ trở nên chắc hơn, những sợi chính của dây chằng nha chu được thành lập và chia thành ba nhóm chính: nhóm nướu, nhóm mào xương ổ và nhóm xương ổ-chân răng. Kích thước của các nhóm dây chằng tăng lên, từ nhỏ, mảnh trở thành những nhóm lớn, chắc. Mạ