Bài giảng Suy tim cấp - Nguyễn Thanh Hiền

Suy tim cấp BS NGUYỄN THANH HIỀNMục tiêu bài giảng Nhận biết thế nào là suy tim cấp và các thể LS của suy tim cấp?Chẩn đoán sốc timChẩn đoán đợt cấp của suy tim mạnBiết cách sử dụng các loại thuốc vận mạchĐiều trị sốc timĐiều trị đợt cấp của suy tim mạn.Nội dung trình bàyĐịnh nghĩa suy tim cấpNguyên nhân suy tim cấpSinh lý bệnh các thể lâm sàng suy tim cấpChẩn đoán sốc tim & đợt cấp suy tim mạnCác biện pháp điều trị suy tim cấpĐiều trị các thể suy tim cấpKết luậnĐỊNH NGHĨA ( Theo ACC/ AHA ) Suy tim cấp là một hội chứng suy tim xảy ra trong vòng vài giờ tới vài ngày ở người trước đây không có bệnh tim hay suy tim đang ổn định, bao gồm:Phù phổi cấp do timSốc timĐợt cấp của suy tim mạn Nguyên nhân Quá tải áp lực: Tăng huyết áp, hẹp eo ĐMC, hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽnQuá tải thể tích: Hở van ĐMC (do chấn thương bóc tách ĐMC, viêm nội tâm mạc cấp), suy tim cung lượng cao (nhiễm độc giáp, Beriberi), ngưng lợi tiểu đột ngộtSuy đổ đầy thất (T): Hẹp van 2 lá( hậu thấp,vôi hoá van, myxoma ), chèn ép tim cấp, bệnh cơ tim hạn chếBệnh cơ tim: Viêm cơ tim, bệnh cơ tim dãn,Bệnh mạch vành, bệnh chuyển hoáLoạn nhịp tim: nhanh, chậmSINH LÝ BỆNH CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤPPHÙ PHỔI CẤP (đã được hướng dẫn ở bài riêng)SỐC TIMĐỢT CẤP SUY TIM MẠNVấn đề tiền tải: - Tiền tải TT: NMCTTP,PE, hẹp van 2 lá khít kèm RN nhanh, RLN nhanh, - Tiền tải TT: CIV cấp, hở van 2 lá cấp,Vấn đề sức co bóp cơ tim: - NMCT > 40% khối cơ thất (T), NMC trên NM cũ, Vấn đề hậu tải: - Tắc nghẽn buồng tống TT, hẹp van ĐMC nặng,..Có thể là phối hợp các vấn đề trên, ví dụ:Tiền tải TT phối hợp sức co bóp cơ tim : hở van 2 lá cấp kết hợp suy bơm do NMCT cấp,.Tiền tải TT  phối hợp sức co bóp cơ tim :hẹp van 2 lá khít kết hợp suy bơm do NMCT cấp,.Hậu tải TT  phối hợp sức co bóp cơ tim : NMCT cấp kết hợp SIRS,.Hậu tải TT  phối hợp sức co bóp cơ tim : NMCT cấp ở BN hẹp van ĐMC nặng,.Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤPSINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM (1)Tăng kháng lực ngoại biênBất hoạt BaroreceptorTăng ADHGiữ muối nướcGiảm tưới máu thậnTụt HACo mạchTăng trương lực giao cảmTăng thể tích máuTăng AldosteronTổn thương thất (T)Tăng áp lực đổ đầy thất (T)Rối loạn chức năng thất tráiGiảm cung lượng timTăng angiotensin IITăng angiotensinII Giảm CL timSINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM (2)Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤPSINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM (3)Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤPHậu quả suy tim cấpSINH LÝ BỆNH CỦA ĐỢT CẤP SUY TIM MẠNXảy ra ở bệnh nhân có suy tim từ trước.Nguyên nhân: Bệnh CTTMCB, bệnh ĐMV, tăng HA kéo dài, bệnh van tim, bệnh cơ tim dãnĐang được điều trị bằng UCMC, lợi tiểu, digoxin, dãn mạch để duy trì và ổn định lâm sàng, nhưng vẫn thường có dấu hiệu suy tim nhẹ và quá tải thể tích, tâm thất dãn, sức căng thành thất tăng và có hoạt động bù trừ của thần kinh thể dịch. Khi đợt cấp xảy ra thì những bất thường này sẽ nặng hơn. Như vậy, sự khác nhau giữa suy tim cấp không có suy tim mạn từ trước và đợt cấp của suy tim mạn thường là: tim không to, không có quá tải thể tích, không có bù trừ thần kinh thể dịch trước đó. Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤPSuy tim caáp Ñôït caáp suy tim maïn Suy tim maïn oån ñònh Trieäu chöùng laâm saøngPhuø phoåi Phuø toaøn thaânTheå tích toaøn cô theå Tim to Suy taâm thu thaát traùiSöùc caêng thaønh thaátHoaït ñoäng thaàn kinh giao caûmHoaït ñoäng heä RAAToån thöông coù theå söûa chöõa, chöõa trò ñöôïc (thrombus maïch vaønh, IM caáp) Roõ - naëng Thöôøng xuyeânHieám Khoâng thay ñoåi hay taêng nheïKhoâng thöôøng xuyeânCo boùp coù theå bình thöôøng, taêng hay giaûmTaêng roõ Baát thöôøng caáp tính Raát thöôøng xuyeân Roõ - naëng Thöôøng xuyeân Thöôøng xuyeân Taêng roõ Thöôøng xuyeân Giaûm Taêng roõ Taêng roõ Taêng roõ Ñoâi khi Nheï - vöøaHieám Thöôøng xuyeân Taêng Raát thöôøng xuyeân Giaûm roõ Taêng Taêng nheï  roõTaêng nheï  roõHieám SO SÁNH CÁC THỂ SUY TIM CẤPSinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤPCHẨN ĐOÁN SỐC TIMCHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHCHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTCHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN5 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SỐC Tụt HAHAmax 40mmHg so với mức trước đó.Da lạnh, xám: trừShock nhiễm trùng giai đoạn sớm (nhưng vẫn thiếu O2 mô)Shock tim kèm SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): vai trò của hệ cytokineThiểu niệu: UO 400 pg/l :suy tim cấpBNP 100 – 400 pg/l :suy tim mạnBNP TM) Khi cần giảm nhanh và lâu dài tình trạng kháng lực mạch hệ thống như: Biến chứng NMCT: hở 2 lá, thủng vách liên thất Hở van ĐMC cấp Suy tim cấp do tăng HA cấp cứuLiều: 0,3 µg/kg/ph, tăngThuốc tăng sức co bóp cơ tim (1)BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM CẤPDOBUTAMINDOPAMINNOREPINEPHRINEDIGOXINThuốc tăng sức co bóp cơ tim (2)BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM CẤPDOBUTAMINTác dụng: Thuốc kích thích  và  catecholamin ( > ) tác dụng thông qua thụ thể  cơ tim (có thể cả ): Tăng sức co bóp Kích thích 1 và 2 ở ngoại vi  giảm sức cản ngoại vi. Giảm sức cản động mạch chủTăng cung lượng tim, tăng thể tích nhát bóp, tăng tưới máu. Đây là sự khác nhau cơ bản nhất giữa Dobutamin và Dopamin (tăng sức cản ngoại vi) Trong điều trị: Ưu tiên lựa chọn cho BN suy tim cấp kèm giảm tưới máu hệ thống – cung lượng thấp - áp lực đổ đầy tâm trương không thấp - sung huyết phổi. Có thể đơn độc hoặc kèm với lợi tiểu hay các thuốc khác (Digoxin, Dopamin) Liều lượng: 2,5-5g/kg/phút, tăng dần 1-2g/kg/phút mỗi 20-30 phút cho tới khi đạt hiệu quả. Ít khi dùng liều > 15g/kg/phútThuốc tăng sức co bóp cơ tim (3) Trên lâm sàng: căn cứ vào tình huống huyết động để quyết định dùng liều Dopamin. Thuốc chủ yếu được chọn trong suy tim cấp khi có giảm huyết áp có ý nghĩa bất chấp bù dịch và áp lực thất thích hợp. Ngoài ra thuốc được sử dụng khi cần tăng lưu lượng máu qua thận. Dopamin liều cao chỉ dùng cho đến khi có các biện pháp điều trị khác hiệu quả hơn.BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM CẤP DOPAMIN Liều và tác dụng của DopaminLieàu µg/kg/phTaùc duïngThuï theå kích thíchGhi chuùThaáp 15Co maïch , taêng huyeát aùpAlpha - adrenergicTaêng lieàu coù nguy cô laømtình traïng baøi nieäu xaáu ñiThuốc tăng sức co bóp cơ tim (4)BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM CẤP NOREPINEPHRINE Kích thích alpha chủ yếu, β1 ít  co mạch mạnh (ít có tác dụng tăng co bóp cơ tim)Chỉ định: Trong suy tim cấp thể sốc và giảm HA kéo dài không đáp ứng với Dopamin, Dopamin + DobutaminLiều: Bắt đầu 0,02 – 0,04 µg/kg/ph( 1 -2 µg/ph ), Tăng dần/15 ph đến khi HA đạt yêu cầu. Có thể phối hợp với Dopamin hoặc DobutaminThuốc tăng sức co bóp cơ tim (5) BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM CẤP DIGOXIN- Dùng trong đợt cấp suy tim mạn, Chống loạn nhịp ( để kiểm soát tần số thất ) trong trường hợp suy tim cấp có nhịp nhanh trên thất (rung nhĩ nhanh, nhịp nhanh kịch phát trên thất).Liều: 0,5 mg Tiêm TM chậm / 10 phút, Lặp lại 0,25mg /3- 6 giờ nếu cần, Tổng liều ngày đầu 100 mmHg NOREPINEPHRINE0,5 – 3 g/ ph IVDOPAMIN5 – 15 g/ Kg / ph IVDOBUTAMIN2 – 20 g/ Kg / ph IVPHÙ PHỔI CẤP LẦN 2Nitroglycerin, Nitropruside nếu HA >100mmHgDopamin nếu HA từ 70 – 100, và có dấu hiệu sốcDobutamin nếu HA > 100mmHg, không có dấu hiệu sốcXEM XÉTCatheter ĐM phổiBơm bóng nội ĐMCChụp ĐMVNITROGLYCERN10 – 20 g/ Kg / ph IVNITROPRUSSIDE0,1 - 5 g/ Kg / ph IVĐIỀU TRỊ CÁC THỂ SUY TIM CẤPĐIỀU TRỊ SỐC TIMSốc tim là một cấp cứu nội ngoại khoa. Phải điều trị trong phòng cấp cứu hay săn sóc đặc biệt. Phương thức điều trị bao gồm:Các biện pháp điều trị chung cho mọi loại sốc do nguyên nhân khác Điều trị chuyên biệt theo nguyên nhânCÁC BIỆN PHÁP CHUNGĐặt 1-2 đường truyền TMOxy liệu phápĐặt sonde tiểuTruyền dịch (bù dịch theo áp lực TM trung tâm)Bảo đảm chức năng bơm bằng các thuốc vận mạch.Biện pháp hổ trợ tuần hoàn ( bóng đẩy ngược nội ĐMC, máy hổ trợ thất)ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂNLoạn nhịp tim nặngNMCT: TSH, nong ĐMV, PT bắc cầu / thay vanChèn ép tim: chọc tháo và dẫn lưu dịch.ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ SUY TIM CẤPOXY LIỆU PHÁPThở oxy qua sonde mũi hay qua mask : 5- 6l/ph nhằm nâng PaO2≥ 60mmHg.Chỉ định định đặt nội khí quản khi:Đã cho thở O2 100% vẫn không nâng được PaO2≥ 60mmHgBệnh nhân thiếu O2 não (lơ mơ, hôn mê )Tăng PaCO2≥ 60mmHg, hay toan huyết tiến triển có thể cần thở máy với PEEP, CPAPĐặt 1-2 đường truyền TMTRUYỀN DỊCHViệc quyết định bù dịch thường dựa vào áp lực TM trung tâm, nếu thấp thì bù dịch.Có những trường hợp cần đo áp lực ĐM phổi bít mới phản ánh chính xác áp lực đổ đầy thất (T). ví dụ khi NMCT thất (P) hoặc khi tăng áp ĐMP đã có từ trước thì đều có ALTM cao mà có thể vẫn không đủ một tiền tải cho thất (T) tạo 1 cung lượng tim bình thường  cần phải bù dịch.Test nước: Truyền 150-200ml/15 phút, đo lại HA, nghe không có ran ở phổi thì truyền tiếp đến khi áp lực ĐM phổi bít đạt 15-18 mmHg.ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ SUY TIM CẤPĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP SUY TIM MẠNNGUYÊN TẮCOån định lâm sàng và huyết động Chẩn đoán - điều trị các yếu tố khởi phát và nguyên nhânTìm chiến lược điều trị lâu dài tối ưuĐIỀU TRỊTriệu chứng suy tim trung bình - Có thể dùng lợi tiểu uống hay TM - Điều chỉnh liều Nitrat, Digitalis - Điều chỉnh các rối loạn đi kèm: tăng- giảm Na+, K+ - Điều trị biến chứng và yếu tố khởi phátTriệu chứng suy tim nặng - Theo dỏi trong phòng cấp cứu - Điều trị tương tự như phù phổi cấp hay sốc tim - Sau 24- 48 giờ ổn định, chuyển đường TM  đường uống hay ngưng - Các biện pháp khác như trên.ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ SUY TIM CẤPKết luậnSuy tim cấp là một hội chứng lâm sàng nặng nề, diễn tiến nhanh và tử vong cao, cần chẩn đoán nhanh chính xác để có biện pháp điều trị thích hợp và kịp thờIViệc sử dụng thuốc đòi hỏi sự hiểu biết chặt chẻ về sinh bệnh học của từng thể suy tim cấp và dược lực học của thuốc.Ngoài việc điều trị cấp thời, còn phải có chiến lược điều trị lâu dài tối ưu, điều trị căn nguyên  nhằm phòng ngừa suy tim cấp tái phát Cám ơn sự theo dõi của quý vịSINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM (1)Thường là hậu quả nặng nề của NMCTBiểu hiện LS chính:  CUNG LƯỢNG TIM  Các dấu hiệu của giảm tưới máu cơ quan và tổ chức: Lơ mơ, rối loạn tri giác Chi lạnh, vã mồ hôi Giảm HA Suy chức năng thận RL chuyển hoá Có thể kèm phù phổiNếu không điều trị  suy chức năng tim liên tục và suy tuần hoàn.Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP