Bài giảng Tắc động mạch. Ngoại biên mạn tính

Chẩn đ oán và đ iều trị TẮC ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN MẠN TÍNH TS. Đỗ Kim Quế Khoa Ngoại - Bệnh viện Thống Nhất Mở đ ầu TĐMNBMT là một bệnh lý khá th ư ờng gặp. Chỉ đ ịnh và ph ươ ng pháp đ iều trị đ ã có sự thống nhất. Kết quả đ iều trị tùy thuộc mức đ ộ tổn th ươ ng, ph ươ ng pháp đ iều trị và phòng ngừa tái phát. Mở đ ầu Hầu hết BN khám bệnh vì đ au cách hồi, đ au lúc nghỉ hoặc loét và hoại tử do thiếu máu. TĐMNBMT có thể hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng. 10% những tr ư ờng hợp tắc đ ộng mạch mạn tính rõ ràng nh ư ng không có đ au cách hồi. Mở đ ầu Các biểu hiện lâm sàng th ư ờng rất rõ ràng và chẩn đ oán có thể đư ợc xác đ ịnh dựa và bệnh sử và khám lâm sàng. Một số ít tr ư ờng hợp lâm sàng không rõ rệt cần phải dựa vào các xéùt nghiệm không xâm lấn. Khám Ls cần đư ợc thực hiện một cách tỉ mỉ tr ư ớc khi tiến hành các đ ánh giá xâm lấn cũng nh ư chọn lựa PP đ iều trị. Bệnh sử 70 % các tr ư ờng hợp TĐMNBMT tới khám với biểu hiện đ au cách hồi. 25-30% khám với chi bị đ e dọa hoại tử hoặc loét hay đ au liên tục. Bệnh TĐMNBMT hay gặp ở BN lớn tuổi. 3% 75. VN tỉ lệ BN < 40 tuổi khá cao 38 – 68% Bệnh sử Ở BN 40 th ư ờng bị tổn th ươ ng ở đ m đ ùi khoeo. 20% các tr ư ờng hợp đ au cách hồi có tổn th ươ ng nhiều đ oạn. VN tỉ lệ tổn th ươ ng đ m khoeo chày chiếm 40% các tr ư ờng hợp. Bệnh sử Với đ iều trị nội khoa cho BN có đ au cách hồi: 25% các TH tiến triển nặng thêm. 60% các TH diễn tiến ổn đ ịnh. 15% có cải thiện triệu chứng. Tỉ lệ đ oạn chi sau 10 n ă m 5 - 6%, BN tiểu đư ờng và nghiện thuốc là 20%. Triệu chứng: Đau cách hồi Đau c ơ sau khi làm thể lực và giảm khi nghỉ ng ơ i. Đau xuất hiện trở lại khi làm thể lực t ươ ng tự, giảm ngay không cần thay đ ổi t ư thế. Đau có thể xuất hiện sớm h ơ n nếu làm việc với c ư ờng đ ộ cao h ơ n. Đau cách hồi Vị trí đ au: Đau cẳng chân trong tắc đ m đ ùi nông Đau mông và đ ùi trong tắc đ m chủ chậu Đau bàn chân trong Bệnh Buerger. Đau cánh tay trong tắc đ m d ư ới đ òn Đau cẳng tay trong tắc đ m nách cánh tay Một số BN có tê, mỏi, hoặc nặng chân, số ít có chuột rút. Đau cách hồi Đau cách hồi: Đau c ơ sau khi làm thể lực và giảm khi nghỉ ng ơ i. Đau xuất hiện trở lại khi làm thể lực t ươ ng tự, giảm ngay không cần thay đ ổi t ư thế. Đau có thể xuất hiện sớm h ơ n nếu làm việxc với c ư ờng đ ộ cao h ơ n. Đau cách hồi: phân biệt Đau do thần kinh: Không hằng đ ịnh. Liên quan tới t ư thế. Mạch ngoại biên bình th ư ờng Những tr ư ờng hợp song hành: Cần làm thử nghiệm gắng sức. Đau lúc nghỉ Khi l ư u l ư ợng máu thấp h ơ n nhu cầu chuyển hóa của chi. T ă ng khi đ ể chân cao nhất là khi đ i ngủ. BN th ư ờng ngủ ngồi, hoặc đ i lại suốt đ êm. Loét do thiếu máu nuôi Th ư ờng xuất hiện ở đ ầu chi. Liên quan tới các chấn th ươ ng nhẹ. Không đ ỏ vùng loét trừ khi có nhiễm trùng. Rất khó lành. Phân biệt loét do thần kinh: Ơ û vị trí bị đ è ép Rối loạn cảm giác Hoại tử Khi thiếu máu nuôi nặng. Luôn xuất hiện ở đ ầu chi. Hội chứng tím đ ầu chi th ư ờng do nghẽn đ ộng mạch do mảng x ơ vữa. Triệu chứng khác Bệnh mạch vành: Là NN tử vong của 30 – 70% các BN tắc đ m mạn tính. 57% có hẹp > 70% 1 đ m vành Hẹp đ m cảnh: Khám lâm sàng Khám mạch toàn diện: Khám mạch tứ chi, Khám đ ộng mạch cảnh. Khám đ ộng mạch chủ bụng. Các biểu hiện trên da: Tĩnh mạch xẹp. Viêm các mao mạch và tĩnh mạch nông. Tuần hoàn mao mạch móng tay Khám lâm sàng Quan sát các dấu hiệu về dinh d ư ỡng của chi: Độ bóng của da, móng tay Lông chân/ tay Teo c ơ Các vết loét Độ bóng của da, móng tay Lông chân/ tay. Các nghiệm pháp không xâm lấn Nghiệm pháp kê chân cao: BN nằm, chân cao 65 o . Gấp duỗi bàn và ngón chân. Cho BN ngồi dậy và đ ánh giá: Đánh giá: Bình th ư ờng: chân hồng lại sau 10’’, TM phồng lại sau 15’’ Thiếu máu vừa: 25 – 30 ’’ Thiếu máu nặng: 30 – 40 ’’ Đo huyết áp: Đo HA 2 cánh tay, 2 mắt cá. Xác đ ịnh ABI ABI > 0.95 ABI: 0.5 – 0.9: Đau cách hồi ABI: <0.5: Đau lúc nghỉ, loét, hoại tử. Các nghiệm pháp không xâm lấn Đo huyết áp từng đ oạn: Đo HA đ ùi, cẳng chân, mắt cá. HA chênh > 20 – 30 mmHg: có tắc đ m. Phân tích Doppler: Vị trí và mức đ ộ hẹp. Đo dao đ ộng mạch Các nghiệm pháp không xâm lấn Chỉ đ ịnh: Các nghiệm pháp nghỉ bình th ư ờng. Ph ươ ng pháp: Thảm dốc 12o, tốc đ ộ 1.7 – 2 mph. Đánh giá HA, ABI Bình th ư ờng sau test HA mắt cá > 80% tr ư ớc test. Nghiệm pháp gắng sức MRI - MRA: Có giá trị cao ở nhửng mạch máu lớn và trung bình. Độ nhạy và đ ặc hiệu không cao ở những mạch máu nhỏ. Có thể dánh giá những ảnh h ư ởng sinh hóa ở mô c ơ thiếu máu nuôi. Các nghiệm pháp không xâm lấn X quang đ ộng mạch Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đ oán tắc đ ộng mạch. Tr ư ớc khi can thiệp ngoại khoa hoặc thủ thuật nội mạch. Mức đ ộ thiếu máu nuôi mạn Ñoä Laâm saøng Test 0 Khoâng TCLS Bình thöôøng I 1 2 3 Ñau caùch hoài nheï Ñau caùch hoài vöøa Ñau caùch hoài naëng AP > 50 mmHg; < BT 25 mmHg Giöõa 1 vaø 3 Khoâng hoaøn thaønh test, AP < 50 II 4 Ñau luùc nghæ Nghæ AP < 60, HA ngoùn < 40 III 5 6 Teo cô, loeùt, hoaïi töû ngoùn Nghæ AP < 40, HA ngoùn < 30 Nghæ AP < 40, HA ngoùn < 30 Điều trị Nội khoa: Dãn mạch. Chống kết tập tiểu cầu. Tập đ i bộ. Can thiệp nội mạch PTA Stent Điều trị ngoại khoa Phục hồi l ư u thông đ ộng mạch: Cầu nối đ ộng mạch. Bóc lớp trong đ ộng mạch. Cắt hạch thần kinh giao cảm Cắt cụt chi TẮC ĐỘNG MẠCH CHI D Ư ỚI Th ư ờng gặp: Do XVDM Buerger Phân loại: Tắc chủ chậu Tắc đ ùi khoeo Tắc d ư ới khoeo TẮC ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU Th ư ờng do XVDM. Takayashu. 70% có tổn th ươ ng đ ộng mạch đ ùi khoeo . TCLS: Đau cách hồi mông, đ ùi, cẳng chân. Bất lực Tím đ ầu chi. Mất mạch 2 đ ùi. Age range: 32 - 74 Mean: 52.3 Điều trị Chỉ đ ịnh: Có triệu chứng lâm sàng. Hẹp > 80% Có biến chứng. PTA - Stenting Chỉ đ ịnh: Hẹp < 5 cm đ ồng trục Hẹp < 3 cm lẹch trục PTA đ ộng mạch chậu T Stent đ ộng mạch chậu 2 bên Phẫu thuật Chỉ đ ịnh: Tắc hoàn toàn Hẹp > 5 cm lệch trục Infrarenal aorta occlusion Phẫu thuật Cầu nối chủ ngực – 2 đ ùi : 5 Cầu nối chủ bụng – 2 chậu : 6 Cầu nối chủ bụng – 2 đ ùi : 4 Cầu nối chủ bụng – chủ bung : 1 Thoracic aorto-bifemoral bypass Thoracic aorto-bifemoral bypass TẮC ĐỘNG MẠCH ĐÙI - KHOEO Th ư ờng do XVDM, Buerger, Tiểu đư ờng. TCLS: Đau cách hồi cẳng chân. Hoại tử đ ầu chi. Mất mạch khoeo. Điều trị Chỉ đ ịnh: Có triệu chứng lâm sàng. Hẹp > 80% Có biến chứng. PTA - Stenting Chỉ đ ịnh: Hẹp hoặc tắc < 10 cm ở một vị trí không tổn th ươ ng chỗ xuất phát đ ộng mạch đ ùi nông, chỗ phân nhánh đ m khoeo. Hẹp < 3 cm có calci, hẹp nhiều chỗ Phẫu thuật Chỉ đ ịnh: Tắc hoàn toàn Hẹp > 3 cm có cal ci Hẹp chỗ xuất phát đ ộng mạch đ ùi nông, chỗ phan nhánh đ ộng mạch khoeo Ph ươ ng pháp phẫu thuật Phục hồi l ư u thông đ ộng mạch: Cầu nối đ ộng mạch. Bóc lớp trong đ ộng mạch. Cắt hạch thần kinh giao cảm Cắt cụt chi Tắc đ ộng mạch xa Th ư ờng do Buerger, tiểu đư ờng Tiên l ư ợng xấu Điều trị nội khoa Cắt hạch thần kinh giao cảm. TẮC ĐỘNG MẠCH CHI TRÊN Tắc đ ộng mạch chi trên khá hiếm gặp. Gặp ở cả nam và nữ Th ư ờng trẻ tuổi < 40. Hiếm khi gây hoại tử, nh ư ng ảnh h ư ởng tới sinh hoạt. Nguyên nhân: XVDM, Takayashu, HC đư ờng ra lồng ngực, chấn th ươ ng mạn tính, Raynauld Tuổi TB: 42.2 (15-78) Nam: 14 Phân loại Tắc đ ộng mạch lớn: Thân tay đ ầu D ư ới đ òn Tắc đ ộng mạch trung bình: Đm nách, cánh tay Tắc đ ộng mạch nhỏ Lâm sàng: Đau cách hồi, hoại tử đ ầu chi, mất mạch ngoại vi, chênh lệch huyết áp. Thiếu máu não: chóng mặt, buồn ói Hình ảnh học: Duplex . X quang đ ộng mạch. Chỉ đ ịnh ngoại khoa Có triệu chứng lâm sàng. Hẹp > 80% khẩu kính đ ộng mạch Hẹp > 50% + loét nội mạc. Ph ươ ng pháp đ iều trị PTA: Hẹp đ ồng trục, < 3cm. Phẫu thuậtphục hồi l ư u thông đ ộng mạch: Hẹp không đ ồng trục, > 3cm Tắc hoàn toàn. Cắt TK giao cảm ngực nội soi Chỉ đ ịnh PTA:  Hẹp đ ồng trục < 5 cm.  Hẹp lệch trục < 3 cm .  Tắc < 3cm .  Có túi cùng đ ộng mạch Đ ơ n giản, ít dụng cụ, kinh tế. Nằm viện ngắn, vận đ ộng sớm. Có thể làm cho BN nặng. Bảo tồn tuần hoàn bàng hệ. PTA lại hoặc phẫu thuật khi tái phát. Ư u đ iểm của PTA Tử vong 0.2% Đoạn chi 0.1% Vỡ đ ộng mạch 0.2% huyết khối đ ộng mạch cấp 1.9% Thuyên tắc mạch 1.6% Tụ máu 2.9% Phình/ dò đ ộng - tĩnh mạch 0.5% Suy thận 0.7% Biến chứng PTA Bàn luận Tắc đ ộng mạch dài Tắc không có túi cùng đ mạch Ph ươ ng pháp phẫu thuật:  Bóc lớp trong đ ộng mạch.  Cầu nối chủ – cảnh - d ư ới đ òn.  Cầu nối cảnh d ư ới đ òn .  Cầu nối d ư ới đ òn - d ư ới đ òn. Cầu nối d ư ới đ òn – cánh tay. Chất liệu làm cầu nối:  PTFE là tốt nhất. Cầu nối chủ cảnh d ư ới đ òn Cầu nối cảnh d ư ới đ òn Bàn luận KẾT LUẬN Chẩn đ oán sớm và chọn lựa ph ươ ng pháp đ iều trị thích hợp đư a lại kết quả tối ư u. Chọn lựa ph ươ ng pháp đ iều trị tùy thuộc mức đ ộ tổn th ươ ng, tổn th ươ ng phối hợp, nguyên nhân. Chân thành cảm ơ n