Bài giảng Tai biến mạch máu não - Cao Phi Phong

quan biết cĩ cerebral aneurysm Cẩn thận nếu cĩ tiền sử bệnh thận đa nang (polycystic kidney disease) 30/03/2025 Class 14 39 Yếu tố nguy cơ đột qụy não Các YTNC cĩ thể điều chỉnh được ◙ tăng huyết áp: nguy cơ 4-6 lần. BT:120/80; tăng >140/90 ◙ rung nhĩ: nguy cơ gấp 6 lần, thường gặp trên 65 tuổi, bệnh tim, rối loạn tuyến giáp. ◙ tăng cholesterol: trên 200mg/dL Các YTNC khơng điều chỉnh được ◙ tuổi: sau 55 tuổi nguy cơ gấp đơi cho mỗi thập niên ◙ giới: nguy cơ nam cao hơn nữ nhưng chết ở nữ cao hơn nam ◙ chủng tộc: Mỹ da đen nguy cơ gấp 2 người da trắng. Tây Ban Nha, châu Á/ Thái Bình Dương cao hơn da trắng. 30/03/2025 Class 14 40 Yếu tố nguy cơ đột quỵ não Các YTNC cĩ thể điều chỉnh được ◙ đái tháo đường: tăng nguy cơ 2-4 lần ◙ thuốc lá: tăng gấp đơi nguy cơ đột quỵ. Phụ nữ hút thuốc cĩ tiền sử migrain và dùng thuốc ngừa thai nguy cơ gấp 34 lần. ◙ uống rượu: uống nhiều cĩ liên hệ đột quỵ, uống trên 2 lần/ngày tăng 50% nguy cơ. ◙ béo phì: tăng nguy cơ tăng huyết áp, tăng cholesterol và đái tháo đường. Các YTNC khơng điều chỉnh được ◙ tiền sử gia đình ◙ tiền sử đột quỵ hay thiếu máu não thống qua: 25-40% cĩ nguy cơ tái phác. ◙ loạn sản xơ cơ (fibromuscular dysplasia): mơ xơ phát triển thành động mạch gây hẹp, 75% ở động mạch thận. Nguyên nhân chưa rõ: gia đình, hút thuốc, yếu tố nội tiết. 30/03/2025 Class 14 41 Triệu chứng đột quỵ não Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt nữa thân. Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nĩi hay hiểu biết. Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt. Đột ngột đi lại khĩ khăn, loạng choạng mất thăng bằng hay phối hợp động tác. Đột ngột đau đầu nhiều khơng rõ nguyên nhân. Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệu chứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết . 30/03/2025 Class 14 42 Khám nhanh (F.A.S.T.) F ACE  ( mặt)   Yêu cầu bệnh nhân cười A RMS   ( tay )  Bệnh nhân đưa 2 tay ra trước S PEECH  (lời nói) Bệnh nhân nói, đọc từ T IME ( thời gian )  Thời gian là não Nếu nghĩ đến một người đang bị đột quỵ, cĩ thể thực hiện thăn khám nhanh (FAST) sau đây: 30/03/2025 Class 14 43 Liệt mặt Liệt tay Lời nĩi 30/03/2025 Class 14 44 Thời gian là nãotại sao? (Time is Brainwhy?)   thiếu máu tranh tối tranh sáng  (The ischaemic penumbra) 30/03/2025 Class 14 45 Vùng tranh tối tranh sáng Nhồi máu 30/03/2025 Class 14 46 1. Hệ thống tuần hoàn trước Mắt: mù mắt một bên Bán cầu não: bán manh đồng danh, rối loạn ngôn ngữ (bán cầu ưu thế), liệt ½ thân đối bên tổn thương. TRIỆU CHỨNG 30/03/2025 Class 14 47 Mù mắt thống qua Liệt ½ người đối bên tổn thương Mất ngơn ngữ khi tổn thương bán cầu ưu thế 30/03/2025 Class 14 48 2. Hệ thống tuần hoàn sau - chóng mặt, thất điều, đau đầu, ói - sụp mi, nhìn đôi, dấu Horner, bán manh mũi-thái dương, liệt ½ mặt, nuốt khó TRIỆU CHỨNG 30/03/2025 Class 14 49 Chĩng mặt, thất điều, mất cảm giác Liệt mặt ngoại biên Đau đầu, ĩi Nĩi khĩ Nuốt khĩ 30/03/2025 Class 14 50 Chẩn đốn Hỏi bệnh sử Thăm khám lâm sàng và thần kinh Xét nghiệm cận lâm sàng. Chụp cắt lớp vi tính não (CT scan), cộng hưởng từ(MRI) . 30/03/2025 Class 14 51 Hỏi bệnh sử Khám đáy mắt Nghe âm thổi Điện tim Điều trị 30/03/2025 Class 14 52 Chẩn đốn hình ảnh nào cần thiết ? CT scan (Computed Tomography) là chìa khĩa chẩn đoán hình ảnh. Thường dùng đầu tiên cho bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, giúp xác định nguyên nhân, vị trí và mức độ của đột quỵ .    Chụp cộng hưởng từ (MRI (Magnetic Resonance Imaging) dùng một từ trường lớn tạo ra hình ảnh não. Tương tự CT, cho thấy vị trí và mức độ tổn thương . Hình ảnh sắc sảo và chi tiết hơn CT, dùng trong chẩn đốn tổn thương nhỏ và ở sâu 30/03/2025 Class 14 53 CT NÃO 30/03/2025 Class 14 54 CT Angio & Perfusion (mạch máu & tưới máu) Xác định vị trí tắc động mạch Vùng tranh tối tranh sáng 30/03/2025 Class 14 55 MRI NÃO 30/03/2025 Class 14 56 Diffusion-Weighted Imaging Perfusion-Weighted Imaging Xác định vùng nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) 30/03/2025 Class 14 57 DWI/PWI Mismatch 30/03/2025 Class 14 58 Siêu âm xuyên sọ 30/03/2025 Class 14 59 Chụp động mạch não(DSA) 30/03/2025 Class 14 60 30/03/2025 Class 14 61 Điều trị đột quỵ 30/03/2025 Class 14 62 Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp Đột quỵ thiếu máu:  điều trị làm thơng chổ tắc và phục hồi dịng chảy của máu,  điều trị biến chứng  phịng ngừa thứ phát sớm . 30/03/2025 Class 14 63 “He’s had a Stroke . Get some of the King’s horses and a few of the King’s men.” “ơng ta bị đột quỵ, cần một vài con ngựa và một số lính của vua” 30/03/2025 Class 14 64 90 phút vàng 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 phút 30/03/2025 Class 14 65 Xử trí cấp cứu đ ột quỵ thiếu máu não Các phương pháp điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng Giữ thông đường thở Thở oxy áp lực 4-6l/phút ( độ bảo hòa oxy< 92%) Giới hạn dịch truyền 50ml/giờ, tránh làm nặng tình trạng phù não, tuy nhiên tránh làm mất nước 30/03/2025 Class 14 66 Chỉ truyền dung dịch điện giải, không sử dụng glucose, vì có thể làm vùng nhồi máu não lớn thêm . Nên giử đường huyết dưới 180mg% và tránh hạ đường huyết Dinh dưỡng qua đường miệng, hoặc ống thông dạ dày Đề phòng biến chứng do nằm lâu Hạ sốt 30/03/2025 Class 14 67 Sau khi nhồi máu HA thường tăng trong 24 giờ đầu để tăng lượng máu tưới não Nên hạ áp từ từ , theo AHA(Hiệp hội tim mạch Hoa kỳ) có thể không hạ áp nếu HA dưới 22/12cmHg hay HA trung bình dưới 14cmHg Tuy nhiên cụ thể phải tùy từng trường hợp, có thể làm giảm 20% số HA Cần tham khảo trị số HA lúc bình thường Thuốc hạ áp nên dùng loại dể khống chế tác dụng 30/03/2025 Class 14 68 Chống phù não :Chỉ sử dụng khi có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ Không đáp ứng với corticoides Các lợi tiểu thẩm thấu có tác dụng một phầnMannitol 20% với liều 0,5 g /kg truyền tĩnh mạch nhanh mỗi 6 giờ Thời gian xử dụng tối đa khoảng 48 giờ. 30/03/2025 Class 14 69 Tránh làm phù não nặng thêm : truyền dịch nhiều, nghẹt đường thở, tư thế bệnh nhân nên nằm đầu hơi cao(30 độ ) Chống kết tập tiểu cầu: Aspirine với liều 100-325 mg/ngày. Xử dụng kháng đông : chỉ định khi nguyên nhân do thuyên tắc từ tim tuy nhiên cần cẩn thận khi xử dụng (phải loại trừ viêm nội tâm mạc ) 30/03/2025 Class 14 70 Chiến lược điều trị đột quỵ cấp Đã được chứng minh Điều trị triệu chứng: Điều trị thiếu oxy (hypoxia) Giữ nhiệt độ bình thường(normothermia) Tránh tăng đường huyết (hyperglycemia) Truyền dịch và điều trị huyết áp cho phép _ Tái thơng mạch máu: tiêu huyết khối (Thrombolytics < 3 giờ) Ngăn ngừa sự thành lập huyết khối Thực hiện phịng ngừa thứ phát sớm 30/03/2025 Class 14 71 Điều trị giai đoạn cấp Làm tan cục máu đơng(Clot-busters): t-PA   Hứa hẹn nhất trong điều trị đột quỵ thiếu máu được FDA phê chuẩn là dùng thuốc tiêu sợi huyết t-PA trong 3 giờ đầu của bệnh. Thường chỉ cĩ 3-5% bệnh nhân đến bệnh viện trong thời gian cho phép dùng t-PA. Đột quỵ thiếu máu 30/03/2025 Class 14 72 30/03/2025 Class 14 73 Thu hồi cơ học cục máu đông trong thiếu máu Đang nghiên cứu 30/03/2025 Class 14 74 Phần lớn bệnh nhân đột quỵ khơng đến bệnh viện trong cửa sổ 3 giờ . Các nhà nghiên cứu châu Âu mở rộng cửa sổ điều trị từ 3 đến 4,5 giờ 30/03/2025 Class 14 75 ECASS-3 tiêu chuẩn chọn bệnh Khởi đầu điều trị 3-4,5 giờ khởi phát Tuổi 18-80 Loại trừ - Đột quỵ nặng NIHSS>25 - Dấu hiệu nhồi máu sớm >2/3 ĐM não giữa - Tiền căn đột qụy và đái tháo đường The Third European Cooperative Acute Stroke Study 30/03/2025 Class 14 76 Khuyến c á o AHA- cập nhật 2008 Điều trị rt-PA trong 3 giờ (guidelines 2007) rt-PA sẽ điều trị cho bệnh nhân c ĩ đủ tiêu chuẩn trong thời gian từ 3 đến 4,5 giờ sau đột quỵ (Class I, Level B). Loại trừ - trên 80 tuổi - d ù ng thuốc kh á ng đơng uống INR ≥ 1,7 điểm NIHSS>25, - c ĩ tiền sử h ú t thuốc+đ á i th á o đường 30/03/2025 Class 14 77 The American Academy of Emergency Medicine ( năm 2002, trách nhiệm pháp lý trong luật y tế ) “ thảo luận về sự an tồn, hiệu quả và tính khả thi của tPA , giới hạn dùng rộng rãi . Tuy nhiên cĩ sự gia tăng các bác sĩ dùng tPA so với khơng dùng”. Khơng đầy đủ bằng chứng dùng tPA trong đột quỵ như một chăm sĩc chuẩn mực (standard of care). 30/03/2025 Class 14 78 Đột quỵ thiếu máu Điều trị phịng ngừa sớm Kháng đơng /chống kết tập tiểu cầu- chống kết tập tiểu cầu như aspirin, và kháng đơng như warfarin can thiệp khả năng đơng máu cĩ vai trị quan trọng trong phịng ngừa đột quỵ Bĩc tách nội mạc động mạch cảnh(Carotid Endarterectomy). - phẫu thuật lấy đi đoạn tắc của động mạch cảnh . Tái tạo động mạch/đặt stents(Angioplasty/Stents) Đơi khi tái tạo mạch máu(balloon angioplasty) và gắn vào lá chắn kim lọai gọi là giá đỡ(stents). 30/03/2025 Class 14 79 Thuốc bảo vệ tế bào Kết luận và khuyến cáo 1. Hịện nay không có can thiệp nào được cho là có tác dụng bảo vệ tế bào cải thiện được dự hậu sau đột quỵ và do đó hiện tại không có khuyến cáo(class III, L.A) Penumbra Infarction 30/03/2025 Class 14 80 Khuyến cáo hiện nay: 1. Chăm sĩc tổng quát: Sự kết hợp chặt chẽ giữa đơn vị chăm sĩc đột quị tồn diện và phục hồi được khuyến cáo (I, A) Lợi ích của các đơn vị chăm sĩc đột quị chuẩn được khuyến cáo nhằm cải thiện điều trị chung (I,B) Vận động sớm nhẹ nhàng cĩ hiệu quả trên bệnh nhân và giúp ngừa các biến chứng bán cấp trong đột quị (I,C) Điều trị các bệnh phối hợp (I, C) Sớm cĩ kế hoạch can thiệp để ngăn ngừa đột quị tái phát (I,C). 30/03/2025 Class 14 81 2. Dinh dưỡng, nước, điện giải: Đánh giá chức năng nuốt trước khi cho bệnh nhân ăn hoặc uống (I,B). Đặt sonde mũi dạ dày, sonde mũi tá tràng, mở dạ dày ra da cho những bn khơng ăn đường miệng được trong thời gian đợi chức năng nuốt hồi phục. (IIa, B) Cung cấp thêm các dưỡng chất là khơng cần thiết (III, A) 30/03/2025 Class 14 82 3. Nhiễm trùng: Bn nghi ngờ cĩ viêm phổi, nhiễm trùng tiểu phải được điều trị bằng kháng sinh (I,B) Kháng sinh dự phịng khơng cĩ chỉ định (III, B) Nếu cĩ thể nên hạn chế thay sonde tiểu do tăng nguy cơ nhiễn trùng đường tiết niệu (III, C) 30/03/2025 Class 14 83 4. Phịng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi: Dùng kháng đơng được khuyến cáo cho những bệnh nhân bất động để ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (I,A). Thời điểm bắt đầu dùng thuốc thì chưa biết. Aspirine cĩ thể ngăn ngừa huyết khối nhưng ít hiệu quả so với kháng đơng (IIa,A). Dùng các dụng cụ chèn ép gián đoạn bên ngồi cho những bệnh nhân khơng dùng được thuốc kháng đơng (IIa,B) 30/03/2025 Class 14 84 Điều trị đột quy cấp năm 2011 về trước 3 H O U R S Dịch vụ cấp cứu Đội đột quỵ (stroke team) Khởi động (15 phút) CT não Thuốc tiêu sợi huyết Hồi phục hồn tồn Khởi phát đột quỵ Phịng ngừa thứ phát Điều trị xuất huyết não Ts. Cao Phi Phong 30/03/2025 Class 14 86 ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO Cơ sở bằng chứng điều trị XHN 1. Khơng cĩ nghiên cứu ngẫu nhiên cĩ đối chứng trong XHN [4 small randomized surgical trials (353 total pts) 4 small medical trials (513 total pts)] 2. Thay đổi lớn trong điều trị 3. Khơng chứng minh ích lợi điều trị nội hay ngoại dựa trên các nghiên cứu ngẫu nhiên cĩ đối chứng 7000 operations/year in US to remove ICH ( Broderick JP et al. Stroke. 1999;30:905-915) 30/03/2025 Class 14 87 Xuất huyết não 10% trong tổng số đột quỵ Tử vong trong 30 ngày từ 30-50% Đời sống khơng lệ thuộc trong 6 tháng: 20% 30/03/2025 Class 14 88 Tiên lượng dự hậu Thể tích Hematoma GCS Xuất huyết trong não thất Tuổi Vị trí xuất huyết(sâu) Gia tăng phù não (lệch đường giữa, thốt vị não) Manno EM, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80:420-433; Garibi J, et al. Br J Neurosurg. 2002;16:355-361 . 30/03/2025 Class 14 89 Xử trí cấp cứu xuất huyết não Xuất huyết não là một bệnh lý rất nặng, điều trị chủ yếu là triệu chứng. Giữ thông đường hô hấpHút đàm, thở oxy hoặc mở khí quản nếu cần. Chống phù não với Mannitol như nhồi máu não. Điều trị hạ huyết áp từ từ Phòng ngừa bội nhiểm 30/03/2025 Class 14 90 Dinh dưỡng qua ống thông dạ dày Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa Điều trị các bệnh kèm theo Chỉ định phẫu thuật chỉ đặt ra khi máu tụ lớn và có dấu hiệu tụt não ở vị trí bán cầu tiểu não và bán cầu đại não 30/03/2025 Class 14 91 Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH(tt): Bn cĩ ICH thùy vùng trên chẩm, d= 1cm, ở nơng, cĩ thể xem xét mở sọ lấy cục máu (IIb,B) Mở sọ lấy máu tụ thường qui cho những Bn ICH vùng trên chẩm trong vịng 96giờ khởi phát thì khơng được khuyến cáo (III,A). 30/03/2025 Class 14 92 Thời điểm phẫu thuật: Hiện tại chưa cĩ bằng chứng rõ ràng về việc phẫu thuật sớm giúp cải thiện dự hậu và tỉ lệ tử vong. Việc phẫu thuật trong vịng 12giờ, đặc biệt là các phẫu thuật ít xâm lấm cĩ nhiều bằng chứng ủng hộ nhất, nhưng số Bn được điều trị trong thời gian này rất ít. (IIb.B). Những Bn phẫu thuật rất sớm cĩ liên quan tăng nguy cơ xuất huyết tái phát (IIb.B) Những Bn hơn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật làm dự hậu xấu hơn và khơng được khuyến cáo(III,A). 30/03/2025 Class 14 93 Phẫu thuật giải ép: Vài dữ liệu gần đây cho thấy khả năng phẫu thuật giải ép cĩ cải thiện dự hậu. (IIb,B) 30/03/2025 Class 14 94 Ngăn ngừa XHN tái phát Điều trị THA ngồi giai đoạn cấp là rất quan trọng giảm nguy cơ XHN tái phát(I,A) Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy tăng nguy cơ XHN. Ngưng dùng các chất này được khuyến cáo ở Bn XHN. (I,B) 30/03/2025 Class 14 95 Tương lai Bằng chứng khoa học trong điều trị XHN cĩ thể đạt được trong vịng 5 năm tới hoặc sớm hơn. Các nghiên cứu mới về điều trị tăng huyết áp, phẫu thuật lấy khối máu tụ và các điều trị hổ trợ đang tiếp tục, mục tiêu cố gắng làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho bệnh nhân đột quỵ Điều trị xuất huyết dưới nhện Ts. Cao Phi Phong 30/03/2025 Class 14 97 Xuất huyết dưới nhện Tử vong 50% – tức khắc hay sau nhập viện Sống sĩt 50% .1/3 thiếu sĩt thần kinh nặng Một số ít hồi phục hồn tồn Khơng cĩ thay đổi dự hậu đáng kể  .. trên 50 năm qua  .. mặc dù cĩ nhiều “tiến bộ” đáng kể trong điều trị 30/03/2025 Class 14 98 Unit III - Hemorrhagic Stroke - Stotts Điều trị XHDN (phình mạch não) Surgical Clipping Phương pháp điều ph