Bài giảng Táo bón ở trẻ em - Nguyễn Thị Thu Cúc

TÁO BÓN Ở TRẺ EMThs. BS.Nguyễn Thị Thu CúcBỘ MÔN NHI - ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠMục tiêuMô tả cơ chế bệnh sinh táo bónTrình bày nguyên nhân táo bónTrình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và hậu quả của táo bónTrình bày xử trí và phòng ngừa táo bón1. Khái niệm táo bónTáo bón là triệu chứng chậm thải phân hay thải phân rắn và khôTrẻ bị táo bón khi thời gian giữa 2 lần đi ngoài quá dài  3 ngàyTáo bón là một trong những nguyên nhân thường gặp để trẻ đến phòng khám, chiếm 10% ở tất cả trẻ em và 1.5 – 7.5% ở trẻ em tuổi đến trường.Nếu hiện tượng táo bón kéo dài và trở thành kinh diễn dễ kèm theo các triệu chứng rối loạn tiêu hoá : biếng ăn, đau bụng, chướng bụng, đầy hơi và ảnh hưởng đến toàn thân, mệt mỏi, gầy còm, thiếu máu mất ngủ, có khi sốt cao.Một số trường hợp, nên phân biệt với hiện tượng giả tướt : do chậm thải ra ngoài, số phân ứ đọng trong kết tràng dễ kích thích sự bài tiết các chất nước của niêm mạc và phân ỉa ra ngoài sẽ chia thành hai phần rõ rệt : một phần rắn thành cục và một phần có nước riêng biệt.Ngoài ra cần phân biệt với tình trạng phân đói (do bệnh nhi ăn không đủ, hay ăn vào nôn ra, hay không chịu ăn) 2. Cơ chế bệnh sinh táo bón :2.1. Nhắc lại sinh lýTùy theo thức ăn nuôi trẻ, trung bình sau 3 - 4 giờ (trẻ sơ sinh nhanh hơn) thì thức ăn xuống hết tá tràng. Thức ăn tiêu hoá nhanh hơn từ tá tràng đến ruột non. Khi đến hồi tràng thì chậm lại để qua van Bô-hin (Bauhin) sau 2 - 3 giờ, nhưng phải sau 6-10 giờ mới xuống hết đại tràng. Đại tràng có chức năng hấp thu nước và tích phân để tống ra ngoài. Quá trình đẩy phân ra ngoài qua 3 giai đoạn : Giai đoạn 1 : Không do ý muốn Phân tích lại ở đầu đại tràng sigma làm cho phần ruột này đứng thẳng, không còn hình quai, sau đó tụt vào trực tràng.Giai đoạn 2 : Cục phân bị đẩy xuống trực tràng, chạm vào niêm mạc gây nên cảm giác muốn đại tiện. Trẻ “rặn” và làm tăng áp lực trong bụng để đẩy phân qua trực tràngGiai đoạn 3 : Giai đoạn này ngắn, vừa do phản xạ vừa do ý muốn. Cơ tròn mở ra để phân thoát ra ngoài.2.2. Cơ chế gây táo bón là do :Vật chướng ngại (hẹp ruột)Sự co bóp đại tràng bị rối loạn : đẩy phân xuống trực tràng bị chậm do trương lực yếu (bệnh về cơ, giảm nhu động ruột, bệnh bại liệt thể bụng... ) Sự đẩy phân bị chậm do co bóp, tăng trương lực cơ (uốn ván, hội chứng màng não)Do rối loạn cơ chế tháo phân : mất phản xạ (hôn mê)3. Dược học của một số thuốc làm trơn 3.1. Dầu parafin: sản phẩm điều chế từ dầu mỏ. Là chất lỏng sánh, trong, không mùi, không tan trong nước, tan trong ete, clorofoc.Tác dụng : nhuận tràng, chữa táo bón.3.2. Microlax - Microlax BéBéThuốc xổ kích thích, là loại gel bơm vào trực tràng, thời gian bắt đầu có tác dụng 5 - 10 phút. Điều trị chứng táo bón do nguyên nhân ở vùng trực tràng và hậu môn, không nên dùng kéo dài có thể gây cảm giác rát bỏng tại chỗ và hạn hữu gây viêm đại tràng sung huyết4. Nguyên nhân thường gặp gây táo bón4.1. Táo bón chức năng: Thói quen, tập quán, tâm lý Là những nguyên nhân hay gặp hơn cả. Bệnh nhi bị táo bón nhưng ít ảnh hưởng đến toàn trạng, bụng không chướng to4.1.1. Chế độ ănDo chế độ ăn nhiều bột và đường, thiếu chất xơ hoặc do ăn uống ít nướcDo nuôi bằng sữa bòDo trẻ ít vận động4.1.2. Tâm lýSợ bẩn, hay quen dùng thuốc nhuận tràng. Nguyên nhân này hay gặp ở trẻ lớn.Thường gặp ở những trẻ bị ép buộc đi học quá sớm gây nên sự ám ảnh đối với trẻ, điều này gây nên sự chống đối của đứa trẻ mà hậu quả cũng đưa đến tình trạng táo bónTáo bón cũng có thể do sự rối loạn sâu sắc mối quan hệ giữa cha mẹ và con cáiViệc học hành quá nặng nề đối với lứa tuổi đi học cũng gây nên tình trạng táo bónTáo bón có thể xảy ra sau một chấn thương tâm lý bởi những sự kiện của gia đình như: tang tóc, những thay đổi của gia đìnhTáo bón xảy ra trong những giai đoạn cấp: táo bón xảy ra sau đợt tiêu chảy, đặc biệt là sau một can thiệp ngoại khoaTáo bón xảy ra bởi vết nứt hậu môn, có thể đưa đến tình trạng táo bón mạn tính do tấm lý đứa trẻ rất sợ sệt khi đi tiêu ngay cả vết nứt đã lành sẹo4.2. Do bệnh lý : 4.2.1. RuộtTáo bón do các dị tật như phình to đại tràng bẩm sinh, hẹp đại tràng. Bệnh phình to đại tràng bẩm sinh : (còn gọi là bệnh Hirschsprung, tên một bác sĩ Thụy Điển đã mô tả bệnh năm 1886). Bệnh do không có tế bào thần kinh đám rối của cơ đại tràng- còn gọi là đám rối Auerbach - Messner nên đại tràng không có khả năng đẩy phân ra ngoài. Khúc ruột phía trên phần bệnh lý to phình ra. + Tỉ lệ mắc bệnh 1/5000 trẻ+ 80% trường hợp bệnh xảy ra ở đại tràng sigma, thể bệnh toàn khung đại tràng nặng và hiếm gặpGiả tắc ruột mạn (pseudo - obtruction): do tổn thương lớp cơ hoặc thần kinh của ống tiêu hóa, biểu hiện tình trạng táo bón nặng và tiến triển đến giai đoạn tắc nghẽnNhững di chứng của phẫu thuật đường tiêu hóa ở giai đoạn sơ sinh: đặc biệt phẫu thuật của thủng hậu môn, biểu hiện là táo bón thường đi kèm với không kiềm chế được sự bài tiết phânHẹp hậu môn trực tràngXoắn ruộtBệnh Chagas4.2.2. Do thuốcNarcotic (chất gây ngủ hoặc đôi khi tạo ra trạng thái thờ thẫn; thuốc mê)AntidepressantsPsychoactiveVincristineAnticholinergicsAnticonvulsantsAntihypertensivesAnti – parkinsonAluminum (antacids, sucralfates)BismuthCalcium (antacids, supplements)Iron supplements, diuretics4.2.3. Chuyển hóaMất nướcCystic fibrosisSuy giápHạ kali máuTăng calci máuToan hóa ống thận4.2.4. Thần kinh cơ: Cơ thành bụng yếu trong một số bệnh như bại liệt, còi xương... hoặc thiểu năng tuyến giáp, hạ kali huyết.Bệnh cơ: là nguyên nhân thường gặp do tổng thướng của cơ ruộtThần kinh: Bệnh não: táo bón thường gặp ở trẻ bệnh não do điều kiện sống và dinh dưỡng kết hợp với giảm trương lực cơ của thành bụng. Điều trị phòng ngừa bằng dung dịch polyethylen glycol có thể làm nặng thêm tình trạng táo bón. Cung cấp nước đầy đủ cho những trẻ này rất tốtTổn thương tủy: Thoát vị tủy – màng tủy, chèn ép tủyTâm thần: anorexia nervosa 5. Lâm sàng : 5.1.Lý do nhập viện : Tần số đi tiêu ítĐau khi đi tiêu. Rặn mới đào thải được phânPhân cứng khôKèm theo chảy máu sau khi đi cầu hoặc máu bao ngoải cục phân5.2. Các triệu chứng khác đi kèmTrẻ đi tiêu nhăn mặt, rên rỉ khi rặnSón phân không tự ýĐau bụng tái diễnChán ănChậm lớnTư thế nhịn đi tiêu + Bắt chéo chân với nhau + Nhảy trong phòng để ức chế cảm giác đi tiêu5.3. Hỏi bệnhTuổi khởi bệnhTần số đi tiêuMáu liên quan với phânTính chất phânThói quen ăn uốngYếu tố tâm lý, điều kiện sinh hoạtĐiều trị trước đây5.4. Thăm khámĐánh giá tổng trạng: gầy ốm, buồn bã,Khám hệ thống:BụngSờ hố chậu trái có thể sờ thấy những cục phân rắnBụng chướng hơi gặp trong bệnh phình to đại tràng (Megacolon) hay dài đại tràng (Dolichocolon) Hậu mônTìm mất nếp gấp ở mép hậu mônNứt rách hậu mônThăm khám trực tràngTrực tràng căng, sờ thấy phân ở ngay ống hậu môn, nghĩ nhiều đến táo bón nội khoaHoặc trực tràng rỗng, cơ thắt nhão, nghĩ đến tổn thương thần kinh tủy sống hoặc nguyên nhân thần kinhCơ thắt quá chặt: nghĩ nhiều đến nguyên nhân giải phẫu: xem hậu môn có co thắt khi kích thích không? Nếu có phản xạ này, nghĩ đến tổn thương thần kinhVị trí hậu môn lệch trướcLưu ý: khám trực tràng có thể gây ra vỡ những cục phân gợi ý vị trí khối phân cao hay thấp5.5. Cận lâm sàngXquang bụng không sửa soạn: Cần thiết cho sự phân tích ban đầu. Có thể thấy ruột bị giãn rộng vì chướng hơiChụp đại tràng có cản quang: Đánh giá chiều dài, chiều rộng của đại tràng. Có thể thấy hình ảnh ruột phình to, tương phản với trực tràng nhỏ hẹp, như hình “đuôi củ cải” ở tư thế nghiêng Sinh thiết trực tràng: cho triệu chứng quyết địnhCần làm tốt sinh thiết: bệnh phẩm phải có lớp cơ thành ruột. Đề phòng các biến chứng như vết sinh thiết bị chảy máu hoặc nhiễm khuẩnĐo áp suất trong đại trảng và trực tràngKhông có áp suất trực tràng trong bệnh Hirschsprung (nhạy 95%)Đo thời gian di chuyển của chất đồng vị phóng xạ được đánh dấu:Phương pháp này ước lượng nhanh chóng sự di chuyển từ đọan ruột này đến đọan ruột kia. Nó cho phép phân biệt táo bón ở đoạn cuối (là trường hợp thường gặp nhất)Tiến hành: cho bệnh nhân nuốt chất đồng vị đã đánh dấu, sau đó người ta đếm trên bản âm của chụp bụng không sửa soạn.THỜI GIAN DI CHUYỂN BÌNH THƯỜNGVị tríThời gianDạ dày và ruột non6 giờ 24 phút  1 giờ 10 phútĐại tràng phải7 giờ 10 phút  1 giờ 04 phútĐại tràng trái7 giờ 37 phút  1 giờ 03 phútTrực tràng11 giờ 04 phút  1 giờ 05 phútLưu ý: phương pháp này đánh giá vị trí táo bón tương ứng với thời gian dịch chuyển, nó không đánh giá được sự giảm hoạt động và bất hoạt dộng của đại tràngĐiện cơ đồ cơ hậu môn: Còn giới hạn trong thăm dò táo bón trẻ em5.6. Bệnh cảnh lâm sàng: đa dạng Biểu hiện ngay thời kỳ sơ sinh: Bệnh nhi không có phân su hoặc triệu chứng viêm phúc mạc do thủng ruộtHoặc sau khi sinh vài tuần, trẻ có triệu chứng bán tắc ruột với biểu hiện: nôn ra nước lẫn mật, bụng trướng. Khám hậu môn ra nhiều phân và hơiTáo bón ở trẻ bú mẹTrẻ bú mẹ hoàn toànTổng trạng kém. Thiếu máuPhân rất ít có thể khô hoặc mềmPhát triển bình thườngKhông có biến chứng (trướng bụng, ói)Thăm khám trực tràng không có hiện tượng vỡ phânNguyên nhân chưa biếtCó thể đo áp suất trực tràng nếu ngh ngờ muốn chẩn đoán phân biệt với bệnh HirschsprungỞ trẻ lớn: Táo bón mạn tính, phải thụt tháo trẻ mới đại tiện đượcTổng trạng kém, thiếu máu.Bụng trướng to. Sờ thấy lổn nhổn cục phân rắnThăm trực tràng: trực tràng rỗng không có phânTrong quá trình diễn tiến, bệnh nhi có những đợt “viêm ruột non – ruột già” gây ỉa chảy làm trẻ mất nước và tăng suy dinh dưỡng6. Hậu quả của táo bón: Phân ở lâu trong trực tràng là nguồn kích thích gây nên những rối loạn thần kinh như cáu kỉnh, dễ tức giận, mệt mõi, bồn chồn, mất tậ trungNhững độc tố do tích tụ vi trùng sinh ra vào máu gây nhiễm độc thần kinh, làm cơ thể dễ nhiễm khuẩnDo phân ứ đọng lại trong trực tràng làm cản trở tuần hoàn lâu dần sinh ra bệnh trĩ, sa trực tràng, nứt hậu môn do rặn nhiều7. Điều trịNguyên tắc: Điều trị nguyên nhânChế độ ăn uốngThuốc menTìm nguyên nhân: nội khoa hoặc ngoại khoa. Nếu ngoại khoa như teo đại tràng. Hẹp đại tràng, Megacolon bẩm sinh: điều trị ngoại khoaNội khoa:Kết hợp cùng với gia đìnhChế độ dinh dưỡngThuốc menDinh dưỡngĐối với trẻ nhỏNếu bú mẹ: thay đổi chế độ ăn của mẹ, khuyên mẹ ăn nhiều chất xơThôi bú mẹ hoặc sữa bò giàu lactose, giảm lượng bột nếu trẻ đã ăn dặmCho thêm rau, nước hoa quả đối với trẻ đã ăn dặm Đối với trẻ nhỏDùng 1lần/ngày rau xanh nhiều chất xơ như đật hòa lan, mướp, rau dềnGiảm gạo và cà rốtKhông lạm dụng thức ăn có nhiều đường và chocolatUống nhiều nướcGiới hạn tiêu thụ những sản phẩm từ sữaThuốcĐiều trị bằng thuốc khi cân bằng chế độ ăn thất bạiBắt đầu bằng dầu bôi trơn: Lanosyl, lasamaltHydrat hóa, làm mềm phân: docusatesĐường như sorbitol, lactulose hấp thu kém, bị thủy phân thành lactic, acetic, formic acids, tạo hiệu quả của thẩm thấu, làm mềm phânDuphalacSorbitol -Polyethylene glycol có hiệu quả thẩm thấu nhưng không bị thủy phân nên không bị trướng bụng - Gia tăng nhu động ruộtFructineBoldolaxineForlac - Prokinetiques:TrimebutineNeostigmineDihydroergotamineCisaprideGiáo dụcTạo thói quen đi cầu mỗi sáng, luyện tập tăng cường cơ thành bụng và cơ vòng hậu mônLoại bỏ những áp lực, sai sót ở trường họcTâm lý liệu pháp rất quan trọngĐiều trị biến chứngNứt hậu mônLàm mếm phânSử dụng thuốc làm lành sẹo như Mytosil, OxyplastineSa niêm mạc trực tràng: dùng thuốc làm mềm phân, uống nhiều nước.Biến chứng thứ phát: là tình trạng không kềm chế được sự bài tiết phânĐiều trị táo bónTâm lý liệu pháp8. Phòng bệnh: Thói quen đi tiêu hàng ngày : nên tập cho trẻ có một thói quen hằng ngày đi tiêu đúng giờ, nhưng cũng nên tránh tình trạng để trẻ ngồi trên bô hàng giờ dễ gây táo bónVận động nhiều : sự vận động thân thể, sinh hoạt, vui chơi ngoài không khí dễ làm cho sự tiêu hoá được tốt. Đối với trẻ em trên 1 tuổi phải chú ý giáo dục trẻ đi ngoài đúng giờ và ngày nào cũng có tập quán đi ngoài như vậy mới phát hiện khi xảy ra bệnh lý.Trân trọng cảm ơn