Bài giảng Thân não và các thần kinh sọ

1Thân não và các thần kinh sọBs Lê văn Nam2Giải phẫuThân não nối liền tủy sống với 2 bán cầu đại nãoHành nãoCầu nãoCuống nãoChức năng: Nhân vận động và cảm giác của các dây thần kinh sọĐường dẫn truyền cảm giác và các đường vận độngCó các trung tâm phản xạ thân nãoCó chất lưới kích hoạt lên phụ trách chức năng thức tỉnh.Có các trung tâm hô hấp và tuần hoàn ở hành não 3Giải phẫuCác thần kinh sọ từ III tới XII đều xuất phát từ thân nãoCấu trúc thân não giống như của tủy sống, tuy nhiên các tế bào đã di chuyển: Các nhân vận động đi vào trong Nhân cảm giác đi ra ngoài Một nhân vận động hay cảm giác có thể phụ trách nhiều dây thần kinh sọCác nhân vận động của thần kinh sọ đều nhận sợi chi phối của bó tháp của cả hai bán cầu (trừ nhân mặt dưới thần kinh VII)456Thần kinh khứu giác (I)7Giải phẫuCơ quan cảm thụ:Các tế bào khứu giác nằm ở phần trên cùng của niêm mạc hốc mũiCác tế bào này có tiêm mao nằm trong lớp chất nhầy của niêm mạc mũi, tiếp nhận mùi khi các chất có mùi hòa tan trong lớp chất nhầy Sợi trục trung ương họp thành từng bó sợi, khoảng 20 sợi mỗi bên, đi qua mảnh sàng xương cân và tận cùng tại hành khứu.Từ hành khứu các thông tin về não qua hai rễ khứu giácPhóng chiếu ở hồi hải mã thùy thái dương8910Triệu chứng tổn thươngCác triệu chứng tổn thương thần kinh IMất mùi (anosmia)Một số triệu chứng ít giá trị có thể gặp ở người bình trườngLẫn lộn mùi (parosmia)Tăng mùi (hyperosmia)11Các nguyên nhânTổn thương do chèn ép:U màng não, viêm màng não mãn tính, chấn thương sọ nãoTổn thương do độc chấtKim loại nặng, ma túyNhiễm trùng: giang mai, cúmCó thể gây tổn thương tạm thời hay vỉnh viễnTổn thương niêm mạc mũiKhông có chất nhày để hòa tan các phân tử mùi12Thần kinh thị giác (II)13Giải phẫuCơ quan tiếp nhận là các tế bào hình gậy và hình nón trong võng mạcTế bào hình nón tiếp nhận màu sắc và hình ảnh tinh viTế bào hình gậy tiếp nhận hình ảnh đen trắng và ánh sáng yếuTế bào dẫn truyền thứ nhất là tế bào lưỡng cực nằm trong võng mạcThông tin thị giác được dẫn truyền về vỏ não theo đường thị giácThần kinh thị giácGiao thoa thị giácDải thị giácTia thị giácThùy chẩmThần kinh thị giác ra khỏi hộp sọ qua lổ thị giác14Giải phẫu1516Chức năng thần kinh IIThị lựcKhả năng phân biệt hai điểmThị trườngVùng không gian nhìn thấy đượcCó hình nón, đỉnh ở mắtThị trường hơi hẹp ở phía trên và phía mũiSoi đáy mắt17Triệu chứng tổn thương thần kinh IIThị lựcGiảm thị lựcThị trườngMất toàn bộ thị trườngBán manhBán manh hai thái dươngBán manh đồng danhGóc manhMất ¼ thị trườngSoi đáy mắtPhù gai thịXuất huyết1819Hình ảnh đáy mắt: Phù gai thị và teo gai thị nguyên phát20Các thần kinh vận nhãnIII, IV, VI21Các cơ vận nhãnBốn cơ thẳngThẳng trênThẳng dướiThẳng trongThẳng ngoàiHai cơ chéoChéo lớn (trên)Chéo nhỏ (dưới)Cơ mi (dãn đồng tử)Cơ co đồng tử Cơ nâng mi trên22Chi phối thần kinhThần kinh vận nhãn chung (III)Cơ thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trongCơ chéo nhỏCơ nâng mi trênCơ co đồng tửThần kinh ròng rọc (IV)Cơ chéo lớnThần kinh vận nhãn ngoài (VI)Cơ thẳng ngoàiThần kinh III, IV, VI ra khỏi hộp sọ qua khe trên hốc mắt23Các cơ vận nhãn24Các cơ vận nhãn25Các cơ vận nhãnCác cơ thẳng trong và ngoàiĐưa nhãn cầu nhìn vào trong và ra ngoàiĐối với vận động lên xuống của nhãn cầu thì tùy theo vị trí, nhãn cầu sẽ sử dụng các cơ khác nhauKhi mắt nhìn ra ngoài (abduction)Cơ thẳng trên đưa mắt lên trênCơ thẳng dưới đưa mắt xuống dướiKhi mắt nhìn trong (adduction)Cơ chéo lớn đưa mắt nhìn xuốngCơ chéo nhỏ đưa mắt nhìn lên26Chức năng các cơ vận nhãnSO427Thần kinh III (Vận nhãn chung)28Thần kinh IV (Ròng rọc)29Thần kinh IV (Ròng rọc)Phụ trách cơ chéo lớn (chéo trên)Chức năng làm nhãn cầu đưa xuống dưới khi mắt nhìn vào trongTổn thương thần kinh IV làm bệnh nhân bị song thị khi nhìn xuống dưới và qua bên đối diện.30Thần kinh VI31Thần kinh VIThần kinh vận nhãn ngoàiPhụ trách cơ thẳng ngoàiChức năng đưa mắt nhìn ngang ra phía ngoàiTổn thương làm mắt lé trong32Thần kinh VThần kinh tam thoa33Thần kinh tam thoa (V)Thần kinh sọ có kích thước lớn nhấtGồm 3 nhánh:Thần kinh mắt (VI) (Khe trên hốc mắt)Thần kinh hàm trên (V2) (Lổ tròn)Thần kinh hàm dưới (V3) (Lổ bầu dục)Thần kinh V có chức năng hỗn hợp:Vận động: cơ nhai, cơ thái dương hàm, cơ cánh trong và ngoàiCảm giác: toàn bộ cảm giác vùng mặt, miệng, xoang mũi, hốc mũiGiao cảm: phụ trách phân tiết tuyến nhầy niêm mạc mũi34Thần kinh tam thoa (V)35Phần vận động TK VNhân vận động nằm ở cầu nãoChi phối các cơCơ nhaiCơ thái dương-hàmCơ cánh trong và cánh ngoàiCơ nhai và cơ thái dương hàm làm hai hàm cắn chặt lạiCơ cánh trong và ngoài làm hàm dưới đưa xuống dưới và ra trước36Phần cảm giác TK VCó 3 nhân cảm giácNhân cảm giác chính ở cầu nãoNhân cảm giác trung nãoNhân cảm giác tủy sốngChi phối cảm giác vùng mặt, hốc mắt, niêm mạc miệng, hốc mũi, các xoangCảm giác dẫn truyền về đồi thị theo bó liềm (cảm giác sâu) và bó gai-thị (cảm giác đau nóng nhiệt)37Vùng chi phối cảm giác TK V38Các tổn thươngTổn thương trên nhân Gây liệt nhẹ cơ nhai và thường hồi phục nhanh do nhân vận động của thần kinh V nhận sự chi phối từ bó tháp cả hai bênNguyên nhân gây tổn thương trên nhân thường gặp là tai biến mạch máu nãoTổn thương tại nhânMất toàn bộ chức năng vận động của cơ nhai, cơ thái duong, cơ cánh trong và ngoài, mất cảm giác nửa mặt, mất phản xạ giác mạcNguyên nhân tổn thương tại nhân: viêm, thoái hóa, tai biến mạch máu não, chèn ép do u nền sọ.39Thần kinh VIIThần kinh mặt40Thần kinh mặt (VII)Là thần kinh hỗn hợp xuất phát từ cầu não và đi vào ống tai trong và ra khỏi hộp sọ theo lổ trâm nhủ ở xương đáChức năngVận động: điều khiển tất cà các cơ vùng mặt có chức năng biểu hiện cảm xúc.Cảm giác: cảm giác bản thể và cảm giác vị giácGiao cảm: phân tiết tuyến nước bọt và tuyến lệPhần cảm giác và giao cảm còn được gọi là thần kinh trung gian Wrisberg41Thần kinh mặt (VII)Vận động các cơ vùng mặt: nhân vận động ở cầu nãoChức năng biểu lộ cảm xúcCơ nhai phụCơ phát âm phụCảm giác bản thểHạch gối tiếp nhận cảm giác da vùng Ramsay- Hunt ở vành taiCảm giác vị giác: nhân bó đơn độcPhụ trách cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡiPhân tiết: nhân nước bọt trên phụ tráchTuyến lệTuyến dưới hàmTuyến dưới lưỡi42Thần kinh mặt (VII)Nhân vận động thần kinh VII gồm hai nhânNhân mặt trên chi phối từ cơ vòng mi trở lên, Nhận sự chi phối từ bó tháp cả hai bán cầuKhi tổn thương trung ương nhân này không bị ảnh hưỡngNhân mặt dưới chi phối từ cơ vòng mi trở xuốngNhân mặt dưới chỉ nhận sự chi phối từ bó tháp đối bên và do đó bị ảnh hưởng khi tổn thương trung ươngĐường cảm giác vị giác của thần kinh VII đi qua dây nhĩ và mượn nhánh thần kinh hàm dưới (V3) 434445Tổn thươngLiệt VII trung ươngDo tổn thương bó tháp trước khi chi phối nhân dây VIIPhần bị ảnh hưởng là nhân mặt dưới, Bệnh nhân bị liệt mặt đối bên tổn thương từ cơ vòng mi trở xuốngBệnh nhân vẫn còn nhăn trán đượcThường kèm liệt nửa người cùng bên liệt mặtLiệt VII ngoại biênDo tổn thương nhân thần kinh VII nên cả hai nhân đều bị ảnh hưởng, bệnh nhân không nhắm được mắt (Dấu Charles Bell)Nếu tổn thương trong trục thì có thêm liệt nửa người đối bên (Hội chứng Millard Gübler) do tổn thương bó tháp46Khám lâm sàngA: Liệt VII trung ương bên P B: Liệt VII ngoại biên bên P47Nguyên nhânLiệt VII trung ươngTai biến mạch máu não, u nãoLiệt VII ngoại biênLiệt VII ngoại biên do lạnh (Bell’s palsy)Do viêm thần kinh VII tại hạch gối (Zona): Hội chứng Ramsay-HuntChấn thương sọ não vỡ xương đáViêm tai xương chũmSarcoidosisHội chứng Guillain Barré48Thần kinh VIIIThần kinh ốc tai và tiền đình49Giải phẫuThần kinh VIII là thần kinh cảm giác gồm hai phần với hai chức năng giác quan riêng biệtThần kinh ốc tai: chức năng cảm giác thính giácThần kinh tiền đình: chức năng cảm giác thăng bằngThần kinh VIII xuất phát từ cầu não, đi vào xương đá qua lổ ống tai trong50Giải phẫu51Thần kinh ốc taiCơ quan cảm thụ thính giác nằm trong ốc tai (Cơ quan Corti) của tai trong.Tại đây có các tế bào có tiêm mao tiếp nhận tín hiệu âm thanh qua trung gian sự rung động của nội bạch dịch trong ốc tai khi bị kích thích bởi âm thanh.Tín hiệu tiếp nhận bởi các tế bào lưỡng cực trong hạch xoắn và truyền về trung ương, tận cùng tại hai nhânNhân ốc lưng và nhân ốc bụngTín hiệu thần kinh đi theo bó liềm bên lên vỏ não và tận cùng tại thùy thái dương5253Thần kinh tiền đìnhCơ quan cảm thụ của thần kinh tiền đình là ba vòng bán khuyên nằm theo ba chiều trong không gian, Vòng bán khuyên ngoàiVòng bán khuyên trên Vòng bán khuyên sau Các tế bào thần kinh tiếp nhận kích thích qua trung gian sự di chuyển của nội bạch dịch nằm trong các vòng bán khuyênTế bào lưỡng cực nằm ở hạch Scarpa ở ống tai trong, có đường dẩn truyền trung ương về 4 nhân tiền đình ở cầu nãoCác nhân tiền đìnhNhân tiền đình ngoài (Deiter)Nhân tiền đình lưng (Schwalbe)Nhân tiền đình trên (Bechterew) Nhân tiền đình sống5455Các triệu chứng tổn thương TK ốc taiGiảm hay mất thính lực: tổn thương thần kinh VIII, tổn thương tai giữaHyperacousie: bệnh nhân nghe âm thanh rất lớn và khó chịu, do tổn thương thần kinh VII gây liệt cơ căng màng nhĩ.Ù tai (tinnitus): có thể do tổn thương thần kinh VIII, hoặc bệnh lý tai giữaTrong các trường hợp khó chẩn đoán phải đo thính lực đồ (audiométrie)56Các triệu chứng tổn thương TK Tiền đìnhChóng mặtNôn óiMất thăng bằngĐi lệch một bênMắt đánh tròng (Nystagmus)57Các bệnh lý gây tổn thương thần kinh tiền đình và ốc taiĐộc chấtKháng sinh aminoglycosidesFurosemideChèn épU dây thần kinh VIIIU nền sọỨ nội bạch dịch trong hệ thống tiền đìnhBệnh MénièreMạch máuTai biến mạch máu não hố sauHuyết khối động mạch ống tai trong, 58Thần kinh IXThần kinh thiệt hầu59Giải phẫuThần kinh hỗn hợpVận động, cảm giác và giao cảmRa khỏi hộp sọ qua lổ hầuNhân vận động: là nhân mơ hồĐây cũng là nhân vận động của thần kinh XThần kinh IX chi phối cơ trâm hầu, có chức năng cơ nuốt phụHạch cảm giác: hạch đá và hạch trên, Phụ trách cảm giác phần sau màng nhĩ, ống tai ngoài, thành sau họngCảm giác vị giác 1/3 sau của lưỡiCác sợi cảm giác vị giác tận cùng tại nhân bó đơn độc (chung phần vị giác của thần kinh VII). Sợi đối giao cảm xuất phát từ nhân nước bọt dướiChi phối tuyến mang tai60Tổn thươngTổn thương thần kinh IX thường phối hợp với thần kinh X và XITổn thương thần kinh IX có triệu chứngBệnh nhân khó nuốt nhẹTriệu chứng mất cảm giác vùng chi phối của thần kinh IX và vị giác 1/3 sau của lưỡi rất khó phát hiện và ít có ảnh hưởng tới bệnh nhânTổn thương tại nhânBệnh rỗng hành tủyTai biến mạch máu não vùng hành tủy.Tổn thương dưới nhânChấn thươngU nền sọ61Thần kinh XThần kinh mơ hồ62Giải phẫuThần kinh hỗn hợp, ra khỏi hộp sọ qua lổ hầuVận động: nhân vận động là phần dưới của nhân mơ hồ, chi phối các cơNâng màng khẩu : Nâng và kéo màng khẩu mềm ra sau để đóng kín đường thông lên mũi.Cơ khẩu thiệt : Nâng và kéo phần sau lưỡi ra phía sau khi nuốt.Cơ thắt hầu trên, giữa, dưới : Co thắt vùng hầu họng khi nuốt và đẩy thức ăn xuống thực quản, đây là các cơ phụ trách chức năng nuốt. Các cơ trên còn góp phần vào việc phát âm.Cơ nhẫn giáp : Các cơ nhẫn giáp sau và nhẫn giáp bên làm khép và mở dây thanh âm.63Giải phẫuChức năng giao cảmLà thần kinh giao cảm lớn nhất cơ thể, nhân tâm phế vị, phụ trách phần lớn các nội tạng trong lồng ngực và trong ổ bụngChức năng:Điều hòa nhịp timCo thắt mạch vànhCo thắt cơ thanh quản, co thắt cơ phế quản, tăng tiết phế nangTiết dịch vị, tiết dịch tụy, co thắt cơ ống tiêu hóaKích thích túi mật, lách, thận, tuyến thượng thận.64Giải phẫuChức năng cảm giác: hai hạch cảm giác là hạch hầu và hạch nút Cảm giác ống tai ngoài (cảm giác bản thể)Cảm giác vùng màng não hố sauCảm giác xoang tĩnh mạch ngangCảm giác vùng yết hầu và các nội tạngCảm giác bản thểTận cùng tại nhân rễ xuống thần kinh V và đi cùng thần kinh V lên đồi thịCảm giác nội tạngTận cùng tại nhân bó đơn độc 6566Các tổn thươngTrên nhânHội chứng giả hành do tổn thương bó tháp hai bên, thường do tai biến mạch máu não.Tại nhân: PAA thể hành tủy (Poliomyélite pédonculaire)U nãoTai biến mạch máu nãoXơ cứng rải rác (MS: Multiple sclerosis)Xơ cứng cột bên teo cơDưới nhânViêm màng não nềnU nền sọ67Thần kinh XIThần kinh phụ68Giải phẫuThần kinh XI gồm hai phần:Rễ trongXuất phát từ phần dưới nhân mơ hồ, cung cấp các sợi vận động cho thần kinh X và được coi như phần phụ của thần kinh XRễ ngoàiXuất phát từ các tế bào vận động ở sừng trước tủy sống từ hành tủy tới C5, các rễ này họp thành một thân đi vào trong não và ra ngoài theo lổ rách sau.Đây là thần kinh duy nhất đi vào trong sọ theo lổ chẩm rồi sau đó lại đi ra ngoài sọ theo lổ hầu.Chức năngRễ ngoài vận động cơ thang và cơ ức đòn chũm, Rễ trong phụ thuộc thần kinh X chi phối các cơ vùng hầu họng6970Các tổn thươngTổn thương trên nhânTổn thương trên nhân của thần kinh XI thường chỉ liệt nhẹ vì nhân thần kinh XI nhận sợi từ bó tháp hai bên.Tổn thương tại nhânLiệt và teo cơ ức đòn chũm và cơ thang, Có hiện tượng rung giật bó cơNguyên nhân thường do tai biến mạch máu não, u hành tủyTổn thương dưới nhânThường bị tổn thương chung với thần kinh IX, X và XII do các nguyên nhân viêm hạch cổ, ung thư, chấn thương sọ não, phẫu thuật vùng cổ 71Thần kinh XIIThần kinh hạ thiệt72Giải phẫuThần kinh vận động đơn thuần phụ trách vận động các cơ riêng của lưỡiThần kinh XII ra khỏi hộp sọ qua lổ ống chùy sauNhân vận động của thần kinh XII là phần nối dài của sừng trước tủy sống cổThần kinh XII gồm nhiều sợi nhỏ xuất phát từ các tế bào vận động ở hành não họp thành hai thân đi ra khỏi hộp sọ theo lổ ống chùy sau, sau đó hợp thành một thân chi phối các cơ riêng của lưỡi7374Các tổn thương TK XIITổn thương trung ươngLiệt nhẹ một bên lưỡi Nguyên nhân thường gặp là tai biến mạch máu nãoTổn thương ngoại biênLiệt một bên lưỡi kèm teo cơ và rung giật bó sợi cơNguyên nhân thường gặp là xơ cứng cột bên teo cơ, ung thư vòm họng75Đặc tính tổn thương thân nãoTổn thương thân não biểu hiện bởi các hội chứng chéoTổn thương thần kinh sọ một bên và liệt nửa người đối bên.Tổn thương bó tháp ở trên thân não thường không liệt thần kinh sọ vì các thần kinh vận động nhận sợi từ bó tháp hai bên (trừ nhân mặt dưới thần kinh VII)Hội chứng Weber: Liệt thần kinh III bên tổn thương và liệt nửa người đối bênHội chứng Millard Gübler: Liệt VII ngoại biên bên tổn thương và liệt nửa người đối bênCác hội chứng hành não: Liệt IX, X, XI, XII bên tổn thương và liệt nửa người đối bên