Bài giảng Tiêu chảy – Táo bón

Tiêu chảy – Táo bón ThS BS Quách Trọng Đức Bộ Môn Nội – Đại Học Y Dược TP HCM Tiêu chảy Tình traïng ñi tieâu phaân loûng > 2 laàn / ngaøy Löôïng phaân > 200g/ngaøy. Phaân loaïi tuøy thôøi gian diễn tieán < 2 tuaàn: caáp 2 – 4 tuaàn: dai daúng > 4 tuaàn: maïn Ñònh nghóa Giaû tieâu chaûy (pseudodiarrhea) : ñi caàu nhieàu laàn, nhöng moãi laàn ñi chæ ñöôïc chuùt ít phaân, ñi keøm vôùi trieäu chöùng buoát moùt. Tieâu khoâng töï chuû: beänh nhaân khoâng töï  kieåm soaùt ñöôïc tình traïng thoaùt phaân. Phaân bieät Cô cheá beänh sinh 4 cô cheá chính: Tieâu chaûy thaåm thaáu Tieâu chaûy dòch tieát Tieâu chaûy do vieâm (dòch ró) Tieâu chaûy do roái loaïn vaän ñoäng ruoät Phoái hôïp caùc cô cheá treân Cô cheá beänh sinh Tieâu chaûy thaåm thaáu: Nieâm maïc ruoät hoaït ñoäng nhö moät maøng baùn thaám Khi trong loøng ruoät coù moät löôïng lôùn caùc chaát coù tính  thaåm thaáu cao nhöng khoâng ñöôïc haáp thu  (thuoác taåy xoå, caùc thuoác chöùa Magne sulfate ). Noàng ñoä thaåm thaáu cao trong loøng ruoät seõ gaây ra  söï di chuyeån Na + vaø nöôùc vaøo trong loøng ruoät. Ngöøng dieãn tieán neáu beänh nhaân nhòn ñoùi. Cô cheá beänh sinh Tieâu chaûy dòch tieát: Hieän dieän chaát coù taùc duïng kích thích söï baøi tieát nöôùc  vaø Cl - vaøo trong loøng ruoät. Ñ oäc toá cuûa vi khuaån  ( Vibrio cholerae, E. coli, S. aureus, Baccillus cereus ) Moät soá thuoác nhuaän tröôøng. Cô cheá beänh sinh Tieâu chaûy do vieâm (dòch ræ): Thöôøng do nhieãm caùc taùc nhaân xaâm laán nieâm maïc Taïi vuøng nieâm maïc bò toån thöông: Baøi tieát nhaày, maùu, muû, protein vaøo loøng ruoät. Roái loaïn khaû naêng haáp thu nöôùc, ion vaø caùc chaát hoøa tan. Prostaglandine do hieän töôïng vieâm nhieãm taïo ra coøn laøm taêng tieát vaø taêng nhu ñoäng ruoät goùp phaàn vaøo cô cheá gaây tieâu chaûy. Cô cheá beänh sinh Tieâu chaûy do vieâm (dòch ræ): Taùc nhaân Vi truøng: Shigella Salmonella Campylobacter Yersinia Clostridium difficile KST: Entamoeba histolitica Cô cheá beänh sinh Tieâu chaûy do roái loaïn vaän ñoäng ruoät: Chuû yeáu gaây ra tieâu chaûy maïn tính Gaëp trong caùc beänh: Ñaùi thaùo ñöôøng Cöôøng giaùp Suy thöôïng thaän (beänh Addison) Nguyeân nhaân: Tieâu chaûy caáp Nhieãm truøng Nhieãm ñoäc chaát Cheá ñoä aên uoáng, duøng thuoác Khaùc Tieâu chaûy caáp coù theå laø khôûi ñaàu cuûa moät tình traïng tieâu chaûy maïn tính Nhieãm truøng: Vi truøng: Salmonella Shigella Campylobacter Vibrio cholerae E. coli Clostridium difficile Yersinia Virus : Rota virus, enterovirus, Norwalk virus KST : Amibe, giun ñuõa, giun moùc, giun löôn, G. lamblia Nguyeân nhaân: Tieâu chaûy caáp Nhieãm ñoäc chaát: Ñoäc chaát töø vi truøng (ngoä ñoäc thöùc aên): Staphylococcus C. perfrigens E. coli Clostridium bolilinum Pseudomonas Hoùa chaát ñoäc: chì thuûy ngaân arsenic Nguyeân nhaân: Tieâu chaûy caáp Cheá ñoä aên uoáng – duøng thuoác Röôïu Tình traïng khoâng dung naïp thöùc aên khoâng ñaëc hieäu Dò öùng thöùc aên Taùc duïng phuï cuûa moät soá thuoác Beänh lyù khaùc vieâm ruoät thöøa vieâm tuùi thöøa xuaát huyeát tieâu hoùa chöùng ngheït phaân (fecal impaction) Nguyeân nhaân: Tieâu chaûy caáp Nguyeân nhaân: Tieâu chaûy maïn Beänh lyù daï daøy: Sau phaãu thuaät caét daï daøy Hoäi chöùng Zollinger – Ellison Beänh Menetrier’s Nguyeân nhaân: Tieâu chaûy maïn Beänh lyù ruoät non (coù theå gaây HC keùm haáp thu) Sau phaãu thuaät caét moät ñoaïn ruoät non daøi Vieâm: beänh taïo keo (lupus, xô cöùng bì, vieâm ña ñoäng maïch), beänh Crohn’s, vieâm ñaïi traøng tia xaï Nhieãm Giardia maïn tính Lymphoma ruoät Suy tuïy Amyloidosis Thieáu Disaccaride Beänh Sprue Giaûm gammaglobuline huyeát Nguyeân nhaân: Tieâu chaûy maïn Beänh lyù ñaïi traøng Vieâm: vieâm loeùt ñaïi tröïc traøng xuaát huyeát, Crohn’s U: ung thö ñaïi traøng, u tuyeán nhaùnh ñaïi tröïc traøng Tieâu chaûy ôû beänh nhaân AIDS (thöôøng do nhieãm truøng) Nguyeân nhaân: Tieâu chaûy maïn Caùc nguyeân nhaân khaùc Röôïu hoaëc thuoác (antacid, khaùng sinh, haï aùp, nhuaän  traøng, thuoác choáng traàm caûm, thuoác nhuaän tröôøng). Beänh lyù noäi tieát: Suy thöôïng thaän (beänh Addison’s),  tieåu ñöôøng, cöôøng giaùp, beänh tuyeán phoù giaùp, u tieát noäi tieát toá  (u carcinoide, hoäi chöùng Zolliger – Ellison) Hoäi chöùng ruoät kích thích U ruoät non Vieâm daï daøy ruoät taêng baïch caàu aùi toan Doø maät, daï daøy, hoaëc taù traøng vôùi ñaïi traøng Vieâm nhieãm (Giardia, Amibe, lao) Tieáp caän BN tieâu chaûy caáp Tieâu chaûy? Caáp tính? Nguyeân nhaân Heä quaû Maát nöôùc Roái loaïn ñieän giaûi Nhieãm truøng nhieãm ñoäc Ñeà nghò caùc caän laâm saøng hoã trôï Caùc tröôøng hôïp ñaëc bieät Caàn theo doõi kyõ vaø laøm theâm XN: > 70 tuoåi Suy giaûm mieãn dòch Soát > 38,5 o C Coù daáu hieäu maát nöôùc Ñau buïng nhieàu Coù trieäu chöùng toaøn thaân Tieâu ra maùu Trieäu chöùng keùo daøi hôn 24 giôø maø khoâng caûi thieän. Táo bón ĐỊNH NGHĨA Ñi tieâu khoù, phaûi raën nhieàu Giaûm soá laàn ñi tieâu hôn bình thöôøng ( < 3 laàn / tuaàn) Phaân cöùng Caûm giaùc ñi tieâu khoâng heát phaân - Khi tieáp caän BN than phieàn taùo boùn, caàn hoûi beänh kyõ - Treân thöïc teá coù khoâng ít tröôøng hôïp beänh nhaân töï cho laø mình bò taùo boùn nhöng laïi khoâng thuoäc caùc trieäu chöùng naøo trong caùc ñònh nghóa neâu treân. CƠ CHẾ BỆNH SINH (1) A- Chaäm vaän chuyeån ôû ñaïi traøng: Trieäu chöùng thöôøng khôûi phaùt töø töø vaø xaûy ra quanh tuoåi daäy thì. Ñoái töôïng thöôøng gaëp nhaát laø phuï nöõ treû, Ñaëc tröng bôûi bieåu hieän giaûm soá laàn ñi caàu ( <1 laàn / tuaàn). - Caùc trieäu chöùng ñi keøm laø ñau buïng, chöôùng hôi, meät moûi. - - Trieäu chöùng khoâng caûi thieän maëc duø ñaõ söû duïng cheá ñoä aên  nhieàu chaát xô, caùc thuoác nhuaän traøng thaåm thaáu. CƠ CHẾ BỆNH SINH (2) B- Roái loaïn thoaùt phaân - Quaù trình laøm troáng tröïc traøng khoâng hieäu quaû do söï khoâng coù söï phoái hôïp nhòp nhaøng cuûa cô buïng, cô haäu moân tröïc traøng vaø cô saøn chaäu. - Beänh nhaân thöôøng coù tình traïng co cô voøng haäu moân khoâng thích hôïp khi raën. - Nhieàu beänh nhaân bò roái loaïn thoaùt phaân cuõng coù keøm tình traïng chaäm vaän chuyeån ôû ñaïi traøng. CƠ CHẾ BỆNH SINH (2) B- Roái loaïn thoaùt phaân (tieáp) Roái loaïn thoaùt phaân thöôøng laø do maéc phaûi vaø xaûy ra töø tuoåi nhoû. Ñaây coù theå laø haäu quaû cuûa thoùi quen nín ñaïi tieän nhaèm traùnh ñau khi ñi tieâu phaân lôùn, cöùng hoaëc khi ñang bò nöùt haäu moân, tró vieâm Roái loaïn thoaùt phaân cuõng ñaëc bieät phoå bieán ôû nhöõng ngöôøi giaø bò taùo boùn maïn tính, phaûi raën nhieàu vaø khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò baèng thuoác. CƠ CHẾ BỆNH SINH (2) C- Caûm nhaän sai veà thoùi quen ñi caàu Thöôøng coù keøm caùc roái loaïn veà taâm lyù – xaõ hoäi. - - Toác ñoä vaän chuyeån doïc khung ÑT bình thöôøng. Moät soá beänh nhaân coù keøm baát thöôøng chöùc naêng caûm giaùc vaø vaän ñoäng ôû vuøng haäu moân tröïc traøng do ñoù raát khoù phaân bieät vôùi nhoùm beänh nhaân taùo boùn do chaäm vaän ñoäng ñaïi traøng. NGUYEÂN NHAÂN Thuoäc hai nhoùm: A- Roái loaïn laøm ñaày tröïc traøng vaø B- Roái loaïn toáng xuaát tröïc traøng NGUYEÂN NHAÂN A- Roái loaïn laøm ñaày tröïc traøng 1- Beänh lyù thöïc theå ñöôøng tieâu hoùa gaây heïp loøng ruoät U laønh hoaëc aùc tính Vieâm : Lî maïn tính, vieâm ñaïi traøng – tröïc traøng vieâm xuaát huyeát, Crohn’s, vieâm tuùi thöøa Roái loaïn chöùc naêng : Hoäi chöùng ruoät kích thích Baát thöôøng baåm sinh : Beänh Hirschsprung’s NGUYEÂN NHAÂN A- Roái loaïn laøm ñaày tröïc traøng 2- Thöù phaùt do roái loaïn noäi tieát – ñieän giaûi Thai kyø Suy giaùp Cöôøng phoù giaùp Tieåu ñöôøng Haï kali maùu Ngoä ñoäc chì NGUYEÂN NHAÂN A- Roái loaïn laøm ñaày tröïc traøng 3- Taùc duïng phuï cuûa thuoác Nhoùm aù phieän Khaùng cholinergic Antacid Choáng traàm caûm Lôïi tieåu NGUYEÂN NHAÂN B- Roái loaïn laøm troáng tröïc traøng 1- Roái loaïn phaûn xaï ñi tieâu do beänh taïi choã Beänh lyù haäu moân tröïc traøng (loeùt haäu moân, nöùt  haäu moân, doø haäu moân, vieâm tröïc traøng, tró, taêng  aùp löïc cô thaét haäu moân) Beänh lyù thaàn kinh Thieåu ñoäng, cô buïng yeáu, tuoåi giaø NGUYEÂN NHAÂN B- Roái loaïn laøm troáng tröïc traøng 2- Roái loaïn phaûn xaï ñi tieâu do nguyeân nhaân khaùc Khoâng taäp thoùi quen ñi tieâu toát Laïm duïng thuoác nhuaän tröôøng Nguyeân nhaân taâm lyù Tieáp caän BN taùo boùn Thöïc söï ñuùng ñònh nghóa taùo boùn? Cô cheá gì? Trieäu chöùng gôïi yù beänh lyù thöïc theå / cô naêng Trieäu chöùng gôïi yù beänh lyù laønh tính / aùc tính Ñaùnh giaù toång theå Ñaëc ñieåm taâm lyù – thaàn kinh Beänh lyù noäi – ngoaïi khoa phoái hôïp Caùc thuoác ñang söû duïng Ñeà nghò caùc caän laâm saøng hoã trôï