Bài giảng Tiểu nhiều.Tiểu ít. Vô niệu

1 TIỂU NHIỀU - TIỂU ÍT - VÔ NIỆU ThS BS NGUYỄN THY ANH 2 S Ơ L Ư ỢC VỀ SINH LÝ SỰ KIỂM SOÁT THĂNG BẰNG N Ư ỚC VÀ NATRI Độ lọc cầu thận 125ml/ph  150lít n ư ớc tiểu mỗi ngày ! ! ! Thực tế chỉ có # 1500ml -> 2000ml bài tiết mỗi ngày  99% đư ợc tái hấp thu ở ống thận. 180 LÍT 1,5 LÍT 3 SỰ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT NATRI CỦA THẬN   SỰ CÂN BẰNG GIỮA CẦU THẬN – ỐNG THẬN Khi cầu thận t ă ng lọc - ống thận sẽ t ă ng tái hấp thu và ng ư ợc lại. SỰ KIỂM SOÁT NG Ư ỢC ỐNG THẬN – CẦU THẬN MACULA DENSA/ ốngthận xa  hệ thống renine angiotensine  angiotensine II  co tiểu đ ộng mạch đ i cuả cầu thận  thay đ ổi đ ộ lọc cầu thận của cùng Nephron. HỆ THỐNG RENINE-ANGIOTENSINE – ALDOSTERONE (RAA) HỆ RAA bị kích hoạt khi thiếu Natri và bị ức chế khi thừa Natri.  Angiotensine làm  tái hấp thu Natri bằng : Gây co tiểu đ ộng mạch đ i của cầu thận   phân xuất lọc của cầu thận   tái hấp thu Natri và H2O của ống thận gần.  t ă ng tiết Aldosterone của tuyến th ư ợng thận   tái hấp thu Natri ở ống xa. CÁC YẾU TỐ LỢI TIỂU NATRI (NATRIURETIC – FACTORS ) Bị kích hoạt bởi tình trạng ứ n ư ớc và Na hoặc bởi sự  thể tích máu. Làm  lọc cầu thận, ức chế trực tiếp sự tái hấp thu H2O và Na hoặc gián tiếp bằng cách thay đ ổi huyết đ ộng học tại thận. 4  Na+ Tiểu đ ộng mạch đ ến Tiểu đ ộng mạch đ i MACUL DENSA ỐNG THẬN XA Tế bào hạt bộ maý kề vi cầu thận Angiotensinogen GAN RENIN Angiotensin I Angiotensin II CO MẠCH + t ă ng tiếtAldosterone VỎ TH Ư ỢNG THẬN Men chuyển Angiotensin MAO MẠCH PHỔI  Huyế t áp HỆ RAA 5 SỰ ĐIỀU HOÀ BÀI TIẾT H2O CỦA THẬN ỐNG THẬN GẦN: tái hấp thu H2O liên hệ mật thiết với Natri HỆ RAA & NATRIURETIC FACTOR ỐNG XA VÀ ỐNG GÓP: Natri ở ống xa do ALDOSTERONE và tùy vào l ư ợng Natri ( HỆ RAA ) Sự tái hấp thu H2O ở ống góp do ADH (AntiDiuretic Hormon)và tùy vào áp lựcä thẩm thấu của dịch ngoại bào + huyết áp 6 KHẢ NĂNG CÔ ĐẶC VÀ PHA LÕANG N Ư ỚC TIỂU CỦA THẬN Ở NG Ư ỜI BÌNH TH Ư ỜNG , bài tiết qua thận # 600 mosm/24G Để n ư ớc tiểu có ĐTT bằng huyết t ươ ng (#300 mosm/kg H2O)  thể tích n ư ớc tiểu/24 giờ : 600 / 300 = 2lít. KHI Đ Ư ỢC CUNG CẤP N Ư ỚC NHIỀU : thận cần thải n ư ớc tự do d ư vào n ư ớc tiểu  pha loãng n ư ớc tiểu ĐTT n ư ớc tiểu còn 50 mosm/ kg H2O, thể tích/ 24giờ: 600 : 50 = 12 lít KHI BỊ THIẾU N Ư ỚC : thận cần giữ n ư ớc lại cho c ơ thể  cô đ ặc n ư ớc tiểu ĐTT n ư ớc tiểu  1200 mosm/ kg H2O,  thể tích n ư ớc tiểu 24giờ. 600 : 1200 = 0,5 lít 7  H 2 O NHẬP  H 2 O NHẬP BILAN H 2 O Đ Ư ỢC CÂN BẰNG  ĐTT HUYẾT T ƯƠ NG KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS  ĐTT HUYẾT T ƯƠ NG ỨC CHẾ ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS  ADH  BÀI TIẾT H 2 O TỰ DO/ ỐNG THẬN KHÁT  H 2 O NHẬP  ADH  TÁI HẤP THU H 2 O TỰ DO/ ỐNG THẬN C Ơ CHẾ CỦA SỰ PHA LOÃNG VÀ CÔ ĐẶC N Ư ỚC TIỂU 8 TIỂU NHIỀU TIỂU NHIỀU V > 3000ML/24G Do đ áp ứng sinh lý cuả thận Quá tải thẩm thấu Quá tải muối Bệnh cuồng uống Do đ áp ứng trong bệnh lý Đái tháo nhạt do thận Đái tháo nhạt trung ươ ng BÌNH TH Ư ỜNG V = 700 – 2000ML/ 24G THỈNH THOẢNG TIỂU ĐÊM 1 LẦN 9 TIỂU NHIỀU DO ĐÁP ỨNG SINH LÝ 1- QUÁ TẢI CHẤT THẨM THẤU t ă ng đư ờng huyết   lọc cầu thận   nồng đ ộ trong lòng ống thận   tái hấp thu NaCl tại ống gần và quai Henlé  lợi tiểu thẩm thấu Bệnh đ ái tháo đư ờng. Truyền dịch Mamitol, urê. Nuôi ă n qua đư ờng tĩnh mạch ( acid amin, glucose) 2- QUÁ TẢI MUỐI Thừa muối  uống nhiều n ư ớc  tiểu Natri  tiểu nhiều. Ăn mặn Tái hấp thu dịch trong PHÙ . 10 QUÁ TẢI THẨM THẤU GLUCOSE MANNITOL A. AMIN - UREA TĂNG ĐTT HUYẾT T ƯƠ NG TĂNG TIẾT ADH TĂNG ĐTT TRONG LÒNG ỐNG THẬN X H2O 11 BILAN H 2 O và NATRI Đ Ư ỢC CÂN BẰNG  ĐTT HUYẾT T ƯƠ NG KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS  ĐTT HUYẾT T ƯƠ NG ỨC CHẾ ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS  ADH KHÁT  H 2 O NHẬP  ADH  TÁI HẤP THU H 2 O TỰ DO/ ỐNG THẬN ĂN MẶN ỨC CHẾ RAA BÀI TIẾT Na+ BÀI TIẾT N Ư ỚC/ỐNG THẬN 12 3- POTOMANIA:bệnh cuồng uống uống H2O quá mức  tiểu nhiều +ø Độ thẩm thấu huyết t ươ ng giảm  đ ộ thẩm thấu n ư ớc tiểu giảm + không đ áp ứng với vasopressine  Test nhịn n ư ớc + (Nghiệm pháp cô đ ặc n ư ớc tiểu + ) NGHIỆM PHÁP KẾT QUẢ BÌNH TH Ư ỜNG TRONG 24GIỜ (TEST NHỊN N Ư ỚC) H2O hấp thu < 500ml Thể tích n ư ớc tiểu < 750ml Chỉ ă n thức ă n khô Tỉ trọng n ư ớc tiểu >1,027 TRONG 4GIỜ (TEST VASOPRESSINE ) Trên TM. arginine-vasopressine Lấy n ư ớc tiểu mỗi giờ hoặc xịt mũi MINIRIN Độ thẩm thấu n ư ớc tiểu > 700 mosm/Kg 13 TIỂU NHIỀU DO ĐÁP ỨNG BẤT TH Ư ỜNG TRONG CÁC BỆNH LÝ 1- ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN :  tiểu nhiều, vì ống thận tổn th ươ ng  giảm hoặc không đ áp ứng với ADH. Bệnh thận : suy thận mãn, suy thận cấp giai đ oạn phục hồi, viêm thận kẽ mãn, các bệnh ống thận bẩm sinh (toan máu ống thận). T ă ng Caici máu. Hạ Kali máu. Thuốc : gây mê với METHOXYFLURANE. Lithium carbonate Demeclocycline CHẨN ĐOÁN : - N ư ớc tiểu loãng, đ ộ thẩm thấu huyết t ươ ng bình th ư ờng hoặc t ă ng. Đáp ứng kém với test nhịn n ư ớc và không đ áp ứng với vasopressine. 14 BILAN H 2 O Đ Ư ỢC CÂN BẰNG  ĐTT HUYẾT T ƯƠ NG KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS  ĐTT HUYẾT T ƯƠ NG  TIẾT ADH  BÀI TIẾT H 2 O / ỐNG THẬN KHÁT ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN TIỂU NHIỀU ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁP ỨNG UỐNG NHIỀU  H2O NHẬP 15 BILAN H 2 O KHÔNG Đ Ư ỢC CÂN BẰNG  ĐTT HUYẾT T ƯƠ NG KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS  TIẾT ADH  BÀI TIẾT H 2 O / ỐNG THẬN KHÁT ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN TIỂU NHIỀU ỐNG THẬN KHÔNG ĐÁP ỨNG TEST NHỊN N Ư ỚC + TEST VASOPRESSINE KHÔNG ĐÁP ỨNG 16 2- ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠ NG : Tuyến yên giảm hoặc ng ư ng tiết ADH -> thận mất khả n ă ng cô đ ặc n ư ớc tiểu -> tiểu nhiều. Nếu uống đ ủ n ư ớc  không triệu chứng 1giờ tiểu 1 lần > 6 – 10 lít/24g Rất khát, thèm n ư ớc đ á CHẨN ĐOÁN : n ư ớc tiểu loãng, đ ộ thẩm thấu huyết t ươ ng t ă ng nhẹ đ áp ứng với vasopressine. 17 BILAN H 2 O Đ Ư ỢC CÂN BẰNG  ĐTT HUYẾT T ƯƠ NG KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS  ĐTT HUYẾT T ƯƠ NG  HOACË KHÔNG TIẾT ADH  BÀI TIẾT H 2 O TỰ DO/ ỐNG THẬN KHÁT UỐNG NHIỀU   H2O NHẬP ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠ NG TIỂU NHIỀU 18 BILAN H 2 O KHÔNG Đ Ư ỢC CÂN BẰNG  ĐTT HUYẾT T ƯƠ NG KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS  HOACË KHÔNG TIẾT ADH  BÀI TIẾT H 2 O TỰ DO/ ỐNG THẬN KHÁT ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠ NG TIỂU NHIỀU TEST NHỊN N Ư ỚC: KHÔNG ĐÁP ỨNG    ĐTT HUYẾT T ƯƠ NG 19 BILAN H 2 O Đ Ư ỢC CÂN BẰNG  ĐTT HUYẾT T ƯƠ NG KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS  HOACË KHÔNG TIẾT ADH  BÀI TIẾT H 2 O TỰ DO/ ỐNG THẬN ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠ NG TIỂU NHIỀU TEST VASOPRESSINE ĐÁP ỨNG  ĐTT HUYẾT T ƯƠ NG TIỂU ÍT KHÁT 20 TIỂU ÍT VÔ NIỆU @ TIỂU ÍT < 500ML/24G VÔ NIỆU < 100ML/24G ≠ BÍ TIỂU SUY THẬN TR Ư ỚC THẬN GIẢM V TUẦN HOÀN TỤT HUYẾT ÁP NGHẼN TẮC MẠCH MÁU THẬN TĂNG KHÁNG LỰC MẠCH MÁU SUY THẬN TẠI THẬN HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP VIÊM CẦU THẬN CẤP VIÊM ỐNG THẬN MÔ KẼ CẤP VIÊM MẠCH MÁU-X Ơ CỨNG BÌ ĐA U TỦY SUY THẬN SAU THẬN NGHẼN TẮC 2 NIỆU QUẢN CỔ BÀNG QUANG / NIỆU ĐẠO DO SỎI / U / CỤC MÁU / MẢNH CHỦ MÔ SUY THẬN CẤP ? 21 TIỂU ĐẠM TRIỆU CHỨNG QUAN TRỌNG/ BỆNH THẬN MỨC ĐỘ TIỂU ĐẠM (TĐ) & THÀNH PHẦN ĐẠM NIỆU CHO BIẾT CÁC LOẠI TỔN TH ƯƠ NG THẬN ĐỊNH NGHĨA ĐẠM NIỆU / 24G > 150MG BÌNH TH Ư ỜNG : ĐN/24G < 150MG . ALBUMIN ≤ 30MG/24G ĐẠM CÓ PHÂN TỬ KHỐI < 20 KDa LỌC TỰ DO/ CẦU THẬN & TÁI HẤP THU / ỐNG THẬN TAMM-HORSFALL IgA UROKINASE/ ỐNG THẬN BETA 2 micro G - APOPROTEIN ENZYME - PEPTIDE HORMONE 22 PHÂN LOẠI TĐ THEO SINH LÝ BỆNH TIỂU ĐẠM TR Ư ỚC THẬN TẠI THẬN CẦU THẬN ỐNG THẬN CHỌN LỌC KHÔNG CHỌN LỌC 23 MÀNG LỌC CẦU THẬN LÒNG MAO MẠCH KHOẢNGN Ư ỚCTIỂU PTK < 20 kDa PTK > 100 kDa & ALBUMIN 65kDa ĐIỆN TÍCH ÂM MÀNG LỌC 24 TIỂU ĐẠM TR Ư ỚC THẬN ĐẠM PTK LỚN >100kDa ĐẠM PTK NHỎ CẦU THẬN ỐNG THẬN BÌNH TH ƯƠ NG TĐ TR Ư ỚC THẬN CHUỖI NHẸ Ig G Hb Mb Protein bence jones 25 TIỂU ĐẠM CẦU THẬN BÌNH TH ƯƠ NG TĐ CẦU THẬN ALBUMIN & GLOBULIN HUYẾT T ƯƠ NG 26 TIỂU ĐẠM ỐNG THẬN BÌNH TH ƯƠ NG   TĐ ỐNG THẬN KHÔNG TÁI HẤP THU 27 CÁC PH ƯƠ NG PHÁP XN CHẨN ĐOÁN TIỂU ĐẠM DIPSTICK MICRAL TEST KẾT TỦA BẰNG ACID ĐIỆN DI ĐẠM NIỆU MIỄN DỊCH ĐỊNH L Ư ỢNG ĐẠM NIỆU ĐN 24G XÉT NGHIỆM TẠI 1 THỜI ĐIỂM : TỶ LỆ ĐẠM/ CREATININ NIỆU 28 29 dipstick 1- Để tầm sóat tiểu đ ạm Tetrabromophenol  albumin 2- (-) 10mg (vết)10 -30mg (+)30mg (++)100mg (+++)300mg (++++)1000mg 3- (+)giả pH> 7, nhúng quá lâu, nc tiểu đ ặc,có máu, iode cản quang, mủ, penicillin, tolbutamide, sulfonamide (-)giả nc tiểu lõang, đ ạm kh phải albumin 4- MICRALTEST rất nhạy đ ể chẩn đ óan tiểu albumin vi l ư ợng 30 Kết tủa đ ạm bằng acid sulfocalicylic20% 1- Nhỏ 8giọt/10ml  kết tủa đ ạm  đ ục 2- Phát hiện đư ợc tất cả các lọai đ ạm 3- +)giả pH> 7, nc tiểu đ ặc, có máu đ ại thể, iode cản quang, penicillin, tolbutamide, sulfonamide (-)giả nc tiểu qúa lõang 4- Định l ư ợng đ ạm niệu 24g hoặc xét nghiệm nc tiểu tại 1 thời đ iểm 31 Điện di đ ạm niệu Xác đ ịnh chuyên biệt từng lọai đ ạm Chẩn đ óan phân biệt Bệnh cầu thận / ống thận Bệnh đ a u tủy Thóai biến dạng bột Bệnh waldenstrom lymphoma 32 Dipstick (+) Có các yếu tố  (+)gia?û có không Xn lại sau khi giải quyết các yếu tố trên Các yếu tố  tiểu đ ạm tạm thời? có không Xn lại sau khi giải quyết các yếu tố trên Làm lại dipstick Tiểu đ ạm liên tục Tiểu đ ạm không liên tục Đạm niệu 24g hoặc đ ạm/creatinin niệu <3,5g/24g hoặc < 3.5 Tiểu đ ạm t ư the ? có không Tìm bệnh thận, hệ thống Hội chẩn ck nội thận >3,5g/24g hoặc >3.5 Trấn an Trấn an 33 TIỂU MÁU Định nghĩa > 2 hc/ qt 40 Đại thể – vi thể Xét nghiệm chẩn đ oán: Dipstick : phản ứng peroxydase/ heme  xanh lá cây (+) giả : tiểu myoglobine, chất oxy hoá hypochlorite, povidone, peroxidase vi khuẩn, máu kinh nguyệt (-) giả : ascorbic acid, p H n ư ớc tiểu < 5.1 Cặn lắng n ư ớc tiểu Kiểm tra lại kq (+) của dipstick Số l ư ợng? Biến dạng hồng cầu? Trụ hồng cầu? 34 Chẩn đ oán nguyên nhân Tiểu máu từ cầu thận hay không từ cầu thận? Tiểu máu từ cầu thận HC biến dạng Có trụ hồng cầu Tiểu đ ạm (+) Không bao giờ có cục máu Lâm sàng có phù cao huyết áp. . . Tiểu máu không từ cầu thận HC không biến dạng Không có trụ hc Tiểu đ ạm rất nhẹ hoặc (-) Có thể có cục máu Lâm sàng có đ au l ư ng thận to tiểu sỏi chấn th ươ ng . . . 35 Chẩn đ oán nguyên nhân Tiểu máu từ cầu thận hay không từ cầu thận? Tiểu máu từ cầu thận Viêm cầu thận cấo hoặc mạn Cần sinh thiết thận đ ể chẩn đ oán Tiểu máu không từ cầu thận Đầu dòng : viêm, sỏi, chấn th ươ ng niệu đ ạo Cuối dòng : viêm, sỏi, u, chấn th ươ ng bàng quang Toàn dòng : viêm đ ài bể thận, sỏi thận, u, nang thận, chấn th ươ ng thận Cần xét ngiệm hình ảnh đ ể chẩn đ oán : siêu âm, x quang, ct scan