Bài giảng Tổng quan về chuyển tiếp Implant - Abutment: Mào xương, mô mềm và khoảng sinh học

TỔNG QUAN VỀ CHUYỂN TIẾP IMPLANT-ABUTMENT: MÀO XƯƠNG, MÔ MỀM VÀ KHOẢNG SINH HỌC NGND, GS. BS. Hoàng Tử Hùng tuhung.hoang@gmail.com www.hoangtuhung.com MỤC TIÊU Dành cho đồng nghiệp/sinh viên quan tâm đến Nha khoa Cấy ghép, về: 1- Khoảng sinh học ở răng và phục hồi trên implant 2- Điểm các nguyên nhân gây mất xương quanh implant 3- Mô mềm: một yếu tố quyết định 4- Ước lượng những đòi hỏi mới cho công nghệ và qui trình điều trị PHẦN THỨ NHẤT 1. KHOẢNG SINH HỌC 2. ĐIỂM NGUYÊN NHÂN MẤT XƯƠNG MỘT SỐ THUẬT NGỮ Bone loss mất xương ~ resorption tiêu xương ~ remodeling tái cấu trúc xương ~ turnover ~ repair sửa chữa, phục hồi xương Crestal ~ xương mào Implant-abutment connection tiếp nối implant-cùi (abutm.) ~ junction Implant-abutment interface (IAI) giao diện implant-cùi Microgap vi khe Microbial leakage kẽ vi khuẩn Inflammatory cell infiltrate thâm nhiễm tế bào viêm Histomorphometric mô trắc (hình thái) Biologic seal dấu nén/ dấu dán sinh học KHOẢNG SINH HỌC (biologic width) Khoảng sinh học trên răng tự nhiên được gargiulo, Wentz và Orban mô tả (1961)* “Qua những số liệu đo đạc, khoảng cách từ đáy bám dính biểu mô (đáy khe nướu) đến mào xương ổ (bám dính mô liên kết) là hằng định nhất...” “Nghiên cứu cho phép hiểu biết rõ hơn về những thay đổi diễn ra ở tiếp nối răng-nướu sau phẫu thuật xương và phẫu thuật có bộc lộ tiếp nối răng nướu” Trên răng thật, khoảng sinh học (từ đáy khe nướu đến mào xương ổ: ~2,04 mm) - 0,97 mm bám dính biểu mô kết nối ở đáy khe nướu - 1,07 mm bám dính mô liên kết trên xương (ổn định nhất) 0,97 1,07 2,04 Việt nam: 0,8 + 0,9 Nguyễn Mẹo, 2008 Khoảng sinh học cho phép: • Bám dính mô liên kết: sợi của nướu, nha chu • Bám dính biểu mô: và các nửa thể nối thiết lập tiếp xúc trực tiếp với răng, là hàng rào ngăn vi khuẩn trong khe nướu vào các mô quanh răng bên dưới. Khi một bờ phục hình lấn vào khoảng sinh học, mào xương sẽ tiêu để tái lập môi trường thuận lợi cho các sợi của nướu Trên răng thật: Trên răng thật, có thể phân biệt 9-11 loại sợi mô liên kết nướu (sợi trên xương ổ) trong đó, có 6 loại xuyên vào (insert) xêmăng: - Răng –nướu - Răng –màng xương - Ngang vách - Vòng - Nửa vòng - Ngang nướu. - Ngoài ra, các sợi đỉnh xương ổ (sợi của nha chu) xuyên vào xêmăng. Sợi mô liên kết Khe Nướu Rãnh nướu Sợi XOR-nướu Sợi vòng Nướu dính XOR Tiếp nối nướu-niêm mạc Niêm mạc xương ổ Biểu mô kết nối Sợi Răng nướu Sợi răng–màng xương Xê măng KHOẢNG SINH HỌC Ở PHỤC HÌNH TRÊN IMPLANT Vùng mô xung quanh implant và quanh răng có sự tương đồng (?) về nhiều phương diện*: – Phần bám dính biểu mô giống nhau(?) – Viền nướu tự do tạo thành xung quanh implant với biểu mô khe nướu không sừng hóa (?) – Các tế bào biểu mô giống như trên răng (?).
Phần khác nhau là ở bám dính mô liên kết! Cần chú ý là trên răng thật, biểu mô kết nối là kết quả của sự hợp nhất biểu mô men thoái hóa và biểu mô miệng, bám dính biểu mô là sản phẩm của biểu mô kết nối ở nơi tiếp xúc với một nền không phải biểu mô (nửa thể nối) *Misch, C.E.: Contemporary implant dentistry, Chapter 12, Mosby, 2008 Trên implant: chỉ có 2 nhóm sợi nướu, không có các sợi của nha chu. Các sợi không xuyên vào implant.  Thành phần bám dính mô liên kết của khoảng sinh học không giống trên răng thật. Có sự hình thành khoảng sinh học trên implant, có vai trò trong tiêu xương sớm: Implant phẫu thuật hai giai đoạn: hầu như không tiêu xương sau giai đoạn 1 Mất xương sớm và diễn ra trong năm đầu sau giai đọan hai và gắn phục hình Dấu nén sinh học (biological seal) Hiện tượng dấu nén sinh học (biological seal)* của mô mềm *Được James và Keller nghiên cứu có hệ thống trên implant lần đầu (1974) Trên răng & bề mặt implant, các nửa thể nối tạo thành cấu trúc giống lá nền, hình thành một dấu nén sinh học. Men/Implant Vỏ răng Lá tối Lá sáng Nửa thể nối Dấu nén nửa thể nối (hemidesmosomal seal) là một dải vòng quanh bằng mô nướu, để: • Tạo một bảo vệ cơ học đối với sự xé. • Bảo vệ xương bên dưới tránh vi khuẩn và độc tố xâm nhập. Nó không tạo nên một bám dính biểu mô của khoảng sinh học như răng thật. MẤT XƯƠNG NHÌN TỔNG QUÁT CHÍN YẾU TỐ LIÊN QUAN Mức xương quanh impl được dùng như một tiêu chí đánh giá sự thành công của impl (Albrektsson, 1986 Thông thường, mào xương mất (Misch, 2008): 1,5 – 2 mm trong năm đầu tiên và ≤ 0,2 mm/năm trong những năm tiếp theo Mức mào xương là điều kiện tiên quyết quan trọng đối với duy trì sự tích hợp bờ nướu và nhú nướu. Sự tái cấu trúc xương diễn ra ở mào xương, đặc trưng bởi sự mất xương, theo cả chiều ngang và chiều đứng (Cardraropoli, 2006; Manz, 2005). MẤT XƯƠNG Hai tổng quan hệ thống: Effect of the platform-switching technique on preservation of peri-implant marginalbone: systematic review Maram M. Al-Nsour, Hsun-lian Chan, Hom-lay Wang Int J Oral Maxillofac Implant, 2012, 27: 138-145 J Periodontol, October, 2010, 81: 1350-1366 CHÍN YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MẤT XƯƠNG 1. Chấn thương do phẫu thuật 2. Tải lực quá mức 3. Đặc điểm vùng cổ implant 4. Lực gây biến dạng (stress) do vi chuyển động của implant và các thành phần phục hình 5. Vặn và tháo vít lặp đi lặp lại 6. Vị trí, hình thể, kích thước vi khe 7. Vi khuẩn ở giao diện implant-abutment 8. Nhiễm trùng, hình thành thâm nhiễm viêm mô liên kết quanh implant 9. Khoảng sinh học và mô mềm 1- Chấn thương do phẫu thuật: Việc khoan xương và đặt implant khơỉ phát quá trình lành thương; Giao diện xương-impl trở nên yếu nhất ở 3-6 tuần sau đặt (Enlow, 1963) Khi khoan và đặt impl, 1mm xương xung quanh bị hoại tử* *Becker, W. et al. (2005): minimaly invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study, Clin Implant Dent Relat Res, Suppl.1: 21-27 Mất xương mào sớm trong giới hạn, được coi là bình thường. Một lõm lòng chảo được tạo thành quanh implant (hiện tượng lòng chảo hóa (saucerization/ditching) Đối với xương, là phản ứng của màng xương*, Tuy vậy, do có nhiều yếu tố cùng tham gia, hiện tượng mất xương không dừng lại trong năm đầu, Mất xương mào và mất xương quanh implant cần được ngăn chặn *Adell, R. et al: Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures: a 3-year Longitudinal prospective study, Int J Oral Maxillofac Surg, 15: 39-52, 1986 2- Điều kiện tải lực quá mức Mất xương là kết quả của: – Tiêuxương (bone resorption) hoặc – Mất tiếp xúc xương-impl tại giao diện, độ lớn, hướng, moment lực cần được phân tích để đánh giá xu hướng liên hệ giữa quá tải và mất xương*
cái gọi là “quá tải” (“overloading”) chưa được định nghĩa về mặt lực gây biến dạng cơ học (mechanical stress) ở giao diện xương-impl**. **Hudieb, M. I. et al.): Magnitude and direction of mechanical stress at the osseointegrated interface of the microthread implant, J Periodontol, 2011, 82, N 7. *Piattelli, A. et al.: Clinical and histologic aspects of dental implants removed due to Mobility, J Periodontol, 2003, 74: 385-390 3- Đặc điểm vùng cổ implant Có nhiều thông số liên quan đến vùng cổ implant: Đại thể: - loe hình nón ngược/ thẳng/ thu hẹp, - Có hay không có ren - Có hay không có vùng nhẵn (collar) Vi thể: - Nhẵn hay nhám - Có vi ren hay không Bratu (2009) nghiên cứu dọc thấy vùng cổ có vi ren hạn chế được mất xương* Bratu, E.A. et al.: A rough surface implant neck with microthreads reduces the amount of marginal bone loss: A prospective clinical study, Clin Oral Implants Res, 2009, 20: 827-832 FM implant (NTR implant, Altiva) CMG implant Onebody implant, Warantec NobelDirec (Nobel Biocare) Đại thể 5- Vặn và tháo vít lặp đi lặp lại Trong quá trình điều trị bằng implant hai khối: – Không thể tránh vặn vít (ít nhất một lần) – Thường là vặn và tháo vít lặp đi lặp lại Hàng rào bám dính (gồm dấu nén biểu mô và sợi mô liên kết) vốn rất yếu ớt không được gìn giữ*, Phải liên tục tái lập (không thành công?) trong thời gian ngắn Đưa vi khuẩn ngày càng nhiều vào mô mềm, IAI *Abrahamsson, I. Et al: The mucosal barrier following abutment dis/reconnection. An experimental in dogs, J Clin Periodontol, 1997, 24: 568-572 Vi thể 4- Lực gây biến dạng (stress) do vi dịch chuyển của implant và các thành phần phục hình Implant có sự dịch chuyển nhẹ*: 12-100µm ngang 2-3µm đứng Vi khe (microgap) giữa impl-abutm từ ~10µm. Vi khe giữa abutm-phục hình bắt vít từ 3-9µm** Lỏng vít, gãy các thành phần, biến chứng mô mềm là ba vấn đề được quan tâm nhất trong thực hành hiện nay **Keith, S.E. et al.: Marginal discrepancy of screw-retained and cemented metal-ceramic crowns on implant abutments, Int J Oral Maxillofac Implants, 1999,14: 369-378 *Komiyama (1989), dẫn theo Misch, C.E.: Contemporary implant dentistry, Chapter 12, Mosby, 2008 Photo Album by HoangTuHung Hermann* Nghiên cứu thực nghiệm trên chó với impl 2 khối không vùi, với nhóm hàn abutm vào impl và không hàn: Mất mào xương ở nhóm không hàn nhiều hơn có ý nghĩa, không phụ thuộc kích thước vi khe (từ 10 đến 100µm); do sự vi dịch chuyển của abutm Với lực không theo trục, điểm yếu nhất của implant nằm taị vít abutm, do tạo momen uốn cao, hậu quả là lỏng, gãy và/hoặc tiêu xương** **Rangert, B. et al.: Foce and moments on Branemark implant, Int j Oral Maxillofac Implants, 1989, 4: 241-247 *Hermann, J.S. et al.: influence of the size of microgap on crestal bone changes around Titanium implants. A histometric evaluation of unloaded non-submerged implants in the canine mandible, J Periodontol, 2001, 72: 1372-1383 6- Vị trí, hình thể và kích thước của vi khe Đối với implant hai khối, phụ thuộc vào: – Vị trí đặt (trên, ngang, dưới mức mào xương) – Kỹ thuật (1 hay 2 giai đoạn)* – Đường kính implant & đường kính abutm – Độ khít sát giữa implant-abutm Sự tiêu xương phụ thuộc vào vị trí của vi khe. Việc sử dụng implant một khối không vùi, sự tiêu xương rất ít hoặc không diễn ra (Ericsson, 1996; Hermann, 1997). *Hermann, J.S. et al.: Crestal bone changes around titanium implants: a histometric evaluation of unloaded non-submerged and submerged implants in the canine mandible, J Periodontol, 2000, 71: 1412-1424 7- Vi khuẩn ở giao diện implant-abutment Giao diện implant-abutment (IAI) có vai trò chính trong viêm quanh implant và mất xương Broggini* N/c Trên các nhóm implant đặt trên, ngang & dưới mào xương: Tất cả đều có tập trung tế bào viêm ở ngay hoặc trên giao diện; Nhóm giao diện dưới MX: có mức cao nhất và tương quan thuận với mất xương *Broggini, N. et al.: Periimplant inflammation defined by the implant-abutment interface, J Dent Res 2006, 85:473-478 Callan* thực nghiệm trên chó, dùng DNA microbe cho thấy: Sau 25 ngày đặt vít lành thương, mặt trong của IAI có 8 loại vi khuẩn gây bệnh nha chu ở mức cao. Trên vít: (-) Vi khuẩn đã di chuyển từ răng còn lại vào mặt trong IAI.
Vi khuẩn có ở vi khe và ở mặt trong giao diện IAI Callan, D.P. et al.: DNA probe identification of bacteria colonizing internal surfaces of the Implant-abutment interface: preliminary study, J Periodontol, 76: 115-120 8- Nhiễm trùng, hình thành thâm nhiễm viêm mô liên kết quanh implant Vi khuẩn có mặt và phát triển ở: • Khe nướu, • IAI & mặt trong IAI Có mô liên kết viêm trong khoảng 0,5 mm trên và dưới chỗ tiếp nối. Có thâm nhiễm tế bào viêm (“inflammatory cell infiltrate”) ở vùng mào của mô mềm. “Thâm nhiễm tế bào viêm” hình thành sau đặt abutment 4 – 12 tháng xung quanh IAI, đưa đến tiêu xương ≥ 1,5 mm Hiện tượng “lõm lòng chảo” quanh implant hai khối đặt ngang mức hoặc dưới mức mào xương* Mô liên kết bị thâm nhiễm do vi khuẩn ở bên trong IAI (Ericsson, 1996) Có một vùng mô bình thường, giữa mô liên kết bị thâm nhiễm (infiltrated connective tissue - ICT) với mô bị xâm nhập bởi mảng vi khuẩn (plaque-associated infitrate) (Abrahamsson, 1998; Ericsson, 1996). *Broggini, N. et al.: Persistant accute inflammation at the implant-abutment interface, J Dent Res, 2003, 82: 232-237 9- Mô mềm và Thành lập khoảng sinh học Quanh impl một khối, tái cấu trúc xương bắt đầu lập tức để tạo lập khoảng sinh học*, - Kích thước mô mềm ổn định sau 15 tháng. - Tiếp nối nướu-implant tương tự răng-nướu. Impl hai khối có thể đặt hai giai đoạn hoặc một giai đoạn  thời điểm tái cấu trúc xương để tạo lập khoảng sinh học có sự khác nhau. *Cochran, D.L. et al.: biologic width around titanium implants. A histometric analysis of the implanto-gingival junction around unloaded and loaded nonsubmerged implant In canine mandible, J Periodontol, 1997, 68: 186-198 Mô mềm quanh implant thành tâm điểm nghiên cứu, vì: Không tùy thuộc hệ thống, thiết kế, phẫu thuật, một khoảng sinh học ~ 3 mm được thiết lập khi implant được bộc lộ. Nếu độ dày mô mềm không đủ, mất xương quanh implant sẽ diễn ra để bù trừ cho kích thước mô mềm cần thiết. Nhận thức rõ hơn về tầm quan trọng của sự ổn định và lành mạnh của giao diện mô mềm-implant đối với thành công Typ sinh học của nướu có thể ảnh hưởng đến mô cứng quanh implant. MẤT XƯƠNG LÀ MỘT BIỂU HIỆN ĐA YẾU TỐ MẤT XƯƠNG LÀ MỘT BIỂU HIỆN ĐA YẾU TỐ NHỮNG YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH NHẤT? CHÍN YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MẤT XƯƠNG 1. Chấn thương do phẫu thuật 2. Tải lực quá mức 3. Đặc điểm vùng cổ implant 4. Lực gây biến dạng (stress) do vi chuyển động của implant và các thành phần phục hình 5. Vặn và tháo vít lặp đi lặp lại 6. Vị trí, hình thể, kích thước vi khe 7. Vi khuẩn ở giao diện implant-abutment 8. Nhiễm trùng, hình thành thâm nhiễm viêm mô liên kết quanh implant 9. Mô mềm và thành lập khoảng sinh học CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÍ VỊ VÀ CÁC BẠN