Bài giảng Trào ngược dạ dày – thực quản - Nguyễn Thị Thu Cúc

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢNThs.BS.Nguyễn Thị Thu CúcBỘ MÔN NHI - ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠĐỊNH NGHĨATrào ngược dạ dày thực quản (GER: Gastroeosophageal Reflux ) được định nghĩa như là luồng trào ngược những chất chứa trong dạ dày vào thực quản và thường kèm theo trớ (regurgitation). Ở trẻ em và trẻ nhỏ, GER như là một rối loạn cơ nặng về vận động vì không có nguyên nhân tiên phát về cơ học, nhiễm trùng, viêm hay hoá chất Đây là một tình trạng bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ở trẻ sơ sinh khoảng 38% trẻ khoẻ mạnh có GER trong 5 ngày, GER có biến chứng xuất hiện với tần suất 1/300 – 1/1000 Trẻ nam chiếm ưu thế (60%), 3/4 lành trước 18 tháng, 20% tồn tại cho đến 4 tuổi, bệnh có tiện lượng tốt.Phân loạiGER làm 3 nhóm: GER chức năng GER bệnh lý GER thứ phátTrào ngược dạ dày – thực quản chức năngỞ trẻ bú mẹ có nôn trớ hơn 2 lần sau bữa ăn và Trẻ lớn có những đợt nôn kéo dài ngay từ khi còn bú mẹ. GER chức năng xuất hiện một cách tự nhiên, không bị làm dễ bởi một yếu tố nào về cơ thể học, nhiễm trùng, chuyển hoá hay thần kinh. Theo một số tác giả thì GER chiếm tỉ lệ 40 – 50% ở trẻ khoẻ mạnh trước 2 tháng tuổi, sau đó tỉ lệ mới mắc giảm nhanh chỉ còn 4% ở trẻ trên 6 tháng tuổi. Khi chẩn đoán được thiết lập, người thầy thuốc cần được bảo trì với chế độ ăn và đặt trẻ ở tư thế đúng nhất là sau ăn. Cần chẩn đoán gián biệt với dị ứng sữa bò hay sữa đậu nành, nhiễm trùng đường tiểu hay rối loạn về giải phẫu (ruột xoay dở dang hay nghẽn dạ dày do yếu tố ngoại lai), chuyển hoá.GER chức năng có thể trở thành bệnh lý sau một thời gian dài bị bệnh.GER bệnh lýDấu hiệu và triệu chứng của GER bệnh lý là: chậm phát triển, viêm phổi tái diễn kích thích, ăn khó, rối loạn về giấc ngủ, nôn ra máu, ngưng thở, co thắt khí quản và ho kéo dài.GER thứ phátGER thứ phát thường phối hợp với một số tình trạng bệnh lý và không đáp ứng với điều trị thông thường. chậm phát triển về tinh thần và vận động, tàn tật, trong tiền sử bị thoát vị qua lổ thực quản hay teo thực quản.CƠ CHẾ SINH BỆNHBảng1: Những yếu tố ảnh hưởng đến trương lực cơ của cơ vòng dưới thực quảnTăngGiảmThức ăn giàu proteinGastrineMotilinePGF 2AcetycholineHistamin H1MecholybetanecholPentagastrineAnticholinesterasePrimperanMetriamideCafeSecretineGlucagonCholecystokinineGIP 6PGE1, E2, A2DopamineOestrogensHistamine H2AnticholinergicThuốc ngừa thai bằng đường uốngOctapeptide CCKTheophyllineRượu, mỡ, chocolat, thuốc lá.BIỂU HIỆN LÂM SÀNGNhững biểu hiện tiêu hóaNôn: 85% trẻ nôn mữa trong tuần lễ đầu của cuộc sống, 10% vào tuần lễ thứ 6. Triệu chứng tự giảm vào khoảng 60% trường hợp vào năm thứ hai nên không cần điều trị mà chỉ để trẻ ở tư thế thẳng đứng và cho ăn chất cứng, nhưng triệu chứng vẫn có thể tiếp tục cho đến lúc trẻ đựơc 4 tuổi. Nôn nhiều và sớm, ½ giờ hoặc 1 giờ sau khi bú, chậm làm vơi dạ dày và thỉnh thoảng nôn mữa dữ dội do co thắt môn vị.Chậm phát triển: chiếm 2/3 trường hợp.Viêm thực quản: viêm thực quản là xuất huyết, máu ẩn trong phân Nôn ra máu gặp trong một số ít bệnh nhân, ỉa ra máu hiếm gặp. Thiếu máu thiếu sắt ở những trẻ bị viêm thực quản trầm trọng. Đau ở trên xương ức ít gặp, nuốt khó làm trẻ khó chịu và chán ăn gặp trong giai đoạn bệnh tiến triển. Ở những bệnh nhân không điều trị, vào khoảng 5% bệnh nhân viêm thực quản bị chít hẹp thực quản và viêm phổi do hít gây tử vong khoảng 5%.HC Sandifer: Lưng cứng, cong và những bất thưòng khác của đầu kèm theo trào ngược.Những biểu hiện ở đường hô hấpCơ chế gây bệnhTrào ngược dạ dày - thực quản gây bệnh lý HH : 2 cơ chế:+ Cơ chế hít phải: khi hít phải dịch acid sẽ xảy ra phản xạ co thắt phế quản và kích thích cảm thụ ở phế quản, hủy hoại chất surfactant, xẹp phổi, tăng tính thấm mao mạch phổi, phù nề phế nang, co thắt động mạch phổi.+ Cơ chế phản xạ: dịch trào ngược gây ra co thắt phế quản. Ở trẻ sơ sinh, Herbst truyền HCl vào phần giữa thực quản đã gây nên ngừng thở do co thắt và chậm nhịp tim. Sự co thắt này có thể do can thiệp của dây X, tạo thành cơ chế dây X – thực quản – phế quản.Trào ngược dạ dày – thực quản có thể là thứ phát sau bệnh lý hô hấp mãn tính hoặc do dùng thuốc điều trị hen.+ Bệnh lý hô hấp mãn tính như PQPV tắc nghẽn, bệnh Mucovisidose có thể gây trào ngược dạ dày – thực quản bởi những cơ chế cơ học làm tăng áp lực ở khoang bụng (cơ hoành hạ thấp do lồng ngực dãn, thì thở ra kéo dài,ho)+ Một số thuốc điều trị hen như: Theophilline, cường giao cảm, cường choline làm giảm trương lực cơ vòng dưới thực quản gây nên trào ngược dạ dày – thực quản. Theophilline làm tăng kích thích acid của dịch dạ dày từ đó tạo ra vòng luẫn quẫn.Bệnh lý hô hấp trào ngược dạ dày – thực quảnLâm sàngNhững biểu hiện ở đường hô hấp dưới: Trẻ từ 3-15 tháng tuổi với ho kéo dài về đêm, ho có co thắt. Thỉnh thoảng xuất hiện cơn khó thở về đêm. Viêm phế quản tắc nghẽn mà triệu chứng là khò khè xuất hiện 1-3 giờ sau khi ngủ. Có thể có khò khè quanh năm. Viêm phổi tái diễn đặc biệt là ở thùy giữa. Viêm phổi do hít chiếm khoảng 1/3 trường hợp. Trên Xquang có hình ảnh thâm nhiễm tổ chức kẻ. Hen không do dị ứng nhưng do trào ngược dạ dày – thực quản gây ra và khỏi hoàn toàn sau khi điều trị chống trào ngược.Những biểu hiện ở đường hô hấp trên: tắc nghẽn mũi họng mãn tính, viêm thanh quản tái diễn. Trào ngược cũng gây nên co thắt thanh quản, ngưng thở, chậm nhịp tim nhưng hiếm gặp. Mối liên quan giữa trào ngược và hội chứng đột tử (SIDS) ở trẻ em đang còn bàn cãi. Viêm xoang, Viêm tai giữa tái diễn, đau tai. Chứng khó phát âm và dị cảm ở họng.Những biểu hiện cấp tính ở trẻ bú mẹ: Cơn ngừng thở và tình trạng khó thở nặng, trẻ 1-6 tháng tuổi và có tính chất kịch phát bao gồm:+ Những cơn tím tái đột ngột hoặc giảm trương lực cơ, đôi khi có co giật.+ Những cơn ngạt và suy hô hấp.+ Những cơn ngưng thở kèm theo mất tri giác đòi hỏi những can thiệp kích thích để cứu bệnh nhân. Những cơn khó thở ở trẻ em chiếm tỉ lệ 5,6-40%, thường xảy ra về đêm, hoặc xảy ra sớm sau khi bú, khi thay đổi tư thế. Hiệu quả của việc điều trị chống trào ngược ở bệnh nhân có cơn ngưng thở và khó thở cho thấy có liên quan đến trào ngược dạ dày – thực quản.+ Tổn thương hoại tử dạng Fibrin ở thanh quản.+ Tổn thương mạn tính ở thực quản.+ Hiện diện những mẫu thức ăn trong khí quản.Bảng 2: Những biểu hiện lâm sàng tùy theo tuổi.< 3 tháng tuổi3-15 tháng tuổiTrẻ lớnTrớNôn (có thể ra máu)Tím táiNhịp tim nhanh hoặc chậmGiảm trương lực cơCo giậtNgưng thởTrớNônBệnh lý tai-mũi-họng tái diễnPQPV tái diễnViêm phổi tái diễnTrớBệnh lý tai-mũi-họng tái diễnCó cảm giác nóng sau khi ợCảm giác nóng bỏng sau xương ức. CHẨN ĐOÁNKỹ thuật chẩn đoán trực tiếpChụp thực quản với baryteCần chụp khi đói, bệnh nhân uống baryte sau đó nằm ngữa.Ưu điểm:+ Phân tích hoàn hảo hình thái của dạ dày, thực quản.+Cho thấy thoát vị qua lổ thực quản và tư thế sai lệch của dạ dày thực quản, sự chậm tháo dịch dạ dày do dãn vùng hang vị.Nhược điểm:+ Không đánh giá chính xác được niêm mạc thực quản.+ Không thể đánh giá được trào ngược dạ dày – thực quản ngắt quảng.+ Dương tính giả 14% với nhiều nguyên nhân như trẻ khóc, tăng áp lực bụng+ Không thích với trẻ quá nhỏ vì phải thực hiện nhiều tư thế khác nhau trong vòng 20 phút.Đo pHghi lại pH thực quản + Đo pH với thời gian ngắn sau khi nhỏ giọt HCl. Phương pháp này đặc hiệu 100% và tính nhạy cảm 80%, nhưng ít dùng vì gây nguy hiểm ở trẻ nhỏ (có thể gây ngưng thở)+ Đo pH với thời gian trung bình (6 giờ). Đây là kỹ thuật hiện nay đang dùng, người ta đo pH 2 giờ trước khi ăn và 6 giờ sau khi ăn. Kết quả được tính theo chỉ số Kaye hay De Meester.+ Đo pH với thời gian dài (18-24 giờ). Kỹ thuật này cho phép đo pH trước bữa ăn, sau khi ăn, sau khi thay đổi tư thế (đứng, nằm, nửa ngồi, nằm sấp), lúc thức, lúc ngủ. Kỹ thuật này cho phép thiết lập mối liên quan giữa trào ngược dạ dày – thực quản và những biểu hiện hô hấp. Đó là ghi nhận sự xuất hiện của cơn ngưng thở, ho, sò sè, khó thở trong khi pH hạ thấp.Chụp nhấp nháyKỹ thuật này cho phép nghiên cứu tốc độ tháo dịch dạ dày. Khuyết điểm của phương pháp này là đắt tiền và bệnh nhân phải nằm bất động lâu (1-2 giờ).Kỹ thuật thăm dò gián tiếp.Đo áp lựcĐể đánh giá trương lực cơ vòng dưới thực quản. Phương pháp này đắt tiền.Nội soi thực quản – dạ dàyCho phép phân tích hình thái dạ dày thực quản, có thể cho thấy viêm thực quản, thoát vị qua lổ thực quản. Nó cũng nghiên cứu được sự vận động đóng mở của van tâm vị như thế nào. Phương pháp này không thích hợp với trẻ 1-2 tuổi vì đòi hỏi người có kinh nghiệm.Siêu âm thực quản bụngPhương pháp này hoàn toàn mới, có thể cho thấy luồng trào ngược dạ dày – thực quản.ĐIỀU TRỊỞ trẻ bú mẹ, liệu pháp điều trị dài ngày được thực hiện.Ở trẻ lớn, các triệu chứng gần như là mãn tính cũng giống như ở người lớn:+ Trẻ nhỏ nên để nằm sấp. + Ở trẻ lớn nên để nằm tư thế đầu cao, tốt nhất ở tư thế nghiêng 30O.+ Thức ăn nên có bột ngủ cốc hay thức ăn đặc. Ở trẻ lớn không nên cho uống chất có hơi vì nó dễ gây chướng bụng, không nên cho ăn mỡ, chocolat.Dùng Metoclopramide (Primperan) với liều 0,15mg/kg/liều, 4 lần trong ngày sẽ kích thích làm vơi dạ dày và nhu động thực quản làm giảm trào ngược. Buồn ngủ, kích thích và những phản ứng ngoại tháp được ghi nhân ở một số bệnh nhân điều trị với thuốc trên.+ Doperidone (Motilium): 1-2mg/kg/ngày. Không có phản ứng ngoại tháp.Những loại thuốc này được cho 15 phút trước bữa ăn.+ Nếu có viêm thực quản, antacide, chất ức chế H2 hay omeperazol được khuyến cáo dùng vì nó cải thiện các triệu chứng cũng như nhu động của thực quản. Omeperazol có hiệu quả nhất trong việc ức chế tiết acid nhưng không nên dùng dài ngày.+ Nếu các triệu chứng không cải thiện sau khi điều trị nội khoa dài ngày thì cần có chỉ định phẫu thuật.+ Cần tránh các biến chứng của bệnh như viêm phổi do hít vì thế cần săn sóc trẻ là điều cần thiết nhất là khi cho trẻ ăn.