Bài giảng Viêm cầu thận cấp ở trẻ em

nặng cầu thận có (cresents) hình liềm. Hình 3.2. Cầu Thận bình thường Hình 3.3. VCT tiến triển nhanh Hình 3.4. Cầu thận hình liềm nhuộm miễn dịch huỳnh quang + Dưới kính hiển vi huỳnh quang : có sự hiện diện của immunoglobulin và bổ thể ở màng đáy và tế bào trung mô. +Dưới kính hiển vi điện tử: có sự hiện diện lắng đọng ở dưới lớp tế bào biểu bì. Mao mạch Hình Liềm 55 Hình 3.5. Cầu thận hình liềm lắng đọng C3 Hình 3.6. Hình ảnh vi thể viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu. Tăng sinh tế bào trong cầu thận Nang Bowman hep Ống thận bình thường Hình ảnh vi thể : cửa sổ bên trong lòng mao mạch cầu thận 56 4. Sinh lý bệnh - bệnh sinh - Trong bài muốn chú trọng đến VCTC do nhiễm liên cầu trùng β tan huyết nhóm A. - Dựa trên những xét nghiệm, dịch tể học, gây bệnh thực nghiệm trên súc vật và đặc biệt gần đây về miễn dịch học người ta đã chứng minh rằng VCTC lan toả là do phức hợp miễn dịch. Sau khi bị nhiễm trùng, phức hợp miễn dịch kháng nguyên kháng thể được lập thành. Phức hợp này đi theo máu và đọng lại ở cầu thận. Nó kích thích bổ thể C3 và từ đó gây viêm và tăng sinh ở các mạch máu cầu thận. - Bệnh VCTC nhiễm liên cầu thường là lành tính tự khỏi sau 1 - 2 tuần, trừ khi có biến chứng cao huyết áp. - Bệnh VCTC tiên phát hoặc không rõ nguyên nhân có thể trở thành mãn tính với những đợt cấp, đôi khi chỉ cần điều trị bằng Prednisone hoặc thuốc ức chế miễn dịch mạnh. 5.Triệu chứng lâm sàng 5.1.Thời kỳ tiềm ẩn Trong trường hợp điển hình bệnh diễn tiến từ từ sau khi bị nhiễm trùng ở tai mũi họng, thời kỳ tiềm ẩn nầy là 3 - 10 ngày, còn nhiễm trùng da 2 -3 tuần. Nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp là Liên cầu trùng ß tan máu nhóm A dòng độc cho thận là M type: 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60. Tuy nhiên chỉ có khoảng 15% trẻ bị nhiễm liên cầu ß tan máu nhóm A dòng độc cho thận gây ra viêm cầu thận cấp.Tuỳ vào vị trí nhiễm trùng, nếu nhiễm trùng da nguy cơ gây VCTC là 25%, trong khi nhiễm trùng ở họng chỉ có 5%. 5.2. Thời kỳ toàn phát Trong thời kỳ này các triệu chứng rất điển hình với những triệu chứng : Phù: phù kín đáo 11,8%, phù không rõ chiếm tỉ lệ 3,3%. Phù mức độ nhẹ, trung bình và phù toàn thân 74,9%(1). Phù to toàn thân có kèm cổ trướng chiếm 12,5%(4). - Cao huyết áp : (1) 90% bệnh nhân có cao huyết áp, huyết áp cao cả tối đa lẫn tối thiểu. Có những trường hợp huyết áp cao nhưng không cần điều trị hạ áp sau 1 - 2 tuần huyết áp sẽ ổn định. Nhưng đối với cao huyết áp thể phối hợp với bệnh tự miễn khác thì cần sử dụng thêm Prednisone, huyết áp sẽ nhanh chóng trở lại bình thường. - Cơ chế cao huyết áp có thể do nhiều yếu tố: thể tích nội mạch tăng, hệ thống Renin-Angiotensin, vai trò của Cytokines gây co mạch. Nếu huyết áp cao trong VCTC không được theo dõi và dùng thuốc hạ áp, huyết áp cao nhiều có thể gây biến chứng tim mạch. Có 2 cách đánh giá huyết áp ở trẻ em: Cách 1: Công thức: HAmax= 80 + 2n (n = tuổi) áp dụng trong lâm sàng nhiều hơn Huyết áp gọi là cao nếu huyết áp bình thường + 20mmHg và huyết áp cao có khả năng biến chứng tim mạch nếu ≥ 30mmHg. Cách 2: theo phân loại dưa trên chiều cao, tuổi, giới. 57 Bảng phân độ tăng HA trẻ em theo khuyến cáo hội tim mạch Viêt Nam năm 2006 HA bình thường HATTh và HATTr < bách phân vị thứ 90 theo giới, tuổi, chiều cao. Tiền tăng HA HATTh hoặc HA TTr≥ bách phân vị thứ 90<bách phân vị thứ 95, hoặc ≥ 120/80 mmHg thậm chí thấp hơn bách phân vị thứ 90( ít nhất qua 3 lần đo khác nhau) Tăng HA Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 HATTh hoặc HATTr ≥ bách phân vị thứ 95 theo giới, tuổi, chiếu cao -Bách phân vị thứ 95 ≤HA<bách phân phân vị thứ 99+5mmHg nên đo lại HA 2 lần để xác định lại. -HA≥ bách phân vị thứ 99 +5 mmHg cần can thiệp ngay. - Thiểu niệu : số lượng nước tiểu giảm rõ rệt, thậm chí có thể vô niệu (11,27% thiểu niệu, vô niệu) gây suy thận cấp. - Đái máu vi thể : khoảng 30-50% có tiểu máu đại thể. - Viêm cầu thận cấp có thể kết hợp các thể lâm sàng của bệnh tự miễn nhiễm như : sốt cao kéo dài, viêm phổi kẽ, Schonlein Henoch, Lupus đỏ, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn. 5.3. Biến chứng - Suy tim cấp : là biến chứng của huyết áp cao, bệnh nhân khó thở nhanh, tim có tiếng ngựa phi, mạch nhanh, gan to, môi tím. Giai đoạn này nếu không xử trí kịp thời sẽ dẫn đến phù phổi cấp và dễ dàng tử vong - Thần kinh : khoảng 5% bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu, huyết áp cao nhiều có thể gây co giật, hôn mê, đôi khi có dấu hiệu thần kinh khu trú - Suy thận cấp, suy thận mãn 6. Cận lâm sàng 6.1. Xét nghiệm nước tiểu trước tiên phải làm và có kết quả nhanh - Hồng cầu niệu, trụ hồng cầu là triệu chứng quan trọng nhất và hay gặp nhất, hồng cầu biến dạng Hình 6.9. Trụ hồng cầu Hình 6.10. Hồng cầu niệu 58 - Đạm niệu dưới 2g/24giờ, giai đoạn thiểu niệu nồng độ protein niệu có thể rất cao, sau đó giảm dần. Có khoảng 2-5% tiểu đạm có ngưỡng của thận hư - Cặn Addis : hồng cầu > 2000 HC/phút. 6.2. Xét nghiệm máu - Ure, Creatine máu có thể tăng - Lắng máu (Vs), CRP tăng ít trong thể hậu nhiễm liên cầu. - Bổ thể C3, C4 giảm trong đợt cấp. - Đo ASO (anti streptolysin O) : những bệnh nhân nhiễm liên cầu sẽ có ASO tăng ≥200 đơn vị chiếm tỷ lệ 90% tăng cao nhất tuần thứ 3 đến 5 và giảm dần trong nhiều tháng sau (6 tháng) 6.3. Cấy dịch họng: chỉ dương tính 25% những bệnh nhân có viêm cầu thận nhiễm liên cầu. 6.4. Sinh thiết thận: có chỉ định trong VCTC trẻ em khi bệnh kéo dài trên 6 tháng với mục tiêu là đánh giá mức độ tổn thương ở thận và có chỉ định sử dụng thuốc ức chế miễn dịch tiên lượng. Nếu tổn thương nội và ngoại mạch > 80% là tiên lượng xầu 7. Chẩn đoán - Chẩn đoán tuỳ vào từng cấp cơ sở, huyện, tỉnh mà ta có những tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau. - Tuyến cơ sở : chẩn đoán VCTC chỉ cần dựa vào một số dấu hiệu : + Tuổi tác. + Triệu chứng phù. + Đo huyết áp, đếm nhịp tim. + Xem màu sắc, số lượng nước tiểu. + Khám da, họng. - Tuyến huyện: + Những dấu hiệu ở tuyến cơ sở thêm + Xét nghiệm nước tiểu, soi cặn lắng có: hồng cầu, trụ hồng cầu, đạm niệu. - Tuyến tỉnh : thêm một số xét nghiệm để tìm nguyên nhân Các xét nghiệm cần phải làm : + Cặn Addis: dùng trong đái máu vi thể. + ĐO ASO tìm nguyên nhân nhiễm liên cầu. + Cấy dịch họng. + Đo Urê, Creatine theo dõi chức năng thận. - Tuyến trung ương : làm một số xét nghiệm sinh thiết thận để đánh giá mức độ tổn thương ở cầu thận khi bệnh nhân có diễn tiến kéo dài > 6 tháng. + Sinh thiết thận. + Đo bổ thể C3, C4 để theo dõi tiến triển VCTC. - Chẩn đoán phân biệt : + Viêm thận bể thận cấp : ngoài đái máu đại thể, trong nước tiểu có rất nhiều bạch cầu, cấy nước tiểu có vi khuẩn gây bệnh. + Hội chứng thận hư. + Nhiễm trùng tiểu. 59 8. Các thể lâm sàng 8.1. Theo điều trị chia ra làm 2 nhóm: - Nhóm nhiễm liên cầu : VCTC ở trẻ em chỉ cần điều trị triệu chứng. - Nhóm không do liên cầu ngoài điều trị triệu chứng cần phối hợp thuốc ức chế miễn dịch. 8.2. Theo nguyên nhân: - Ngoài liên cầu trùng ß tan huyết nhóm A, còn ít trường hợp do vi trùng (tụ cầu, phế cầu, thương hàn), siêu vi (quai bị, viêm gan, sởi...), ký sinh trùng (SR, Toxoplasmose) - Không rõ nguyên nhân: thường có kèm theo các thể lâm sàng của bệnh tự miễn: HCTH, Schoenlein Henoch, Lupus đỏ, Guillain Barré. 8.3. Theo vi thể và miễn dịch huỳnh quang: + Thể tăng sinh tế bào nội mạch ----> Tốt. + Thể tăng sinh nội bào và ngoại mạch khu trú, số lượng cầu thận bị tổn thương dưới 40% ----> Tiên lượng vừa. + Thể tăng sinh nội và ngoại mạch tổn thương lan toả > 80% ---> Tiên lượng xấu 9. Diễn tiến - theo dõi 9.1. Diễn tiến: - Đối với VCTC có nguyên nhân, bệnh thường tự khỏi sau khi điều trị nguyên nhân. Chiếm tỉ lệ 90 - 95% khỏi hoàn toàn (hết đái máu vi thể dưới 12 tháng, lượng C3 trở lại bình thường sau 8 tuần, protein trong nước tiểu âm tính sau 3- 6 tháng, huyết áp trở lại bình thường sau 1-2 tuần) - Đối với VCTC không rõ nguyên nhân, bệnh thường diễn tiến mãn tính: có 2 thể Tiến triển nhanh: Gọi là VCTC bán cấp. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không thay đổi nhiều mà tiếp tục tiến triển sang hội chứng thận hư, cao huyết áp kéo dài và dẫn đến suy thận trong vòng 6 tháng đến 2 năm. Lâm sàng thường gặp thể tăng sinh nội - ngoại mạch, tăng sinh ngoại mạch, tăng sinh màng chiếm 50%. Tiến triển từ từ : triệu chứng lúc đầu khỏi hoàn toàn về sau diễn tiến tiềm tàng sang hội chứng thận hư, cao huyết áp. Theo J.Carte và cộng sự , thể này chiếm 5 - 15% ở trẻ em Tử vong : 1- 2%. 9.2. Theo dõi: - Lúc nằm viện : đang điều trị cần theo dõi các dấu hiệu nặng, lượng nước nhập vào, lượng và màu sắc nước tiểu, đo huyết áp trong ngày, thời gian đo tuỳ thuộc vào mức cao huyết áp và sử dụng thuốc hạ áp, urê, creatinin máu. - Lúc ra viện cần theo dõi lâu dài. Vì tỉ lệ khỏi từ 80 - 90%. Tuy nhiên theo báo cáo gần đây cho thấy theo dõi lâu dài VCTC về mô học, tỉ lệ các di chứng về hình thái học sau 5 - 10 năm có thể còn tới 20%. Tuy nhiên đối với VCTC theo dõi về mô học là chính xác nhất, nhưng chỉ có chỉ định ở trẻ VCTC kéo dài. Vì vậy phải theo dõi kéo dài trên 1 năm bằng những xét nghiệm nước tiểu và chức năng thận phải bình thường. 60 10. Điều trị Với viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu không có điều trị đặc hiệu . Ngoài việc sử dụng kháng sinh, điều trị nhằm mục đích kiểm soát cao huyết áp và ảnh hưởng của bệnh lên chức năng lọc cầu thận (thường giảm > 50% khả năng lọc của thận). Vì vậy cần hạn chế lượng muối, protein và kali ăn vào. 10.1 .Nguyên tắc điều trị: - Điều trị nhiễm trùng do Streptococcus. - Điều trị triệu chứng. - Điều trị biến chứng. 10.2. Điều trị nhiễm trùng Sử dụng kháng sinh Penicilline G, V 50000 - 100000 đv/kg/ngày. Trong 10 ngày, mục đích tiêu diệt liên cầu. 10.3. Điều trị triệu chứng 10.3.1. Điều trị cao huyết áp THA nặng trẻ em: cho đến nay , mức HA tăng bao nhiêu được gọi là THA nặng ở trẻ em vẫn còn là vấn đế bàn cãi. Theo khuyến cáo lần thứ 4 của chương trình giáo dục THA quốc gia của Hoa Kỳ 2004, khi HA tâm thu và/hoặc HA tâm trương tăng trên bách phân vị thứ 99 theo tuổi, giới và chiều cao được xem là THA nặng ( có thể cộng thêm 5mmHg để tránh những sai sót). THA ác tính được định nghĩa là tăng HA tâm thu từ 160mmHg trở lên và/ hoặc HA tâm trương từ 105 mmHg đối với trẻ dưới 10 tuổi. Tăng HA tâm thu từ 170mmHg và/ hoặc HA tâm trương 110 mmHg với trẻ > 10 tuổi. Những trường hợp nầy cần theo dõi bệnh nhân tại phòng săn sóc đặc biệt về tình trạng tim mạch, biến chứng thần kinh và lượng nước tiểu. Không nên giảm HA quá nhanh vì có nguy cơ tổn thương các cơ quan do giảm tưới máu. Điều trị cấp cứu tăng HA: điều trị cấp cứu tăng HA trẻ em được áp dụng cho các trường hợp tăng HA nặng và có bằng chứng tổn thương cơ quan đích như : tim , thận, não và đáy mắt qua hỏi bệnh sử, khám hiện tại và các kết quả cận lâm sàng khác. Các biểu hiện của tổn thương cơ quan đích như xuất huyết não, phù gai thị, bệnh não do tăng huyết áp, suy tim, phù phổi, suy thận và tiểu đạm. Điều trị khẩn cấp THA: điều trị khẩn cấp THA được áp dụng cho các trường hợp THA nặng và không có biểu hiện tổn thương cơ quan đích. Trong trường hợp tăng HA nặng có triệu chứng với HA > bách phân vị thứ 99, thường xảy ra ở trẻ có bệnh lý thận. Đa số trẻ nầy có biểu hiện của bệnh não do tăng HA, thường biểu hiện co giật, nhức đầu, nôn. Cấp cứu cơn tăng HA phải dùng đường tĩnh mạch, làm giảm HA từ từ. Tốt nhất là HA giảm trung bình khoảng 25% HA ban đầu trong 8 giờ đầu và trở về bình thường trong 24-48 giờ sau. Đa số các trường hợp khẩn cấp tăng HA chỉ cần dùng thuốc hạ HA đường uống là đủ. Mức độ giảm HA trung bình được khuyến cáo giảm 1/3 mức HA cần giảm trong vòng 6 giờ đầu, 1/3 giảm mức HA cần giảm tiếp theo trong vòng 24-36 giờ, 1/3 còn lại giảm trong vòng 24-96 giờ hoặc lâu hơn. Các thuốc dùng trong điều trị khẩn cấp tăng HA ở trẻ em: 61 Nifedipine có thể dùng bằng đường ngậm dưới lưỡi trong cấp cứu tăng HA nặng vì khởi phát tác dụng nhanh. Tuy nhiên, việc sử dụng đường này tùy thuộc vào tình trạng tri giác của bệnh nhân và chống chỉ định khi có xuất huyết nội sọ. Một số báo cáo về tác dụng phụ của thuốc khi ngậm dưới lưỡi hoặc cắn và nuốt viên thuốc. Tuy nhiên, nếu tính liều đúng cho bệnh nhân tùy theo trọng lượng cơ thể, thuốc cho thấy tính an toàn cao. Một số tác giả không đồng thuận cho việc dùng Nifedipine ngậm dưới lưỡi trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp vì khả năng hấp thu của Nifedipine ngậm dưới lưỡi là không tiên đoán được, hơn nữa thời gian tác dụng kéo dài đến vài giờ. Những điều đó làm cho Nifedipine ngậm dưới lưỡi được xem là một liệu pháp không hợp lý cho cấp cứu tăng HA. Các khảo sát gần đây của các nhà thận học về khả năng tác dụng của Nifedipine đường ngậm dưới lưỡi trong điều trị tăng HA trẻ em có hiệu quả tốt và đã khuyến cáo nên tiếp tục dùng thuốc nầy trong cấp cứu tăng HA nặng, đặc biệt tăng HA nặng không triệu chứng ở trẻ em. Tuy nhiên, các tác dụng phụ nặng cũng được ghi nhận ở 10 % các trường hợp. Các thuốc ngậm dưới lưỡi khác như captopril, minoxidil cũng có nguy cơ tương tự. Thuốc Nifedipine Captopril Minoxidil Liều 0,25-0,5mg/kg <6tháng:0,05-0,5mg/kg > 6 tháng: 0,3-2mg/kg 2,5-5 mg/kg Đường dùng Nhỏ giọt dưới lưỡi Uống Uống Thời gian bắt đầu tác dụng 15-30phút 15-30 phút 2 giờ Thời gian tác dụng 6 giờ 8-12 giờ 12 giờ 10.3.2. Điều trị triệu chứng khác - Hạn chế muối, nước, đạm trong giai đoạn thiểu niệu - Nghỉ ngơi tại giường từ 1 - 2 tuần trong giai đoạn phù nhiều và cao huyết áp - Lợi tiểu: Furosemide 2mg/Kg/ngày hoặc 1 lần tuỳ theo tình trạng phù của bệnh nhân. Theo dõi lượng nước tiểu/24giờ để phát hiện biến chứng suy thận - Công thức tính nước tiểu/24giờ = 600 + 100 (n-1). 10.4.Điều trị biến chứng - Suy tim cấp: + Thở 02 3l/phút + Lợi tiểu : Furosemid 1 - 2mg/Kg/4 giờ. + Trợ tim Digoxin 0,015mg/kg (TMC). - Phù phổi cấp: + Đặt tư thế nằm ngửa,nữa ngồi, hút đàm nhớt, thở 02 liều cao. + Morphin sulfate 0,05 - 0,10 mg/kg tiêm dưới da. + Lợi tiểu + Garrot 3 chi luân phiên hoặc trích máu. - Phù não cấp: 62 + Nhanh chóng hạ huyết áp bằng đường tĩnh mạch hoặc ngậm dưới lưỡi Nìfedipin. + Chống co giật bằng Diazepam (TMC) 0,2 - 0,4mg/kg/ngày. - Suy thận cấp: + Chế độ ăn lạt, hạn chế nước. + Điều trị toan máu, điều trị tăng Kali. + Chỉ định thẩm phân phúc mạc kịp thời nếu kali >7mmol/l 10.5. Chỉ định dùng Prednisone và thuốc ức chế miễn dịch Khi VCTC phối hợp với các thể lâm sàng của bệnh tự miễn. Cụ thể là VCTC tăng sinh màng, VCTC có kèm Lupus ban đỏ. Về mặt triệu chứng: + Tiểu đạm trên 6 tháng. + Chức năng thận giảm. + C3 giảm > 3 tháng. + Tiểu máu tái phát. 11. Dự phòng Vấn đề dự phòng phải được quan tâm và có kế hoạch cụ thể mới có thể thực hiện tốt. Mục tiêu của dự phòng VCTC nhằm gi