Bài giảng Viêm loét dạ dày tá tràng - Nguyễn Thị Thu Cúc

VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNGThs.BS.Nguyễn Thị Thu CúcBỘ MÔN NHI - ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠMục tiêuNêu định nghĩa và dịch tễ học của nhiễm Helicobacter pylori gây loét dạ dày tá tràngTrình bày cơ chế bệnh sinh và bệnh nguyên của bệnhMô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng loét dạ dày tá tràngNêu điều trị loét dạ dày tá tràngĐịnh nghĩa Viêm loét dạ dày tá tràng do dịch vị để chỉ môt hay nhiều vùng niêm mạc dạ dày tá tràng không còn nguyên vẹn cấu trúc hay có thay đổi trên mô học, những tổn thương này thay đổi theo diện tích, độ sâu, vị trí, giai đoạn bệnh và nguyên nhân ĐN Theo bệnh sinh: Loét dạ dày tá tràng nguyên phát: khi không có bệnh nền, bệnh kèm theo hay thuốc phá hủy niêm mạc gây ra, Helicobacter PyloriLoét dạ dày tá tràng thứ phát: xảy ra khi bệnh nhân có bệnh nền : ngạt thở, thở máy, bỏng,chấn thương đầu, u não, xuất huyết não thuốc gây ra.2. Dịch tễ học Đường lây truyền phổ biến: đường miệng – miệng qua người và ruồi nhặngTần xuất mắc bệnh: 3.5 – 13/100.000 người, chẩn đoán qua nội soi với tuổi : 9 - 13 tuổi. Hiện nay trẻ 6-12 tuổi: đau bụng, đau tái đi tái lại nhưng cha mẹ không để ý. bị ợ hơi, ợ chua, cha mẹ lại cho rằng... trẻ ăn không tiêu. đột ngột ói ra máu nhưng cha mẹ không biết vì sao. 2. Dịch tễ họcCó ít nhất 50% dân số thế giới bị nhiễm Helicobacter pylori, hầu hết người bị nhiễm không có biểu hiện để nhận biết bệnh.[BVNĐ 2]. Trẻ em ở những nước nghèo, đang phát triển bị viêm dạ dày, tá tràng do H.pylori nhiều hơn trẻ em các nước phương Tây. Ví dụ : viêm dạ dày, tá tràng do nhiễm H.pylori, Ấn Độ : 60% Pháp : 3,5% 2. Dịch tễ họcNghiên cứu của Bệnh viện Nhi Đồng 2:Đau bụng ≥ 3 tháng : 33,6% trẻ viêm dạ dày, tá tràng do HP. 30-40 trẻ phải nhập viện điều trị nội trú vì viêm DD-TT, chưa kể số bệnh nhi bệnh nhẹ được điều trị ngoại trú.Viêm dạ dày, tá tràng do H.pylori: (BVNĐ 2)Tuổi mắc bệnh 2 tháng – 15 tuổi (mean : 6-12 tuổi) Đau bụng tái đi tái lại ở vùng thượng vị (trên rốn), Cơn đau có khi đánh thức trẻ thức dậy lúc nửa đêm. Kèm theo: đầy hơi, ợ hơi, ợ chua, nôn ói, biếng ăn, ói ra máu, phân đen. Nguyên nhân của loét dạ dày tá tràng nguyên phát chưa rõ nhưng có một số yếu tố quan trọng gây nên loét3.1.Yếu tố di truyền: Tiền sử loét dạ dày của gia đình chiếm khoảng 25-50% bệnh nhân loét tá tràng và loét tá tràng tìm thấy trong 50% trường hợp anh chị em sinh đôi3. Bệnh nguyên3.2. Yếu tố môi trường và thói quenThuốc lá: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ loét, kháng thuốc trong điều trị, và tăng nguy cơ tái phátTiết thực: Thức ăn nhiều acid béo không no cần thiết cho sự tổng hợp các prostaglandin. Các nước đang phát triển, ăn nhiều dầu thực vật làm giảm tần suất mắc bệnh loét. Nước chanh vô hại, Sữa không có tác dụng bảo vệ. Protein, calci : là chất kích thích. Dùng quá nhiều tiêu và gia vị cũng có ảnh hưởng Các thuốc kháng viên không có steroid: (AINS: Anti-inflammatoire non stéroïdien) Các thuốc này kích thích tiết pepsinogen. Thuốc kháng viêm có đặc tính chung là ức chế cyclo-oxygenase, men cần thiết cho sự tổng hợp các prostaglandin từ acid Arachidonique. Nó cản trở sự toàn vẹn của niêm mạc và kích thích tạo thành loétNhóm máu O Helicobacter pylori: Helicobacter pylori là một loại xoắn khuẩn, môi trường thích hợp nhất để sống là dạ dày. Nghiên cứu: Helicobacter pylori giữ một vai trò quan trọng trong việc gây loét ở trẻ em, trẻ sống trong điều kiện kinh tế vệ sinh kém. Trẻ 10 tuổi: 50% HP ở các nước đang phát triển. Các nước đã phát triển: tỉ lệ giảm nhiều và chủ yếu gặp ở những quần thể sống tập trung hay những nơi có tình trạng kinh tế kém. Tỉ lệ nhiễm HP cao ở những trẻ ngủ cùng giường với bố mẹ bị nhiễm HPYếu tố trung gian truyền bệnh chưa xác định rõ, nhưng mèo nhà có thể là ký chủ tự nhiên của HPNước bị nhiễm bẩn là nguồn truyền bệnh của HP, truyền bệnh từ người sang người, hay bằng đường miệng – miệng đã tìm thấy vi khuẩn sống từ nước bọt hay ở răng. Theo Thomas và cộng sự dã phân lập được HP từ những mẫu phân ở trẻ Gambia. Vì thế vấn đề lây truyền qua đường phân miệng có thể xảy raHP tiến triển trong môi trường acid, nhưng có khả năng di động rất lớn trong môi trường nhày dính. Nó phá hủy lớp nhày, hủy mạnh theo kiểu men endopeptidase, HP phá hủy polyme của các glucoprotein chất nhày làm thay đổi tính chất của nó và kèm theo đó tăng khuếch tán ngược ion H+ về phía niêm mạc và như vậy làm thuận lợi cho sự tấn công của các yếu tố trong lòng ống tiêu hóaHP thường hiện diện trong mẫu sinh thiết dạ dày bị loét. Nó chỉ được tìm thấy trong trường hợp loét nguyên phát, không tìm thấy trong trường hợp loét thứ phát như do salicylateĐáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào hay thể dịch đều có tác dụng trong việc thải trừ vi khuẩn. Vi khuẩn có thể sống một thời gian dài trên bề mặt của tế bào viêm. Người ta nhận thấy có mối liên quan giữa nồng độ gastrin, acid và HP: Ở người lớn nồng độ của serum gastrin tăng trong trường hợp nhiễm HP Trẻ em lượng gastrin cơ bản giảm rõ sau khi loại trừ HPTăng pepsinogemia có mối liên quan đến hiện diện của viêm dạ dày do HP Nồng độ pepsinogen I giảm rõ sau khi loại trừ hết HP ở dạ dày. Lượng pepsinogen có liên quan đến phản ứng viêm của niêm mạc hơn là nguyên nhân gây bệnhYếu tố tâm lý, cảm xúc: sự bực bội về tâm lý có thể đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển loét ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơTóm lại: Vai trò của acid dạ dày rất quan trọng trong việc phát triển bệnh loét. Cả người lớn lẫn trẻ em bị loét tá tràng đều có tăng tiết acid dạ dày.Không tìm thấy mối liên quan giữa tiết acid dạ dày với diện tích loét và thời gian kéo dài của các triệu chứng. Trong bệnh loét dạ dày, lượng acid tiết ra bình thường hay thấp hơn bình thường nhưng những yếu tố phòng vệ loại suy giảm. Những yếu tố làm giảm sự phòng vệ này là thiếu khi tưới máu ít, dùng thuốc AINS, hoặc do nhiễm HPLoét tá tràng có mối liên quan rất lớn đến sự tăng tiết acid dịch vị. Loét dạ dày tá tràng nguyên phát thường là mãn tính và ở tá tràng trong khi đó loét thứ phát là cấp tính và ở dạ dày4. Cơ chế bệnh sinh (pathomecanism)5. Tổn thương bệnh lý6. Triệu chứng lâm sàng loét dạ dày tá tràng nguyên phát Biểu hiện lâm sàng của loét dạ dày tá tràng nguyên phát thường thay đổi và không đặc hiệu, thay đổi theo lứa tuổi:6.1. Sơ sinhỞ trẻ sơ sinh loét tá tràng , nhưng ở dạ dày thường gặp hơn. Hai triệu chứng chính của loét trong giai đoạn này là:thủng và xuất huyết dạ dày. Thủng là biểu hiện đầu tiên, thường tìm thấy gần bờ cong lớn. Những tổn thương có tính hoại tử không những gần lổ thủng mà còn bất cứ đâu của dạ dày và ống tiêu hóa. Trẻ sơ sinh bị thủng dạ dày thường là trẻ :sinh non có tiền sử thiếu oxy hoặc nhiễm trùng, hạ đường huyết, suy hô hấp rối loạn thần kinh trung ương.6.2. Từ 1 tháng – 3 tuổiNôn tái diễn, Chậm phát triển, xuất huyết dạ dày ruột :tiêu phân đen như hắc ín hay nôn ra máu 3 triệu chứng cơ bản của loét dạ dày tá tràng nguyên phát. kém ăn, khóc sau khi ăn hay bụng chướng. Vị trí loét thường ở dạ dày hơn tá tràng6.3. Từ 3 – 6 tuổiNôn ói có mối liên quan với bữa ăn và tái diễn Đau quanh rốn và lan tỏaCơn đau này được làm dịu đi bởi thúc ăn hoặc đánh thức bệnh nhân vào ban đêm hay vào buổi sáng sớmỈa ra máu, nôn ra máu, hay thủng thường hiện diện ở loét thứ phát nhưng cũng biểu hiện trong loét nguyên phát dù ít gặp ở trẻ từ 1 -3 tuổi. Dạ dày cũng bị tổn thương như tá tràng và ở nam giới. Tần xuất mắc bệnh ở nhóm này thấp hơn nhóm trẻ nhỏ tuổi hơn hay nhóm lớn tuổi hơn6.4. Từ 6 – 18 tuổi Lâm sàng giống như người lớn. Triệu chứng bao gồm:Đau vùng thượng vị, đau âm ỉ hơn là có cảm giác nóng bỏng hoặc như dao đâm, có thể kéo dài dài vài phút đến vài giờ và lui bệnh từ vài tuần đến vài tháng. Đau lúc đói hay đau về đêm, và nó dịu đi bởi sữa hay thức ăn. Cơn đau có hướng lan ra sau lưng, hay phần trên bên trái hoặc phải, triệu chứng này rất quan trọng. Trong những trường hợp khác, khó chịu phần trên của bệnh một cách mơ hồ, với đau có liên quan đến bữa ăn một cách nhẹ nhàng.Xuất huyết cấp hay mãn ở dạ dày ruột (nôn ra máu hay ỉa phân đen) làm trẻ xanh xao và dẫn đến thiếu máu thiếu sắt và tiền sử gia đình7. Cận lâm sàng- Đo gastrin lúc đói và 60 phút sau ăn để chẩn đoánỞ bệnh nhân loét tá tràng, nồng độ gastrin lúc đói bình thường, Nhưng sau khi ăn thường cao hơn bình thường.Ở trẻ em có loét dạ dày hay viêm dạ dày vùng hang vị lành có gastrin cao hơn-X quangChụp x quang phần trên ống tiêu hóa được sử dụng trong hầu hết trường hợp nếu triệu chứng không cấp.Ở trẻ em, thỉnh thoảng loét thấy ở môn vị, X quang có thể thấy hẹp môn vị . Loét dạ dày tiên phát thường ở bờ cong nhỏ. Núi lửa được giới hạn một cách rõ ràng và nếp gấp tỏa ra đến đỉnh. Phù và viêm thường hiện diện và dẫn đến nghẽn một phần hay hoàn toàn. Bệnh viêm loét dạ dày tá tràng thường kèm với những rối loạn chức năng như tăng tiết khi đói và chậm làm rỗng dạ dàySự co thắt tá tràng cũng tìm thấy ở người bình thường và chú giải về Xquang như viêm tá tràng, hành tá tràng kích thích môn vị co thắt không được giãi nghĩa như bệnh loét Chụp Xquang với đối quang kép (double contrast barium) có giá trị hơn chụp đơn độc một chất cản quang (single contrast barium), và là kỷ thuật được chọn lựa ở trẻ em vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhất là đối với những bất thường ờ niêm mạc dạ dày – tá tràngNội soi dạ dày- Nội soi mềm phần trên ống tiêu hóa với sinh thiết được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em, tỉ lệ biến chứng < 2%. - Trong lúc nội soi, nếu thấy hình ảnh những nodule ở vùng hang vị, thì đó là dấu hiệu đặc hiệu của nhiễm HP. - Tuy nhiên không phải luôn luôn có thể thấy tổn thương này ở vùng hang vị vì có thể cần phải sinh thiết nhiều mẫu để tìm sự hiện diện của HP ở niêm mạc bằng cách tìm những biến đổi về mô học, - Cấy tìm vi khuẩn hay làm test ureaseChụp động mạch bụngỞ bệnh nhân không thể thực hiện được nội soi vì chảy máu trầm trọng ở phần trên của ống tiêu hóa, Chụp động mạch bụng có chọn lọc có thể được chỉ định sớm để đánh giá sự tiến triển. Sự rỉ rả của chất nhuộm vào trong lòng ruột từ chỗ loét có thể khám phá ra chỗ loét và chảy máu có thể được kiểm soát bằng cách tiêm chất co mạch (vasopressin 0.3-0.4 UI/1.73/mg/kg/lần) vào trong mạch máu vùng chảy máu hay bằng cách làm thuyên tắc mách máu đang chảyChẩn đoán phân biệt: Viêm thực quản Hồi lưu thực quản dạ dàyTúi thừa meckel Viêm tụy Viêm ruột nonSỏi mật Viêm ruột thừa Đau bụng không đặc hiệu8. Điều trịMục đích điều trị :Làm lành vết thương Giảm đau Phòng ngừa biến chứng. Khoảng 25% trẻ em < 6 tuổi có tái phát với loét tiên phát 70% trẻ lớn có loét tái phát như người trưởng thành8.1. Dinh dưỡng Bệnh nhân nên ăn bình thường, Tránh những thức ăn gây khó chịu. Không có bằng chứng cho rằng ăn từng giờ với sữa cũng như chế độ ăn nhẹ làm giảm acid dạ dày hay ảnh hưởng đến tốc độ lành vết thương. Thực tế nó kích thích tiết acid bởi vì calcium và protein chứa trong đó. Bữa ăn vội vàng về đêm kích thích việc giải phóng acid do đó cần tránh Nên tránh những thuốc : Aspirin, rượu đưa đến loét và xuất huyếtThuốc lá làm chậm lành vết thương8.2. Thuốc8.2.1. Điều trị Viêm loét dạ dày tá tràng nguyên phát – phát hiện được Helicobacter pyloriĐiều trị tiệt căn Helicobacter pylori: Thời gian điều trị : 7 ngày đến 14 ngày Nhóm chọn lựa hàng đầuAmoxicylline 50mg/kg/ngày chia 2 lần mỗi ngày (tối đa 1g x 2/ngày)Clarithromycin 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày (tối đa 500mg x 2/ngày)Ức chế bơm protonH+ 1mg/kg/ngày chia 2 lần mỗi ngày (tối đa 20mg x 2/ngày)( Omeprazole hoặc tương đương )Lựa chọn thay thế: khi điều trị thất bại hoặc tái phátBismush subsalicylate 1v (262mg) 4 lần mỗi ngày hoặc 15ml (17.6mg/ml) 4 lần mỗi ngày Metronidazol 20 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày (tối đa 500mg x 2/ngày)Ức chế bơm proton H+ 1mg/kg/ngày lên đến 20mg uống 2 lần mỗi ngày Omeprazole hoặc tương đương Thêm 1 kháng sinh khácAmoxicylline 50mg/kg/ngày chia 2 lần mỗi ngày (tối đa 1g x 2/ngày)Tetracyclin 50mg/kg/ngày chia 2 lần mỗi ngày (tối đa 1g x 2/ngày)Clarithromycin 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày (tối đa 500mg x 2/ngày)Điều trị ổ loét: Nếu điều trị tiệt căn bằng Omeprazole cần điều trị thêm Omeprazole cho đủ 4-6tuần. Các nghiên cứu ở người lớn cho thấy Esomeprazole có thể làm lành ổ loét trong 2 tuần nên không cần điều trị thêm nếu điều trị tiệt trừ HP đã đủ 14 ngày8.2.2. Viêm loét thứ phátLoại bỏ yếu tố gây bệnh, có thể dự phòng nếu không loại bỏ được yếu tố gây bệnhĐiều trị thuốc ức chế bơm proton, hoặc kháng thực thể H2 trong 4-6 tuần9. Tiên lượng Tiên lượng ở trẻ sơ sinh với thủng dạ dày cấp thường xấu và phản ánh độ trầm trọng của bệnh căn bản dẫn đến loét. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết tiêu, thủng, nghẽn, cao hơn người lớn. 50% trẻ em và thanh niên bị viêm loét dạ dày ta 1tràng có nhiều đợt tái diễn trong năm 70% tái phát vào năm sau