Bài giảng Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng

phế cầu, tụ cầu, H. Influenzae. - Virus: parainfluenza, influenza, adenovirus, RSV. - Loại gây viêm phổi không điển hình: Chlamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum, cytomegalovirus, pneumocystis carinii. 3.2. Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi - Virus: RSV, parainfluenzae, influenzae, adenovirus. - Vi khuẩn: phế cầu, H.influenzae, tụ cầu. - Có thể có M. pneumonia, pneumocystis carinii. 3.3. Trẻ > 5 tuổi - Phế cầu, M. pneumonia là nguyên nhân hàng đầu. - Virus: RSV, Herpes, Influenza A. - Ngoài ra: C. pneumonia, Histoplasma capsulatum, Blasmyces dermatitides, Cryptococus neoformans. 4.biểu hiện lâm sàng : -Khởi phát: Thường ho và chảy mũi nước . -Toàn trạng: sốt cao, rét run, lo âu, mệt lả, ăn kém. Nếu khởi đầu với sốt nhẹ, đau đầu, khó chịu thì thường do tác nhân không điển hình. - Sò sè, thở rên, co kéo cơ hô hấp phụ. - Các triệu chứng cơ năng khác: đau ngực, đau bụng, nôn. 3 - khó thở nhanh nông là dấu hiệu có giá trị cao trong chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em. tím trung tâm, phập phồng cánh mũi, co kéo gian sườn, co kéo hõm trên ức, rút lõm lồng ngực: gặp trong trường hợp nặng. -Khám thực thể: âm vang phế quản hoặc rung thanh tăng, gõ đục, giảm âm thở, ran nổ, tiếng cọ màng phổi, bụng chướng, gan lớn.Ở trẻ sơ sinh biểu hiện lâm sàng nổi bật là ngưng thở và các dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng lan tỏa. 5.Cận lâm sàng: 5.1.Các phản ứng pha cấp: Số lượng bạch cầu tăng, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP và tốc độ lắng máu tăng. 5.2.X-quang ngực: đặc thùy phổi, đặc phân thùy phổi, thâm nhiễm phế nang, thâm nhiễm kẽ hoặc tràn dịch màng phổi. 5. 3. Xét nghiệm vi sinh: Phân lập vi khuẩn từ máu, mủ màng phổi, dịch hút khí quản cho phép xác định nguyên nhân gây bệnh . 6.Chẩn đoán: 6.1. Chẩn đoán xác định: - Lâm sàng: ho, thở nhanh hoặc khó thở. - X-quang ngực: Có một hoặc nhiều trong số các hình ảnh: đặc thùy phổi, đặc phân thùy phổi, thâm nhiễm phế nang, thâm nhiễm kẽ hoặc tràn dịch màng phổi. 6.2.chẩn đoán phân biệt: - Viêm tiểu phế quản cấp. - Hen phế quản. - Khó thở nhanh do bệnh lý tim mạch, do bệnh lý rối loạn chuyển hóa, do ngộ đôc. - Viêm phổi hít, viêm phổi do hóa chất. - Lao. - Bệnh lý phổi kẽ. - Dị tật bẩm sinh đường thở và phổi bội nhiễm, u lồng ngực bội nhiễm. 7.Phân loại viêm phổi: 7.1. Viêm phổi: - Ho hoặc khó thở kèm theo tần số thở nhanh: + < 2 tháng tuổi: thở ≥ 60 lần/phút + 2 - < 12 tháng: thở ≥ 50lần/phút + 12 tháng - 5 tuổi: thở ≥ 40 lần/phút - Không có dấu hiệu của viêm phổi nặng hoặc rất nặng. 7.2. Viêm phổi nặng: - Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: + Rút lõm lồng ngực. + Phập phồng cánh mũi. + Thở rên. - Không có các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân. Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi đều được đánh giá là nặng. 7.3. Viêm phổi rất nặng: - Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: 4 + Tím trung tâm. + Không bú được hoặc không uống được hoặc nôn tất cả mọi thứ. + Co giật, li bì hoặc hôn mê. + Suy hô hấp nặng. 8.Điều trị 8.1 Các biện pháp xử trí chung: 8.1.1. Các biện pháp xử trí chung tại cộng đồng - Xử trí sốt. - Phòng mất nước cho trẻ. - Biết cách phát hiện các dấu hiệu nặng của viêm phổi. - Biết cách phát hiện các dấu hiệu của các bệnh nặng khác. - Biết các tiếp cận các dịch vụ y tế. 8.1.2 . Các biện pháp xử trí chung tại bệnh viện: - Oxy liệu pháp: Thở oxy đối với trẻ viêm phổi nặng( với rút lõm lồng ngực rõ hoặc tần số thở ≥70 lần/phút) và rất nặng. Duy trì đến khi không còn biểu hiện thiếu khí hoặc SaO2> 90%. - Bù dịch: Cần bù dịch cho những trẻ không thể ăn uống được vì khó thở hoặc mệt. Nếu truyền dịch thì chỉ truyền khoảng 80% nhu cầu bình thường của trẻ. - Xử trí sốt và đau: Có thể dùng thuốc hạ sốt và giảm đau để giúp trẻ dễ chịu. 8.2. Điều trị kháng sinh: 8.2.1 Chọn lựa kháng sinh : - Trẻ dưới 3 tuần tuổi: Ampicillin +Gentamycin, có thể kèm Cefotaxim. - Trẻ từ 3 tuần đến 3 tháng tuổi: Viêm phôi nặng: Cefuroxim hoặc Cefotaxim Nếu Nghi ngờ viêm phổi do chlamydia trachomatis thì chọn macrolide uống. Nếu điều trị nội trú thì chọn Erythromycin tiêm tĩnh mạch. - Trẻ từ 4 tháng đến 5 tuổi: Amoxicillin liều cao hoặc cetriaxone liều duy nhất, kháng sinh thay thế: Amoxicillin-clavulanic acid, Azithromycin, Cefaclor, Clarithromycin, hay Eythromycin. Trẻ nhập viện: Cefuroxim hoặc Cefotaxim. Khi trẻ hết sốt hoặc ổn định có thể chuyển sang kháng sinh uống. - Trẻ trên 5 tuổi: Amoxicillin liều cao. Nếu nghi ngờ M.pneumoniae hoặc C.pneumoniae thì chọn nhóm Macrolide . Trẻ nhập viện: Cefuroxim hoặc Cefotaxim kèm với một kháng sinh thuộc họ Macrolide. 8.2.2. Thơi gian điều tri kháng sinh: - Liệu pháp kháng sinh nên kéo dài 7 – 10 ngày. - Trường hợp có biến chứng nên điều trị kháng sinh kéo dài 3 – 6 tuần. 9. Một số viêm phổi do vi khuẩn và viêm phổi không điển hình thường gặp 9.1. Viêm phổi do phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) 9.1.2. Lâm sàng - Ở trẻ bú mẹ: + Giai đoạn khởi phát: Sổ mũi, mệt mỏi, chán ăn, sốt, kéo dài trong vài ngày. + Giai đoạn toàn phát: * Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao >390C, vẻ mặt nhiễm trùng, nhác ăn. 5 * Hội chứng suy hô hấp: Kích thích vật vã, khó thở ở những mức độ khác nhau, có thể nặng đến mức thiếu oxy, tím tái. Trẻ có thể thở rên, phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực, tần số thở nhanh, mạch nhanh. Ho lúc đầu ít về sau tăng dần lên. * Triệu chứng thực thể: Khám phổi có thể phát hiện các ran ẩm nhỏ hạt kín đáo rãi rác 2 phế trường hoặc một vùng có hội chứng đặc phổi không điển hình. Ở giai đoạn lui bệnh, ran ẩm vừa và to hạt xuất hiện. Nếu gõ phổi đục ở phần thấp cần cảnh giác tràn dịch màng phổi. * Các triệu chứng khác: Trẻ thường chướng bụng, gan có thể lớn. Đôi khi trẻ co giật, nôn mửa. - Ở trẻ lớn và thiếu niên: Bệnh cảnh giống người lớn. + Giai đoạn khởi phát: Trẻ có một giai đoạn viêm hô hấp trên ngắn. + Giai đoạn toàn phát: Sốt cao, rét run, Mệt mỏi, lờ đờ xen kẽ từng lúc kích thích, thở nhanh nông, ho khan, vẻ mặt lo lắng, nói sảng. Đôi khi khởi đầu với đau bụng đột ngột, vùng quanh rốn, có khi ở hố chậu phải khiến nhầm với bệnh ngoại khoa, đau đầu, nôn mửa, kích thích, cứng cổ. Có thể kèm theo herpes ở môi và quanh mũi. Khám phổi thấy có hội chứng đặc phổi điển hình ở vùng phổi viêm. Trẻ thường ho ít, ho khan, sau đó ho ra đàm nhầy màu rỉ sắt (hiếm gặp). Tràn dịch có thể xảy ra. Ở trên mức tràn dịch thường nghe âm thổi ống rất rõ. Sang giai đoạn lui bệnh, các ran ẩm xuất hiện và hội chứng đặc phổi biến mất. 6.1.3. Cận lâm sàng - Bạch cầu tăng khá cao 14.000 - 40.000 /mm3 với đa nhân trung tính chiếm ưu thế. Bạch cầu < 5000/mm3 là dấu hiệu tiên lượng xấu. - PaO2 giảm nhẹ, PaCO2 ít khi tăng cao. - Phân lập được vi khuẩn từ chất tiết lấy từ dịch hút khí quản, máu hoặc mủ màng phổi cho phép xác định nguyên nhân gây bệnh. Cấy máu dương tính khoảng 30%. - X quang thường ít phù hợp với lâm sàng: Hiện tượng đặc phổi thường xuất hiện trên phim sớm hơn trên lâm sàng và biến mất chậm, vài tuần sau khi trẻ đã khỏi. Ở trẻ lớn thường thấy hình ảnh mờ theo thùy. Ở trẻ bú mẹ thường có hình ảnh mờ rãi rác lan tỏa. Hình ảnh tràn dịch hay gặp, có thể xuất hiện sớm, thường là nhẹ (hình ảnh mất góc sườn hoành) và không nhất thiết dẫn đến tràn mủ. Hình ảnh X quang chỉ biến mất 3-4 tuần lễ sau khi lâm sàng đã ổn định. 6.1.4. Chẩn đoán –chẩn đoán phân biệt - VP do PCK rất khó phân biệt với các loại viêm phổi khác nếu không có xét nghiệm vi trùng học. Tuy nhiên trên lâm sàng có thể hướng đến VP do PCK với bệnh cảnh xảy ra đột ngột ở trẻ lớn, có biểu hiện của “ viêm màng não”, “ viêm ruột thừa” hay có herpes ở môi, quanh mũi cùng hội chứng đặc phổi điển hình. - VP thùy dưới bên phải có thể gây đau hố chậu phải dễ nhầm với ruột thừa viêm cấp. Do đó khám tỉ mỉ có hệ thống sẽ phát hiện được viêm phổi. Nếu nghi ngờ, có thể chụp X.quang ngay để xác định chẩn đoán. Bệnh này cũng có thể nhầm với viêm màng não. Nếu nghi ngờ nên chọc dò để loại trừ. 6 6.1.5. Biến chứng: Rất hiếm nếu điều trị kháng sinh sớm. Tuy nhiên tràn mủ màng phổi và áp xe phổi có thể xảy ra nếu viêm phổi không được điều trị sớm và đầy đủ. Bóng hơi tồn tại dài ngày có thể gặp. 6.1.6. Tiên lượng: Hiện nay, với việc xử dụng kháng sinh sớm, tỷ lệ tử vong do bệnh này ở trẻ em chỉ còn khoảng 1%. 6.1.7 Điều trị: Amoxicillin 90mg/kg/ngày uống chia mỗi 8 giờ hoặc Ampicillin 200mg/kg/ngày TM chia mỗi 8 giờ. 7.3. Viêm phổi do tụ cầu (Staphylococcus Aureus) 7.3.1. Lâm sàng: gồm 3 giai đoạn: - Giai đoạn khởi phát: (giai đoạn sơ nhiễm tụ cầu) Tổn thương luôn thứ phát sau một thời gian sơ nhiễm tụ cầu ở da, tai,mũi họng và đường tiêu hóa từ 8 đến 10 ngày. Gồm: kém ăn, sụt cân, sốt nhẹ, thỉnh thoảng ho, rối loạn tiêu hóa. - Giai đoạn toàn phát: (giai đoạn nhiễm khuẩn nhiễm độc) + Lâm sàng: bệnh xuất hiện đột ngột và tiến triển rất nhanh với các biểu hiện: * Triệu chứng toàn thân: sốt cao 39- 400C, vẻ mặt xanh tái, nhiễm trùng nhiễm độc, li bì hoặc kích thích vật vã. * Hội chứng suy hô hấp: khó thở nhanh, tấn số thở > 50 lần /phút, khó thở ậm ạch, co kéo các khoảng gian sườn, hõm ức, thượng vị rõ, phập phồng cánh mũi, tím tái, vẻ mặt hốt hoảng lo lắng. * Triệu chứng rối loạn tiêu hóa: bú kém, nôn mửa, đi chảy, đặc biệt nổi bật là dấu chướng bụng. * Triệu chứng thực thể ở phổi: thay đổi tùy theo mức độ tổn thương. Gõ có thể có vùng đục nhẹ, nghe RRPN hơi giảm, ít ran ẩm, ran rít. + Cận lâm sàng * X. Quang: Xquang trong vài giờ từ một PQPV biến thành TM, TKMP hoặc TM- TKMP có bóng hơi kèm theo hay không rất có giá trị gợi ý VPTC. Ở nhu mô phổi: nhiều nốt mờ to nhỏ không đều rải rác, đôi khi tập trung theo thùy hoặc là phân thùy. Đôi khi có bóng hơi. Ở màng phổi trong giai đoạn này ít gặp hình ảnh tràn mủ hoặc là tràn khí màng phổi. * Công thức máu: Trẻ lớn bạch cầu thường tăng cao trên 20000/mm3, đa nhân trung tính chiếm ưu thế. Trẻ nhỏ bạch cầu có thể ở trong giới hạn bình thường. Bạch cầu < 5000/mm3 là dấu hiệu tiên lượng xấu. * Cấy dịch khí phế quản: có tụ cầu cho phép chẩn đoán xác định, có tụ cầu trong dịch mũi họng không có giá trị chẩn đoán. * Cấy máu: có thể (+). * Dịch màng phổi: chọc dò màng phổi được tiến hành ngay để chẩn đoán xác định tràn mủ màng phổi. Dịch màng phổi rất có giá trị để chẩn đoán vi khuẩn, qua đó biết được kháng sinh đồ. Đây là một dịch viêm với tế bào đa nhân 500 - 100.000/mm3, protein > 2,5g/dl. + Diễn biến: có thể có 3 khả năng: * Tử vong: tình trạng toàn thân nặng, triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân rõ, trẻ ngày càng khó thở tím tái, bụng chướng căng, trụy tim mạch, suy hô hấp và tử vong. 7 * Khỏi bệnh: nếu chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời thì nhiệt độ trở về bình thường, khó thở giảm, bớt chướng bụng, ăn được, lên cân. Giai đoạn nhiễm khuẩn nhiễm độc qua khỏi trong vòng 2 - 6 tuần. * Biến chứng: ở nhu mô phổi có thể có những bóng hơi, có khi bóng hơi to gây chèn ép phổi gây khó thở hoặc có thể gây biến chứng TM, TKMP làm bệnh nặng thêm. - Giai đoạn biến chứng: Giai đoạn này có thể xảy ra 2 tình huống: + Tình trạng toàn thân tốt hơn, trẻ ăn được, lên cân, giảm sốt, các triệu chứng cơ năng và thực thể giảm dần, các xét nghiệm trở về bình thường, trẻ khỏi bệnh hoặc có thể còn những bóng hơi. + Hoặc bệnh tiến triển nặng hơn, do các biến chứng ở màng phổi. Như vậy trong giai đoạn này ta có thể gặp: * Bóng hơi: * Tràn mủ màng phổi (TMMP): có thể xảy ra ngay trong giai đoạn toàn phát hoặc chậm sau 1- 2 tuần diễn biến. Sốt vẫn cao, có hội chứng 3 giảm, chẩn đoán xác định dựa vào chọc dò màng phổi. * Tràn khí màng phổi (TKMP): ít gặp hơn, nhưng thường là nặng, có thể xảy ra do vỡ bóng hơi và gây ngạt thở, nhất là trong thể tràn khí màng phổi có nắp, * Tràn khí- tràn mủ màng phổi (TK-TMMP): Tràn khí đơn thuần ít gặp, thường gặp TKTMMP, trong trường hợp này tràn khí là yếu tố nguy hiểm ảnh hưởng đến yếu tố tiên lượng bệnh. Có thể xuất hiện sớm (thường là nhẹ) hoặc là muộn (thường là nặng). • Xuất hiện sớm thường kín đáo, nhẹ, bị che lấp bởi tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc lúc ban đầu. • Xuất hiện muộn thường rất nặng, có thể gây tử vong đột ngột từ ngày thứ 10- 20. Khi trẻ đã qua giai đoạn nhiễm khuẩn - nhiễm độc, tưởng như là đã khỏi bệnh đột nhiên trở lại khó thở dữ dội, khám thấy một bên ngực gõ trong ở phía trên, gõ đục ở phía dưới, nghe rì rào phế nang mất. X.quang thấy mức nước mức hơi và trung thất bị đẩy sang phía bên lành, có khi phải chọc dò thoát hơi giảm sự chèn ép. * Biến chứng khác: Tràn mủ màng tim, viêm xương tủy xương và nhiễm khuẩn huyết là những biến chứng nặng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh. 7.3.2. Tiên lượng Tỉ lệ tử vong hiện nay khoảng 10- 30 % và tùy thuộc vào nhiều yếu tố: - Thời gian từ khi khởi phát bệnh tới khi vào viện. - Tuổi. - Mức độ đầy đủ của điều trị. - Có kèm các bệnh khác không (xơ nang hóa, suy miễn dịch) - Có kèm các biến chứng khác không. - Công thức máu: bạch cầu< 5000/mm3 7.3.3. Điều trị - Điều trị hổ trợ: * Chống suy hô hấp: 8 • Nằm ngữa cổ, vai cao đầu thấp. • Thở oxy 1-2 lít/phút. • Chống toan máu bằng Bicarbonat Na 14% 0 5-15ml/kg. • Tránh sử dụng thuốc an thần gây ức chế hô hấp. • Hút thường xuyên để đường thở lưu thông tốt. * Cung cấp đầy đủ nước điện giải và năng lượng. Nếu suy hô hấp nặng phải truyền TM. Cần phát hiện các triệu chứng suy tim, điều trị ngay bằng Digoxine, lợi tiểu nếu có suy tim. * Ngăn ngừa sốt cao gây co giật bằng thuốc hạ sốt hay bằng phương pháp vật lý: lau mát. - Điều trị đặc hiệu: Nguyên tắc là phải dựa vào kháng sinh đồ. Tuy nhiên sau khi cấy các bệnh phẩm (máu, dịch tiết khí phế quản, dịch mủ màng phổi), có thể chọn kháng sinh diệt tụ cầu theo những nguyên tắc phối hợp kháng sinh như sau: kháng sinh nhóm Methicilline, Cephalosporine thế hệ 1 (C1G) hoặc thế hệ 2 (C2G) phối hợp với Amynoside. Sau đó dựa vào kháng sinh đồ để điều chỉnh kháng sinh. Sau tối thiểu 3 ngày mà nhiệt độ không giảm hoặc có khuynh hướng tăng mà không có kháng sinh đồ chỉ dẫn thì có thể phối hợp thêm Lincomycine hoặc thay Methicilline, C1G hoặc C2G bằng Vancomycine. Đồng thời phải tìm và loại bỏ ổ nung mủ sâu kèm theo. Thời gian điều trị khoảng 3 - 6 tuần. Lưu ý: Gentamycine không nên dùng quá 2 tuần vì độc cho tai. + Điều kiện cắt kháng sinh: * Đủ liệu trình tối thiểu. * Hết sốt liên tục 5 ngày *Công thức máu, tốc độ lắng máu trở về bình thường. - Điều trị biến chứng: + TMMP: Chọc dò để xác định chẩn đoán, ở gian sườn 7- 8 đường nách sau.Sau đó tiến hànhdẫn lưu màng phổi càng sớm càng tốt. Vị trí dẫn lưu ở đường nách giữa ở khoảng gian sườn V. Thời gian dẫn lưu không quá 5 - 7 ngày. Trong thời gian này phải súc rửa hàng ngày. Cótài liệu cho rằng súc rửa có thuốc sát khuẩn kèm theo làm mau lành. Đồng thời phối hợp lýliệu pháp