Bài giảng Viêm ruột thừa cấp

Mục tiêu. 1. Trình bày được dịch tễ học và giải phẫu bệnh lý của viêm ruột thừa 2. Mô tả được các triệu chứng của viêm ruột thừa 3. Liệt kê được diễn biến của viêm ruột thừa. 4. Phân biệt được với các trường hợp cấp cứu bụng ngoại khoa khác 5. Mô tả được các bước kĩ thuật mổ viêm ruột thừa Đặc điểm dịch tễ. 1. Định nghĩa: • Là tình trạng bệnh lí cấp tính của ruột thừa • Ruột thừa viêm do vi khuẩn kết hợp với yếu tố cơ học làm tắc nghẽn lòng ruột (sỏi phân, giun đũa, hạt sạn...) Đặc điểm dịch tễ. 2. Sự thường gặp: • Là một cấp cứu ngoại khoa về bụng rất thường gặp (60-70%) • Dễ chẩn đoán: trường hợp điển hình • Khó chẩn đoán: Cơ địa: trẻ em, già, phụ nữ có thai Giải phẫu: vị trí ruột thừa thay đổi • Khi đã chẩn đoán: mổ càng sớm càng tốt. Giải phẫu của ruột thừa 8 c m Cơ dọc 3cm Giải phẫu của ruột thừa • Ruột thừa là phần tịt của ống tiêu hoá • Dài khoảng 8cm (từ 2 - 15cm) • Gốc ruột thừa liền với manh tràng, chỗ tụm lại của 3 giải cơ dọc, nằm phía sau trong cách góc hồi manh tràng khoảng 3cm. • trẻ em đáy manh tràng hình nón, đỉnh hình nón là gốc ruột thừa • Trong ổ bụng: manh tràng và ruột thừa nằm ở hố chậu phải Giải phẫu của ruột thừa Sự bất thường về vị trí giải phẫu ruột thừa Giải phẫu của ruột thừa Một số bất thường về vị trí ruột thừa hố chậu trái dưới gan tiểu khung sau manh tràng dưới hồi tràng. Sau manh tràng Ruột thừa Giải phẫu của ruột thừa Một số bất thường về vị trí ruột thừa: • Ruột thừa ở hố chậu trái (đảo ngược phủ tạng) • Ruột thừa giữa bụng (mạc treo chung) • Ruột thừa dưới gan • Ruột thừa vị trí tiểu khung • Ruột thừa vị trí ngoài manh tràng • Ruột thừa vị trí sau manh tràng • Ruột thừa vị trí dưới hồi tràng. Sinh lí bệnh Tế bào niêm mạc ruột thừa bong Sỏi phân Kí sinh trùng Dây chằng Phì đại các nang lympho Nhiễm khuẩn tắc lòng ruột thừa Áp lực lòng ruột tăng lên Rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch, động mạch viêm hoại tử Sinh lí bệnh Nguyên nhân: • Nhiễm khuẩn • Tắc nghẽn lòng ruột thừa:  Tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra  Sỏi phân  Kí sinh trùng  Dây chằng Làm tắc lòng ruột thừa  Phì đại các nang limpho làm lòng ruột thừa tắc Áp lực lòng ruột tăng lên Rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch, động mạch, tạo điều kiện vi khuẩn thâm nhập vào dẫn tới viêm hoại tử Giải phẫu bệnh 1. Viêm xung huyết: • Mở vào ổ bụng nhìn ruột thừa có vẻ bình thường • Mạch máu dưới thanh mạc viêm đỏ • Lòng ruột thừa đã viêm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc • Ổ bụng có ít dịch xuất tiết. Ruột thừa xung huyết Giải phẫu bệnh 2. Viêm mủ: • Mở vào ruột thừa căng • Có giả mạc bám ngoài • Lòng ruột thừa đã có mủ • Ổ bụng có dịch xuất nhiều, nhiều khi dịch đục • Nuôi cấy vi khuẩn mọc chủ yếu G(-) Viêm mủ Giải phẫu bệnh 3. Thể hoại tử • Ruột thừa viêm hoại tử • Có thể hoại tử ở đầu, thân hoặc gốc ruột thừa • Lỗ thủng bằng que tăm hoặc lớn hơn • Quanh miệng lỗ thủng máu đen • Ổ bụng nhiều mủ thối - hơi • Nếu thể trạng bệnh nhân tốt ruột thừa được mạc nối lớn bọc lại tạo nên ổ abcès • Nếu không bọc được sẽ gây VPM Thể hoại tử Giải phẫu bệnh 4. Viêm xuất tiết: • Loại này do sức đề kháng hoặc BN xoa nắn • Ruột thừa viêm tiết dịch mạc nối lớn và các quai ruột dính lại tạo nên đám quánh. Triệu chứng 1. Triệu chứng lâm sàng 1.1. Triệu chứng toàn thân: • Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ • Sốt nhẹ 3705 - 380C • Mạch nhanh > 90 lần/1phút. • Nếu sốt cao, mạch quá nhanh:  Chẩn đoán nhầm  Đã có biến chứng Triệu chứng 1. Triệu chứng lâm sàng 1.2. Triệu chứng cơ năng: • Đau bụng:  Hoàn cảnh: Bệnh nhân khoẻ mạnh đột nhiên xuất hiện đau bụng  Vị trí: o Vùng hố chậu phải o Có bệnh nhân lúc đầu lại đau ở thượng vị hoặc quanh rốn, sau đau khu trú hố chậu phải.  Tính chất: o Đau lâm râm liên tục o Đau tăng lên theo thời gian, đau khi đi lại • Nôn: Bệnh nhân có thể nôn hoặc buồn nôn. • Bí trung đại tiện, có thể tiêu chảy Triệu chứng 1. Triệu chứng lâm sàng 1.3. Triệu chứng thực thể: • Tăng cảm giác da: • Phản ứng thành bụng vùng HCP • Điểm đau: Mc-Burney, Lanz(NQG), Clado. • Các dấu hiệu thực thể khác: - Thăm trực tràng hoặc âm đạo thành bên phải đau. - Ấn điểm trên mào chậu đau khi ruột thừa sau manh tràng. - Đẩy tử cung từ trái sang phải, bệnh nhân đau vùng hố chậu phải gặp phụ nữ có thai to. • Các dấu hiệu: Blumberg, Rovsing Triệu chứng 2. Cận lâm sàng: • Xét nghiệm máu cấp cứu số lượng bạch cầu tăng:  Thường > 10.000 BC/mm3 máu Bạch cầu đa nhân tăng > 70%. Một số bệnh nhân viêm ruột thừa số lượng bạch cầu không tăng (20 - 30%) • Siêu âm: Triệu chứng 2. Cận lâm sàng: • Siêu âm: Ruột thừa: không có nhu động, một đầu cụt, xuất phát từ MT. Đường kính ≥ 6cm Có sỏi ở RT Diễn biến 1. Tự khỏi. Diễn biến 2. Viêm phúc mạc sau 48 giờ: • Bệnh nhân viêm ruột thừa không được điều trị • Hội chứng nhiễm trùng nặng • Mạch nhanh: 100 -120 lần /phút • Đau khắp bụng kèm nôn và bí trung tiện • Bụng chướng • Cảm ứng phúc mạc rõ,ấn đau nhất vẫn vùng hố chậu phải. • Thăm trực tràng cùng đồ Douglas đau. • Xét nghiệm máu bạch cầu tăng > 10.000. Diễn biến 3. Viêm phúc mạc thứ phát: • 2 thì :  Triệu chứng của viêm ruột thừa cấp  "khỏi dối trá" Đến 5 - 6 ngày sau cơn đau đầu tiên bệnh nhân đau tăng lên, lan khắp bụng, khám bụng có dấu hiệu viêm phúc mạc. Diễn biến 3. Viêm phúc mạc thứ phát: • 2 thì • 3 thì: viêm ruột thừa diễn biến thành Abcès Abcès vỡ ra viêm phúc mạc. Diễn biến 4. Abcès ruột thừa: (viêm phúc khu trú) • Ruột thừa viêm, vỡ ra được mạc nối, quai ruột bọc lại • Khám thấy:  Hố chậu phải có khối danh giới rõ, liền với gai chậu trước trên, mặt nhẵn, mật độ căng, gõ đục, ấn đau  Da bụng vùng Abcès nề  Xét nghiệm bạch cầu tăng cao (>10.000HC/mm3).  Abcès ruột thừa sau manh tràng dễ nhầm viêm cơ đáy chậu, Abcès chậu hông. Diễn biến 5. Đám quánh ruột thừa: • Do:  Viêm ruột thừa không điều trị PT  Có sức đề kháng tốt  Người bệnh đã dùng kháng sinh 3 - 4 ngày  Ruột thừa không vỡ mủ. • Khám :  Toàn thân:nhiễm trùng nhẹ  Bụng: hơi chướng, gõ vang, đau tức vùng hố chậu phải  Sờ hố chậu phải có mảng cứng như mo cau, danh giới không rõ ràng, ấn đau tức, gõ đục, di động kém Thể lâm sàng 1. Theo vị trí: 1.1. Viêm ruột thừa sau manh tràng: • Bệnh nhân đau trên mào chậu • Khám:  Ấn điểm trên mào chậu bệnh nhân đau  Các dấu hiệu thành bụng không rõ ràng cần phân biệt với viêm cơ đáy chậu Thể lâm sàng 1. Theo vị trí: 1.2. Ruột thừa giữa bụng: • Loại này thường là thể tắc ruột • Gặp bệnh nhân nhiều tuổi • Ruột thừa nằm sau hồi tràng nên co kéo và dính. Thể lâm sàng 1. Theo vị trí: 1.3. Viêm ruột thừa tiểu khung: • Gây ra đái buốt rắt • Nhầm với viêm bàng quang, phần phụ ở nữ. Thể lâm sàng 1. Theo vị trí: 1.4. Viêm ruột thừa dưới gan: • Thể này ít gặp. • Thường chỉ chẩn đoán được sau khi phẫu thuật • Dễ nhầm với viêm túi mật. Thể lâm sàng 2. Thể theo cơ địa 2.1. Trẻ em: • Diễn biến nhanh • Mạc nối chưa phát triển,dễ viêm phúc mạc toàn thể • Thường nhiễm độc nặng, nguy cơ tử vong • Toàn thân: HC nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, xuất huyết dưới da, ỉa ra máu, thân nhiệt hạ • Rối loạn tiêu hóa • Thực thể: nghèo nàn, đau ít hố chậu phải, phản ứng thành bụng không rõ ràng. • Khó chẩn đoán vì khó khám, dễ nhầm với bệnh khác (họng, phổi). Thể lâm sàng 2. Thể theo cơ địa 2.2. Người già: Thể u hoặc tắc ruột. • Thân nhiệt thường không tăng • Ruột thừa dễ thủng • Tỷ lệ tử vong cao Thể lâm sàng 2. Thể theo cơ địa 2.3. Phụ nữ có thai: • Chẩn đoán khó vì  Ruột thừa bị đẩy lệch lên trên, ra sau  Tử cung to, khó khám. • Dễ biến chứng vì tình trạng thai nghén, đề kháng cơ thể kém • Nguy cơ tử vong cao nếu thủng ruột thừa Thể lâm sàng 2. Thể theo cơ địa 2.3. VRT ở người nhiễm HIV: • Triệu chứng tương tự người bt. • Thường có nhiều bệnh nhiễm trùng phối hợp • Bạch cầu thường không tăng Chẩn đoán 1. Chẩn đoán xác định: • Dựa vào triệu chứng lâm sàng. • CLS. Chẩn đoán 2. Chẩn đoán phân biệt: 2.1. Cơn đau sỏi niệu quản phải: • Tiền sử cơn đau quặn thận(điển hình hoặc không) • Đau bụng kiểu cơn đau quặn thận • Rối loạn tiểu tiện, rối loạn nước tiểu. • Chụp hệ TN ko cb hoặc siêu âm bụng để loại trừ Chẩn đoán 2. Chẩn đoán phân biệt: 2.2. Thủng dạ dày: • Tiền sử • Bệnh nhân đau bụng như dao đâm trên rốn co cứng thành bụng • Chụp XQ ổ bụng có liềm hơi( nhiều cas không có) • Thủng DD không điển hình, dịch DD đọng HCP gây viêm quanh RT • Khi mổ cắt ruột thừa nếu nghi ngờ thì phải mổ đường trên rốn kiểm tra. Chẩn đoán 2. Chẩn đoán phân biệt: 2.3. Viêm đoạn cuối hồi tràng: • Lâm sàng:  Bệnh nhân đau bụng dưới rốn phải  Sốt  Xét nghiệm bạch cầu tăng.  Khi mổ thấy đoạn cuối hồi tràng viêm dầy, hạch mạc treo xưng to và dịch xuất tiết. Chẩn đoán 2. Chẩn đoán phân biệt: 2.4. Viêm đại tràng: • Bệnh nhân đau bụng dọc khung đại tràng • Rối loạn tiêu hoá • Hết cơn đau bệnh nhân trở lại bình thường • Co thắt vùng đại tràng phải nên dễ nhầm với viêm ruột thừa. Chẩn đoán 2. Chẩn đoán phân biệt: 2.5. Chửa ngoài dạ con vỡ: • Phụ nữ trẻ • Chậm kinh • Đau bụng ra huyết âm đạo, máu chảy nhiều và lâu • Bệnh nhân có dấu hiệu sốc mất máu • Nhiều khi rỉ máu khối chửa, triệu chứng nghén không rõ nên dẫn tới nhầm với viêm ruột thừa. Chẩn đoán 2. Chẩn đoán phân biệt: 2.6. Viêm mủ vòi trứng: • Đau 2 bên hố chậu • Khí hư nhiều và hôi • Diễn biến đã vài ngày Chẩn đoán 2. Chẩn đoán phân biệt: 2.7. Viêm túi thừa Meckel: • Khó chẩn đoán phân biệt. • Nếu mổ không thấy RTV thì Phải kiểm tra túi thừa Meckel. Chẩn đoán 2. Chẩn đoán phân biệt: 2.8. một số bệnh khác: • Viêm phúc mạc nguyên phát • Xoắn u nang buồng trứng • Viêm túi mật... Điều trị 1. Kĩ thuật mổ viêm ruột thừa cấp cổ điển 2. Kĩ thuật mổ viêm ruột thừa cấp nội soi 3. Hậu phẫu Kĩ thuật mổ viêm ruột thừa cấp cổ điển • 4 thì: Thì I. Mở bụng Thì II: Tìm ruột thừa Thì III: Xử trí ruột thừa Thì IV: Kiểm tra đóng thành bụng Kỹ thuật mổ RT nội soi PTRTnoi soi.flv Hậu phẫu • Nhiễm khuẩn vết mổ: o Bệnh nhân đau nhức vết mổ,chân chỉ đỏ, vết mổ nề thì cắt chỉ cách quãng, thay băng, kháng sinh. o Nếu Abcès thành bụng, mủ nhiều, tách vết mổ rộng, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, có thể khâu da vết mổ thì hai. Hậu phẫu 2. Chảy máu ổ bụng: + Do tuột chỉ buộc. + Rỉ máu vùng bóc tách, ít gặp +Phải mổ lại để cầm máu. Hậu phẫu 3. Viêm phúc mạc: • Bục chỉ buộc gốc ruột thừa hoặc dò manh tràng do viêm hoại tử • Cần mổ lại dẫn lưu. Hậu phẫu 4. Tắc ruột sớm: • Thường gặp mổ viêm phúc mạc • Do dẫn lưu không tốt hoặc khi mổ làm tổn thương thanh mạc ruột và phúc mạc thành.