Bài giảng Viêm tai giữa

1Viêm tai giữa 2Một số thuật ngữ OM : OTITIS MEDIA là thuật ngữ dùng chỉ chung cho những tr/h vtg, từ cấp đến mãn, từ có tr/c đến không có tr/c AOM : ACUTE OTITIS MEDIA là tr/h bệnh lý có bệnh cảnh khởi phát đột ngột, có tr/c của n/tr cấp trong tai giữa, có một hoặc nhiều tr/c tại chổ của tai như đau tai, chảy tai) MEE : MIDDLE EAR EFFUSION(là sự hiện diện của dịch trong tai giữa, tr/c giảm hoặc mất đi sự di động của m/nh là tr/c xác định MEE) 3Một số thuật ngữ OME : OTITIS MEDIA WITH EFFUSION = serous otitis media(là tình trạng vtg với sự tích tụ dịch trong tai giữa) RECURRENT OTITIS MEDIA : hơn 4 lần bị vtg trong 6 tháng CHRONIC SUPPURATIVE OTITIS MEDIA: CSOM = viêm tai giữa mãn mưng mủ 4XUẤT TIÊT TAI GIỮA ĐƯỢC XÁC ĐỊNH: 1/PNEUMATIC OTOSCOPY: thấy sự giảm hoặc mất đi rung động của m/nhĩ. (độ nhạy=95%; độ chuyên biệt=85,1%; độ chính xác=82,8%). 5Kỷ thuật này dùng để thử nghiệm sự thông thương của vòi nhĩ, từ đó đánh giá được sự thông khí của tai giữa. Bình thường, nếu áp lực không khí dương hoặc âm áp lên màng nhĩ thì màng nhĩ sẽ linh động như cánh buồm trước gió. Nếu vòi nhĩ bị mất chức năng thì không khí ra vào tai giữa không còn dễ dàng, màng nhĩ bị bó chặt bởi một áp lực âm hoặc dương trong tai giữa và sẽ làm mất đi sự chuyển động của nó. Đây là một triệu chứng sớm của bệnh lý tai giữa. PNEUMATIC OTOSCOPY 6PNEUMATIC OTOSCOPY Khi đặt ống soi tai vào ống tai thì kéo vành tai ra sau và lên trên để làm cho ống tai thẳng, đặt ống soi tai ở vị trí 1/3 ngoài của ống tai và dùng ống soi tai có kích thước lớn. Phải làm cho đầu của ống soi tai khít chặt vào ống tai thì kết quả mới chính xác. 7PNEUMATIC OTOSCOPY Áp lực âm trong tai giữa gây sự co lỏm của màng nhĩ. Hiện tượng này được đặc trưng bởi: +Sự di động của màng nhĩ vào trong nhiều hơn là ra ngoài. +Cành dài của xương búa nằm ngang hơn. +Và mấu ngắn của xương búa nổi bật hơn lên 8PNEUMATIC OTOSCOPY Áp lực dương trong tai giữa được đặc trưng bằng những dấu hiệu : +Màng nhĩ mất đi chuyển động vào phía trong khi có những thay đổi áp lực. +Màng nhĩ thường phồng lên và không còn thấy được các mốc giải phẫu, nếu có nhiễm trùng cấp tính thì màng nhĩ sẽ đỏ. +Tuy nhiên, chỉ với một triệu chứng là màng nhĩ kém di động thì đã giúp cho chúng ta chẩn đoán sớm được một bệnh lý về viêm tai giữa. 92/TYMPANOMETRY: (độ nhạy=91,2%; độ chuyên biệt=85,1%; độ chính xác=89,5%) Tympanograms được xếp loại theo Jerger. -Type A, C1, và C2 của tympanograms tương ứng với tai khô. -Type B của tympanogram tương ứng với tai có dịch. 10 3/ACOUSTIC REFLECTOMETRY : AR Có độ nhạy : 57,6%- 87% độ chuyên biệt : 59%- 88,2% Các góc của đường cong AR được chia thành 5 phần tương ứng với những nguy cơ có dịch trong tai giữa : <490 có dịch. Từ 49-590 nguy cơ có dịch rất cao. Từ 600-690 nguy cơ có dịch cao. Từ 70-95° nguy cơ trung bình. > 95° nguy cơ thấp. Đường cong với hai điểm cắt(690 - 95° )dùng để dự báo cho sự xuất hiện của OME. 11 4/VIDEOTELESCOPE : độ nhạy 98,4%, độ chuyên biệt 100%.(theo Yuan-Ching Guo và An- Suey Shiao) Videotelescopy bao gồm : -CCD chất lượng cao(Karl Storz telecam ntsc 20210101), -Đầu ghi hình (Mitsubishi Hi-Fi SVHS), -Màng hình Video (SonyHR Trinitron), -Nguồn sáng (Karl Storz Xe non light source 615), -Ống nội soi thẳng, cứng, đường kính 2.7 mm (Karl Storz Tele-otoscope straight 1218A). 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Định nghĩa viêm tai giữa cấp Những dấu hiệu xác định là AOM: 1/Những dấu hiệu và tr/c của viêm tai giữa và tiết dịch tai giữa (MEE) vừa mới xảy ra, thường là đột ngột. 2/ Tiết dịch tai giừa được xác định bằng bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: -sưng phồng màng nhĩ -hạn chế hoặc mất đi sự rung động màng nhĩ -có mực nước hơi trong màng nhĩ. -chảy tai. 3/Những dấu hiệu và tr/c của viêm tai giữa được xác định bằng những dấu hiệu sau: -hoặc là màng nhĩ đỏ -hoặc là đau tai 22 Ở những trẻ nhủ nhi và chập chững đi thường có bệnh cảnh xảy ra đột ngột: -Sốt, đau giật trong tai, tình trạng kích thích, khóc thét. -Lưu ý là những tr/c này cũng thường nằm trong bệnh cảnh viêm nhiễm đường hô hấp trên nên có thể kèm theo: ho, sổ mũi, nhảy mũi 23 Bảng so sánh AOM và OME Đau tai Sốt Kích thích Có dịch tai giữa Màng nhĩ đục Phồng m/nhĩ m/nhĩ kém di động Giảm thính lực AOM Có Có Có Có Có Có OME Thường không có Có Có thể không có Thường là không có Có Thường là có 24 Những khuyến cáo trong điều trị AOM Cần điều trị giảm đau trong trường hợp có triệu chứng đau. Chọn lựa bệnh nhân để áp dụng phương thức điều trị Lựa chọn kháng sinh. Đánh giá kết quả điều trị trong 48-72 giờ đầu để có hướng xử trí tiếp theo Khuyến khích việc ngăn ngừa AOM và giảm nguy cơ mắc bệnh 25 Các phương thức điều trị Chú thích Acetaminophen, ibuprofen Giảm đau từ nhẹ đến trung bình Các phương pháp điều trị ở nhà: -Làm quên đi các cơn đau -Làm nóng hoặc lạnh bên ngoài. -Dầu Có tác dụng hạn chế Điều trị giảm đau(1) 26 Điều trị giảm đau(2) Các phương thức điều trị: Điều trị tại chổ: -Benzocain -Liệu pháp thiên nhiên(Naturopathic agents) Chú thích -Có lợi hơn acetaminophen ở trẻ >5t -Có thể so với Ametocain Phenazone drops ở trẻ >6t 27 Điều trị giảm đau(3) Điều trị bằng thuốc gây ngủ (narcotic): +Codein và các thuốc đồng dạng. Điều trị giảm đau từ vừa đến nặng. +Yêu cầu phải có toa vì có nguy cơ làm suy hô hấp, rối loạn tâm thần, rối loạn tiêu hóa và táo bón. Chích rạch màng nhĩ (myringotomy) : đòi hỏi phải có kỷ năng vì có khả năng gây ra biến chứng 28 Quan điểm sử dụng kháng sinh Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh: -Tuổi -Bệnh được gọi là nặng khi có đau tai từ vừa đến rất đau và sốt 390 29 Tiêu chuẩn cho việc điều trị kháng sinh ngay từ đầu hay theo dỏi ở những trẻ bị AOM Tuổi Chẩn doán chính xác Chẩn đoán chưa chắc chắn <6th 6th-2t >2t -Điều trị KS -Điều trị KS -Điều trị KS nếu bệnh nặng, td nếu bệnh chưa nặng. -Điều trị KS -Điều trị KS nếu bệnh nặng, td nếu bệnh chưa nặng. -Theo dỏi 30 31 Bảng so sánh kết quả điều trị theo 2 cách lựa chọn KẾT QUẢ -Giảm nhẹ tr/c trong 24h -Giảm nhẹ tr/c trong 2-3ng -Giảm nhẹ tr/c trong4-7ng -Giải quyết về mặt LS7-14ng -Thời gian đau/mean days -Thời gian khóc/mean days -Dùng thuốc giảm đau/ mean doses -Thời gian sốt /median days -Biến chứng viêm xương chủm hoặc mưng mủ -MEE kéo dài từ 4-6 tuần -MEE kéo dài 3 tháng -KS gây ra nôn mửa và tiêu chảy -KS gây nổi mẩn da KHÁNG SINH 60% 91% 79% 82% 2,8 0,5 2,3 2,0 0,59% 45% 21% 16% 2% QUAN SÁT 59% 87% 71% 72% 3,3 1,4 4,2 3,0 0,17% 48% 26% _ _ P value NS NS NS NS NS <,001 ,004 ,004 NS NS NS _ _ 32 -Nếu đã quyết định phương án điều trị bằng kháng sinh thì AMOXICILLINE là kháng sinh được lựa chọn hàng đầu. -Và liều lượng là: 80-90mg/Kg/ngày 33 Tính hợp lý khi dùng amoxicilline Với liều vừa đủ thì chống lại được với phế cầu trùng có sức đề kháng yếu và trung bình Tính an toàn của nó. Giá thành thấp. Mùi vị chấp nhận được. Là kháng sinh phổ hẹp. 34 Trường hợp bệnh nặng Đau tai từ vừa đến nặng và sốt 39độ Trường hợp do Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis có beta-lactamase dương tính thì điều trị ngay từ đầu với: *AMOXICILLIN-CLAVULANATE (amoxicillin 90 mg/kg/ngày kết hợp với clavulanate 6.4 mg/kg/ngày; chia 2 lần). *Liều này có hàm lượng potassium thấp, đủ để ức chế beta-lactamase. 35 VI TRÙNG HỌC(1) Tỉ lệ mọc vi trùng từ cấy dịch tai giữa là: -Streptococcus pneumoniae 25% to 50% ở trẻ bị AOM. - H influenzae từ 15% - 30%, - và M catarrhalis từ 3% - 20%. *Có sự thay đổi về vi trùng học trong AOM khi đã sử dụng thường quy heptavalent pneumococcal vaccine . Block và cộng sự cho thấy sự gia tăng H Influenzae từ 39% lên 52% khi phân lập vi trùng ở trẻ bị AOM từ 7- 24 tháng tuổi S pneumoniae : tỉ lệ giảm từ 49% xuống 34% giữa năm 1992 đến 1998 và 2000 - 2003. 36 VI TRÙNG HỌC(2) Viruses, bao gồm hợp bào của virus đường hô hấp, rhinovirus, coronavirus, parainfluenza, adenovirus, và enterovirus, tìm thấy trong dịch tiết của đường hô hấp và/hoặc chất tiết của tai giữa là 40% đến 75% trường hợp AOM. 37 VI TRÙNG HỌC(3) Trong dịch tiết của tai giữa có 5%- 22% là không có vi khuẩn –Lý giải cho nhiều trường hợp thất bại với kháng sinh Trong 16%-25% các trường hợp AOM thì không phát hiện có mầm bệnh là vi trùng hoặc virus trong MEE 38 VI TRÙNG HỌC(4) Có khoảng 30% S.pneumoniae phân lập từ đường hô hấp trên đề kháng với peniciline, do cơ chế là thay đổi protein gắn kết với peniciline. Hiện tượng này đưa đến kết quả là VT kháng với peniciline và cephasporine. Khi đó phải dùng Amoxicilline liều cao. 39 Nếu bn bị dị ứng với amoxicillin và không phải là quá mẫn type I(nổi mề đay hoặc choáng phản vệ) thì dùng: -cefdinir (14 mg/kg/ngày, phân ra 1hoặc 2 liều), -cefpodoxime (10 mg/kg/ngày, dùng 1liều trong ngày), -cefuroxime (30 mg/kg/ngày,chia 2 lần) 40 Những trường hợp quá mẫn type I thì dùng: -Azithromycin (10mg/kg/ngày ởngày thứ nhất, sau đó 5 mg/kg/ngàyx 4 ngày, cho một liều duy nhất) -Clarithromycin (15 mg/kg/ngày, chia 2 lần trong ngày) -Erythromycin-sulfisoxazole (50 mg/kg/ngày theo liều erythromycin) -Sulfamethoxazole-trimethoprim (6–10 mg/kg/ngày theo liều trimethoprim). 41 Trường hợp nghĩ là do S pneumoniae kháng Penicillin và dị ứng với Penicillin : -Clindamycin 30mg- 40mg/kg/ngày, chia 3 lần. *Trường hợp bn bị nôn ói hoặc không dung nạp thuốc đường uống thì dùng: -Ceftriaxone (50 mg/kg, một liều duy nhất trong ngày). 42 Nếu bn bị thất bại với cách lựa chọn điều trị ban đầu trong 48-72 giờ thì bs nên đánh giá lại AOM và loại trừ nguyên nhân gây bệnh khác. Nếu xác định là AOM: - Lúc đầu điều trị bằng cách theo dỏi thì nên chuyển sang dùng kháng sinh. - Lúc đầu đã điều trị bằng kháng sinh thì nên chuyển sang loại khác. 43 Bảng tóm tắt về việc dùng KS 44 Miễn dịch học Viêm Tai Giữa là một bệnh lý nhiễm trùng thường do Streptococcus pneumoniae. Đáp ứng miễn dịch chống lại mầm bệnh này phụ thuộc vào những kháng thể chống lại lớp vỏ polysaccharide của vi trùng. Những kháng thể này chủ yếu là IgG2 phân lớp (subclass). 45 Để những kháng thể này có hiệu quả thì cần có sự tương tác với những thụ thể Fc(FcR)trên các tế bào lympho. Vài hình thái trong FcR đã được quan sát. Fc- gamma-RIIa là thụ thể chỉ có khả năng kết hợp với những kháng thể IgG2, sự kết hợp này phụ thuộc vào histidin ở vị trí 131 của thụ thể này. Fc-gamma-RIIIb, loại có thể kết hợp với IgG1 và IgG3. 46 Di truyền học Hiện tượng đa hình có tính di truyền này (The genetic polymorphism ) được quan sát trênFc- gammma-RIIa và Fc-gammma RIIIb được xem như là yếu tố nguy cơ trong viêm tai giữa tái phát. 47 Tình hình những vaccin virus trong phòng ngừa OM Theo Giebink và Wright : khi nhiễm trùng do influenza thì dễ bị viêm tai giữa do pneumococci và vaccin pneumococci hoặc là vaccin influenza có thể phòng ngừa sự nhiễm trùng kết hợp này. Họ đã chứng minh được khi tăng khả năng kết dính của pneumococci vào biểu mô hô hấp bị nhiễm trùng thì cũng tăng khả năng gây bệnh của influenza theo cơ chế tương tác giống như tương tác thuốc ( tăng hiệu quả của một loại thuốc khi dùng chung với một loại thuốc khác) 48 Vaccin phòng ngừa Vaccin influenza nhỏ mũi (intranasal) loại có virus còn sống nhưng đã làm cho yếu đi hoặc là loại có virus đã chết, cho kết quả là ngăn ngừa hơn 30% bị AOM trong khi bị bệnh đường hô hấp theo mùa. Pneumococcal conjugate vaccines có hiệu quả thấp 6%. Kết hợp pneumococcal conjugate và polysaccharide vaccination có kết quả trong việc phòng ngừa OME tái phát. Các loại vaccin của virus đường hô hấp, parainfluenza, adenovirus hiện đang phát triển và có nhiều hứa hẹn trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng tai. 49 Nhận diện bề mặt phân tử của Nontypeable Haemophilus influenzae (NTHi) nhằm phát triển vaccin phòng ngừa viêm tai giữa. Những hệ thống tín hiệu biểu mô của ký chủ được hoạt hóa bởi NTHi - Tầm quan trọng về mặt bệnh sinh gây ra viêm tai giữa ở người. NTHi hoạt hóa những con đường sinh bệnh bằng nhiều cách trên những tế bào biểu mô của ký chủ 50 activation of NF-kB leads to up-regulation of IL-1b, IL-8 and TNF-a, mucin MUC2 and Toll-like receptor 2 (TLR2) . whereas activation of p38 MAP kinase mediates not only up-regulation of inflammatory mediators and mucin MUC5AC but also down-regulation of TLR2 51 NTHi-induced activation of PI3K-Akt pathway, however, leads to inhibition of p38 MAP kinase TGF-b-Smad signaling pathway cooperates with NF- kB to positively mediate up-regulation of mucin MUC2 by NTHi, but acts as a negative regulator for NTHi-induced mucin MUC5AC transcription via a MAP kinase phoaphatase-1 (MKP-1)-dependent down-regulation of p38 MAP kinase 52 Finally, glucocorticoids synergistically enhance NTHi-induced TLR2 expression via specific up-regulation of the MKP-1 that, in turn, leads to inactivation of p38 MAP kinase, the negative regulator for TLR2 expression 53 Điều trị biến chứng và di chứng Cần can thiệp PT trong những tình huống sau : 1-Giảm thính lực một cách đáng kể. 2-Chậm phát triển kỹ năng nói và ngôn ngữ 3-Túi co lỏm nặng. 4-Rối loạn thăng bằng, chóng mặt và/ hoặc 5-Ù tai 54 Bổ sung và thay đổi thuốc Phép chữa vi lượng đồng cân (homeopathy), châm cứu(acupuncture), dược thảo liệu pháp(herbal remedies), phương pháp xoa bóp(chiropractic treatments) và bổ sung dinh dưỡng : hầu hết là vô hại, nhưng cũng có những pp gây ảnh hưởng trực tiếp và nguy hiểm hoặc cản trở kết quả điều trị theo pp điều trị thông thường. Sẳn sàng thảo luận về khả năng có ích và nguy cơ . 55 Phòng ngừa Các yếu tố khó thay đổi: -Cơ địa dễ mắc bệnh di truyền theo gen -Sinh non -Phái nam -Dân châu Mỹ -Anh em trong nhà bị AOM -Điều kiện kinh tế xã hội thấp 56 Các yếu tố có thể phòng ngừa Tránh bị nhiễm trùng đường hô hấp . Cho bú sữa mẹ trong 6 tháng đầu. Tránh cho ăn ở tư thế nằm. Tránh tiếp xúc với khói thuốc lá. (Kết quả không rỏ ràng) 57