Bài giảng X quang bụng cấp

X QUANG BỤNG CẤP Bs. Lê Văn Phước Bs. Phạm Tuấn Minh Ts. Bs. Phạm Ngọc Hoa Khoa CĐHA BV. Chợ Rẫy VAI TRÒ  Xét nghiệm cơ bản, ban đầu  Có giá trị (thủng tạng rỗng, tắc ruột ) KỸ THUẬT  Phim bụng tư thế đứng hay nằm  Phim ngực thẳng  Phim bụng nằm nghiêng tia song song mặt bàn (lateral decubitus) GIẢI PHẪU X QUANG BỤNG Chú ý: 1. Các bờ tạng đặc. 2. Phân bố và hình dạng khác nhau của hơi trong các tạng rỗng. 3. Các đƣờng mỡ: cạnh phúc mạc, cạnh cơ thắt lƣng, trên bàng quang... Hơi của dạ dày Hình dạng và phân bố của RN & ĐT Hơi trong lịng RN Phân bố hơi trong Đ T. Các đƣờng mỡ CÁCH ĐỌC FILM X QUANG BỤNG CẤP Khảo sát cĩ hệ thống, từ xa đến gần sẽ đƣợc những dữ liệu tốt nhất:  Khảo sát rìa film để cĩ thơng tin bệnh nhân, chiều thế chụp...  Khảo sát sự tƣơng xứng của xƣơng hai bên, các xƣơng sƣờn thấp, khung chậu và đầu xƣơng đùi  Khảo sát các tạng trong khoang bụng dựa vào cấu trúc mỡ xung quanh  Khảo sát các bĩng cản quang bất thƣờng  Khảo sát sự phân bố và hình dạng của hơi trong khoang bụng. HÌNH ẢNH BẤT THƯỜNG X QUANG BỤNG  Mức khí - dịch  Quai ruột giãn  Khí bất thường  Đóng vôi  Mất đường mỡ  Dịch tự do  Đè đẩy các tạng  Ngực, xương... HÌNH MỨC KHÍ- DỊCH Dấu ĐT cắt cụt QUAI RUỘT GIÃN TRÀN KHÍ Ổ BỤNG Phát hiện khí tự do trong ổ bụng  Tư thế : Đứng; Fowler; nằm nghiêng- tia phóng ngang; nằm  Dấu hiệu: Liềm hơi dưới hoành, các dấu hiệu khác Liềm hơi dƣới hồnh KHÍ BẤT THƢỜNG •Do thủng tạng rỗng. •Do thủ thuật. •Do sau phẫu thuật bụng: Thời gian tồn tại bình thƣờng ? CĐPB: Hơi trong ống tiêu hĩa nằm dƣới hồnh (Chilaiditi's syndrome) KHÍ Ở VỊ TRÍ BẤT THƢỜNG Dấu dây chằng liềm Hơi ngoài ống tiêu hoá KHÍ BẤT THƢỜNG Dấu RIGLER: thấy đƣợc hai bên thành ống tiêu hĩa Dấu dây chằng liềm Hơi trong đường mật KHÍ BẤT THƢỜNG Hơi trong tĩnh mạch cửa KHÍ BẤT THƢỜNG KHÍ BẤT THƢỜNG Hoại tử sinh hơi trong thành túi mật Hơi do hoại tử thành dạ dày Áp- xe hậu cung mạc nối KHÍ BẤT THƢỜNG Hơi sau phúc mạc KHÍ BẤT THƢỜNG Tụ khí trong Áp-xe thận và khoang quanh thận Áp- xe trong lịng TC KHÍ BẤT THƢỜNG Sỏi mật đĩng vơi ĐĨNG VƠI Đĩng vơi nang giả tụy Đĩng vơi trong viêm tụy mạn Mất đƣờng mỡ cạnh phúc mạc MẤT ĐƢỜNG MỠ Dịch tự do ổ bụng DỊCH Ổ BỤNG Đè ép các quai ruột ĐÈ ÉP CÁC TẠNG Bất thƣờng ngực, xƣơng BẤT THƢỜNG NGỰC, XƢƠNG... TẮC RUỘT Dấu hiệu tắc ruột? Vị trí tắc (cao><già) Tắc ruột cơ năng><cơ học DẤU HIỆU TẮC RUỘT  Phần trên chỗ tắc Giãn ống tiêu hoá (3-8g) Mức nước-hơi (12-24g)  Phần thấp chỗ tắc Mất hơi (12-48g)  Tại chỗ : +/- Tắc ruột tư thế nằm TẮC RUỘT NON><GIÀ  Tắc ruột non -Nguyên nhân thường gặp: dính ruột sau mổ, thoát vị nghẹt, lồng ruột, u... -Nhiều quai ruột, khẩu kính nhỏ (<3cm). -Nằm ở trung tâm: phân bố từ hố chậu (P) lên hạ sườn (T). -Quai ruột có chiều rộng > cao. -Các nếp niêm mạc nhỏ, gần nhau.  Tắc ruột già -Nguyên nhân: thường là u, xoắn ĐT, do viêm nhiễm. -Tắc vài quai, khẩu kính lớn (>5cm) - Nằm ngoại biên -Quai ruột có chiều cao > rộng. -Các nếp gấp dày, ít. -Có phân (+) Phân biệt tắc ruột cơ năng và cơ học CƠ NĂNG  Có tắc hẹp lòng ống tiêu hóa  Còn nhu động ruột (tăng hoặc giảm)  Giãn quai ruột trên chỗ tắc, xẹp các quai dưới chỗ tắc  Hình hai mực khí- dịch chênh nhau trên cùng quai ruột  Không hẹp  Mất nhu động ruột  Giãn toàn bộ hoặc khu trú  Hai mực khí- dịch bằng nhau CƠ HỌC VỊ TRÍ TẮC RUỘT  Ruột non: cao, thấp  Ruột già Dựa vào: Đoạn ruột giãn, mất hơi? Hình dáng quai ruột giãn? Tắc ruột? Vị trí? Tắc ruột? Vị trí? Tắc ruột? Vị trí? TẮC RUỘT CƠ NĂNG>< CƠ HỌC Tắc ruột cơ năng Tất cả quai ruột giãn (ruột non và già) Mức nước- hơi trên cùng quai ruột nằm ngang nhau Tắc ruột cơ năng><cơ học LIỆT RUỘT KHU TRÚ Chỉ điểm quá trình viêm nhiễm lân cận : Quai ruột canh gác (Sentinel loop) TRÀN DỊCH Ổ BỤNG  Ổ bụng mờ  Rãnh bên đại tràng rộng  Đại tràng lên và xuống bị đẩy vào trong  Khoảng cách giữa các quai ruột tăng VIÊM PHÚC MẠC  Liệt ruột (giãn quai ruột)  Các nếp van ruột rõ, dày  Bọt khí giữa các quai ruột  Xoá, mất liên tục đường mỡ cạnh phúc mạc Mất liên tục dãi mỡ cạnh phúc mạc (P) / Viêm phúc mạc ÁP-XE Ổ BỤNG  Mức khí-dịch  Bọt khí  Quai ruột canh gác  Dấu hiệu choán chỗ  Thay đổi đáy phổi Aùp-xe sau phẫu thuật lách Aùp-xe quanh manh tràng Áp- xe gan Vài trường hợp lâm sàng LS : Ngƣời phụ nữ này ĩi ngay từ ngày đầu sau mổ cắt tử cung qua đƣờng bụng. X Q : Cĩ nhiều quai ruột non giãn nhẹ với nhiều hình mức khí- dịch ở các mức khác nhau trong vài quai ruột trên film bụng đứng. C Đ: Liệt hổng tràng sau mổ. LS : Ngƣời đàn ơng này đau quặn bụng từng cơn và ĩi từ hai ngày trƣớc khi vào viện, khoảng 3 năm trƣớc đƣợc mổ cắt ruột thừa. Một trƣờng hợp khác XQ : Hai film bụng và cuối cùng là khảo sát với Baryt đƣợc thực hiện: Film bụng nằm ngửa: giãn các quai ruột non và khơng cĩ hơi trong ĐT, film bụng đứng: nhiều hình mức khí- dịch với đƣờng phân cách rộng trong ruột non, cĩ nhiều bĩng hơi nhỏ xếp thành dãy trên một đƣờng vùng 1/4 dƣới bụng (T), film với Baryte đƣợc bổ sung: tắc ruột non. CĐ : Mổ giải phĩng ruột non do dính L S : Ngƣời phụ nữ trung niên này đau quặn bụng từng cơn + buồn nơn, táo bĩn. XQ : Đầu tiên là hai film bụng: cĩ nhiều quai ruột giãn + nhiều hình mức khí- dịch rải rác trên film bụng đứng, kích thƣớc và khu trú của các quai ruột giãn gợi ý đĩ là hơi trong ĐT, vài quai ruột non chƣớng hơi vùng giữa bụng (P), nhƣng khí đa số ở ĐT; một ít hơi trong trực tràng và sau đĩ là film cĩ thụt Baryte vào ĐT : tắc đột ngột ngang mức ĐT xich-ma  tạo dấu ngù vai với ít thuốc cản quang qua đƣợc đoạn gần. CĐ: Phẫu thuật cắt bỏ Carcinoma của ĐT xich-ma. LS: B/nhân nam, 45 tuổi, đau bụng dữ dội sau một chầu nhậu thịnh soạn, Amylase và Lipase máu tăng cao. XQ: Film bụng đứng: quai ruột canh gác, loại trừ thủng tạng rỗng... Chính yếu là film C.T.Scan bụng khơng và cĩ cản quang: kích thƣớc tụy lớn, đậm độ nhu mơ mất tính đồng nhất: cĩ các ổ giảm đậm độ + dịch ở khoang cạnh thận (T) và hố lách, xĩa khoang mỡ trƣớc thận (T), dày cân Gerota, xẹp đáy phổi và tràn dịch màng phổi (T). CĐ: Viêm tụy cấp thể phù nề. LS : B/nhân nữ, trẻ, mất cân + tràn dịch ổ bụng lƣợng nhiều. XQ : Film bụng khơng chuẩn bị: khối chốn chỗ dạng trịn, mật độ mơ mềm ở 1/4 trên bụng (T) với cực dƣới của nĩ dễ dàng nhận ra, khơng thấy tụ hơi dạng bệnh lý hoặc đĩng vơi trong khối chốn chỗ này; khơng cĩ dấu hiệu đẩy lệch dạ dày hoặc bờ ngồi bĩng thận; CT scan vùng bụng trên xác định lách to và cho thấy dịch báng + hạch bệnh lý cạnh ĐM chủ bụng và dây chằng gan- vị. CĐ: Bệnh hạch Non Hodgkin với lách to. LS: B/nhân nam 58 tuổi, đau thƣợng vị từ 1 tháng + mất ký. XQ : Film bụng khơng chuẩn bị: ghi nhận hình ảnh tụ khí bất thƣờng ở khoảng giữa dạ dày + hiệu ứng chốn chỗ vùng gĩc BCN, tình cờ ghi nhận bĩng cản quang nhỏ ở giữa bụng (P) , khơng cĩ dấu hiệu lâm sàng. Một trong các film chụp hàng loạt ống tiêu hĩa trên ghi nhận tổn thƣơng loét rộng vùng gĩc BCN. CĐ : Phẫu thuật xác định đĩ là một loét lành tính. LS : B/nhân nam, trẻ, bỏng độ II, III khoảng 40 % diện tích cơ thể, anh ta than phiền bị đầy bụng. XQ : Khối chốn chỗ mật độ mơ mềm nằm trải rộng qua đƣờng giữa và chiếm phần lớn vùng bụng trên, ĐT ngang và ĐT gĩc lách bị đẩy xuống dƣới; khơng ghi nhận đĩng vơi trong khối chốn chỗ. Gan khơng to. CĐ : Liệt dạ dày cấp thứ phát sau bỏng nặng. LS: B/nhân nữ 35 tuổi, tiền căn đau bụng mạn tính, trong lúc thăm khám nghĩ đến khối mơ mềm căng đầy vùng 1/4 trên bụng (T). XQ: Film phổi thẳng và film bụng nằm ngửa đƣợc chỉ định ghi nhận khối chốn chỗ mật độ mơ mềm vùng 1/4 trên bụng (T), đè ép vào vùng hơi của phình vị, khơng cĩ tụ hơi hoặc đĩng vơi kiểu bệnh lý trong khối chốn chỗ, đƣờng bờ thận (T) thấy rõ xuyên qua khối chốn chỗ, cĩ sự mĩp méo nhẹ của gĩc lách. Cần chẩn đốn phân biệt với gì? Hai khảo sát bổ sung khác đƣợc chỉ định là C.T.Scan bụng và chụp đƣờng mật- tụy ngƣợc dịng qua nội soi (ERCP): khối chốn chỗ là nang dịch, liên tục với đuơi tụy, cĩ vài chỗ lớn nhẹ của thân tụy, ERCP khơng cĩ sự liên quan của ống tụy với nang giả, cĩ sự thay đổi do viêm tụy gây ra ở phần xa của ống tụy: giãn vừa phải ống tụy chính và các nhánh thứ cấp. CĐ: Khối chốn chỗ vùng bụng trên là nang giả tụy. LS: B/nhân nữ, trẻ, cảm giác căng chƣớng bụng. XQ: trên film bụng nằm ngửa ghi nhận sự tăng bất thƣờng của đậm độ mơ mềm trên khắp bụng, các quai ruột non khu trú ở trung tâm, bờ gan khơng rõ nét, cịn một ít Baryte cịn sĩt lại trong ĐT. CĐ: Báng bụng. LS: B/nhân là bé trai, 13 tuổi, cĩ cần xác định bệnh lý hệ niệu. XQ: B/nhân chỉ cĩ một film duy nhất đƣợc lấy từ film chụp hệ niệu cản quang đƣờng tĩnh mạch: ghi nhận thuốc cản quang trong hệ bài niệu, đập vào mắt là rất nhiều những thâm nhiễm Calci. trải ra khắp bụng, những ngấm Calci này cĩ dạng đƣờng và khơng cĩ hình dạng nhất định, dạng kết thành khối với đặc điểm: sắc cạnh và vào cả phần mềm dƣới da; đĩng vơi vƣợt ra ngồi giới hạn của khoang phúc mạc, điều này lần nữa xác định lại đây là một đĩng vơi khu trú dƣới da. CĐ: Ngấm Calci. mơ mềm trong bệnh lý viêm da- cơ tuổi thiếu niên. LS: B/nhân nam, trung niên, lạm dụng rƣợu kéo dài, đau vùng bụng trên. XQ: Film bụng nằm ngửa + đứng: nhiều nốt đĩng vơi nhỏ, rải rác vùng bụng trên, trên film bụng đứng: các đĩng vơi ở 1/4 trên bụng (P) thay đổi hình dạng cĩ ý nghĩa: thể hiện rõ dạng đƣờng cong phụ thuộc, các nốt cản quang sát cạnh CS thắt lƣng khơng thay đổi trên film bụng đứng. Trên C.T.Scan: các bĩng cản quang thay đổi hình dạng khi thay đổi tƣ thế b/nhân là các sỏi túi mật, thay đổi lệ thuộc vào chiều thế túi mật, nhĩm đĩng vơi cịn lại nằm trong mơ tụy. CĐ: Đĩng vơi sỏi túi mật và đĩng vơi mơ tụy trong viêm tụy mạn tính. LS: B/nhân nam, trẻ, vào cấp cứu vì đau 1/4 dƣới bụng (P), sốt, bạch cầu cao. XQ: Bĩng cản quang mật độ vơi dạng trịn, kiểu đồng tâm ở 1/4 dƣới (P) khoang bụng, di động khi thay đổi tƣ thế b/nhân, bờ ngồi cơ Psoas (P) khơng rõ nét, phân bố hơi trong ruột non bình thƣờng. CĐ: Viêm ruột thừa cấp / Sỏi ruột thừa. LS: B/nhân nam, trung niên, lạm dụng rƣợu kéo dài, cĩ những cơn đau cách hồi vùng bụng trên XQ: Nhiều nốt đĩng vơi khơng cĩ hình dạng nhất định nằm vắt ngang vùng bụng trên theo hình dạng và vị trí giải phẫu của tụy, bĩng hơi dạng ống nằm chồng vào bĩng gan là hơi trong đƣờng mật đƣợc tạo nên do nối OMC- tá tràng trƣớc đĩ. Hình C.T.Scan thấy các đĩng vơi rải rác đều nhau từ đầu đến cuối trong mơ tụy. CĐ: Đĩng vơi mơ tụy / Viêm tụy mạn tính do rƣợu. LS: B/nhân nữ, trung niên, vào viện vì lý do cĩ cảm giác căng đầy vùng chậu. XQ: Khối chốn chỗ dạng trịn, bao gồm nhiều nốt đĩng vơi nhỏ, khơng cĩ hình dạng nhất định chiếm phần lớn vùng chậu, cĩ đƣờng viền mơ mềm mỏng, rõ nét bao quanh khối chốn chỗ. CĐ: Đĩng vơi trong cơ trơn tử cung. LS: B/nhân nam, lớn tuổi, cĩ tiền căn chấn thƣơng bụng từ lâu, ơng ta phủ nhận mình lạm dụng rƣợu. XQ: Bĩng cản quang dạng trịn, bờ rõ nét, đĩng vơi đƣờng bờ mỏng dạng vỏ trứng ở 1/4 trên bụng (T) # 5x 7 cm, ngồi ra cịn gãy cũ xƣơng sƣờn 11,12 (T). Film chụp động mạch: ĐM lách bị ép cong lên phía trên khối đĩng vơi và thuốc cản quang khơng đổ vào giữa vùng đĩng vơi. C.T.Scan giúp thấy tốt hơn đĩng vơi đƣờng bờ với vùng trung tâm cĩ đậm độ mơ mềm, tổn thƣơng đĩng vơi xuất phát từ đuơi tụy. CĐ: Đĩng vơi thành nang giả tụy thứ phát sau chấn thƣơng. LS: B/ nhân nữ, lớn tuổi, cĩ khối tổn thƣơng bụng đập theo nhịp mạch. XQ: Cĩ tổn thƣơng dạng khối trịn, bờ cong, đĩng vơi đƣờng bờ, lồi ra # 4 cm khỏi bờ (T) các đốt sống thắt lƣng cao, các đĩng vơi sụn sƣờn hai bên + các đĩng vơi tĩnh mạch chậu đƣợc tình cơ ghi nhận. Chụp cản quang động mạch chủ bụng: phình mạch dƣới chỗ chia động mạch thận đƣợc ghi nhận. CĐ: Phình động mạch chủ bụng. LS: B/nhân nam, trung niên, đau bụng cấp từ trƣớc đĩ khoảng 4 giờ, bụng cứng khi thăm khám. XQ: Hình ảnh giãn của nhiều quai ruột non, dễ dàng nhận ra lớp thanh mạc ruột và đặc biệt là lá thành của khoang phúc mạc, hơi tự do ở bờ sắc của gan + tụ hơi hình tam giác giữa các quai ruột cĩ thể thấy ở bờ (T) S1 và giữa ruột non với bờ trên xƣơng mu. CĐ: Phẫu thuật thấy thủng ổ loét dạ dày. LS: B/nhân ngoại trú, nữ, trẻ, đang theo dõi sau làm thủ thuật (sinh thiết trực tràng), xuất hiện đau bụng cấp và đau lƣng ngày càng tăng. Một trƣờng hợp hơi sau phúc mạc khác. XQ: hơi nhiều, trải rộng ở khoang sau phúc mạc, bờ ngồi thận và cơ Psoas trở nên rõ nét hơn, đƣờng sáng do hơi quanh các tạng sau phúc mạc và cách xa ra một khoảng ngắn; khơng cĩ sự tụ hơi dƣới đỉnh hồnh- nếu cĩ, là hơi trong phúc mạc- thanh mạc của đoạn ngắn ĐT nằm vắt ngang trƣớc thận (T) đƣợc nhìn thấy- dấu hiệu này là của hơi trong phúc mạc- đoạn ĐT này nằm sau phúc mạc- khoảng giữa hồnh (T) cũng nằm ngồi khoang khí sau phúc mạc. CĐ: Tụ khí sau phúc mạc. B/nhân A B/nhân B LS: Cĩ hai film của hai b/nhân: một b/nhân trong tình trạng kích động và nhanh chĩng tử vong sau chụp film, b/nhân cịn lại chỉ than phiền cĩ khĩ chịu nhỏ ở bụng. B/nhân nào đã tử vong? Tại sao? XQ: Cĩ những ống sáng dạng phân nhánh ở 1/4 trên bụng (P) ở cả hai bệnh nhân. Trên film của b/nhân A: khí khu trú ở trung tâm của gan+ các Clip sau phẫu thuật + hơi trong ruột nhiều hơn bình thƣờng nhƣng khơng giãn để cĩ thể gơi ý cĩ tắc nghẽn. Trên film của b/nhân B: các nhánh sáng hầu hết đi ra ngoại vi gan+ các quai ruột non giãn + hình bờ đơi và bĩng của những bĩng khí đặc trƣng cho nhồi máu ruột cĩ thể đƣợc nhìn thấy ở bụng (T). CĐ: B/nhân A: Cây khí trong đƣờng mật ở b/nhân đã đƣợc nối OMC- hổng tràng. B/nhân B: khí trong hệ thống tĩnh mạch cửa/ nhồi máu ruột non diện rộng. LS: B/nhân nam, trung niên, đau bụng ngày càng tăng, chƣớng bụng + ĩi; tiền căn phẫu thuật bụng trƣớc đây, b/ nhân này đƣợc mổ và chết vào ngày hơm sau. XQ: nhiều quai ruột non giãn + khoang tụ khí mỏng trong thành ruột non vùng bụng cao (P) và 1/4 dƣới bụng (T). CĐ: Phẫu thuật thấy tắc và hoại tử ruột. LS: B/nhân nam, trung niên, vào cấp cứu vì đau bụng; b/nhân cĩ tiền căn lạm dụng rƣợu. XQ: Film bụng nằm ngửa + đứng: vùng tụ khí lốm đốm giữa vùng bụng cao, các quai ruột bị đẩy xuống thấp quanh vùng tụ khí. C.T.Scan : tụ khí và dịch trong vùng hậu cung mạc nối, đuơi tụy đi qua phía bên dƣới và bị thối hĩa dịch. CĐ: Abscess lớn trong hậu cung mạc nối do viêm tụy cấp và đƣợc mổ dẫn lƣu. LS: Ngƣời phụ nữ trẻ này vào viện trong tình trạng kích động, vật vả, trƣớc đĩ 12 giờ tự sanh tại nhà, b/nhân nhanh chĩng tử vong sau khi đƣợc chụp film. XQ: Khối mơ mềm # 20 cm chiếm gần hết vùng bụng thấp, trung tâm khối chứa hơi lốm đốm, ghi nhận tình cờ sự chƣớng hơi vừa phải của dạ dày. CĐ: Abscess tử cung thứ phát do Clostridium Perfringens. LS: B/nhân nam, lớn tuổi, đƣợc một điều dƣỡng gia đình chuyển tới, phàn nàn : đau và chƣớng bụng. XQ: Film bụng nằm ngửa: quai ĐT giãn to, chiếm cả vùng giữa bụng, tách đơi bởi dãy mơ mềm mỏng thẳng đứng kéo dài đến 1/4 trên bụng (T), hình ảnh ĐT hội tụ về vùng chậu, nhƣng khơng cĩ hơi trong trực tràng, cĩ hơi và phân trong đầu gần của ĐT. Film cĩ thụt Baryte: tắc đột ngột với đƣờng bờ sắc nét dạng "mỏ chim" ở điểm nối trực- ĐT xich-ma. CĐ: Xoắn ĐT xich-ma. LS: B/nhân nữ vào viện vì đau và chƣớng bụng. XQ: Film bụng nằm ngửa + đứng: một phần ĐT giãn to ở 1/4 trên bụng (T), film bụng đứng: hình mức khí- dịch cĩ bờ giới hạn trên lồi, đĩ là hình ảnh của manh tràng, chiếm gần hồn tồn 1/4 trên bụng. Film cĩ thụt Baryte đƣợc thực hiện vài ngày sau: tắc đột ngột khoảng giữa ĐT lên, manh tràng giãn, lồi ra vào khoang 1/4 trên bụng (T). CĐ: Xoắn manh tràng. KẾT LUẬN  X quang qui ước có giá trị trong bệnh lý bụng cấp  Kết hợp lâm sàng & các phương tiện khác (Siêu âm, CT...) XIN CÁM ƠN !