Bài giảng Xử trí quá liều một số thuốc tim mạch

XỬ TRÍ QUÁ LIỀU MỘT SỐ THUỐC TIM MẠCH BS. VĂN ĐỨC HẠNH Phòng Hồi Sức Cấp cứu Tim Mạch Viện Tim Mạch Việt Nam, BV Bạch Mai NỘI DUNG TRÌNH BÀY 1.  Tăng Kali máu 2.  Ngộ độc Digoxin 3.  Quá liều thuốc chống đông kháng vitamin K 4.  Ngộ độc thuốc chẹn kênh calci, chẹn beta giao cảm 5.  Ngộ độc thuốc chẹn kênh natri TĂNG KALI MÁU TĂNG KALI MÁU •  Nguyên nhân: Uống hoặc truyền Kali nhiều, suy thận, dùng thuốc gây tăng kalium (ƯCMC, Đối kháng thụ thể Angiotensin, verospirin), suy thượng thận •  Ảnh hưởng tới tính mạng BN do các rối loạn nhịp nguy hiểm. •  Biến đổi trên ECG: tất cả các sóng (P, QRS, T). Tuy nhiên mối liên quan giữa biến đổi ECG và nồng độ Kali máu không hằng định và rõ ràng. •  Không có tiêu chuẩn ECG để chẩn đoán xác định tăng kali máu. TRÌNH TỰ BIẾN ĐỔI ECG DO TĂNG KALI ECG bình thường Sóng T cao nhọn đối xứng Sóng P rộng và dẹt QRS giãn rộng ST chênh lên hoặc chênh xuống Bloc nhĩ thất STT biến đổi QT kéo dài NTT/T Rung thất ECG TRONG TĂNG KALI MÁU •  Thường khi Kali > 5,5 mmol/l –  Sóng T hẹp, cao, nhọn •  Thường khi Kali > 6,5 mmol/l •  Đoạn PR kéo dài •  Sóng P rộng, phẳng •  Sóng P biến mất ECG TRONG TĂNG KALI MÁU •  Thường khi Kali > 7,0 mmol/l –  Bloc nhĩ thất –  Nhịp chậm xoang, rung nhĩ chậm –  Xuất hiện sóng hình sin •  Rung thất •  Sóng T cao, nhọn, đối xứng •  Sóng T cao, nhọn •  BAV I •  QRS giãn rộng •  BAV I •  QRS giãn rộng •  Sóng T cao nhọn •  Nhịp bộ nối chậm •  Mất sóng P •  QRS giãn rộng •  LBBB •  Sóng hình sin •  Sóng T cao, nhọn, đối xứng •  Sóng sin XỬ TRÍ TĂNG KALI MÁU •  Mắc Monitor theo dõi •  Tiêm Calcium chloride •  Kayexalat •  Truyền Glucosepha với insulin nhanh •  Truyền bicarbonate •  Furosemid tiêm TM: 40 – 80 mg •  Lọc máu nếu có chỉ định •  Tìm nguyên nhân: Suy thận, dùng thuốc tăng giữ kalium, suy thượng thận QUÁ LIỀU DIGOXIN NGỘ ĐỘC VÀ QUÁ LIỀU DIGOXIN •  Triệu chứng: –  Buồn nôn, nôn, buồn ngủ –  Đau bụng, tiêu chảy hoặc táo bón, liệt ruột ở người già •  Rối loạn thị giác: loạn giác màu xanh hoặc vàng, quầng sáng, giảm thị lực •  Rối loạn thần kinh: đau đầu, chóng mặt, mất ngủ, ảo giác, vật vã, mất phương hướng •  Rối loạn nhịp tim: –  Rối loạn nhịp thất, nhịp chậm xoang, bloc nhĩ thất, bloc xoang nhĩ, xoắn đỉnh, rung thất BIẾN ĐỔI ECG TRONG NGỘ ĐỘC DIGOXIN •  Giảm biên độ sóng T: sớm, hay gặp, nhưng không đặc hiệu •  ST chênh võng xuống hình đáy chén: thường gặp nhất •  Tăng biên độ sóng U: thường gặp ở các chuyển đạo trước tim •  Khoảng QT ngắn lại •  Rối loạn nhịp tim: NTT/T, nhịp nhanh nhĩ bị bloc nhĩ thất, nhịp chậm xoang, bloc nhĩ thất độ I, II, III; rung nhĩ, ngừng xoang, rung thất BIẾN ĐỔI ECG TRONG NGỘ ĐỘC DIGOXIN NTT/T nhịp đôi ST võng xuống hình đáy chén Tim nhanh nhĩ bị bloc và NTT/T •  ST võng xuống II, III, avF •  ST võng ở V4, V5, V6, DI, aVL •  ST võng xuống II, III, avF, V4, V5, V6 •  ST võng xuống ở I; II, III, aVF; V5, V6 •  NTT/T •  Rung nhĩ •  Nhịp nhanh nhĩ, NTT/T •  Tim nhanh thất •  Rung nhĩ •  ST võng xuống •  Nhịp nhanh thất •  Hình ảnh ngộ độc Digoxin: Rung nhĩ è nhịp xoang •  Nhưng vẫn còn ST võng xuống XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC DIGOXIN •  Ngừng Digoxin ngay •  Loại bỏ Digoxin: rửa dạ dày, nhựa trao đổi ion (Chlestyramin) •  Kháng thể kháng Digoxin (Digoxin Fab): VN không có •  Điều chỉnh tình trạng tăng hoặc hạ Kali máu •  Điều trị RL nhịp chậm: atropin, đặt máy tạo nhịp tạm thời •  Điều trị RL nhịp thất bằng lidocain •  Sốc điện nếu có rung thất hoặc rối loạn nhịp thất có huyết động không ổn định QUÁ LIỀU THUỐC CHỐNG ĐÔNG QUÁ LIỀU THUỐC CHỐNG ĐÔNG •  Thuốc chống đông kháng vitamin K •  Ngăn quá trình hình thành cục máu đông do ức chế hình thành các yếu tố đông máu II, VII, IX, X •  Thuốc: Sintrom, warfarin •  Theo dõi xét nghiệm: PT%, INR •  Biến chứng: –  Quá liều: Chảy máu –  Không đủ liều: Tắc mạch QUÁ LIỀU THUỐC CHỐNG ĐÔNG •  Chỉ định chính: – Rung nhĩ – Van tim cơ học – Van tim sinh học trong 3 tháng đầu – Huyết khối TM chân – Nhồi máu phổi SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VITAMIN K •  Liều khởi đầu: –  Warfarin 5 – 10 mg –  Sintrom 1 mg –  Đối với người cao tuổi, suy dinh dưỡng, suy tim, suy gan, mới mổ è giảm liều •  Theo dõi: –  Dựa vào xét nghiệm INR –  Xét nghiệm sau 2 – 3 liều è chỉnh liều thuốc cho tới khi đạt INR mục tiêu trong 2 ngày liên tiếp –  Khi INR ổn định è theo dõi INR mỗi lần không quá 4 tuần Chest 2008; 133; 160 - 198 XỬ TRÍ QUÁ LIỀU INR < 5 VÀ Giảm liều warfarin Không xuất huyết Hoặc ngừng 1 liều warfarin Ngừng 1 – 2 liều warfarin 5 < INR < 9 VÀ Hoặc ngừng 1 liều warfarin kèm theo Không xuất huyết uống 1 – 2,5 mg vitamin K1 INR > 9 VÀ Ngừng warfarin kèm uống 5 – 10 mg Không xuất huyết vitamin K1 Ngừng warfarin kèm tiêm TM 10 mg INR bất kì VÀ vitamin K1, có thể tiêm lại vitamin K1 sau XUẤT HUYẾT 12h. Truyền máu, huyết tương tươi đông lạnh tuỳ theo tình trạng lâm sàng Chest 2008; 133; 160 - 198 QUÁ LIỀU THUỐC CHẸN BETA VÀ CHẸN CALCI LÂM SÀNG CỦA QUÁ LIỀU CHẸN BETA VÀ CHẸN CALCI •  Hạ huyết áp, sốc •  Rối loạn nhịp tim – Nhịp chậm xoang – Bloc nhĩ thất cấp 2 hoặc cấp 3 có nhịp thoát – Ngừng xoang – QT kéo dài, nhịp nhanh thất Cardiac intensive Care, Saunders Elservier, chapter 35 LÂM SÀNG CỦA QUÁ LIỀU CHẸN BETA VÀ CHẸN CALCI •  Triệu chứng thần kinh trung ương –  Hôn mê, lẫn lộn –  Ngừng thở –  Động kinh (đặc biệt ở propranolol) •  Triệu chứng tiêu máu –  Buồn nôn, nôn •  Rối loạn chuyển hoá –  Tăng glucose máu (verapamil, diltiazem) –  Hạ glucose máu (chẹn beta giao cảm) –  Toan Lactic Cardiac intensive Care, Saunders Elservier, chapter 35 NGỘ ĐỘC CHẸN BETA GIAO CẢM •  Nhịp chậm xoang XỬ TRÍ QUÁ LIỀU THUỐC CHẸN BETA •  Ổn định Đường thở, hô hấp, tuần hoàn •  Rửa dạ dày, uống than hoạt, tránh nôn do nguy cơ làm tim đập chậm hơn •  Điều trị tình trạng hạ huyết áp bằng truyền NaCl 0,9% và isoproterenol •  Tiêm glucagon, Canxi TM •  Điều trị tình trạng co thắt phế quản •  Điều trị tình trạng bloc nhĩ thất bằng atropin hoặc máy tạo nhịp tạm thời •  Điều trị tình trạng hạ glucose máu MayoClinic Cardiology, 3rd etidition, Chapter 125 XỬ TRÍ QUÁ LIỀU THUỐC CHẸN KÊNH CALCI •  Mục đích: giảm độ hấp thụ của thuốc và tăng tưới máu cơ quan •  Rửa dạ dày, uống than hoạt, tránh nôn •  Điều trị tình trạng hạ huyết áp và nhịp chậm bằng truyền NaCl 0,9% và tiêm Canxi TM •  Điều trị tình trạng bloc nhĩ thất bằng atropin (lên tới 2 mg) hoặc máy tạo nhịp tạm thời •  Glucagon có thể được chỉ định trong trường hợp hạ huyết áp và bloc nhĩ thất •  Dobutamin hoặc Dopamin được chỉ định khi suy tim. Noradrenalin được dùng khi hạ huyết áp. MayoClinic Cardiology, 3rd etidition, Chapter 125 NGỘ ĐỘC THUỐC CHẸN KÊNH NATRI NGỘ ĐỘC THUỐC CHẸN KÊNH NATRI •  Nhóm thuốc chẹn kênh Natri gồm: –  Thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia: quinidine, procainamide –  Thuốc chống loạn nhịp nhóm Ib: lidocain, phenytoin –  Thuốc chống loạn nhịp nhóm Ic: encainide, flecainide –  Chloroquine –  Quinine –  Propoxyphene –  Thuốc chống trầm cảm vòng –  Phenothiazines –  Thuốc kháng Histamin –  Cocaine –  Propranolol –  Carbamazepine QUÁ LIỀU LIDOCAINE •  Tim mạch: tụt huyết áp è nặng sẽ ngừng tim, rối loạn nhịp tim •  Thần kinh: chóng mặt, đau đầu, sảng, buồn ngủ, run è co giật •  Tiêu hoá: Buồn nôn, nôn •  Da liễu: phù, ban đỏ , chấm xuất huyết, dị ứng da è •  Huyết học: tím do Methemoglobinemia •  Tăng thân nhiệt ác tính QUÁ LIỀU AMINODARONE •  Aminodarone làm kéo dài thời gian tái cực tế bào cơ tim, ngoài ra cũng có tác dụng ức chế alpha và beta adrenergic •  Hậu quả: – Gây QT kéo dài – Rối loạn nhịp thất – Bloc nhĩ thất – Hạ huyết áp – Co thắt phế quản – Nhiễm độc gan XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC CHẸN KÊNH NATRI •  Ổn định hô hấp •  Ổn định tuần hoàn – Đặt đường truyền: NaCl 0,9% hoặc Ringerlactat – Cân bằng pH: truyền bicarbonate + tăng thông khí – Vận mạch: norepinephrine, dopamine •  Rửa dạ dày – Nếu ngộ độc đường tiêu hoá lượng lớn <1h – Cho 1g than hoạt / kg rửa dạ dày KẾT LUẬN •  Trong cấp cứu Tim mạch thường gặp: Tăng kali máu, Ngộ độc Digoxin, quá liều thuốc chống đông kháng vitamin K. •  Khai thác kỹ tiền sử để phát hiện: BN đang dùng các thuốc có nguy cơ gây ngộ độc. •  Nghĩ đến ngộ độc thì mới xử trí đúng được ! CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý !