Bài giảng Xuất huyết do rối loạn đông máu

Phân biệt đặc điểm xuất huyết: Đặc điểm Thành mạch và tiểu cầu Rối loạn đông máu Vị trí xuất huyết Da, niêm mạc, trường hợp năng có xuất huyết nội tạng Xuất huyết khớp (hemathrosis), nội tạng Dạng xuất huyết Chấm (petechia), mảng, vết bầm nhỏ vết bầm lớn, khối máu tụ (hematoma) Khởi phát Tự nhiên hoặc xuất hiện ngay sau va chạm thường sau chấn thương, xảy ra từ từ Cầm được khi chẹn bằng gòn gạc Không cầm máu khi chẹn bằng gòn gạc 22 Xuất huyết chậm Hiếm Phổ biến Chảy máu từ vết cắt nông hay bị cào Kéo dài và nặng Ít Giới Thường gặp nữ > 80% di truyền nam Tiền sử gia đình Hiếm Phổ biến 4. Cận lâm sàng 4.1. Huyết đồ: Thiếu máu (±), Tiểu cầu giảm (±). 4.2. Thời gian máu đông (TC): - Kỹ thuật Milan trên lam kính: giọt máu d = 1cm, nghiêng 45o mỗi phút. - Bình thường: 5 - 7 phút. - Bệnh lý: > 10 phút. TC là XN thăm dò toàn bộ quá trình đông máu. Tuy nhiên XN này không nhạy vì bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: kỹ thuật, số lượng hồng cầu, tiểu cầu. TC bình thường không loại trừ được sự thiếu hụt các yếu tố đông máu vì TC chỉ thay đổi khi yếu tố đông máu giảm < 6%. 4.3. Thời gian đông máu nội sinh TCK (Temps de Cephalin Kaolin) hay aPTT (activated partitial thromboplastin time): Cephalin có tác dụng như yếu tố III tiểu cầu, Kaolin có tác dụng làm tăng sự tiếp xúc của máu với các bề mặt (ống nghiệm, ), làm hoạt hóa huyết tương. - Khảo sát các yếu tố đông máu nội sinh: XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I, prekalikrein, kininogen. - Bình thường: 30 - 40 giây. - Bệnh lý: khi dài hơn chứng 10 giây. Là XN đáng tin cậy vì phát hiện bất thường khi yếu tố đông máu < 30%. - Nguyên nhân: + Thiếu hụt yếu tố đông máu nội sinh + Kháng đông lưu hành chống yếu tố đông máu nội sinh + Điều trị kháng đông heparin 4.4. TCK gián biệt: TCK bn TCK bn + h. tương hút bằng BaSO4 (hút IX) TCK bn + h. thanh (mất VIII) Kết luận Dài Bình thường Dài Thiếu yếu tố VIII Dài Dài Bình thường Thiếu yếu tố IX Dài Bình thường Bình thường Thiếu yếu tố XI Dài Dài Dài Kháng đông lưu hành 4.5. TCK hỗn hợp: để phân biệt nguyên nhân do thiếu hụt hay do kháng đông lưu hành TCK bn TCK hỗn hợp (huyết tương bn + huyết tương bình thường) Kết luận Dài Bình thường Thiếu hụt yếu tố đông máu Dài Dài Kháng đông lưu hành 4.6. Thời gian đông máu ngoại sinh TQ (Temps de Quick) hay PT (Prothrombin time): 23 - Kỹ thuật: cho vào huyết tương một lượng thromboplastin và một nồng độ calci tối ưu. - Khảo sát các yếu tố đông máu nội sinh: VII, X, V, II, I - Bình thường: 11 - 13 giây tương ứng với tỷ lệ prothrombin 80-100%. - Bệnh lý : khi dài hơn chứng 2 giây hay tỷ lệ prothrombin < 60%. Vì xét nghiệm PT phụ thuộc rất nhiều vào thromboplastin sử dụng của các hãng khác nhau do đó người ta xây dựng tỷ số bình thường hóa quốc tế INR ( international normalized ratio) theo công thức như sau: INR = (PT bệnh nhân/ PT chứng)ISI 4.7. Thời gian Thrombin TT (Thrombin time): là xét nghiệm thăm dò 2 giai đọan đầu tiên của hiện tượng tạo fibrin: cắt các liên kết peptid của fibrinogen tạo ra các fibrin đơn phân và sự trùng hợp các fibrin đơn phân này tạo thành fibrin polymer hòa tan (không khảo sát yếu tố XIII). Là thời gian tính từ lúc bỏ thrombin vào đến khi huyết tương hình thành fibrin polymer hòa tan. Thời gian Thrombin phản ánh tốc độ tạo thành fibrin do thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin. - Kỹ thuật: thêm một lương thrombin vào huyết tương bệnh nhân và đo thời gian đông. Phải làm cùng với chứng để so sánh. - Khảo sát yếu tố I (fibrinogen) và kháng đông lưu hành chống Thrombin. - Bình thường: 18 - 20 giây - Bệnh lý: > 7 giây so với chứng. - Nguyên nhân: + Giảm fibrinogen < 1g/l (fibrinogen bình thường: 2 - 4 g/l) + Tăng fibrinogen > 6g/l (do không còn thrombin tự do đánh lên vị điểm peptid A, B do đó có ít monomer fibrin tạo thành, thời gian tạo fibrin polymer kéo dài) + Rối loạn trùng hợp fibrin + Kháng đông lưu hành chống Thrombin 4.8. Nghiệm pháp rượu Ethanol: - Nguyên lý: khi lượng thrombin thấp thì các monomer fibrin không đủ để trùng hợp thành cục fibrin. Các monomer fibrin, fibrinogen, và các sản phẩm thóai giáng tạo thành phức hợp hòa tan, những phức hợp này sẽ được phát hiện do bị gel hóa dưới tác dụng của rượu ethanol trong điều kiện lạnh 40C. - Ý nghĩa: Nghiệm pháp rượu ethanol dương tính (có chất keo xuất hiện) chứng tỏ trong mẫu máu xét nghiệm có phức hợp hòa tan, đó là bằng chứng của tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa. 4.9. Nghiệm pháp Von Kaula: - Nguyên lý: huyết tương được pha loãng rồi toan hóa để kết tủa euglobulin nhằm tách euglobulin (là thành phần chứa các chất hoạt hóa plasminogen và fibrinogen) và đồng thời loại bỏ tất cả các thành phần ức chế quá trình tiêu cục máu đông, sau đó cho euglobulin đông trở lại để theo dõi sự tiêu của euglobulin. - Bình thường: thời gian tiêu euglobulin (từ khi đông đến khi tan) là >3 giờ - Bất thường: có sự tiêu fibrin khi thời gian tiêu euglobulin xảy ra trong 1 giờ. 24 - Ý nghĩa: chẩn đóan tình trạng tiêu fibrin 4.10. D-dimer: - Nguyên lý: D-dimer là sản phẩm trung gian do sự phân hủy fibrin polymer bởi plasmin. Sử dụng các hạt latex có gắn kháng thể đơn dòng chống lại các D- dimer, ta dễ dàng phát hiện và định lượng được thành phần fibrin D-dimer có trong huyết tương. - Bình thường: D - dimer < 200mg/l - Bất thường: D - dimer tăng cao trong DIC 4.11. Định lượng các yếu tố đông máu 4.12. Thrombotest - Nguyên lý: thuốc thử có + Phospholipid đã hoạt hóa và cephalin, nhằm rút ngắn thời gian đông máu nội sinh (từ 200 giây xuống còn 40 giây) + Thromboplastin của não bò nhằm kéo dài thời gian đông máu ngọai sinh (từ 12 giây lên 40 giây) + Một lượng thừa các yếu tố V và I nhằm loại trừ việc các yếu tố này thiếu Nhờ vậy mà có thể đồng thời khảo sát các yếu tố II, VII, IX, X. - Kết quả được tính ra tỷ lệ % so với chứng. Thrombotest được coi là kéo dài khi kết quả giảm hơn 50 - 60% so với chứng. - Thrombotest được coi là kéo dài trong các trường hợp: + Xơ gan + Thiêu vitamin K + Thuốc kháng vitamin K (an toàn là duy trì Thrombotest = 10 - 15%) Xét nghiệm Thrombotest rất nhạy với các yếu tố II, VII, X còn yếu tố IX thì không nhạy bằng CÁC GỢI Ý NGUYÊN NHÂN TỪ CÁC XÉT NGHIỆM: TS Tiểu cầu đếm TQ TCK Nguyên nhân dài Giảm Bt Bt - Giảm tiểu cầu dài Giảm   - DIC - truyền máu khối lương lớn dài Bt Bt Bt - Thành mạch - Von Willebrand - Bệnh chất lương tiểu cầu - Hb<7g/l dài Bt   - Không có Fibrinogen Bt Bt  bt - Thiếu yếu tố VII Bt Bt Bt  - Hemophilie - Thiếu yếu tố Fletcher, Fitzgerald Bt Bt   - Thiếu yếu tố X, V, II - Thiếu vitamin K (Yếu tố phụ thuộc vit K: II, VII, IX, X, protein C) - Suy gan - Có kháng đông lưu hành (antithrombin) 25 5. Bệnh xuất huyết do thiếu vitamin K 5.1. Đại cương 5.1.1. Định nghĩa: là bệnh XH do giảm prothrombin gồm các yếu tố II, V, VII, X. 5.1.2. Dịch tễ học - Thái lan: 71/100.000 trẻ sơ sinh, An Độ: 1/14.000 trẻ sơ sinh. - Hà Nội: 110/100.000 trẻ sinh. BV Nhi Đồng 1: trong 2 năm (1995 – 1996): có 229 trẻ mắc bệnh. BV Trung Ương Huế: trong 9 năm (1986 – 1994): có 396 trẻ mắc bệnh. - Tuổi: mọi tuổi, phổ biến nhất là sơ sinh và trẻ < 3 tháng tuổi. - Giới: không có sự khác biệt giữa nam và nữ. 5.2. Vitamin K - Các dạng vitamin K: + Vitamin K1 (Phylloquinone): nguồn gốc thực vật, hấp thu cần acid mật. + Vitamin K2 (Menaquinone): do vi khuẩn đường ruột tổng hợp, hấp thu cần acid mật. + Vitamin K3 (Menadione): là nhóm vitamin K tổng hợp, tan trong nước. - Hoạt tính vitamin K: Khi thiếu vitamin K: CH2 COOH CH2 COOH TiỀN CHẤT + YẾU TỐ ĐÔNG MÁU HOÀN CHỈNH Gốc g - Carboxy Glutamyl (“gla”) Gốc Glutamyl “glu” CH2 CH2 COOH Vitamin K Glutamyl Carboxylase CO2 O2 BÌNH THƯỜNG 26 5.3. Nguyên nhân Thiếu các yếu tố II, V, VII, X bẩm sinh hay mắc phải do thiếu Vitamin K: - Thiếu cung cấp: trẻ bú mẹ hoàn toàn, mẹ ăn kiêng, ăn thiếu rau xanh. - Vi khuẩn đường ruột bị rối loạn: tiêu chảy mãn, tắc ruột bẩm sinh. - Thiếu tổng hợp vitamin K: suy gan, nhiễm trùng nhiễm độc. - Thuốc kháng vitamin K. 5.4. Lâm sàng TRẺ SƠ SINH VÀ TRẺ DƯỚI 3 THÁNG: - Chảy máu rốn kéo dài. - Xuất huyết từng đám dưới da. - Tiêu ra máu - Tiểu ra máu. - Xuất huyết não – màng não. TRẺ LỚN: - Rất ít gặp, nếu có thường do tắc mật bẩm sinh và suy chức năng gan. - Xuất huyết da: mảng bầm, tụ máu khớp, xuất huyết tiêu hóa. 6.5. Cận lâm sàng - Huyết đồ: thiếu máu (±), số lượng tiểu cầu bình thường. - ĐMTB: TS bình thường, TC kéo dài, TQ kéo dài, TCK kéo dài. - Xét nghiệm khác: siêu âm xuyên thóp, CT – Scanner đầu, 5.6. Điều trị - Truyền máu tươi cùng nhóm khi Hct < 25%: 10 – 20 ml/kg. - Truyền huyết tương đông lạnh 10 – 20 ml/kg, khi: + XH não nhưng Hct không giảm. + Xuất huyết nặng: huyết tương đông lạnh + hồng cầu lắng. - Vitamin K1: 5 mg (TB) x 3 – 5 ngày. 27 - Điều trị khác: chống phù não, dinh dưỡng TM, 5.7. Dự phòng - Tiêm vitamin K cho tất cả trẻ mới sinh. - Giáo dục kiến thức nuôi con cho bà mẹ: ăn không kiêng cữ, chế độ ăn cho trẻ hợp lý. - Phát hiện và điều trị bệnh nền: tiêu chảy mãn, bệnh lý gan mật, 6. Bệnh Hemophilia A, B 6.1. Đại cương - Là bệnh xuất huyết bẩm sinh, di truyền do thiếu yếu tố VIII, IX. - Bệnh thiếu yếu tố XI trước đây gọi là bệnh Hemophilia C, hiện nay không được xếp vào bệnh Hemophilia do không cùng cơ chế di truyền như Hemophilia A, B. - Hemophilia A gặp gấp 5 lần Hemophilia B. 6.2. Bệnh sinh - Thiếu yếu tố VIII, IX dẫn đến kéo dài thời gian đông máu theo con đường nội sinh. - Gen sản xuất yếu tố VIII, IX nằm trên NST giới tính X nên bệnh gặp ở nam, còn nữ chỉ truyền bệnh. 6.3. Lâm sàng 6.3.1. Hemophilia nặng - SƠ SINH: xuất huyết não – màng não sau sinh, chảy máu kéo dài sau rụng rốn, sau chủng ngừa BCG. - NHŨ NHI: xuất hiện khi trẻ tập bò, đứng, đi, thường là dạng mảng bầm. - TRẺ LỚN: dễ dàng bị bầm da, tu máu ở cơ, chảy máu răng, xuất huyết khớp, xuất huyết nội tạng. 6.3.2. Hemophilia trung bình Xuất huyết khớp ít, xuất huyết sau va chạm hay chấn thương. 6.3.3. Hemophilia nhẹ Thường xuất huyết sau phẫu thuật như mổ ruột thừa, nhổ răng, 6.4. Cận lâm sàng - Huyết đồ: thiếu máu (±), tiểu cầu bình thường. - ĐMTB: TS bình thường, TC kéo dài, TCK kéo dài, TQ bình thường. - Định lượng yếu tố VIII, IX. + Trường hợp nặng: <1% + Trường hợp trung bình: 1 – < 5%. + Trường hợp nhẹ: 5 – 25%. - Xét nghiệm khác: siêu âm bụng, siêu âm não, CT – Scanner đầu, 6.5. Chẩn đoán 6.5.1. Chẩn đoán xác định: định lượng yếu tố VIII, IX giảm. 6.5.2. Chẩn đoán có thể: xuất huyết khớp, chảy máu kéo dài sau chấn thương hay phẫu thuật + tiền sử: gia đình họ ngoại có nam bị xuất huyết. 6.5.3. Chẩn đoán phân biệt: 28 - Von – Willebrand: không phân biệt giới, XH da niêm vừa, TS dài, TCK dài, yếu tố VIII giảm nhẹ. - Kháng thể chống yếu tố VIII, IX: cơ địa Hemophilia A, B truyền máu nhiều lần hay bệnh tự miễn có kháng thể kháng yếu tố đông máu lưu hành, TCK dài đơn độc, TCK hỗn hợp (TCK bn + TCK người bình thường) dài. 6.6. Điều trị - Truyền KTL (Hemophilia A) hay huyết tương tươi (Hemophilia B) + 1 đơn vị VIII/kg tăng 2% VIII toàn thể. + 1 đơn vị IX/kg tăng 1% IX toàn thể. + T1/2 VIII = 12 giờ, T1/2 IX = 24 giờ. + Giữ yếu tố VIII, IX > 30% và 100% khi phẫu thuật. - Điều trị hỗ trợ: giảm đau, nghỉ ngơi, vật lý trị liệu, 6.7. Dự phòng - Tráng va chạm, hạn chế thủ thuật. - Giải thích cho GĐ hiểu rõ về bệnh. - Tiêm phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như VGB. - Tư vấn di truyền cho gia đình để hạn chế sinh con mắc bệnh. 7. Hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa 7.1. Định nghĩa Là hậu quả của sự kích hoạt trong lòng mạch của 2 hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết dẫn đến sự thành lập nhiều cục fibrin gây nghẽn tắc mạch và tình trạng chảy máu không cầm được ở nhiều nơi trong cơ thể. 7.2. Sinh bệnh học 7.2.1. Thrombin (là chất chính) Bình thường không hiện diện trong hệ tuần hoàn. Trong DIC do các tình trạng bệnh lý có tổn thương bệnh học làm gia tăng quá mức tạo thành Thrombin, kết quả là có sự thành lập của nhiều cục Fibrin I trong lòng mạch. Những tổn thương làm tăng sự tạo thành Thrombin gồm có: (1) Tổn thương tế bào nội mô của thành mạch. (2) Tổn thương tổ chức (3) Tổn thương tiểu cầu: phóng thích Phospholipid tiểu cầu (tham gia vào dòng thác đông máu) (4) Tổng thương màng hồng cầu: phóng thích các chất tiền đông máu vào hệ tuần hoàn → khởi phát dòng thác đông máu → tăng tạo thành Thrombin. 7.2.2. Plasmin Sau khi Fibrin I được thành lập, dưới sự kích hoạt của hệ thống võng nội mô nhằm tiêu hủy các Fibrin để giữ cho lòng mạch thông suốt trong cơ thể, sẽ biến đổi Plasminogen có sẵn trong huyết tương thành Plasmin. Fibrinogen Fibrin S Fibrin I Thrombin, Ca++ XIII hoạt hóa 29 Các FDP có ảnh hưởng quan trọng trong sự đông máu bằng những hoạt động như những chất kháng đông. Hoặc làm chậm sự trùng hợp của các đơn thể Fibrin hoặc xen giữa các đơn thể đang trùng hợp khiến Fibrin tạo nên không bền vững hoặc có tác dụng tương tự Heparin trong việc ngăn trở sự kết dính của tiểu cầu. Bình thường các FDP được hệ thống võng nội mô lọc sạch một cách nhanh chóng. Nếu hệ thống này bị suy yếu, FDP không được lọc sạch, tình trạng xuất huyết ở nhiều nơi trong cơ thể sẽ xảy ra. (a) Nếu hệ thống võng nội mô hoạt động tốt: chỉ có hiện tượng tắc mạch. (b) Nếu hệ thống võng nội mô suy yếu: hiện tượng tắc mạch + hiện tượng xuất huyết. Xuất huyết trong DIC còn là hiệu quả sự tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu, tiểu cầu trong quá trình đông máu tạo thành Thrombin và cục Fibrin. Cần phân biệt DIC có tiêu sợi huyết thứ phát với tình trạng bệnh lý gọi là tiêu sợi huyết tiên phát hoàn toàn khác nhau về sinh bệnh học và điều trị. * Trong DIC có tiêu sợi huyết thứ phát: đầu tiên tổn thương bệnh lý làm khởi động dòng thác đông máu → tăng tạo thành Thrombin → tăng tạo Fibrin I → tăng tạo Plasmin để tiêu hủy Fibrin I → tăng vật phẩm thoái giáng của Fibrin (FDP) mà hệ thống võng nội mô suy yếu không lọc sạch được → xuất huyết. * Trái lại trong tiêu sợi huyết tiên phát: tổng thương bệnh lý lại làm gia tăng quá độ hoạt động biến đổi Plasminogen → Plasmin của chất hoạt hóa Plasminogen. Plasmin được tạo ra, do không có sự thành lập Fibrin I, tấn công Fibrinogen là yếu tố đông máu có sẵn trong huyết tương. Đôi khi ngay cả Plasminogen trong một số tình huống bệnh lý như trong các tai biến sản phụ khoa, có thể tấn công thẳng lên Fibrinogen, không qua giai đoạn Plasmin. 7.3. Nguyên nhân 7.3.1. DIC có giảm nồng độ Fibrinogen trong máu - Tổn thương bệnh lý khu trú: + Mạch máu: thuyên tắc phổi, phình động mạch chủ. + Tổ chức tế bào: giải phẫu ngực, gan, mật, tiết niệu, chấn thương nặng. + Các biến chứng sản phụ khoa: thuyên tắc nước ối, thai chế