Bài giảng Xuất huyết tiêu hoá trẻ em

h Túi từa Meckel Viêm ruột hoai tử Polyp ruôt Dị ứng protein sữa Quá sản hạt lympho Viêm đại tràng màng giả H/c tán huyết urê huyết Nứt hậu môn 2.2. Xuất huyết tiêu hoá theo lứa tuổi 2.2.1. Xuất huyết tiêu hoá trên: Bảng 2.2. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá trên Sơ Sinh Trẻ nhỏ Trẻ lớn Rối loạn đông máu Viêm dạ dày Stress ulcer Nuốt máu mẹ Viêm thực quản Dị vật (sonde dạ dày) Dị dạng mạch máu Ruột đôi Stress ulcer Viêm dạ dày Viêm thực quản Mellory-Weiss Dãn tĩnh mạch thực quản Dị vật Dị dạng mạch máu Chảy máu đường mật Loét dạ dày - tá tràng Stress ulcer Viêm dạ dày Mellory-Weiss Dãn tĩnh mạch thực quản Bệnh viêm ruột Dị dạng mạch máu Chảy máu đường mật 2.2.2. Xuất huyết tiêu hoá dưới : Bảng 2.3. Xuất huyết tiêu hoá dưới Sơ Sinh Trẻ nhỏ Trẻ lớn Viêm ruột nhiễm trùng Dị ứng sữa Lồng ruột Nứt hậu môn Dị sản hạch lympho Xoắn ruột Viêm ruột hoại tử Viêm ruột nhiễm trùng Nứt hậu môn Polyp đại tràng Lồng ruột Túi thừa Meckel Schệenlein - Henoch Dị dạng mạch máu Viêm ruột nhiễm trùng Bệnh viêm ruột Polyp đại tràng Dị dạng mạch máu 4 Túi thừa Meckel H/c tán huyết urê huyết Bệnh viêm ruột 3. Biểu hiện lâm sàng của một số nguyên nhân XHTH 3.1.Xuất huyết tiêu hoá trên - Viêm loét thực quản: là biến chứng của luồng trào ngược dạ dày thực quản (RGO). bệnh nhi thường trớ hay nôn ra máu lẫn thức ăn. Thường chảy máu ít, ri rỉ kèm theo với thiếu máu nhược sắc. Chẩn đoán xác định bằng nội soi. Trẻ < 18 tháng tuổi: điều trị nội khoa bằng Motilium + Cimetidin hoặc Ranitidin Trẻ > 18 tháng tuổi: Điều trị nội khoa không đỡ cần giải quyết phẫu thuật - Hội chứng Mallory - Weiss: thường thứ phát sau khi nôn dữ dội. Đau xuất hiện với nôn ra máu do vết nứt dọc tâm vị. Điều trị cần để trẻ nghỉ ngơi, dùng thuốc chống nôn tránh làm vết nứt nặng thêm - Viêm dạ dày - tá tràng: Thường gặp trong trường hợp ngộ độc, stress, nhiễm khuẩn nặng Schệenlein - Henoch, dị ứng thức ăn, hội chứng tán huyết urê huyết tăng, hay gặp trong giai đoạn sơ sinh (các yếu tố nguy cơ như nhiễm khuẩn, đẻ nn, thiếu O2, stress, dị ứng, đi kèm với hội chứng xuất huyết ở trẻ sơ sinh) Xuất huyết có thể dưới dạng chấm, vết trợt nhỏ hoặc vết loét hoại tử niêm mạc dạ dày thường được gọi là loét cấp tính hay loét thứ phát - Loét dạ dày - tá tràng: chiếm 30 - 40% nôn ra máunhiều ở trẻ em. Loét có thể cấp tính hoặc thứ phát trong loét do stress, saumổ, bỏng rộng hoặc do thuốc như aspirin, cortisol hoặc loét tiên phát, mạn tính liên quan tới đau bụng kéo dài. 3.2. Xuất huyết tiêu hoá dưới: dấu hiệu chủ yếu là : - Tiêu máu toàn bãi, máu có thể đã được tiêu hoá màu đen, nâu hoặc chưa kịp tiêu hoá máu đỏ sẫm hoặc đỏ tươi khi chảy nhiều, không có nôn ra máu, kiểm tra nội soi thực quản dạ dày tá tràng không có tổn thương xuất hyết. Vị trí xuất huyết càng thấp, chảy máu càng nhiều phân càng có màu máu đỏ tươi. tổn thương thường gặp ở hỗng tràng, hồi tràng hoặc đại tràng. - Chảy máu hậu môn, trực tràng: thường biểu hiện bởi xuất hiện máu màu đỏ tươi đầu, cuối bãi hoặc bao ngoài phân không bao giờ toàn bãi 3.2.1.Xuất huyết tiêu hoá do nguyên nhân tại ruột non: - U máu ruột non (Angiome) - Viêm ruột hoại tử: trẻ lớn - trẻ sơ sinh. Phân đen khắm đi kèm với tìnhtrang nhiễm trùng - nhiễm độc, bụng chướng hoặc có thể có tình trạng sốc. - Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá: các nguyên nhân gây tiêu chảy xâm nhập như Coli gây bệnh (EIEC), salmonella, lỵ trực trùng, lỵ Amib - Lồng ruột: nôn, đau bụng từng cơn, sờ thấy búi lồng, thăm dò hậu môn trực tràng rỗng, máu dính gant. Lồng ruột muộn, tiêu máu phân màu đỏ sẫm, bụng chướng, khó sờ búi lồng - Viêm loét túi thừa Meckel: Trẻ có cơn đau bụng, xuất huyết tiêu hoá vừa và nặng. Xuất huyết do niêm mạc túi thừa là niêm mạc dạ dày lạc chỗ có thể gây loét, chảy máu, chẩn đoán xác định bằng bằng chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ Tc99 5 - Bệnh Schệenlein - Henoch: trẻ đau bụng dữ dội, nôn máu hoặc ỉa máu, ban xuất huyêt ở 2 chi dưới, chi trên đối xứng có thể kèm đau khớp - xuất huyết thường không nhiều, ít khi phải truyền máu. 3.2.2.Xuất huyết do nguyên nhân đại tràng, trực tràng: - Viêm đại tràng chảy máu: do nguyên nhân nhiễm khuẩn hoặc dị ứng thức ăn, sữa bò hoặc viêm đại tràng trong bệnh Crohn (đau bụng, giảm cân nặng, sốt, tiêu phân lỏng có máu kéo dài) - Polyp trực tràng - Nứt hậu môn: rất thường gặp ở trẻ em mhất là sau khi trẻ táo bón, máu thường ra trước khi trẻ tiêu hoặc thành vệt ở đoạn phân, kèm theo đau, vị trí nứt thường tìm ở 6 - 12 giờ 4. Chẩn đoán 4.1. Công việc chẩn đoán: a. Hỏi bệnh: * Xuất huyết tiêu hoá trên: - Lượng máu mất, tính chất máu, có hoặc không tiêu máu đỏ hay tiêu phân đen - Nôn ói nhiều trước ói máu - Triêu chứng kèm: sốt, đau bụng (loét dạ dày tá tràng) - Dùng thuốc tổn thương dạ dày: Aspirin, kháng viêm non-steroide, corticoides - Tiền căn: bệnh dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hoá, bệnh gan và huyết học (xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu bẩm sinh) * Xuất huyết tiêu hoá dưới: - Tính chất phân: máu dính phân (nứt hậu môn), máu trộn lẫn phân đen như bã cà- phê, máu bầm, nếu máu đỏ tươi cần hỏi xem có máu cục hay không - Có uống thuốc làm phân có màu đen: Sắt, bismuth... - Tiền căn xuất huyết tiêu hoá dưới b. Khám lâm sàng - Chú ý tình trang huyết động hoc: mạch, huyết áp, màu da, và thời gian phục hồi màu da - Dấu hiệu thiếu máu nặng - Khám vùng mũi hầu để loại trừ nguyên nhân xuất huyết từ vùng mũi hầu - Tìm dấu bầm máu, xuất huyết dưới da - Khám bụng loại trừ nguyên nhân ngoại khoa như lồng ruột (khối u, dấu hiệu tắc ruột), bệnh lý gan (gan lách to, tuần hoàn bàng hệ, vàng da vàng mắt), đau vùng thượng vị. - Khám trực tràng nếu xuất huyết tiêu hoá dưới: xác định chẩn đoán và xem tính chất phân, tìm sang thương như polype, nứt hậu môn. c. Đề nghị cân lâm sàng: - Công thức máu - Đông máu toàn bộ - Siêu âm bụng, X-quang bụng không sữa soạn - Nội soi cấp cứu nếu có chỉ định 6 - Chụp dạ dày tá tràng cản quang: xuất huyết tiêu hoá trên nghi do loét dạ dày - tá tràng 4.2. Chẩn đoán xác định - Xuất huyết tiêu hoá trên: Ói máu hoặc sonde dạ dày ra máu Nếu không có 2 dấu hiệu trên cũng cần nghĩ đến nếu tiêu phân đen hoặc tiêu máu đỏ tươi ồ ạt - Xuất huyết tiêu hoá dưới: tiêu phân đen sệt (ruột non) hay màu đỏ (ruột già) hoặc thăm trực tràng có máu 4.3. Chẩn đoán nguyên nhân - Nội soi: tùy theo xuất huyết tiêu hoá trên hay dưới mà tiến hành nội soi tiêu hoá trên hay dưới để xác định nguyên nhân - Siêu âm bụng - X-quang dạ dày tá tràng cản quang hoặc chụp đại tràng cản quang - Chụp nhấp nháy bằng Tc99: Tiêm vào tĩnh mạch hỗn dịch tc99 (là chất đồng vị phóng xa có thời gian bán phân hủy ngắn: trong mạch < 25 phút) khi xuất huyết chất đồng vị phóng xạ tập trung vào chỗ chảy máu và được chụp đánh dấu lại Phát hiện được chảy máu ngay cả khi chảy ít, tốc độ chảy máu 0.1ml/phút. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này cao (đặc hiệu 95%, độ nhạy 85%). Trường hợp âm tính giả khi nồng độ chất phóng xạ quá loãng, do chảy máu nhanh và nhiều, giảm tưới máu thứ phát túi thừa Meckel do xoắn hay lồng ruột, ruột đôi, kèm theo. SƠ ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN (xem trang sau) Bảng 4.1.Mức độ bệnh nhi nôn ra máu Vừa Nặng Rất nặng - Nôn máu ít, chất nôn màu đỏ sẫm, và - Không thiếu máu, và - Không bị hạ huếyt áp hay suy tuần hoàn - Hút dạ dày có nhiều máu mới, hay - Tiền sử nất máu nhiều, hay - Có thiếu máu, hay - Hạ huyết áp tư thế đứng, hay - Nhịp tim nhanh - Tiếp tục mất máu nhiều, hay - Có triệu chứng sốc, nhiễm toan, tuần hoàn không ổn định, hay - Thiếu máu nặng, hay - Triệu chứng suy tim, hay - Triệu chứng rối loạn chức năng thận, gan, thiếu máu cục bộ ở ruột 7 Sơ đồ 4.1. SƠ ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN CÓ NÔN MÁU/XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN Bệnh sử Công thức máu Khám thực thể Xét nghiệm sàng loc đông máu Loại trừ: Hít phải máu mẹ ở trẻ sơ sinh Chảy máu ở mũi - miệng Đánh giá mức độ nôn máu Vừa Nặng Rất nặng Theo dõi nôn máu Vào viện Vào cấp cứu 24 - 48giờ Hỗ trợ tuần hoàn Truyền máu Rối loạn cầm máu Có Không Giảm tiểu cầu Tìm vị trí xuất huyết Rối loạn đông máu Bệnh gan Thiếu Vitamin K Nội soi X-quang tiêu hoá trên Chụp mạch nếu xuất huyết nhiều Dị vật Viêm Viêm loét Viêm loét Dãn tĩnh Phình thực quản thực quản dạ dày tá tràng mạch thực mạch dạ dày Rách Trợt xước quản Nang thực quả dạ dày 8 5. Điều trị 5.1. Nguyên tắc điều trị - Bồi hoàn thể tích máu mất - Điều trị cầm máu - Tìm và điều trị nguyên nhân 5.2. Bệnh nhân có sốc, thiếu máu nặng: - Thở oxy qua canulla mũi hay mask - Thiết lập hai đường truềyn tĩnh mạch lớn - Lấy máu thử Hct, nhóm máu. Nếu Hct bình thường vẫn không loại trừ mất máu cấp - Truyền nhanh Lactat Ringer hay Normal saline 20ml/kg/15 phút, sau đó 20ml/kg/giờ cho đến khi có huyết áp - Truyền máu toàn phần 20ml/kg/giờ nếu Hct < 30% và bệnh nhi tiếp tục ói máu. - Rửa dạ dày: Đặt sonde dạ dày qua mũi hay miệng và rửa dạ dày với Normal saline ở nhiệt độ phòng, thể tích mỗi lần 5ml/kg (tối đa 300 ml/lần). Ở trẻ nhỏ tránh dùng dung dịch lạnh vì có thể gây hạ thân nhiệt. Thủ thuật cần phải rất cẩn thận, nhẹ nhàng nếu nghi ngờ dãn tĩnh mạch thực quản. Nếu sau ba lần rửa dạ dày vẫn tiếp tục ra máu đỏ chứng tỏ đang chảy máu tiếp tục và tiên lượng nặng. - Thuốc kháng H2 và Antacide: trong trường hợp xuất huyết tiêu hoá trên: Ranitidine 1 - 2mg/kg/liều TMC, mỗi 6 - 8giờ (tối đa 50mg) hoặc Cimetidine 20 - 40 mg/kg/liều TMC, mỗi 6 giờ (tối đa 300mg) Phối hợp Antacide (Phosphalugel) 0.5ml/kg/liều uống, mỗi 2 giờ - Vasopressin (nếu có): trong trường hợp xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản, vasopressin có tác dụng làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, co mạch nội tạng nên làm giảm xuất huyết. Liều khởi đầu 0.33U/kg pha trong Dextrose 5% truyền tĩnh mạch trong 10 phút, kế tiếp truyền duy trì 0.1 - 0.4U/kg/phút. Nếu tiếp tục xuất huyết có thể tăng liều gấp đôi. Sandostatin (nếu có) cũng có tác dụng tương tự như Vasopressin. Đặt sonde Sengstaken - Blackmore nếu thất bại các phương pháp trên - Vitamin K : chỉ định dùng trong trường hợp bệnh lý gan, rối loạn đông máu, liều 1mg/kg TB hay TM (tối đa 10mg) - Huyết tương đông lạnh trong trường hợp rối loạn đông máu: 10ml/kg TTM - Hội chẩn: Chuyên khoa tiêu hoá để nội soi cấp cứu Ngoại khoa: khi thất bại với phương pháp nội khoa trên hoặc tổng lượng máu truyền > 85ml/kg 5.3. Bệnh nhân ổn định: không sốc, chảy máu ít, tổng trạng chung ổn: - Tạm nhịn ăn trong khi xem xét chỉ định nội soi và phẫu thuật. - Không rửa dạ dày - Tìm và điều trị nguyên nhân + Hội chẩn tiêu hoá: xem xét chỉ định nội soi điều trị: chích cầm máu + Nghi túi thừa Meckel: Meckel Scan hiện nay chưa làm được + Chụp dạ dày cản quang hay đại tràng cản quang 9 + Lồng ruột, polype: phẫu thuật 5.4. Chỉ định nội soi cấp cứu khi: - Xuất huyết nặng đe dọa tính mạng bênh nhân - Cần phải ổn định dấu hiệu sinh tồn bằng hồi sức nội khoa - Không có rối loạn đông máu nặng 5.5. Chỉ định phẫu thuật: - Bệnh lý ngoại khoa: Lồng ruột, polype, túi thừa Meckel, ruột đôi - Thất bại điều trị nội khoa và nội soi cầm máu, còn xuất huyết khi lượng máu truyền > 85ml/kg Sơ đồ 5.1. SƠ ĐỒ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN Dấu hiệu sốc Có Không Hct, nhóm máu Truyền LR, máu Ra sốc Không Có Nôi soi cấp cứu Xét chỉ định Rửa dạ dày Điều trị nội khoa bảo tồn phẫu thuật Thuốc Nội soi Nội soi Tài liệu tham khảo 1. Bộ môn Nhi đại học Y Hà Nội (2000), “Xuất huyết tiêu hoá”, Bài giảng Nhi Khoa tập 1, tr 249-258 2. Bạch văn Cam (2009), “Xuất huyết tiêu hoá”, Phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện Nhi đồng 1, tr 111-115 3. Nguyễn Công Khanh (2001), “Xuất huyết tiêu hoá”, Tiếp cận chẩn đoán Nhi khoa, tr 95-98. 4. Nguyễn Công Khanh (2001),”Nôn máu”, Tiếp cận chẩn đoán Nhi khoa, tr 99-102 10 5. Trần Tấn Trăm và cộng sự (2000) “Xuất huyết tiêu hoá”, Phác đồ điều trị Nhi khoa, tr 83-86 Câu hỏi lượng giá: 1. Lâm sàng của xuất huyết đường tiêu hóa (chọn câu sai) a. Nôn ra máu b. Tiêu ra máu c. Chảy máu ở hậu môn trực tràng d. Khạc ra máu@ 2. Nôn ra máu là (chọn câu đúng) a. Được xác định khi có xuất hiện máu tươi hoặc máu đen trong chất nôn@ b. Trẻ nôn ra thức ăn và thuốc có màu máu c. Chảy máu mũi nuốt vào dạ dày rồi nôn ra d. Trẻ sơ sinh hít phải máu mẹ trong quá trình chuyển dạ rồi nôn ra sau đẻ 3. Tiêu ra máu được xác định khi phân có (chọn câu sai) a. Màu nâu đen, b. Đỏ sẫm c. Đỏ tươi d. Chỉ có câu a là đúng@ 4. Trẻ tiêu phân sền sệt hoặc lỏng, mùi khắm, kèm theo nôn, đau bụng, thường trong bệnh (chọn câu đúng) a. Viêm đại tràng b. Viêm ruột hoại tử@ c. Polyp hậu môn trực tràng d. Lồng ruột 5. Trẻ tiêu máu đỏ tươi, không nôn, thường do bệnh (chọn câu sai) a. Nứt hậu môn b. Polyp hậu môn trực tràng c. Loét hậu môn d. Lồng ruột@ 6. Biểu hiện toàn thân do tình trạng xuất huyết tiêu hóa là (chọn câu đúng) a. Xác định khối lượng máu đã mất b. Đánh giá tình trạng thiếu máu c. Đánh giá diễn tiến của xuất huyết tiêu hóa đã ngừng hay tiếp tục chảy d. Các câu trên đều đúng@ 7. Để đánh giá khối lượng máu đã mất cần làm xét nghiệm gì? (chọn câu sai) a. Hct b. Hb c. Bạch cầu@ d. Tiểu cầu 8. Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên (chọn câu sai) 11 a. Viêm thực quản b. Dãn tĩnh mạch thực quản c. Loét dạ dày d. Nứt hậu môn@ 9. Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên (chọn câu sai) a. Loét dạ dày b. Dãn tĩnh mạch thực quản c. Viêm ruột hoại tử@ d. Viêm thực quản 10. Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên (chọn câu sai) a. Viêm thực quản b. Dãn tĩnh mạch thực quản c. Loét dạ dày d. Dị ứng protein sữa@ 11. Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên (chọn câu sai) a. Chảy máu đường mật b. Dãn tĩnh mạch thực quản c. Quá sản hạt lympho@ d. Loét tá tràn 12. Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên (chọn câu sai) a. Chảy máu đường mật b. Viêm đại tràng màng giả@ c. Dãn tĩnh mạch thực quản d. Hội chứng Mallory-Weiss 13. Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên (chọn câu sai) a. Polyp ruột@ b. Hội chứng Mallory-Weiss c. Dãn tĩnh mạch thực quản d. Dị vật 14. Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên (chọn câu sai) a. Uống phải chất ăn mòn b. Hội chứng Mallory-Weiss c. Túi thừa Meckel@ d. Dị vật 15. Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên (chọn câu sai) a. Xoắn ruột@ b. Hội chứng Mallory-Weiss c. Dị vật d. Uống phải chất ăn mòn 16. Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên (chọn câu sai) a. Viêm dạ dày b. Hội chứng Mallory-Weiss c. Lồng ruột@ 12 d. Uống phải chất ăn mòn 17. Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên (chọn câu sai) a. Scholein-Henoch@ b. Hội chứng Mallory-Weiss c. Loét dạ dày d. Uống phải