Các bệnh truyền nhiễm đang nổi ở Đông Nam Á: Thách thức của khu vực trong kiểm soát bệnh dịch

û lệ sinh và tỷ lệ phó với dịch cúm H5N1, xuất khẩu nhiều nhiều loài tử vong ở các nước Đông Nam Á có thể làm giảm động vật hoang dã lại vẫn gia tăng từ năm 1998 đến sự lây truyền đối với một số bệnh và đã có bằng 2007. Cùng với mục đích thương mại, sự di chuyển chứng về tác động này trên bệnh sốt xuất huyết ở tự nhiên của chim di cư và dơi trong khu vực, đến Thái Lan[40]. khu vực và từ khu vực Đông Nam Á gây ảnh hưởng lớn tới xuất hiện một số bệnh truyền nhiễm như Di chuyển dân cư và buôn bán động vật cúm H5N1, viêm não Nhật Bản, và virus Nipah. Một đặc điểm của khu vực Đông Nam Á là sự tăng di chuyển của dân cư trong khu vực, bao gồm Nước sạch và vệ sinh cả di chuyển có và không có giấy tờ cũng như sự Xét về độ bao phủ, hệ thống nước và vệ sinh tăng di chuyển dân cư qua biên giới các nước khác đang được cải thiện ở Đông Nam Á. Khu vực này nhau trên thế giới ngày càng tăng. Khu vực tiểu nhìn chung đang trên tiến trình đạt được Mục tiêu vùng lưu vực sông Mê Kông, gồm Thái Lan, Phát triển Thiên niên kỷ. Tiến trình này là khả quan Campuchia, Lào, Việt Nam, Myanmar, Trung nếu xét tới mối liên quan giữa hệ thống nước sạch Quốc, đã chứng kiến sự tăng mạnh di cư qua biên và vệ sinh và gánh nặng của các bệnh tiêu chảy ở giới trong những năm gần đây. Sự di chuyển này các nước thu nhập thấp trong khu vực Đông Nam Á chủ yếu là do nghèo đói, người lao động di cư từ các (phụ lục trên web, trang 2). Tuy nhiên, sự tăng Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 73 | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | trưởng dân số và đô thị hóa ở Đông Nam Á cho thấy ở hầu hết các nước từ năm 1990 đến 2008, và tăng số người dân đô thị trong khu vực này sử dụng hệ hơn ba lần ở các nước như Myanmar, Lào và Brunei thống vệ sinh và nước uống kém chất lượng thực (phụ lục trên web, trang 1). Tăng mật độ gia cầm có chất là tăng lên 20 triệu trong giai đoạn 1990- 2006. liên quan với số mắc tích lũy H5N1 ở người ở các quốc gia trong khu vực (phụ lục trên web, trang 3). Nông nghiệp và thay đổi việc sử dụng đất Mặc dù các trang trại tại nhà và trang trại trong Những thay đổi do con người gây ra trong sử làng vẫn là hình thức chăn nuôi gia cầm chủ yếu ở dụng đất là động lực chính của các bệnh truyền hầu hết các nước có thu nhập thấp ở vùng Đông nhiễm đang nổi và làm thay đổi sự lây truyền của Nam Á, song ở một số nước như Thái Lan chẳng các dịch bệnh truyền nhiễm[33] Khoảng 25% đất ở hạn, hệ thống chăn nuôi công nghiệp lại chiếm ưu Đông Nam Á là đất nông nghiệp, với tổng diện tích thế [30,48]. Ở những nơi chăn nuôi gia cầm dưới tăng lên hơn 8% trong giai đoạn 1990 và 2008 (phụ hình thức nuôi thả hay với qui mô nhỏ, đầu tư vào lục trên web, trang 1). Hơn nữa, trên toàn khu vực, an toàn sinh học thường thấp và chưa tốt. Nhiều loại diện tích đất nông nghiệp sử dụng vào trồng lúa đã gia cầm thường được nuôi chung và nguy cơ lây tăng trên 30% trên toàn khu vực[32]. Sự tăng diện nhiễm giữa các loài vật nuôi do đó tăng lên. Chăn tích trồng lúa có thể đẩy mạnh sự lan truyền các nuôi tập trung với qui mô lớn tại các khu thương mại bệnh truyền qua vector như viêm não Nhật Bản với và công nghiệp ngày càng trở nên phổ biến. Mặc dù vai trò là nơi vector truyền bệnh sinh sản và thu hút hình thức chăn nuôi này có thể giảm nguy cơ lây loài thủy cầm, là những ổ chứa tự nhiên của bệnh nhiễm giữa các loài, nhưng lại có thể đóng vai trò viêm não Nhật Bản. Sự lây truyền giữa các loài làm lan rộng bệnh dịch trong gia đoạn nổi lên của chim và muỗi được lan rộng hơn do truyền qua vụ dịch trên qui mô lớn. Hơn nữa, lây nhiễm chéo lợn[21]. Các nước như Campuchia, Indonesia, Lào, có thể chỉ xảy ra trong khu vực buôn bán, nơi mà và Myanmar đang có nguy cơ gia tăng bệnh viêm yếu tố kinh tế được quan tâm nhiều hơn so với các não Nhật Bản vì sự kết hợp của trồng lúa và chăn vấn đề y tế công cộng[39]. nuôi lợn và sự thiếu hụt các chương trình vắcxin và Cùng với với chăn nuôi gia cầm, chăn nuôi lợn giám sát[45]. Ngoài gia tăng khả năng lây truyền cũng được tăng cường trong khu vực, với mật độ chăn viêm não Nhật bản, sự thu hút các loài chim khác nuôi tăng ít nhất là gấp đôi kể từ năm 1990 tại các nhau đến cánh đồng lúa đã có mối liên quan với nước Myanmar, Lào, Việt Nam, Indonesia, và tăng nguy cơ phát sinh ổ dịch H5N1 tại Thái Lan và Philippines (phụ lục trên web, trang 1). Xu hướng này Việt Nam[46]. vẫn được coi là một nguyên nhân gây ra sự lo ngại về Nạn phá rừng đang tiếp tục diễn ra ở hầu hết các vai trò của lợn trong việc lan truyền căn nguyên gây nước trong khu vực (phụ lục trên web, trang 1). Sự Nipah virus, viêm não Nhật Bản, và cúm. xâm lấn và biến động môi trường sống của động vật hoang dã qua các quá trình như nạn phá rừng đã dẫn Khí hậu đến gia tăng sự tương tác giữa động vật hoang dã, Các bệnh truyền qua vector và nước đều bị ảnh con người và vật nuôi, và do đó tăng nguy cơ cho hưởng mạnh mẽ bởi khí hậu. Ví dụ, sức mạnh của các tác nhân gây bệnh vượt qua hàng rào sinh học hiện tượng El Nino là một yếu tố dự báo cho dịch giữa các loài. Ở Malaysia, các thay đổi trong sự di sốt xuất huyết ở Thai Lan[49] và Việt Nam[50]. chuyển và mật độ của vườn cây ăn quả do phá rừng, Vector của động vật chân đốt có xu hướng phát triển cháy rừng và trồng thêm các vườn cây ăn quả, cùng nhanh ở môi trường nhiệt độ cao, và sự khan hiếm với sự tăng mạnh của chăn nuôi lợn ở gần với các nước khi hạn hán xảy ra thường dẫn đến tình trạng vườn cây ăn quả, tất cả những yếu tố này đã được vệ sinh kém. Sự biến đổi khí hậu có thể coi là động thừa nhận là tác nhân đối với sự xuất hiện của virus lực cho sự lan truyền các bệnh do vector truyền và Nipah gây bệnh truyền từ động vật sang người ở bệnh tiêu chảy ở khu vực Đông Nam Á. Malaysia[8,33,47]. Tình trạng kháng thuốc Chăn nuôi Ngoài các yếu tố nhân khẩu học và môi trường Chăn nuôi ngày càng phổ biến trên toàn Đông nói trên có thể gây nên sự xuất hiện của các bệnh Nam Á. Mật độ của gia cầm tăng ít nhất là gấp đôi mới và tăng tỷ lệ mới mắc hiện mắc và mở rộng qui 74 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | mô địa lý của những bệnh hiện hành, không nên khỏe động vật ở Đông Nam Á còn kém phát đánh giá thấp tầm quan trọng của hệ thống y tế triển[53]. Sự hạn chế chủ yếu bao gồm việc thiếu công cộng đặc biệt là đối với sự nảy sinh của các các chính sách nhà nước và khung pháp lý cụ thể chủng kháng thuốc mới. Sử dụng thuốc không phù cho hệ thống giám sát và kiểm soát các nguyên hợp, hệ thống y tế công cộng yếu kém[34], và sự nhân gây bệnh từ động vật, cũng như thiếu nguồn sẵn có của các thuốc kém tiêu chuẩn và thuốc giả lực, sự hợp tác không đầy đủ giữa hệ thống y tế công trên diện rộng là những yếu tố đặc biệt thường xảy cộng ở người và động vật, sự phối hợp và hợp tác ra ở ở khu vực Đông Nam Á[51]. lỏng lẻo, cơ sở vật chất xét nghiệm còn yếu kém, Trong năm thập kỷ qua, Đông Nam Á vẫn được và hệ thống báo cáo yếu kém và thiếu liên kết với coi là trung tâm của sự tiến triển và lây lan của kháng nhau[54]. Sự xuất hiện của virus SARS và H5N1 và thuốc đối với tất cả các thế hệ thuốc điều trị sốt rét H1N1 (2009) đã mang lại đầu tư và sự chú ý của các chính. Trong những năm 1950 và 1960, ký sinh trùng quốc gia. Ví dụ ở Lào, cho đến năm 2004 hầu như sốt rét P. falciparum kháng thuốc chloroquine và không có cơ sở hạ tầng quốc gia nhằm kiểm soát sulfadoxine-pyrimethamine đã nổi lên ở khu vực bệnh truyền nhiễm[55]. biên giới Thái Lan-Campuchia. Tình trạng kháng Đầu tiên, Luật về Vệ sinh, Phòng ngừa dịch thuốc này tiếp đó đã lan rộng ra khắp châu Á và châu bệnh và Nâng cao sức khỏe (2001) chỉ nhằm giải Phi. Trong 10 năm qua, sự giảm mẫn cảm với quyết các bệnh truyền nhiễm, và nó áp dụng trên artemisinin đã được ghi nhận ở Campuchia[52] và lo nguyên tắc dự phòng hơn là kiểm soát và đáp ngại của cộng đồng quốc tế về sự giảm mẫn cảm đối ứng[56]. Tuy nhiên, sau dịch cúm H5N1, các chính với artemisinin có thể lan rộng ra các nước khác. Dù phủ thiết lập một số tổ chức mới để tăng cường năng vậy, thông tin giám sát về qui mô của sốt rét kháng lực quốc gia, bao gồm Ủy ban Điều phối Quốc gia artemisinin trong khu vực vẫn còn nghèo nàn. Số liệu về các Bệnh truyền nhiễm, Văn phòng Quốc gia giám sát bệnh lao kháng thuốc trong khu vực cũng Kiểm soát Bệnh truyền nhiễm đang nổi và một vậy, vẫn còn khan hiếm, đặc biệt là thông tin của các Trung tâm Dịch tễ học và Xét nghiệm đã được thiết nước thu nhập thấp (ví dụ Lào báo cáo là không có lập. Đây là những đầu mối ở cấp độ quốc gia đối với hiện tượng đa kháng thuốc). việc việc thực hiện các qui định quốc tế về y tế[56] Tương tự như vậy, chính phủ của tất cả các nước Các hệ thống giám sát Việt Nam, Thái Lan, Indonesia, Campuchia, Hệ thống giám sát là nền tảng cho hệ thống Malaysia, và Philippines đã thiết lập thể chế mới, kiểm soát bệnh. Hệ thống giám sát có thể thực hiện tăng cường năng lực xét nghiệm chẩn đoán, và cải nhiều chức năng bao gồm dự báo sự xuất hiện của thiện cơ chế phối hợp. Mặc dù vẫn còn thiếu sót các bệnh, hỗ trợ ứng phó với dịch, và tạo điều kiện trong hệ thống lập kế hoạch và giám sát quốc gia, theo dõi và đánh giá các ứng phó. Mặc dù việc quan các nước Đông Nam Á đã có những tiến bộ đáng kể sát và các phân tích các yếu tố có thể sử dụng cho trong dự phòng và kiểm soát có hiệu quả các bệnh việc dự báo sự nảy sinh của các bệnh truyền nhiễm, truyền nhiễm[57]. những giám sát dự báo như vậy hiện còn thiếu cả Điểm cốt yếu là các hệ thống giám sát đối với độ nhạy và độ đặc hiệu. Thực trạng thường thấy là bệnh cúm đã bắt đầu được lồng ghép các yếu tố liên dữ liệu không đầy đủ xảy ra với tất cả các hệ thống quan đến sức khỏe động vật, đặc biệt là các ca giám sát. Ví dụ, ở Lào và Campuchia vào năm nhiễm có liên quan đến gia cầm[57]. Ví dụ, các đội 2009, không có một ca viêm não Nhật bản nào trên phản ứng nhanh đã được huy động và đào tạo để người hay bệnh do xoắn trùng được báo cáo. Không nâng cao chất lượng của hệ thống giám sát dựa vào có trường hợp mắc bệnh dại trên người được báo cáo cộng đồng ở 331 quận huyện ở Indonesia. Ở Lào và ở Lào, mặc dù tất cả các bệnh này đều được báo cáo Campuchia, một lượng lớn ngân sách tài trợ đã được ở các nước láng giềng và khả năng mắc các bệnh sử dụng để hỗ trợ việc chuẩn bị và ứng phó với đại này ở Lào là cao. dịch, bao gồm xây dựng các hệ thống giám sát. Khả Với hầu hết các tác nhân gây bệnh ở người có năng xét nghiệm các virus cúm đã được nâng cấp - nguồn gốc từ động vật, các hệ thống giám sát hiện ví dụ, bằng việc xây dựng các phòng xét nghiệm có nay là giám sát bệnh trên động vật và con người. chuẩn an toàn sinh học cấp 3 ở Indonesia và Tuy nhiên, ở những khu vực nghèo, giám sát sức Campuchia để xác định trình tự gen của virus[57]. Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 75 | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Các tổ chức y tế công cộng khu vực đã trở nên Hộp 2. Sáng kiến giám sát bệnh tại lưu nhạy cảm với các hiểm họa mà các tác nhân gây vực sông Mê kông - giám sát và đáp ứng bệnh từ động vật gây ra. Các nước thành viên qua biên giới ASEAN mới đây đã thông qua Cơ chế về Sức khỏe động vật và các Tác nhân gây bệnh từ động vật Sáng kiến Giám sát bệnh vùng lưu vực sông Mê trong khu vực nhằm xây dựng một khung thống nhất Kong (MBDS) đã được xây dựng vào năm 1999 với để ngăn chặn hiểm họa từ các bệnh trên động các giá trị cốt lõi "dựa trên tình thần tin cậy lẫn vật[58]. Thêm nữa, chiến lược của Tổ chức Y tế Thế nhau, minh bạch và hợp tác"[63]. Giáp gianh với giới (TCYTTG) đối với ngăn chặn các bệnh mới nổi Campuchia, Lào, Myanmar, Thái Lan, và Việt Nam ở khu vực châu Á-Thái Bình Dương đã coi việc lồng cũng như tỉnh Vân Nam Trung quốc và vùng tự trị ghép giữa vấn đề sức khỏe con người và động vật dân tộc Choang ở Quảng Tây, mạng lưới giám sát là trọng tâm - khung chiến lược này có tham vọng MBDS liên kết hai Văn phòng TCYTTG khu vực là xây dựng cơ chế chia sẻ thông tin về sức khỏe con Đông Nam Á và Văn phòng Khu vực Tây Thái bình người và động vật ở cả cấp quốc gia và khu vực, dương, nhằm tạo điều kiện hợp tác qua biên giới cùng liên kết với Tổ chức Nông lương quốc tế và Tổ trong giám sát và kiểm soát bệnh truyền nhiễm. chức sức khỏe động vật thế giới[59]. Sự chồng chéo Một mạng lưới cộng tác qua biên giới là nền chức năng của một số tổ chức trong khu vực và sự tảng của dự án, mỗi địa bàn giám sát dựa và cộng khác biệt đáng kể vể độ bao phủ địa lý được trình đồng, mỗi cơ sở giám sát ở một bên của biên giới, có bày trong phụ lục trên web, trang 4. nhiệm vụ báo cáo các ca bệnh truyền nhiễm có trong Tuy nhiên, nhiều sáng kiến đang được nảy sinh danh mục báo cáo (phụ lục trên web, trang 6). trong điều kiện môi trường khu vực diễn biến phức Những cơ sở này đã có những thành công đáng tạp. Ở cấp quốc gia, sự phát triển mạnh mẽ của y tế kể trong việc vận hành hệ thống MBDS - ví dụ, việc tư nhân tại nhiều quốc gia ngày càng trở thành một phát hiện ra một trường hợp bệnh nhân người Lào thách thức đối với hệ thống báo cáo do khu vực y tế mắc cúm A H5N1 ở Thái Lan và kéo theo sau đó là tư nhân nhiều khi không sẵn lòng hoặc không thể sự liên kết giữa hai nước này. Một ví dụ khác là sự cung cấp thông tin[60]. Những thách thức tương tự liên kết giữa Lào và Thái Lan trong điều tra vụ dịch cũng phát sinh từ hệ thống phân quyền - ví dụ như tả từ Thái Lan lan sang Lào nhằm xác định nguồn đang diễn ra ở Indonesia và Philippines nơi mà các lây, tạo điều kiện cho các biện pháp giám sát phối cơ quan chức trách y tế của địa phương hoạt động hợp được thực hiện. Qui mô của dự án này đã vượt kém tích cực so với các nước khác trong việc báo cáo ra khỏi hoạt động liên kết điều tra và giám sát. Ví ca bệnh[61]. Ở những nơi có chương trình giám sát dụ, dịch vụ y tế xuyên biên giới từ Thái Lan được các bệnh cụ thể được quản lý từ trung ương đến địa điều động nhanh chóng đến hỗ trợ Myanmar sau khi phương, như ở Campuchia chẳng hạn, hệ thống giám cơn bão Nargis xảy ra vào năm 2008. Việc kết thúc sát và các phòng thí nghiệm, đặc biệt là những hệ diễn tập chuẩn bị cho đại dịch ở Xiêm Riệp, thống được tài trợ thông qua các chương trình đầu tư Campuchia năm 2007 đã được coi là một ví dụ khác liên quan đến các công việc chuẩn bị cho đại dịch về sự hợp tác quốc tế thông qua sáng kiến này. cúm hay các sáng kiến y tế toàn cầu khác, sẽ dẫn Việc ký kết một Bản ghi nhớ mới vào năm đến sự hạn chế về năng lực cũng như sự chồng chéo 200764 đã phản ánh những thành tựu này, và một của các tổ chức và sử dụng nguồn lực thiếu hiệu Chương trình hành động MBDS mới nhất[63] tìm quả[62]. Cùng với các sáng kiến trong khu vực mà kiếm hợp tác liên biên giới với các hoạt động bao chúng tôi đã mô tả, có nhiều chương trình giám sát gồm: có sự phối hợp tác với sự đầu tư từ Văn phòng Khu - Mỗi năm, thành lập hai cơ sở xuyên biên giới tại vực Tây Thái Bình Dương và Văn phòng Khu vực mỗi nước. của TCYTTG ở Đông Nam Á. Những chương trình - Họp mặt thường xuyên giữa các thành viên và này gồm có mạng lưới Giám sát bệnh Lưu vực sông lãnh đạo tại các cơ sở để bàn về tiến độ và chia Mekong (một sáng kiến xuyên biên giới, bảng 2), sẻ kinh nghiệm. Trung tâm Thông tin Y học Đông Nam Á, ASEAN, và Diễn đàn Kinh tế Châu Á Thái Bình Dương. - Có ghi chép điều tra vụ dịch và diễn tập hàng năm tại từng cơ sở. Trong những nỗ lực nhằm giải quyết những vấn 76 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | - Bảo đảm năng lực về lâm sàng, cán bộ y tế và tục xảy ra về chia sẻ các tư liệu và lợi nhuận sinh thiết bị bảo hộ cá nhân và năng lực phù hợp để học từ việc sản xuất vắcxin (Hộp 3). cách ly bệnh nhân. Thành công của sáng kiến MBDS đã cho thấy Hộp 3. Indonesia, chia sẻ vius, và tiếp tiềm năng cho những nỗ lực hợp tác giữa các quốc cận công bằng với vắcxin gia nghèo nhằm thực hiện đúng Các điều lệ Quốc tế về Y tế năm 2005 của Tổ chức Y tế Thế giới. Vào tháng 2 năm 2007, giữa lúc lo ngại của MBDS có thể là một mô hình tiềm năng cho việc cộng đồng quốc tế ngày một tăng, Bộ trưởng y tế thiết lập các mạng lưới tương tự ở các khu vực khác Indonesia thông báo rằng nước này sẽ không chia trên toàn thế giới và đẩy mạnh sự hợp tác không sẻ mẫu virus cúm A H5N1 với TCYTTG. Quyết chính thức hiện có trong các khu vực mà có các định gây tranh cãi này được đưa ra sau khi có căng thẳng giữa các quốc gia, ví dụ như Hiệp hội tranh chấp về quyền sở hữu Chính phủ Indonesia Trung đông về giám sát các bệnh truyền nhiễm và một công ty của Úc sử dụng chủng virus từ (gồm có chính quyền Israel, Jordan và Indonesia để sản xuất và tung ra thị trường vắcxin Palestin)[65]. cúm H5N1. Indonesia đưa ra lý luận rằng vụ việc này đã gây nên các vấn đề khai thác và bất bình đẳng toàn cầu - các công ty dược phẩm có được đề yếu kém của hệ thống giám sát ở Đông Nam Á, các mẫu virus miễn phí do các nước đang phát một số chương trình hợp tác nghiên cứu bệnh truyền triển cung cấp cho TCYTTG, sau đó đòi bản quyền nhiễm đã được thực hiện có liên kết với các nước sáng chế từ các sản phẩm này và đem bán với giá phương Tây. Một số hoạt động hợp tác đã được lồng cao, từ đó mang lại lợi ích bất cân xứng cho các ghép chặt chẽ với cơ cấu hệ thống y tế hiện có - ví nước có thu nhập cao[68]. dụ mạng lưới của viện Pasteur hiện nay ở Việt Nam Vấn đề tranh cãi này đã buộc TCYTTG và các hiện nay ở cấp độ quốc gia và đang triển khai hoạt quốc gia thành viên xem xét lại cách tiếp cận hiện động ở nhiều tỉnh thành lớn. Viện Pasteur cũng có thời trong giám sát cúm toàn cầu và chia sẻ các vật cơ sở ở Phnom Penh và hợp tác chặt chẽ với Bộ Y liệu sinh học, và để tạo ra cơ chế mới cho việc chia tế Campuchia và một viện Pasteur khác đang được sẻ lợi ích. Nhằm vào các mục đích trên, vào tháng xây dựng ở Lào có và có hợp tác chính thức với Bộ 5 năm 2007, Hội đồng Y tế Thế giới đã đưa ra một Y tế Lào. Tại Thái Lan, Bộ Y tế Công cộng cũng nghị quyết nhằm thúc đẩy "chia sẻ lợi nhuận bình đang hợp tác tích cực với các Trung tâm Kiểm soát đẳng, công bằng và rõ ràng từ những việc tạo nên và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) về các thông tin, phương pháp chẩn đoán, thuốc, vắcxin bệnh truyền nhiễm và bệnh nhiệt đới, và quân đội và những công nghệ khác"[68], đồng thời khẳng Thái Lan và Hoa Kỳ có phòng thí nghiệm chung định lại nhu cầu cần thiết đối với sự chia sẻ kịp thời nghiên cứu bệnh truyền nhiễm, Viện nghiên cứu cả thông tin và mẫu bệnh phẩm với Mạng lưới Khoa học Y học Quân đội được xây dựng từ một giám sát cúm toàn cầu. Ngoài ra, cơ quan này phòng thí nghiệm nghiên cứu về bệnh tả từ năm cũng thiết lập các cuộc họp liên chính phủ để xem 1958[66]. Các trung tâm của tổ chức Welcome xét các hoạt động bảo đảm phân bố công bằng và Trust tại Thái Lan, Việt Nam và Lào đã có một bề bình đẳng vắcxin cúm[69]. dày hoạt động, và Trường Luân đôn về Vệ sinh và Y học Nhiệt đới (London School of Hygiene and Trong năm 2008, sau nhiều cuộc tranh luận và Tropical Medicine) đã có các trung tâm hợp tác đàm phán, Chính phủ Indonesia đã đồng ý chia sẻ trong khu vực và ở Thái Lan. Gần đây, trường hợp các trình tự gen của virus cúm H5N1 (chứ không rắc rối của Indonesia là một ví dụ. Trước khi đóng phải là mẫu virus) thông qua Sáng kiến toàn cầu cửa vào năm 2008, cơ quan nghiên cứu y học của mới về chia sẻ dữ liệu cúm gia cầm[70]. Tuy nhiên, Hải quân Mỹ ở Indonesia bị cáo buộc về chính trị các tranh chấp và các vấn đề bên trong của nó vẫn do có khoản lợi nhuận không rõ ràng với người dân chưa được giải quyết êm thấm. Năm 2009, Indonesia trong suốt 30 năm hoạt động của Indonesia đã không chia sẻ bất kỳ mẫu nào với mình[67] đây là một chủ đề đã tạo ra tiếng vang Mạng lưới giám sát cúm toàn cầu, bao gồm cả cúm trên toàn thế giới với các cuộc tranh cãi vẫn còn tiếp A H1N1 gây đại dịch. Thêm vào đó, cho đến nay, Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 77 | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | những nỗ lực ban đầu để tạo ra một một khung của Thái Lan. Nhiều nghiên cứu chúng tôi đang hành động công bằng hơn đối với mua và phân thực hiện cho thấy sự khác biệt này có thể dẫn tới phối vắcxin đã chưa đưa ra được kết quả khả quan kết quả làm mất cân bằng về tử vong do các nguyên nào. Sự bất đồng nảy sinh vì các nước thu nhập cao nhân có thể phòng tránh được từ các bệnh truyền lại không muốn chấp nhận nghĩa vụ ràng buộc về nhiễm đang nổi[60,76]. pháp lý để chia sẻ lợi ích từ vắcxin tạo ra từ việc chia sẻ các mẫu bệnh sinh học, trong khi các nước Sự phối hợp và hỗ trợ trong khu vực có thu nhập thấp và trung bình, kể đến là Như chúng tôi đã nói, đã có sáng kiến quan Indonesia, Thái lan và Brazil, muốn nhìn thấy các trọng nhằm tăng cường sự kiểm soát của các bệnh trách nhiệm ràng buộc của những nước sản xuất truyền nhiễm đang nổi trong khu vực. Ở các cấp độ vắcxin từ mẫu bệnh của họ[71]. khác nhau, trong cộng đồng ASEAN, Chiến lược Hợp tác Kinh tế Ayeyawady-Chao Phraya- Mekong, và diễn đàn Hợp tác Kinh tế châu Á-Thái Khả năng đáp ứng dịch vụ y tế Bình Dương đã xác nhận là có hợp tác giữa các quốc gia trong hành động với các Văn phòng Khu vực Giống như nhiều khu vực đang phát triển, các Tây Thái bình dương và Đông Nam Á. Ngoài việc dịch vụ thú y ở các nước Đông Nam Á còn yếu kém, giám sát, Ban thư ký ASEAN đã có kho dự trữ của và an toàn sinh học ở các trang trại chăn nuôi còn khu vực đặt tại Singapore, lưu giữ 500.000 liều kém. Mặc dù Tha