Cập nhật khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu

;200 < 3 5 3 5 - 5 5 > 5 5 Total cholesterol (mg/dl) HDL cholesterol (mg/dl) I n c i d e n c e ( p e r 1 , 0 0 0 i n 6 y e a r s ) 186 events: 4407 men aged 40 - 65 years NGUY CƠ BỆNH ĐMV TÍNH THEO HDL VÀ CHOLESTEROL TOÀN PHẦN 19 KẾT QUA Û& KẾT LUẬN CỦA NGHIÊN CỨU Á Û Á Ä Û Â Ù PROCAM 292 183 83 38 78 352313 127 11243 0 100 200 300 >195 155-195 135-154 <135 < 3 5 3 5 - 5 5 > 5 5 LDL cholesterol (mg/dl) HDL cholesterol (mg/dl) I n c i d e n c e ( p e r 1 , 0 0 0 i n 6 y e a r s ) 177 events: 4236 men aged 40 - 65 years NGUY CƠ BỆNH ĐMV TÍNH THEO HDL VÀ LDL CHOLESTEROL 20 KẾT QUA Û& KẾT LUẬN CỦA NGHIÊN CỨU Á Û Á Ä Û Â Ù PROCAM 128 40 109 112 2747 83 27 10 0 100 200 <35 35-55 >55 > 2 0 0 1 5 0 - 1 9 9 < 1 5 0 HDL cholesterol (mg/dl) Triglycerides (mg/dl) I n c i d e n c e ( p e r 1 , 0 0 0 i n 6 y e a r s ) 186 events: 4407 men aged 40 - 65 years NGUY CƠ BỆNH ĐMV TÍNH THEO TRIGLYCERIDE VÀ HDL 21 KẾT QUA Û& KẾT LUẬN CỦA NGHIÊN CỨU Á Û Á Ä Û Â Ù PROCAM 14 28 44 140 200 255 0 50 100 150 200 250 300 6.99 I n c i d e n c e ( p e r 1 , 0 0 0 i n 6 y e a r s ) LDL cholesterol / HDL cholesterol ratio NGUY CƠ BỆNH ĐMV TÍNH THEO TỈ SỐ LDL / HDL 177 events, 4263 men aged 40 - 65 years 22 KẾT QUA Û& KẾT LUẬN CỦA NGHIÊN CỨU Á Û Á Ä Û Â Ù PROCAM 103 66 48 37 2714 172219 0 50 100 150 >163 32-163 >132 > 2 7 7 2 3 6 - 2 7 7 < 2 3 6 LDL cholesterol (mg/dl) Fibrinogen (g/l) I n c i d e n c e ( p e r 1 , 0 0 0 i n 6 y e a r s ) 80 events, 1983 men aged 40 - 65 years NGUY CƠ BỆNH ĐMV TÍNH THEO NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN VÀ LDL 23 PHÂN TÍCH HỒI QUI ĐA BIẾN ĐỂ ƯỚC LƯỢNG TẦN SUẤT  À Á Å Ù Ï À Á BỊ NMCT VÀ BỊ BỆNH ĐMV TÙY THEO CÁC BIẾN SỐ Ø Ä Ø Ù Á Á NGUY CƠ KHÁC NHAÚ Nguy cơ mạch máu tương đối Biến số NMCT (n=107) Bệnh ĐMV (n=74) Chỉ số khối cơ thể (BMI)) > 30 kg/m2 1.5 1.5 Huyết a ùp > 160/95 mmHg 1.9* 2.0* Đường huyết > 150 mg/dl 3.1** 1.9* Hút thuốc la ù 2.1** 1.6 Có tie àn sử gia đình 4.2*** 1.9 Cholesterol > 240 mg/dl 4.6*** 2.1 LDL > 190 mg/dl 7.4*** 3.4*** Triglycerides > 200 mg/dl 2.8** 1.4 VLDL > 30 mg/dl 2.2** 1.2 HDL < 35 mg/dl 3.1*** 1.5 *p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001 ( Theo Cremer P, nagel D, Seidel D: Gottingen Risk, Incidence and Prevalence Study (GRIPS) 1990) 24 ĐƯỜNG CHUYỂN HÓA CƠ BẢN CỦA LDL HUYẾT Ø Å Ù Û Û Á THANH 25 VAI TRÒ CỦA LDL TRONG XƠ VỮA ĐỘNG MẠCHØ Û Õ Ä Ï „ Thành phần cholesterol trong các mảng xơ vữa hầu hết là cholesterol từ LDL. Tuy nhiên, sự tích tụ lipid và sự tạo thành mảng xơ vữa chỉ sẽ xảy ra khi nồng độ LDL vượt quá mức ngưỡng 100 mg/dl (2,6 mmol/l). Nồng độ ngưỡng này chính là cơ sở của khái niệm LDL-100. Sự tạo thành XVĐM bắt đầu khi nồng độ LDL tăng cao hơn giới hạn 100 mg/dl. 26 VAI TRÒ CỦA LDL OXY HÓA TRONG XƠ VỮA Ø Û Ù Õ ĐỘNG MẠCHÄ Ï Endothelium LDL LDL Lipid oxidation MM-LDL Smooth muscle cell Foam cell Fatty streak M-CSF IL-1 Smooth muscle cell proliferationROS Modified LDL uptake Ox-LDL Oxidation Differentiation X-LAM + Adhesion Monocyte MCP-1 M-CSF Macrophage + MCP-1 + Entry 27 CÁC YẾU TỐ THAM DỰ TRONG XVĐMÙ Á Á Ï Giải phóng các chất trung gian •Phơi bày các glycoprotein màng tế bào Nội mạc Sự biến đổi sinh học của các lipoprotein Di truyền Tuổi Nội tiết tố Chế độ ăn Cách sống Tích tụ ngoài tế bào các thành phần: cholesterol, calcium LDL, LDL oxid hóa, các tự kháng thể, các sản phẩm bất thường của sự chuyển hóa chất nền chuyên biệt của mảng xơ vữa Mảng xơ vữa Tiểu cầu BC đơn nhân Đại thực bào Tế bào cơ trơn Tế bào lympho T Gia đình thuận lợi Rối loạn lipid máu ↑Lp (a), ↓ HDL Hút thuốc lá Tăng huyết áp Tiểu đường Béo phì Không hoạt động thể lực Tuổi / phái tính LDL IDL 100 Các yếu tố tham dự trong XVĐM (theo Seidel 1993) 28 BẰNG CHỨNG VỀ VAI TRÒ SINH XƠ VỮA CỦA È Ù À Ø Õ Û LDL OXID HÓÁ „ Có sự hiện diện của các mảnh LDL đã oxid hóa trong các mảng mô xơ, các mảnh này kháng với sự thực bào của đại thực bào „ Có bằng chứng miễn dịch hóa tế bào của LDL oxid hóa trong các sang thương xơ vữa „ LDL ly trích từ các sang thương có các tính chất về sinh hóa, về miễn dịch, về sinh học của LDL oxid hóa „ Trong huyết thanh có sự hiện diện các tự kháng thể, sự hiện diện của IgG phản ứng với LDL oxid hóa trong các sang thương 29 CÁC TÁC DỤNG GÂY XƠ VỮA CỦA LDL OXID Ù Ù Ï Â Õ Û HÓÁ „ LDL oxid hóa được các đại thực bào thu nhận nhanh chóng và dẫn đến tình trạng tích tụ cholesterol trong đại thực bào „ LDL oxid hóa là hóa ứng động cho BC đơn nhân, ức chế sự di động của đại thực bào „ LDL oxid hóa là chất độc tế bào „ LDL oxid hóa tối thiểu có thể làm thay đổi sự thể hiện gen tạo ra các tế bào nội mạc động mạch để phơi bày protein hóa ứng động BC đơn nhân I (MCPI) Anuual Review of Medicine, Vol 42, 1992 30Anuual Review of Medicine, Vol 42, 1992 CÁC TÁC DỤNG GÂY XƠ VỮA CỦA LDL OXID Ù Ù Ï Â Õ Û HÓÁ „ LDL oxid hóa làm tăng sự phơi bày các phần tử kết dính ở bề mặt tế bào nội mạc „ LDL oxid hóa ức chế sự thư giãn phụ thuộc nội mạc „ LDL oxid hóa làm tăng sự gắn kết với collagen típ I „ LDL oxid hóa có thể ảnh hưởng xấu đến con đường đông máu „ LDL oxid hóa là chất gây miễn dịch 31 ĐIỀU HÒA SỰ PHÂN BỐ CÁC LOẠI LDLÀ Ø Ï Â Á Ù Ï Chylomycrons VLDL I II III I II III Kiểu A của mẫu điện di LDL Kiểu B của mẫu điện di LDL LDL-I/II CE IG CE CE TG HL CETP FA LDL-III TG ↑ HL ↑ TG ↓ LpL ↑ Receptors Gut Liver LpL LDL có 3 dạng: LDL-I, LDL-II, LDL-III * Ở người có TG thấp: có nhiều LDL-I và LDL-II (LDL kích thước lớn) * Ở người có TG cao: có nhiều LDL-III (LDL nhỏm đặc) Giả thuyết về sự chyển đổi từ LDL lớn thành LDL nhỏ hơn, đặc hơn được trình bày ở sơ đồ trên 32 1970s 1988 Sựï phátù triểnå củả khuyếná cáó điềuà trị rốiá loạnï lipid máú NCEP-ATP: 1993 2001 ATP I ATP II ATP III „ Framingham „ MRFIT „ LRC-CPPT „ Coronary Drug Project „ Helsinki Heart Study „ CLAS „Angiographic Trials „(FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS) „Meta-Analyses „(Holme, Rossouw) „ 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, others 2004 ATP III Update „ Allhat, ProveIT, ASCOT LLA, HPS 33 LDL-C: Mụcï tiêuâ điềuà trị quan trọngï nhấtá LDL-C là mục tiêu điều trị quan trọng nhất trong điều trị rối loạn lipid máu, đó là kết quả từ: - Các nghiên cứu cơ bản - Các thử nghiệm trên động vật - Các nghiên cứu dịch tễ - Các dạng tăng cholesterol có tính di truyền - Các thử nghiệm lâm sàng có kiểm chứng Circulation. 2004;110:227-239 Nghiên cứu ASCOT-LLA Nghiên cứu PROVE-IT Atorvastatin Giảm LDL-C Giảm biến cố 34 ATP III: Nhómù nguy cơ, LDL-C mụcï tiêuâ Nhóm nguy cơ LDL-C mục tiêu (mg/dL) BMV hoặc tương đương (nguy cơ 10 năm >20%) <100 (2,6mmol/L) (Mục tiêu khác: < 70*~1,82mmol/L) ≥2 YTNC (nguy cơ 10 năm ≤20%) <130 (~3,4mmol/L) 0–1 YTNC* <160 (4,2mmol/L) * Bệnh nhân có nguy cơ rất cao cần đặt mục tiêu LDL < 70mg/dL* (~1,82mmol/L) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486- 2497. Circulation. 2004;110:227-239 35Seven-year incidence in a Finnish-based cohort. *P < 0.001 NGHIÊN CỨU EAST ٠-WEST: BỆNH NHÂN ĐTĐ CÓ NGUY CƠ TƯƠNG ĐƯƠNG VỚI Ä Â Ù Ù BỆNH NHÂN NMCT KHÔNG ĐTĐÄ Â Â 3.5% 20.2%18.8% 45.0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% BN không ĐTĐ (n = 1,373) BN ĐTĐ type 2 (n = 1,059) N g u y c ơ N M C T t ư û v o n g h o a ë c k h o â n g t ư û v o n g Không NMCT trước đó Đã bị NMCT * * Adapted from Haffner SM. New Engl J Med 1998; 339:229–234. 36 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 T ỉ l e ä t a i b i e á n NGHIÊN CỨU OASIS:  ٠BỆNH NHÂN ĐTĐ CÓ NGUY CƠ TƯƠNG ĐƯƠNG Ä Â Ù VỚI BỆNH NHÂN BỆNH TIM MẠCH KHÔNG ĐTĐÙ Ä Â Ä Ï Â Adapted from Malmberg K et al. Circulation. 2000;102:1014-1019. 3 6 9 12 15 18 21 24 ĐTĐ + Bệnh TM ĐTĐ (-)/bệnh TM(+) RR=1.71 (1.41, 2.06) ĐTĐ (-)/ bệnh TM(-) RR=1.00 ĐTĐ/bệnh TM(+) RR=2.85 (2.30, 3.53) ĐTĐ/bệnh TM(-) RR=1.71 (1.25, 2.33) Months Không ĐTĐ + Bệnh TM ĐTĐ + không bệnh TM Không ĐTĐ + không bệnh TM N=8013 OASIS=Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes. 37 ATP III NHẤN MẠNH : ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐƯỢC XEM NHƯ LÀ MỘT NGUY CƠ TƯƠNG ĐƯƠNG BỆNH TIM MẠCH VÀNH (CHD RISK EQUIVALENT) 38 Nguy cơ tương đương BMV „ Các dạng lâm sàng của XVĐM (bệnh động mạch ngoại biên, phình tách động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng) „ Tiểu đường „ Đa YTNC với nguy cơ 10 năm >20% 39 ATP III: Framingham Point Scores Estimate of 10-year Risk for Men HDL = high-density lipoprotein. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497. SBP mm Hg If Untreated <120 120-129 130-139 140-159 ≥160 0 0 1 1 2 HDL mg/dL Points ≥60 50-59 40-49 <40 -1 0 1 2 TC <160 160-199 200-239 240-279 ≥280 0 4 7 9 11 0 3 5 6 8 0 2 3 4 5 0 1 1 2 3 0 0 0 1 1 Age 20-39 Nonsmoker Smoker 0 8 Age 50-59 0 3 Age 60-69 0 1 Age 70-79 0 1 Point Total 10-Year Risk, % <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ≥17 <1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 ≥30 1 3 5 4 6 2 Age Points 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13 If Treated 0 1 2 2 3 Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Age 40-49 0 5 40 ATP III: Framingham Point Scores Estimate of 10-year Risk for Women SBP mm Hg If Untreated <120 120-129 130-139 140-159 ≥160 0 1 2 3 4 HDL mg/dL Points ≥60 50-59 40-49 <40 -1 0 1 2 TC <160 160-199 200-239 240-279 ≥280 0 4 8 11 13 0 3 6 8 10 0 2 4 5 7 0 1 2 3 4 0 1 1 2 2 Age 20-39 Nonsmoker Smoker 0 9 Age 40-49 0 7 Age 50-59 0 4 Age 60-69 0 2 Age 70-79 0 1 Point Total 10-Year Risk, % <9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ≥25 <1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 ≥30 1 3 5 4 6 2 Age Points 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16 If Treated 0 3 4 5 6 Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497. 41 Framingham: 10-year Risk of CHD in Men *Low absolute risk level = 10-year risk for total CHD end points for a person the same age, BP <120/<80 mm Hg, TC 160-199 mg/dL, HDL cholesterol ≥45 mg/dL, nonsmoker, no diabetes. Percentages show 10-year absolute risk for total CHD end points. †Framingham points. ‡10-year absolute risk for total CHD end points estimated from Framingham data corresponding to Framingham points. ¶10-year absolute risk for hard CHD end points approximated from Framingham data corresponding to Framingham points. Grundy S, et al. Circulation. 1999;100:1481-1492. Age 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 (Low-risk level)* (2%) (3%) (3%) (4%) (5%) (7%) (8%) (10%) (13%) Absolute Risk Absolute Risk‡ Points† Total CHD‡ Hard CHD¶ 0 1.0 2% 2% 1 1.5 1.0 1.0 2 2.0 1.3 1.3 1.0 3 2.5 1.7 1.7 1.3 1.0 4 3.5 2.3 2.3 1.8 1.4 5 4.0 2.6 2.6 2.0 1.6 1.1 6 5.0 3.3 3.3 2.5 2.0 1.4 1.3 7 6.5 4.3 4.3 3.3 2.6 1.9 1.6 1.3 8 8.0 5.3 5.3 4.0 3.2 2.3 2.0 1.6 1.2 9 10.0 6.7 5.0 4.0 2.9 2.5 2.0 1.5 10 12.5 8.3 6.3 5.0 3.6 3.1 2.5 1.9 11 15.5 10.3 7.8 6.1 4.4 3.9 3.1 2.3 12 18.5 12.3 9.3 7.4 5.2 4.6 3.7 2.8 13 22.5 15.0 11.3 9.0 6.4 5.6 4.5 3.5 > 14 26.5 >17.7 >13.3 >10.6 >7.6 >6.6 >5.3 >4.1 Green Blue Yellow Red Below average risk Average risk Moderately above average risk High risk 3% 2% 4% 3% 5% 4% 7% 5% 8% 6% 10% 7% 13% 9% 16% 13% 20% 16% 25% 20% 31% 25% 37% 30% 45% 35% >53% >45% 6.7 8.3 10.3 12.3 15.0 >17.7 1.0 1.0 1.0 1.0 Color Key for Relative Risk 42 Khuyếná cáó NCEP 2004 – Trênâ cơ sởû củả cácù côngâ trình nghiênâ cứú 43 Cácù thửû nghiệmä lâmâ sàngø sau ATP NCEP III „ HPS (simvastatin 40) „ PROSPER (pravastatin 40) „ ALLHAT-LLT (pravastatin 40) „ ASCOT-LLA (atorvastatin 10) „ PROVE IT (pravastatin 40 vs. atorvastatin 80) 44 NGUY CƠ NMCT TÍNH THEO NỒNG ĐỘ LDL VÀ À Ä Ø PHỐI HỢP VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC Á Ï Ù Ä Á Á Á Ù „ RF: không có thêm YTNC khác „ H: giảm HDL „ X: tăng huyết áp hoặc hút thuốc lá hoặc tăng đường huyết „ F: tiền căn gia đình thuận lợi cho NMCT „ (theo Cremer P, Nagel D, Der Internist 1992: 33:32-7) 45 MỐI LIÊN QUAN CÓ THỂ GIỮA LDLÁ Â Ù Å Õ -C VÀ NGUY CƠ Ø BỆNH MẠCH VÀNH (2001): Ä Ï Ø Cácù giảû thuyếtá Nguy cơ BMV 100 LDL-C (mg/dL) Ngưỡng: Không cần thiết phải hạ quá thấp õưỡ : âô àcầ t i átế ûiả ïạ ùuá t áấ Đường thẳng: Càng thấp càng tốtøườ t úẳ : øà t áấ øcà t átố Đường cong: Càng thấp, càng tốt, với lợi ích giảm dần øườ :co øà t áấ , øcà t átố , ùivớ l ïiợ íc i ûả àầ 0 1 46 0 1 Bằngè chứngù vềà Đườngø cong trong mốiá liênâ quan giữã LDL-C nguy cơ BMV (2001) Đường cong nguy cơ BMV 100 LDL-C (mg/dL) ? Các thử nghiệm lâm sàng Dịch tể học 47 Heart Protection Study (Nghiênâ cứú kéó dàiø 5 nămê ) 0 1 Nguy cơ BMV 100 LDL-C (mg/dL) Simvastatin 40 mg 60 Giảm 26% nguy cơ BMV Giảm 22% nguy cơ BMV Simvastatin 40 mg Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22. 48 PROVE IT–TIMI 22 (Nghiênâ cứú trong 2 nămê ) 0 1 Nguy cơ BMV 100 Mức LDL-C60 Pravastatin 40 mg Giảm 16% nguy cơ BMV Atorvastatin 80 mg Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504. 49 Kếtá luậnä từø cácù nghiênâ cứú : Vớiù mụcï tiêuâ LDL “Càngø thấpá – càngø tốtá ” Nguy cơ BMV (Log Scale) 3.7 2.9 2.2 1.7 1.3 1.0 LDL-C (mg/dL) 40 70 100 130 160 190 0 1 Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239. 50 Cơ sởû cho chọnï lựạ mụcï tiêuâ điềuà trị mớiù : LDL-C mụcï tiêuâ rấtá thấpá <70 mg/dL „ Kết quả nghiên cứu HPS „ Kết quả nghiên cứu PROVE IT „ Chờ kết quả từ những nghiên cứu có LDL-C mục tiêu rất thấp „ TNT „ IDEAL „SEARCH 51 Đốiá tượngï cho mứcù LDL-C mụcï tiêuâ rấtá thấpá <70 mg/dL „ Bệnh nhân có nguy cơ rất cao „ Bệnh XVĐM vành „+ Đa yếu tố nguy cơ (đặc biệt là tiểu đường) „+ Yếu tố nguy cơ nặng và không được kiểm soát tốt (chẳng hạn hút thuốc lá) „+ Hội chứng chuyển hóa (TG cao, HDL-C thấp) „+ Hội chứng mạch vành cấp (PROVE IT) 52 MỤC TIÊU LDLÏ Â -C THEO KHUYẾN CÁO ATPÁ Ù -III BỆNH NHÂN NGUY CƠ RẤT CAO: Bệnh mạch vành kèm: 1. Đa yếu tố nguy cơ (đặc biệt là đái tháo đường) 2. Có các yếu tố nguy cơ nguy nghiêm trọng hoặc yếu tố nguy cơ không được kiểm soát tốt (đặc biệt là hút thuốc lá liên tục) 3. Đa yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa (đặc biệt là triglyceride > 200mg/dL kèm non-HDL-C > 130 mg/dL (~3,4) và HDL-C thấp < 40mg/dL (~1,0mmol/L) 4. Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp LDL-C < 70 mg/dl (~1,8mmol/L) Ä Â Á ä ï ø ø á á ë ä ø ù ù ø ù ù á á â ï ë á á â ï å ù á ë ä ø ù á ù â ï á á û ä ù å ù ë ä ø ø ø á ä â ù ä ù ï ø á Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486- 2497. Circulation. 2004;110:227-239 53 MỤC TIÊU LDLÏ Â -C THEO KHUYẾN CÁO ATPÁ Ù -III BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO: (Bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh động mạch ngoại biên…) LDL-C < 100 mg/dl (~2,6mmol/L) Ä Â ä ï ø ù ù ø ä ä ï ï â Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486- 2497. Circulation. 2004;110:227-239 54 Khácù biệtä giữã NCEP ATP III nămê 2001 vàø 2004 (1) Patient risk category NCEP ATP III New NCEP ATP report Goal: <2.6 mmol/L (100 mg/dL) Goal: <2.6 mmol/L (100 mg/dL)(Optional: <1.8 mmol/L [70 mg/dL]) Consider therapy: ≥3.4 mmol/L (130 mg/dL)(Optional: 2.6 mmol/L [100 mg/dL] to 3.3 mmol/L [129 mg/dL]) Initiate TLC: ≥2.6 mmol/L [100 mg/dL] Consider drug therapy: ≥2.6 mmol/L [100 mg/dL] (<2.6 mmol/L [100 mg/dL]: consider drug options) High risk: CHD or CHD risk equivalents 55 Khácù biệtä giữã NCEP ATP III nămê 2001 vàø 2004 (2) Patient risk category NCEP ATP III New NCEP ATP report Goal: <3.4 mmol/L (130 mg/dL) Goal: <3.4 mmol/L [130 mg/dL] (Optional: <2.6 mmol/L [100 mg/dL]) Consider therapy: ≥3.4 mmol/L (130 mg/dL) Initiate TLC: ≥3.4 mmol/L [130 mg/dL]§ Consider drug therapy: ≥3.4 mmol/L (130 mg/dL) (2.6 mmol/L [100 mg/dL] to 3.3 mmol/L [129 mg/dL]: consider drug options) Moderately high risk:≥2 risk factors#(10-year risk 10%-20%) 56 Khácù biệtä giữã NCEP ATP III nămê 2001 vàø 2004 (3) Patient risk category NCEP ATP III New NCEP ATP report Goal: <3.4 mmol/L (130 mg/dL) Goal: <3.4 mmol/L (130 mg/dL) Consider therapy: ≥4.1 mmol/L (160 mg/dL) Initiate TLC: ≥3.4 mmol/L (130 mg/dL)Consider drug therapy: ≥4.1 mmol/L (160 mg/dL) Moderate risk:≥2 risk factors (10-year risk <10%) 57 Khácù biệtä giữã NCEP ATP III nămê 2001 vàø 2004 (4) Patient risk category NCEP ATP III New NCEP ATP report Goal: <4.1 mmol/L (160 mg/dL) Goal: <4.1 mmol/L (160 mg/dL) Consider therapy: ≥4.9 mmol/L (190 mg/dL)(Optional: 4.1 mmol/L [160 mg/dL] to <4.9 mmol/L [189 mg/dL]) Initiate TLC: ≥4.1 mmol/L (160 mg/dL)Consider drug therapy: ≥4.9 mmol/L (190 mg/dL)(4.1 mmol/L [160 mg/dL] to <4.9 mmol/L [189 mg/dL]: LDL-C–lowering drug optional) Lower risk:0 or 1 risk factor 58 PHÂN LOẠI MỨC TRIGLYCERIDE MÁU:Â Ï Ù Ù ≥500 mg/dL (~5,62)Rất cao 200–499 mg/dL (~2,24-5,61)Cao 150–199 mg/dL (~1,69-2,24)Giới hạn cao <150 mg/dL (~1,69mmol/L)Bình thường Mức TGNhóm Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 1993;269:3015-3023. | Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497. 59 Phânâ loạiï mứcù HDL-C máú : ≥60 mg/dL (1,6mmol/L)HDL-C cao <40 mg/dL (1,0mmol/L)HDL-C thấp Mức HDL-CNhóm Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 1993;269:3015-3023. | Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497. 60 Non-HDL-C Goals in Patients with TG ≥200 mg/dL Risk category Non-HDL-C goal (mg/dL) CHD or CHD risk equivalents (10-yr risk >20%) <130 (~3,4mmol/L) 2+ risk factors (10-yr risk ≤20%) <160 (~4,2) 0–1 risk factor <190 (~4,9) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497. 61 Điềuà trị tăngê cholesterol máú Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497. LDL-C cao- Điều trị thay đổi lối sốngi àà trị t åiå l áiá áá Dùng thuốcøø t áá Thuốc ưu tiên: Statináác ti ââ : t ti Nhómù thay thếá: Resin hoặcë niacin 62 Điềuà trị tăngê cholesterol máú phốiá hợpï Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497. LDL-C và TGs cao- øø Điều trị thay đổi lối sốngi àà trị t åiå l áiá áá Dùng thuốcøø t áá Đạtï mứcù LDL-C mụcï tiêuâ1Bướcù Đạtï mứcù non-HDL-C mụcï tiêuâ Cốá gắngé giảmû thêmâ LDL-C hoặcë thêmâ fibrate, niacin hoặcë dầuà cáù 2Bướcù 63 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497. ATP III: Điều trị tăng TG à ê Cần điều trị Triglyceride để tránh viêm tụy cấp Sau khi TG < 500 (~5,62mmol/L) mg/dL, mục tiêu điều trị chính là LDL-C à à å ù â ï á ï â à ø ≥ 500 (~5,62)Rất caố Mục tiêu điều trị chính là LDL-Cï â à ø150–499 (~1,69-5,61mmol/L) Giới hạn cao và cao ù ï ø Điều trịàMức TG (mg/dL) ùPhân loạiâ ï 64 HDL < 40 mg/dL (~1,0mmol/L) Cảiû thiệnä lốiá sốngá LDL cao + TG bt Statin Thêmâ Niacin HDL < 40 mg/dL TG cao LDL < 130 mg/dL Fibrate LDL > NCEP target LDL < NCEP ATP target HDL < 40 mg/dL Statin hay ezetimibe HDL < 40 mg/dL Thêmâ Niacin Thêmâ Niacin Circulation. 2004;109:1809-1812 LDL >130 mg/dL Statin Non HDL > NCEP ATP target HDL < 40 mg/dL Thêmâ Fibrate HDL < 40 mg/dL Thêmâ Niacin Chỉ HDL thấpá Tiềnà sửû gia đình cóù BMV. Hay nguy cơ Framingham 10 nămê > 20% Statin HDL < 40 mg/dL Thêmâ Niacin 65 ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG X CHUYỂN HÓA KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NCEP – ATP III (2001) MỤC TIÊU CHÍNH LÀ: + Điều trị hạ LDL (LDL – Lowering therapy) + Mục tiêu phụ là hạ cholesterol không phải HDL (Non – HDL cholesterol) 66 ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG X CHUYỂN HÓA MỤC TIÊU PHỤ: NON – LDL CHOLESTEROL ™ Non – HDL cholesterol = VLDL + LDL cholesterol = (Total cholesterol – HDL cholesterol) ™ Non – HDL cholesterol là mục tiêu phụ quan trọng khi Triglycerid máu ≥ 200 mg/dl (ví dụ 200 – 499 mg/dl) 67 ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG X CHUYỂN HÓA MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HẠ NON - HDL - CHOLESTEROL Nhóm nguy cơ Mục tiêu LDL – C (mg/dl) Mục tiêu Non- HDL – C (mg / dl) Bệnh mạch vành và nguy cơ tương đương bệnh mạch vành < 100 < 130 Nhiều yếu tố nguy cơ (2+) < 130 < 160 Không hoặc chỉ một yếu tố nguy cơ < 160 < 190 Mục tiêu hạ Non-HDL cholesterol bằng mục tiêu hạ LDL – cholesterol cộng với 30 68 CHD Patient Treatment Gap: Community Pearson TA et al. Arch Intern Med 2000;160:459-467. 0 20 40 60 80 100 18 Provider awareness does not equal successful implementation 95 Physician Awareness of NCEP ATP Guidelines Patient Treated to Goal P e r c e n t P e r c e n t 69 Adherence to NCEP ATP Treatment Goals in Patients with CHD: Quality Assurance Program Sueta CA et al. Am J Cardiol 1999;83:1303-1307. LDL < 100 (~2,6mmol/L), on Rx LDL < 100, no Rx LDL > 100, on Rx LDL > 100, no Rx No LDL, on Rx No LDL, no Rx 7% 5% 18% 16% 12% 42% n = 58,890; 140 US practices, chart audit 7/94–10/96 70 Drug Class LDL-C HDL-C Triglycerides Statins* ↓ 18% to 60%*** ↑ 5% to 15% ↓ 7% to 37%*** Bile Acid ↓ 15% to 30% ↑ 3% to 5% No change or Sequestrants increase Nicotinic Acid ↓ 5% to 25% ↑ 15% to 35% ↓ 20% to 50% Fibric Acids ↓ 5% to 20%** ↑ 10% to 20% ↓ 20% to 50% Thuốcá điềuà trị rốiá loạnï lipid máú *Lovastatin (20 to 80 mg), pravastatin (20 to 40 mg), simvastatin (20 to 80 mg), fluvastatin (20 to 80 mg), atorvastatin (10 to 80 mg), and rosuvastatin (10 to 40 mg). **May be increased in patients with high triglycerides. ***Up to 60% reduction in LDL-C, and 37% reduction in triglycerides, as indicated in the atorvastatin PI. Adapted from NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497. 71 Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-1718. | Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:70-76. Ann Pharmacother 2001; 35: 1599-607 So sánhù bằngè chứngù củả cácù nhómù thuốcá Nhóm thuốc Bằng chứng giảm xuất độbiến cố Bằng chứng giảm xuất độ tử vong chung Fibrate WHO (-) WOSCOPS, LIPID AFCAPS/TexCAPS 4S, HPS (-) AVERT, MIRACL, GREACE, ASCOT, CARDs, PROVE IT Clofibrate LRC-CPPT (-) (-) Pravastatin LIPID Rosuvastatin (-) Atorvastatin (Lipitor) GREACE, PROVE IT (-) 4S, HPS Fenofibrate Lovastatin