Chăm sóc lâu dài bệnh nhân sau điều trị can thiệp hay điều trị phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh

CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH (Longterm management of patients after congenital heart disease repair: surgical or catheterization treatment) PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP. HCM 2CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Hai phương pháp điều trị BTBS Ngoại khoa Can thiệp bằng dụng cụ BTBS: bệnh tim bẩm sinh 3CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH BTBS cần thông tim trước điều trị (1) Cardiac lesion Definitive diagnostic cardiac catheterization - Pulmonary atresia with Aortopulmonary collateral vessels and VSD pulmonary artery anatomy - Multiple muscular VSD Number, location and size of defects - Functional single PA pressure, pulmonary vascular ventricle lesions, pre- resistance, VEDP; anatomy of Glenn or pre- Fontan pulmonary artery and pulmonary and systemic veins. Source: Bridges ND et al. Heart Disease in Infants Children and Adolescents. Lippincott Williams & Wilkins 6th ed 2001, p 277. 4CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH BTBS cần thông tim trước điều trị (2) Cardiac lesion Possible diagnostic cardiac catheterization - Tetralogy of Fallot - Anatomy of distant pulmonary arteries - Aortopulmonary collateral vessels - Transposition of - Uncertainty regarding coronary artery great vessel anatomy - Presence of multiple VSD Source: Bridges ND et al. Heart Disease in Infants Children and Adolescents. Lippincott Williams & Wilkins 6th ed 2001, p 277. 5CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH 4 TYPES OF PULMONARY ATRESIA AND VSD (Fallot with pulmonary atresia) Source: Castaneda AR et al. Cardiac Surgery for the Neonate and Infant . WB Saunders 1994, p 218 6CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Các kỹ thuật phẫu thuật BTBS (1) Tạo dòng chảy thông tạm thời bằng ngoại khoa Dòng chảy thông giữa TM hệ thống tới ĐMP Glenn cổ điển TMC trên tới ĐMP phải Glenn hai chiều TMC trên tới ĐMP phải và trái Glenn hai bên TMC trên phải và trái tới ĐMP phải và trái Dòng chảy thông giữa ĐM hệ thống tới ĐMC Blalock Taussig cổ điển ĐM dưới đòn tới ĐMP Blalock Taussig biến cải ĐM dưới đòn tới ĐMP qua trung gian ống nhân tạo Phẫu thuật Potts ĐMC xuống nối với ĐMP trái Phẫu thuật Waterston ĐMC lên nối với ĐMP phải TL : Marrelli AJ, Mullen M. Congenital Heart Disease onward into Adulthood. Baillìere’s Pediatrics 1996 ; 4 : 192 7CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Các kỹ thuật phẫu thuật BTBS (2) 1954 Phẫu thuật triệt để Tứ chứng Fallot 1959 Phẫu thuật Senning tạo màng ở tâm nhĩ/HVĐĐM 1964 Phẫu thuật Mustard tạo màng ở tầng nhĩ/HVĐĐM 1969 Phẫu thuật Rastelli tạo ống dẫn giữa thất phải với ĐMP 1970 Phẫu thuật Fontan/không lỗ van 3 lá 1975 Phẫu thuật chuyển động mạch của Jatène/ HVĐĐM có kèm TLT 1983 Phẫu thuật tái tạo của Norwood ở H/c giảm sản thất trái 1984 Phẫu thuật chuyển động mạch ở trẻ sơ sinh bị HVĐĐM đơn thuần TL : Marrelli AJ, Mullen M. Congenital Heart Disease onward into Adulthood. Baillìere’s Pediatrics 1996 ; 4 : 189 8CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Các vấn đề chính Áp lực ĐMP Chức năng tim : thất trái, thất phải +++ Shunt tồn lưu Phòng VNTMNT Nghẽn shunt tạm thời (TD : Blalock-Taussig …) Loạn nhịp tim Kháng đông ; kháng kết tập tiểu cầu Các biến chứng tùy theo phương pháp phẫu thuật 9CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Phúc trình phẫu thuật của bệnh nhân rất cần thiết trong theo dõi lâu dài BTBS BS Nội Tim mạch : cần hiểu khái quát về nguyên tắc và kỹ thuật phẫu thuật BTBS 10 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Áp lực ĐMP sau phẫu thuật BTBS Kiểm tra bằng siêu âm Doppler : * trước ra viện * tháng thứ 3, 6, 12 mỗi năm sau đó So sánh với trị số trước phẫu thuật Còn cao (> 75% áp lực mạch hệ thống) : * thất bại trong chỉ định * nguy cơ : tương tự b/n TAĐMP tiên phát 11 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Chức năng tim sau phẫu thuật BTBS Tuỳ thuộc : * bệnh lý BTBS (TD : TLT ≠ TLN ; 4F ≠ 3F) * phương pháp phẫu thuật (TD : phẫu thuật triệt để 4F hoặc phẫu thuật tạm thời 4F) * Thành công của phẫu thuật (TD : shunt tồn lưu, bảo vệ cơ tim bằng chất liệt cơ tim …) Chức năng thất trái ; chức năng thất phải 12 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Shunt tồn lưu trong phẫu thuật BTBS TLN : rất hiếm COĐM : tùy theo kỹ thuật mổ (cắt khâu hay cột) TLT, 4F : tỷ lệ 10-15% tùy theo trình độ phẫu thuật viên Nguyên nhân của : * TAĐMP sau phẫu thuật * Suy tim trái ; suy tim phải : có thể rất nặng * VNTMNT Có cần phẫu thuật lại ? 13 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Phòng VNTMNT sau phẫu thuật BTBS Tất cả bệnh nhân còn shunt tồn lưu (ngoại trừ TLN) Còn độ chênh áp lực qua một cấu trúc của tim : * Độ chênh qua ĐMP/phẫu thuật triệt để 4F, hẹp van ĐMP * Độ chênh áp lực/hẹp eo ĐMC Liều kháng sinh duy nhất 1 giờ trước thủ thuật 14 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Nghẽn Shunt của phẫu thuật giảm nhẹ hoặc tạm thời Do thoái hóa : phẫu thuật Blalock-Taussig thực sự Do cục máu đông/vật liệu nhân tạo (Gore-Tex) Do mảnh sùi của VNTMNT Phát hiện nghẽn bằng : triệu chứng lâm sàng, siêu âm tim 15 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Loạn nhịp tim sau phẫu thuật BTBS Đa dạng : ngoại tâm thu, nhịp nhanh kịch phát trên thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh thất … Nguy hiểm : * Đột tử * dẫn đến suy tim * thuyên tắc Thay đổi theo phương pháp phẫu thuật : * Mustard, Senning : NNKPTT * Xẻ tâm nhĩ : NTT nhĩ, cuồng nhĩ * Xẻ tâm thất : NTT thất, NNT Đọc các biến chứng loạn nhịp sau phẫu thuật/từng loại bệnh 16 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu Chỉ định thay đổi theo loại phẫu thuật Xử dụng vật liệu nhân tạo như ống Gore-Tex (phẫu thuật tạo shunt) : thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) Rung nhĩ, van nhân tạo : thuốc kháng Vit K 17 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Các biến chứng tùy theo phương pháp phẫu thuật Sự hiểu biết của BS Nội Tim mạch về các biến chứng này : đọc trong y văn nội ngoại khoa Suy luận : chỉ có được khi có khái niệm về các phương pháp phẫu thuật từng loại BTBS 18 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Biến chứng của điều trị can thiệp BTBS: ít nhưng có gặp 19 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Giải phẫu học TLN TL : Heart Diseases in Infants, children and adolescents. Williams & Wilkins 5th ed 1995, p. 726 20 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH CRITERIA FOR TRANSCATHETER CLOSURE OF SECUNDUM ASD USING AMPLATZER SEPTAL OCCLUDER Rim of tissue > 5mm: - mitral and tricuspid valves - superior vena cava - right upper pulmonary vein - coronary sinus - anterior rim to the aorta = not essential for the Amplatzer Size of defect: < 33mm by TEE < 40 -42mm balloon stretched Source: Rao PS et al. Catheter based devices. Lippincott Williams Wilkins 2nd ed 2003, p 52 21 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH THE AMPLATZER DEVICE FOR ASD 22 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH COMPLICATIONS OF ASD TRANSCATHETER CLOSURE Embolization of the device or device components Device dislodgement or misplacement Stroke: dislogement of thrombus from iliac/ femoral veins Thrombus on the device Bacterial endocarditis Mitral insufficiency; tricuspid insufficiency 23 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH THROMBUS FORMATION ON INTRACARDIAC DEVICES Source: Krumsdorf U et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 302 - 309 24 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Các biến chứng lâu dài sau phẫu thuật TLN Tràn dịch màng ngoài tim ; viêm màng ngoài tim cấp do xẻ MNT Shunt tồn lưu : hiếm, ít nguy cơ Cuồng nhĩ, rung nhĩ TAĐMP 25 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Giải phẫu học TLT TL : Heart Diseases in Infants, children and adolescents. Williams & Wilkins 5th ed 1995, p. 688 26 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH VSDs SELECTION FOR INTERVENTION Muscular VSD +++ Perimembranous VSD Subaortic VSD Fenestrated VSD patches Post myocardial infarction ventricular septal rupture 27 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH STEPS IN MUSCULAR VSD CLOSURE USING THE CARDIOSEAL DEVICE Source: Rao PS et al. Catheter based devices. Lippincott Williams Wilkins 2nd ed 2003, p 255 28 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH COMPLICATIONS OF VSD TRANSCATHETER CLOSURE Dislodgment or embolization of devices Cardiac perforation Excessive bleeding Transient arrythmia: PVCs Aortic insufficiency Peripheral vascular problems Source: Rao PS et al. Catheter based devices. Lippincott Williams Wilkins 2nd ed 2003, p 243 29 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Các biến chứng lâu dài sau phẫu thuật TLT Tràn dịch màng ngoài tim Shunt tồn lưu ++ * VNTMNT * Suy tim Cuồng nhĩ, rung nhĩ NTT thất, NNT : hiếm 30 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH ECHOCARDIOGRAPHIC MEASUREMENTS IN THE SELECTION OF PDA PATIENT FOR INTERVENTION 31 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH COMPLICATIONS OF TRANSCATHETER OCCLUSION OF PDA Device embolization: device smaller than recommended Aortic arch narrowing Mild LPA stenosis Loss of femoral pulses 32 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Giải phẫu học Tứ chứng Fallot Tứ chứng Fallot với hình ảnh động mạch chủ cưỡi ngựa trên vách liên thất, hẹp van động mạch phổi , thất phải dầy, thông liên thất có chiều luồng thông chảy từ thất phải sang thất trái. 33 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Các biến chứng lâu dài sau phẫu thuật triệt để 4 Fallot Tràn dịch màng ngoài tim Shunt tồn lưu : * TT-> TP * TT -> nhĩ phải : nguyên nhân suy tim phải nhanh chóng Hẹp phổi tồn lưu Loạn nhịp tim : NTT, cuồng nhĩ, rung nhĩ, NNT Suy tim phải 34 CHĂM SÓC LÂU DÀI BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP HAY ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TIM BẨM SINH Kết luận Điều trị BTBS: phẫu thuật hoặc can thiệp bằng dụng cụ Chăm sóc lâu dài: bác sĩ tim mạch nội khoa Sự hiểu biết về kỹ thuật (can thiệp hoặc phẫu thuật): cần thiết để phát hiện biến chứng gần hoặc xa.