Trongsố sốBN nhập nhậpviện việnđược đượcdự dựtrùkhôngcan thiệp thiệpsớm sớm,
clopidogrelkết kết hợp hợpaspirin (ASA) càngsơm sơmcàngtốt tốt từ từlúc
nhập nhậpviện việnđến đếntối tối thiểu thiểu1 tháng(Level of Evidence: A) vàtối tối
đa đa9 tháng(Level of Evidence: B)
Những Nhữngbệnh bệnhnhânđược đượcdự dựtrùcan thiệp thiệpmạch mạchvànhqua da,
clopidogrelcần cầnđược đượcbắt bắt đầu đầuvàduytrìchođến đếnítnhất nhất 1
tháng(Level of Evidence: A) vàcóthể thểlên đến đến9 thángđối đối với với
bệnh bệnhnhânkhôngcónguycơ cơxuất xuất huyết huyết cao(Level of
Evidence: B)
Clopidogrelcần cầnchocácbệnh bệnhnhânnhập nhậpviện việnkhôngthể thểdùng
ASA vìdị dị ứng ứnghoặc hoặckhôngdụng dụngnạp nạpđường đườngtiêuhóa. (Level
of Evidence: A
82 trang |
Chia sẻ: huong.duong | Lượt xem: 1357 | Lượt tải: 1
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Chiến lược điều trịtrong chiến lược điều trịtrong hội chứng động mạch vành hội chứng động mạch vành cấp, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
onal Heart Centre of Singapore
8 June 2005
The Seventh Scientific Cardiology Conference
Bệnh tim
thiếu máu
cục bộ
Cơn đau thắt ngực ổn định
Cơn đau thắt ngực
không ổn định
Nhồi máu cơ tim
“Heart Attack”
Đột tử
do tim
Suy tim
sung huyết
Thiếu máu cơ tim yên lặng
Hội chứng
Mạch vành cấp
XÓI MÒN – bóc tách / xói mòn xuất hiện trên bề mặt nội mạc
VỠ – lỗ thủng hay rách thường ở đỉnh mảng xơ vữa giàu lipid
Tăng hoạt tính viêm bên trong lòng mảng xơ vữa
Đau ngực
Không do tim Do tim
Thiếu máu cục bộ Không thiếu máu cục bộ
Hội chứng mạch vành cấp
HC mạch vành cấp không ST chênh lên Nhồi máu cơ tim ST chênh lên
Cơn đau thắt ngực không ổn định
NHỒI MÁU CƠ TIM
Không sóng Q Có sóng Q
Lâm sàng
Chẩn đoán
ECG
Markers
Sinh hóa
Chẩn đoán
xác định
Markers chẩn đoán trong
Bệnh động mạch vành
Cơn đau thắt
ngực ổn
địnhị
Cơn đau thắt
ngực không
ổn địnhị
NMCT không
sóng Q
NMCT có
sóng Q
NMCT
ST chênh lên
l
CK-MB
Troponin T or I
HC mạch vành cấp
không ST chênh lên
l
Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB
Saunders; 1997.
Prevent thrombosis
• antiplatelet therapy
• antithrombin therapy
• other anticoagulation
system manipulation Treat and prevent complications
of acute ischemia and necrotic
myocardium
• beta-blockers
• ? antiarrhythmic agents
• AICD
Open artery if
totally occluded
• thrombolytics
• primary PTCA
Promote healing
• ACE inhibitor
• ? antireperfusion injury
agent
Promote vasodilatation
• nitrates
• ? calcium channel blockers
Reduce recurring trigger
• bed rest
• BP control
• beta blockade
Prevent thrombosis
• antiplatelet therapy
• antithrombin therapy
• other anticoagulation
system manipulation Treat and prevent complications
of acute ischemia and necrotic
myocardium
• beta-blockers
• ? antiarrhythmic agents
• AICD
Open artery if
totally occluded
• thrombolytics
• primary PTCA
Promote healing
• ACE inhibitor
• ? antireperfusion injury
agent
Promote vasodilatation
• nitrates
• ? calcium channel blockers
Reduce recurring trigger
• bed rest
• BP control
• beta blockade
Tái tưới máu
Mục tiêu: phục hồi
► Lưu lượng mạch vành, và
► Tưới máu cơ tim
Tái tưới máu bằng thuốc
Điều trị tiêu sợi huyết
Điều trị chống kết tập tiểu cầu
► Aspirin; ticlopidine / clopidogrel
► Ức chế thụ thể GP 2b3a
Điều trị kháng đông
► Heparin không phân đoạn
► Heparin trọng lượng phân tử
thấp
► Kháng thrombin khác
Tái tưới máu cơ học
Nong bằng bóng
Đặt Stent
Điều tri thuốc hỗ trợ
Những dụng cụ khác
Độ đặc hiệu
Fibrin
i
i i
Cấu trúc phân tử của
Tiêu sợi huyết
TNK-tPAt-PAr-PA / n-PA / SK
TNK t-PA (tenecteplase) r-PA (reteplase)
t-PA (alteplase) n-PA (lanoteplase)
Những nghiên cứu lớn so sánh tỉ lệ tử vong 30 hoặc
35 ngày giữa các thuốc tiêu sợi huyết
12
9.2
7.4
6.3
7.2 7.5
9.5 9
6.6 6.77
6.15 6.17
0
2
4
6
8
10
12
ISIS-2 GUSTO-I GUSTO-III INJECT InTIME-2 ASSENT- 2
.
.
.
. .
.
. .
. .
I I - -I -III I I I - -
SK SK t-PA t- SK r-PA r-t-PA r-PAt- r- t-PA n-PAt- -Thuốc
*
P=NS
T
ỉ
l
ệ
t
ử
v
o
n
g
%
T
ỉ
l
ệ
t
ử
v
o
n
g
%
TNK -
tPA
-
t
Placebol
t-PAt-
2P<0.00001. P=NS P=NSP=0.001. P=NS
*XH nặng ít hơn với
TNK-tPA
(4.7% vs 5.9%;
P=0.0002).
* nặng ít h n v i
-t
(4.7 vs 5.9 ;
=0.0002).
P=NS
Hiệu quả
tương dương
i
t
Hiệu quả
vuợt trội
i
t tr i
*Tỉ lệ XH nội sọ cao
hơn với n-PA
(0.62% vs 1.13%;
P=0.003).
* ỉ lệ nội sọ cao
h n v i n-
(0.62 vs 1.13 ;
=0.003).CM Gibson, 2000 i s ,
60 60 57
63
0
20
40
60
80
100
tPA rPA NPA TNK
40
Bức tường
90 phút:
60% TIMI 3 sau
điều trị
%
T
I
M
I
3
F
l
o
w
Tắc nghẽn Thấm qua Dòng chảy chậm TướI máu bình thường
TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3
%
T
ỉ
l
ệ
t
ử
v
o
n
g
%
T
ỉ
l
ệ
t
ử
v
o
n
g
9.3%
6.1%
3.7%
p<0.0001 vs TIMI 0/1
p<0.0001 vs TIMI 2
P=0.003 vs TIMI 0/1
T
e
a
m
2
T
e
a
m
2
T
e
a
m
2
T
e
a
m
2
T
e
a
m
2
T
e
a
m
2
G
e
r
m
a
n
G
e
r
m
a
n
G
e
r
m
a
n
G
e
r
m
a
n
G
e
r
m
a
n
G
e
r
m
a
n
G
U
S
T
O
1
G
U
S
T
O
1
G
U
S
T
O
1
G
U
S
T
O
1
G
U
S
T
O
1
G
U
S
T
O
1
T
A
M
I
1
-
7
T
A
M
I
1
-
7
T
A
M
I
1
-
7
T
A
M
I
1
-
7
T
A
M
I
1
-
7
T
A
M
I
1
-
7
T
I
M
I
1
,
4
5
,
1
0
B
T
I
M
I
1
,
4
5
,
1
0
B
T
I
M
I
1
,
4
5
,
1
0
B
T
I
M
I
1
,
4
5
,
1
0
B
T
I
M
I
1
,
4
5
,
1
0
B
T
I
M
I
1
,
4
5
,
1
0
B
CM Gibson 1998 in Acute Coronary SyndromesCỡ mẫu của nghiên cứu Pooled : 5,498
0
2
4
6
8
10
12
10 16 33 34 44 2784 13 19 9 15 18 29 34
Khôi phục dòng chảy mạch máu thượng tâm mạc “bình thường”
cho kết quả tốt hơn
i ì
Tần suất chỉ đạt
71%
64 tuổi Ch/
nam
NMCT thành
dưới giờ thứ 4
Huyết khối động
mạch vành phải
ở đoạn gần gây
tắc nghẽn dòng
máu
Hút huyết khối
với catheter Export®
(Percusurge® system)
Sau hút huyết khối
Sau đặt stent
động mạch
vành phải
Dòng chảyTIMI 3 Stone et al. Circ 2000; 102: II-664,Barragan et al Circ 2000; 102: II-662
p = 0.04 p = NS
p = 0.01 p = NS
ADMIRAL CADILLAC
5.4
87.6
20.3
93.8
16.8
93.1
23.8
96.1
0
25
50
75
100
Lúc vào
nghiên cứu
Kết quả
sau cùng
T
ầ
n
s
u
ấ
t
(
%
)
Stent, không dùng Abx Stent, có dùng Abx
Kết quả
sau cùng
Lúc vào
nghiên cứu
p = 0.01
p = 0.04 p = NS
p = NS
Tử vong Tử vong, trừ
SHOCK data
NMCT tái phát
Không tử vong
TMCB
tái phát
Đột quỵ
chung
Đột quỵ
do XH
XH
nặng
Tử vong, NMCT
tái phát không
tử vong, hoặc
Đột quỵ
“ Can thiệpMV qua da tiên phát – nong
và/hoặc đặt stent có hoặc không có dùng tiêu
sợi huyết trước đó, là biện pháp được ưa
chuộng khi chúng ta có thể thực hiện thủ thuật
trong vòng 90 phút đầu kể từ lúc liên lạc được
với nhân viên y tế.”
ESC Task Force on the Mx of AMI , 2003
yếu tố thời gian
ekip kinh nghiệm và
có đội ngũ hỗ trợ
những trung tâm can thiệp
mạch vành với số lương lớn
Open artery if
totally occluded
• thrombolytics
• primary PTCA
Enhance myocardial salvage
• distal protection device for primary PTCA
• hypothermia
• hyperbaric oxygen
• anti-cytokines / anti-inflammatory therapy
• pharmacologic agent e.g adenosine, nicorandil
Cơ chế của tái tưới máu kém
TSH/Can thiệp
MV
Tắc nghẽn vi mạch Tổn thương do tái tưới máu?
Huyết khối
Vi huyết khối
do tiểu cầu
thuyên tắc do
mảng xơ vữa
Tắc nghẽn Co thắt
Hoại tử
cơ tim
Phù mô
Co thắt
vi mạch
Nút
bạch cầu
Gốc O2
tự do
Hori M et al. Am J Physiol 1986: 250
Tắc nghẽn vi mạch
Dòng chảy thượng tâm mạc được duy trì hoặc thậm chí tăng do tăng
lượng máu ở các vùng nhỏ cơ tim quanh chỗ thuyên tắc, kèm shunt quanh
vùng tắc nghẽn
Can thiệp MV tiên phát qua da
trong NMCT ST chênh lên tại
National Heart Centre of
Singapore
Primary PTCA for STEMI in NHC
0
50
100
150
200
250
300
2000 2001 2002 2003 2004
Cases
In-hospital
mortality
Tiểu cầu Quá trình
Đông máu
Đông máu
tự nhiên
Hệ thống ly
giải Fibrin
NÚT
FIBRIN
Reperfusion
Pharmacological reperfusion
Fibrinolytic therapy
Antiplatelet therapy
► Aspirin; ticlopidine / clopidogrel
► GP 2b3a inhibitor
Anticoagulant thepary
► Unfractionated heparin
► Low-molecular-weight heparin
► Other thrombin inhibitors
Mechanical reperfusion
Balloon angioplasty
Stenting
Adjunctive pharmacotherapy
Other devices
NMCT, không CCĐ tiêu sợi huyết, <6h, ASA
Không dùng abciximab abciximab
Reteplase
đủ liều
Giảm liều
reteplase
Heparin
liều chuẩn
Heparin
liều thấp
( N= 8260 ) ( N= 8328 )
Lancet 2001; 357: 1905-14
0.5
1.1
0.4
1.2
0.3
1.5
0.4
2.1
0
1
2
3
%
b
ệ
n
h
n
h
â
n
%
b
ệ
n
h
n
h
â
n
Liều Reteplase chuẩn (n = 8260)
Abciximab + ↓ Liều Reteplase (n = 8328)
p = 0.66
75 tuổi> 70 tuổi < 75 tuổi
GUSTO-V : Xuất huyết não
* Sự tương tác có ý nghĩa khác biệt ở hai nhóm bệnh nhân trên và dưới 75 tuổi; p = 0.033. * t t ĩ i t i tr i t i; . .
p = 0.53
p = 0.27*
p = 0.069*
Lancet 2001; 357:1905-14
ASSENT-3 Trial Design
ST-Segment Elevation AMI (6095 patients)
Randomized
150-325 mg Aspirin (daily)
Half-Dose TNK-tPA
Plus Abciximab
Plus Low-Dose Heparin
Full-Dose TNK-tPA
Plus Weight-Adjusted
Heparin
Full-Dose TNK-tPA
Plus Enoxaparin
Lancet 2001; 358: 605-13
N=2040 N=2017 N=2038
ASSENT 3: Tỉ lệ tử vong 30 ngày, Tái nhồi
máu, thiếu máu cục bộ kháng trị
11.4% 11.1%
15.4%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
TNK + TNK + TNK
. .
.
.
.
.
.
.
Enoxaparin Abciximab
%
N
g
u
y
c
ơ
t
ử
v
o
n
g
3
0
n
g
à
y
/
T
M
C
B
k
h
á
n
g
t
r
ị
%
N
g
u
y
c
ơ
t
ử
v
o
n
g
3
0
n
g
à
y
/
T
M
C
B
k
h
á
n
g
t
r
ị
3 way P=0.0001
p=0.0002*
p=0.0009*
25.5%
36.9%
28.0%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
40.0%
TNK + TNK + TNK
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Enoxaparin Abciximab
%
R
i
s
k
o
f
3
0
D
a
y
E
f
f
i
c
a
c
y
&
S
a
f
e
t
y
E
n
d
p
o
i
n
t
%
R
i
s
k
o
f
3
0
D
a
y
E
f
f
i
c
a
c
y
&
S
a
f
e
t
y
E
n
d
p
o
i
n
t
ASSENT 3: Hiệu quả tiên phát và tính an toàn trên các tiêu
chí tử vong, tái nhồi máu hoặc thiếu máu kháng trị, xuất huyết
não hoặc xuất huyết nặng ở bệnh nhân > 75 tuổi
*Có sự tương quan ý nghĩa giữa tuổi và điều trị có kết hợp abciximab, những bệnh
nhân >75 tuổi dùng thì tiên lượng kém khi kết hợp với Abciximab (p=0.0010).
*p=0.001
½ liều tiêu sợi huyết + Abciximab
ASSENT 3: nửa liều tenecteplase và abciximab;
GUSTO V : nửa liều reteplase và abciximab.
Trong cả hai nghiên cứu, lợi ích đều có
nhưng kèm tăng tỷ lệ xuất huyết quan trọng
và truyền máu”.
Không có lợi ích thậm chí có hại ở nhóm
bệnh nhân trên 75 tuổi nhóm bệnh nhân đái
tháo đườngÆ thận trọng !!!
Hiệu quả tiêu sợi huyết càng cao
N
g u
y
c ơ
x u
ấ t
h u
y ế
t c
à n
g
c a
o
Platelets Coagulation
Cascades
Natural
anticoagulants
Fibrinolytic
system
FIBRIN
CLOT
Thiết Kế Nghiên Cứu
Tiêu sợi huyết, ASA, Heparin
Clopidogrel
300 mg + 75 mg qd
Chụp mạch vành
(2-8 ngày)
Mục tiêu chính:
ĐMV bị tắc (TIMI
Flow Grade 0/1)
hoặc tử vong do
NMCT từ lúc chụp
MV
Ngẫu nhiên
Giả dược
Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng, trên
3491 bệnh nhân, tuổi 18-75 bị NMCT ST chênh lên < 12 giờ
Thuốc
nghiên cứu
Theo dõi lâm sàng trong
30 ngày
Open-label
clopidogrel
per MD in
both groups
Mục Tiêu Chính:
ĐMV bị tắc (hoặc tử vong do NMCT đến khi
chụp MV/Xuất viện)
15.0
21.7
0
5
10
15
20
25
O
c
c
l
u
d
e
d
A
r
t
e
r
y
o
r
D
e
a
t
h
/
M
I
(
%
)
Giả dượcClopidogrel
P=0.00000036
Odds Ratio 0.64
(95% CI 0.53-0.76)
1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6
Clopidogrel
tốt hơn
Giả dược
tốt hơn
n=1752 n=1739
36%
Odds Reduction
Tử vong tim mạch, NMCT, thiếu máu
cục bộ tái phát → Tái lưu thông khẩn
days
T
ỷ
T
ỷ
l
ệ
t
ử
l
ệ
t
ử
v
o
n
g
v
o
n
g
(
%
)
(
%
)
0
5
1
0
1
5
0 5 10 15 20 25 30
Giả dược
Clopidogrel
Odds Ratio 0.80
(95% CI 0.65-0.97)
P=0.026
20%
57
30 32
25
18.4
11.7
0
10
20
30
40
50
60
O
c
c
l
u
d
e
d
I
n
f
a
r
c
t
-
R
e
l
a
t
e
d
A
r
t
e
r
y
(
%
)
TPASK
Quá trình phát triển của Tái lưu
thông bằng thuốc
TIMI 1
ASA +
Clopidogrel
ASA
NEJM 1985;312:932
APRICOT
Placebo ASA
Circ 1993;87:1524
36% ↓
P<0.001
90 mins 3 mos 3.5 d
47% ↓
P<0.001
22% ↓
P=0.26
Prevent thrombosis
• antiplatelet therapy
• antithrombin therapy
• other anticoagulation
system manipulation Treat and prevent complications
of acute ischemia and necrotic
myocardium
• beta-blockers
• ? antiarrhythmic agents
• AICD
Open artery if
totally occluded
• thrombolytics
• primary PTCA
Promote healing
• ACE inhibitor
• ? antireperfusion injury
agent
Promote vasodilatation
• nitrates
• ? calcium channel blockers
Reduce recurring trigger
• bed rest
• BP control
• beta blockade
NMCT ST
CHÊNH
Tái lưu thông
Điều trị nội khoa khác
Điều trị nội lâu dài
HCVC KHÔNG
ST CHÊNH
Ổn định ban đầu bằng điều trị nội khoa
Chiến lược
xâm lấn ban đầu
Chiến lược ĐT
bảo tồn ban đầu
Hệ tiêu sợi
huyết
Tiểu cầu
CácCon đường kết tập Tiểu Cầu
Cơ chế tác dụng:
Thuốc ức chếGP IIb-IIIa
White HD. Am J Cardiol. 1997; 80(4A):2B-10B.
%%
10
8
6
4
2
0
N=9461
P=0.003
+24 h+48 h +72 h+24 h +48 h
N=1228
P=0.105
7.6%
10.3%
Eptifibatide
± heparin
Heparin
Boersma et al. Circulation. 1999;100:2045-2048.
N=1265
P=0.032
N=1239
P=0.009
+24g +48 g+24 g
0
10
8
6
4
2
%
% Heparin5.8%
2.8%
Abciximab
CAPTURE
N=1570
P=0.016
10
8
6
4
2
0
%
%
+24 g+48 g +72 g +24 g+48 g
8.0%
Heparin
Tirofiban +
heparin
2.9%
N=287
P=0.062
PRISM-PLUS
PURSUIT
GP IIb/IIIa
Can thiệp MV
qua da
GP IIb/IIIa
PCI
GP IIb/IIIa
Thuốc ức chế GP IIb/IIIa Trong các nghiên cứu HCV cấp :
Tử vong chung do NMCT và sau can thiệp ở nhóm can thiệp MV
Can thiệp MV
qua da
Kháng đông
Heparin không phân đoạn (UFH)
cần antithrombin III ; chất đối kháng: protamine
không ức chế thrombin gắn trên cục máu đông
tác dụng kháng thrombin không tiên đoán được (cần theo dõi aPTT )
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
hoạt tính anti-Xa chọn lọc
tác dụng kháng thrombin tiên đoán được (liều cố định – theo cân nặng)
Ví dụ: enoxaparin, fraxiparin, deltaparin v.v.
Kháng thrombin trực tiếp
không cần co-factor; ức chế thrombin gắn trên cục máu đông
tác dụng kháng thrombin tiên đoán được (liều cố định – theo cân nặng)
an toàn trong TH giảm tiểu cầu do heparin
e.g hirudin, bivalirudin, argatroban v.v
Các thuốc mới hơn
anti-Xa ( e.g danaparoid ) ; TFPI
Kháng đông trong CĐTNKOĐ /
NMCT không ST chênh lên
Lợi ích đã xác định khi phối hợp với thuốc chống
kết tập tiểu cầu
Heparin không phân đoạn và Heparin TLPT thấp
( TIMI 11b / ESSENCE – enoxaparin. FRISC 1 & 2 for Dalteparin )
đã được chứng minh có hiệu quả.
Thời gian điều trị với Heparine TLPT thấp dài hơn
làm giảm các biến cố thiếu máu cục bộ tái phát và
tử vong tim mạch ( FRISC II )
Các thuốc mới (v.d thuốc ức chế trực tiếp thrombin)
– đang chờ kết quả
ESSENCE: Thiết Kế Nghiên Cứu
Enoxaparin
1mg/kg q 12 H
Tiêm dưới da
+ ASA
Heparin chuẩn
TM chỉnh liều
+ ASA
Khám lại
Ngày 14
Khám lại
Ngày 14
Gọi điện
Ngày 30
Gọi điện
Ngày 30
CĐTNKOĐ
NMCT không sóng Q
Gia đoạn điều trị
ít nhất 48 H, tối đa 8 ngày
Giai đoạn theo dõi
ESSENCE: Kết quả:
Tử vong, NMCT, đau ngực tái phát
30%
25
%
20
%
15%
10
%
Thời gian (Ngày)
Heparin
Enoxaparin
5
%
0
%
T
ử
v
o
n
g
,
N
M
C
T
h
o
ặ
c
đ
a
u
n
g
ự
c
t
á
i
p
h
á
t
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
29 31
19.8%
16.6%
RRR 16.2 %
P=0.019
23.3%
19.8%
RRR 15 %
P=0.016
Duke Cardiovascular Database, 1985-1992 , n= 21 761
T
ử
v
o
n
g
/
1
0
0
b
ệ
n
h
n
h
â
n
/
t
h
á
n
g
NMCT cấp
CĐTNKOĐ
CĐTNKĐ
Thời gian (tháng) từ thời điểm nhập viện
S
ố
c
a
t
ử
v
o
n
g
/
1
0
0
B
N
/
t
h
á
n
g
FRISC II
Fragmin vs giả dược trong điều trị không xâm nhập
* Được chọn ngẫu nhiên vào nhóm điều trị xâm nhập hay không xâm nhập trong 72 giờ từ khi vào NC
† Được chọn ngẫu nhiên vào nhóm điều trị với giả dược hay Fragmin® trong 3 tháng
Mục tiêu chính
Tử vong hoặc NMCT
sau 3 tháng :
hai nhóm dùng
Fragmin® so với
hai nhóm giả dược
B/n BMV không ổn định có
TCCN < 48 giờ thuận lợi cho tái
lưu thông MV, nhưng được
chon ngẫu nhiên vào nhóm điều
trị không xâm nhập*
Tất cả b/n đều dùng
Fragmin® trong 5-7
ngày đầu của gđ cấp
sau khi đưa vào
nghiên cứu
B/n BMV không ổn định có TCCN
< 48 giờ CCĐ định tái lưu thông
Fragmin® TDD
2lần/ngày trong 3 tháng
(n=1049)
Giả dược TDD 2
lần/ngày trong 3 tháng
(n=1056)
†
†
Lancet 1999; 354: 701-07
FRagmin® and Fast
Revascularization during InStablity in
Coronary artery disease
Kết quả sau 90 ngày
(trong suốt giai đoạn mù đôi)
Fragmin sv Giả dược
FRISC II
8.0
1.6 1.5
6.7
1.3 0.9
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
Tử vong hay NMCT Tử vong Tử vong tim mạch
%
B
ệ
n
h
n
h
â
n
Giả dược (n=1056) Fragmin (n=1049)
p=0.17
Lancet 1999; 354: 701-07
Clopidogrel 75mg q.d.
+ ASA 75-325 mg q.d.*
(6259 bệnh nhân)
Placebo + ASA
75-325 mg q.d.*
(6303 bệnh nhân)
N g
à y
1
T á
i k
h á
m
6 t
h á
n g
T á
i k
h á
m
9
t h
á n
g
T á
i k
h á
m
1 2
t h
á n
g
h a
y l
ầ n
c u
ố i
T á
i k
h á
m
3 t
h á
n g
L ầ
n
k h
á m
k h
i X
V
T á
i k
h á
m
1 t
h á
n g
Bệnh nhân Hội Chứng
Mạch Vành Cấp
(cơn đau thắt ngực
không ổn định hay
NMCT không ST chênh lên)
R
G i
ả
d ư
ợ c
l i ề
u
t ấ
n
c ô
n g
R = chọn ngẫu nhiên
* Kết hợp với điều trị căn bản
The CURE Trial Investigators. N Engl J Med.
2001;345:494-502.
CURE
3 tháng ≤ điều trị mù đôi double-blind treatment ≤ 12 tháng
Clopidogrel 300 mg
liều tấn công
0.00
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
C
u
m
u
l
a
t
i
v
e
H
a
z
a
r
d
R
a
t
e
Clopidogrel
+ ASA*
10 20 30
Giả dược
+ ASA*
Số ngày theo dõi
0
21% RRR
P = 0.003
N = 12,562
* Kết hợp với điều trị căn bản
The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
NMCT/Đột quỵ/Tử vong trong
vòng 30 Ngày
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
0.14
C
u
m
u
l
a
t
i
v
e
H
a
z
a
r
d
R
a
t
e
Clopidogrel
+ ASA*
3 6 9
Placebo
+ ASA*
Số tháng theo dõi
11.4%
9.3%
20% RRR
P < 0.001
N = 12,562
0 12
* Kết hợp với điều trị căn bản
The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
Tiêu chí chính
NMCT/Đột quỵ/Tử vong tim mạch
NMCT ST
chênh lên
Tái tưới máu
Điều trị nội khoa khác
HCMV cấp không
ST chênh lên
Ổn định bằng điều trị nội ban đầu
Chiến lược
xâm nhập ban đầu
Chiến lược
bảo tồn ban đầu
Xu hướng nguy cơ
Bệnh sử: tuổi; đang dùng aspirin; không có yếu tố nguy cơ BMV; tần suất TCCN
Phù phổi: bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái ;
Ix: tôn thương cơ tim; RLCN thất trái; mức độ thiếu máu cục bộ; chất đánh dấu viêm
Thiết kế nghiên cứuTACTICS-TIMI 18
CĐTNKOĐ/
NMCT không
ST chênh lên
Can thiệp
sớm
Điều trị
bảo tồn
Can thiệp / Mổ bắc cầu
Chụp MV/ Can thiệp/ PCI/ Mổ bắc cầu
Điều trị nội
Điều trị nội
Mục tiêu NC
6
tháng
Chọn ngẫu
nhiên
- 24
giờ
Đau
ngực
4 - 48 108
giờ giờ
ASA, Hep,
Tirofiban
Chụp
MV
Giờ
0
TNGS
+thiếu máu
Cục bộ
Troponin
lúc vào NC
N=2220 total
N=1722 US non VA
0 1 2 3 4 5 6
Thời gian (tháng)
0
4
8
12
16
20
%
B
ệ
n
h
n
h
â
n
ĐT bảo tồn
Xâm nhập
O.R 0.78
95% CI (0.62, 0.97)
p=0.025
19.4%
15.9%
TACTIC-TIMI 18:
Mục tiêu chính
Tử vong, NMCT, nhập viện lại vì HCMV cấp sau 6 tháng
14.5
24.2
16.9
14.3
0
5
10
15
20
25
30
TnT - TnT +
(
%
)
ĐT Bảo tồn Can thiệp
Troponin T: Mục tiêu chính sau 6 tháng
TnT cut point = 0.01 ng/ml (54% BN TnT +)
Tử vong, NMCT, Nhập viện lại vì HCMV cấp sau 6 tháng
OR=0.52
*p<0.001
Interaction
P<0.001
p=NS
*
N=414 N=396 N=463 N=495
11.8
20.3
12.8
16.1
19.5
30.6
0
5
10
15
20
25
30
35
Low 0-2 Intermed. 3-4 High 5-7
T
ử
v
o
n
g
/
N
M
C
T
/
N
V
l
ạ
i
v
ì
H
C
M
V
c
ấ
p
(
%
)
ĐiểmTIMI Risk Score
ĐT bảo tồn
Điểm TIMI UA Risk Score: Mục tiêu chính
sau 6 tháng
% BN : 25% 60% 15%
Can thiệp
OR=0.75
CI (0.57, 1.00)
OR=0.55
CI (0.33, 0.91)
Plaque rupture / erosion etc
leading to coronary thrombosis
Progressive narrowingspasm
Thrombus formation
Lumen
obstruction
Damage &
complication
Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
Đặc điểm của mãng xơ vữa sắp vỡ
– TB lympho T
– Đại thực bào
bọt bào (yếu tố mô+)
– TB cơ trơn áo trong“kích hoạt”(HLA-DR+)
– TB cơ trơn áo giữa bình thườngMảng xơ vữa “ổn định”
Mảng xơ vữa sắp vỡ
Lòng mạch
Vùng
phóng to
Áo giữa
Lớp xơ
Lòng
mạch
Lõi
Lipid
Lõi
lipid
©2004 PPS®
Acute coronary
event
MIRACL
t=0
6 mo
4SWOSCOPS
AFCAPS/
TexCAPS
Primary prevention Secondary prevention
3 mo
CARE
LIPID
Adapted from Schwartz GG et al. Am J Cardiol. 1998;81:578-581.
MIRACL: Study Rationale
PROVE IT
©2004 PPS®
Hospitalization
for
unstable angina
or non–Q-wave
MI
N=3,086
randomized
Placebo + diet
Atorvastatin 80 mg + diet
16 wk
Assessments conducted at
wk 2, 6, and 16
Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.
24–96 h
after admission
MIRACL: Study Design
©2004 PPS®
0
5
10
15
0 4 8 12 16
Time since randomization (wk)
Cumulative
incidence
(%)
RR = 0.84
(95% CI, 0.70-1.00)
P = 0.048
Atorvastatin
Placebo
17.4
14.8
*Death (any cause), nonfatal MI, resuscitated cardiac arrest, recurrent symptomatic
myocardial ischemia with objective evidence requiring emergency rehospitalization.
Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.
MIRACL: Time to First
Ischemic Event*
4,162 patients with an Acute Coronary Syndrome < 10 days
ASA + Standard Medical Therapy
“Standard Therapy”
Pravastatin 40 mg
“Intensive Therapy”
Atorvastatin 80 mg
Duration: Mean 2 year follow-up (>925 events)
Primary Endpoint: Death, MI, Documented UA requiring hospitalization,
revascularization (> 30 days after randomization), or Stroke
i i , I, i i i li i ,
l i i i i ,
PROVE IT - TIMI 22:
Study Design
2x2 Factorial: Gatifloxacin vs. placebo
Double-blind
©2004 PPS®
Time of visit
mg/dL
No. of patients
Pravastatin 1,973 1,844 1,761 1,647 1,445 1,883
Atorvastatin 2,003 1,856 1,758 1,645 1,461 1,910
Pravastatin 40 mg
Atorvastatin 80 mg
Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.
120
100
80
60
40
20
0
PROVE-IT=Pravastatin or Atorvastatin Evaluation
and Infection Therapy
Baseline 30 Days 4 Mo 8 Mo 16 Mo Final
PROVE-IT:
Median LDL-C Levels During Study
(95 mg/dL)
(62 mg/dL)
©2004 PPS®
Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.
No. at risk
Pravastatin 2,063 1,688 1,536 1,423 810 138
Atorvastatin 2,099 1,736 1,591 1,485 842 133
Follow-up (months)
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
30
25
20
15
10
5
0
Atorvastatin 80 mg
Pravastatin 40 mg
P=0.005
%
*Death or major cardiovascular event
PROVE-IT=Pravastatin or Atorvastatin Evaluation
and Infection Therapy
↓16%
Reduction
(at 2 years)
PROVE-IT:
Primary Composite End Point*
PROVE-IT: 16% risk reduction in composite
cardiovascular endpoint
“…such patients benefit from early and continued lowering of LDL
cholesterol to levels substantially below current target levels”
D
e
a
t
h
o
r
M
a
j
o
r
C
a
r
d
i
o
v
a
s
c
u
l
a
r
E
v
e
n
t
(
%
)
Months of Follow-Up
pravastatin 40 mg
atorvastatin 80 mg
P=0.005
0
5
10
15
20
25
30
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
placebo
MIRACL
PROVE-IT
Cholesterol Reductions Reduce CHD
Primary prevention trials
placebo arm
Secondary prevention trials
placebo arm
50 70 110 130 150 170 19090 210
P
e
r
c
e
n
t
w
i
t
h
C
H
D
E
v
e
n
t
LDL cholesterol (mg/dl)
CARE-Rx
4S-Rx LIPID-PL
4S-PL
CARE-PL
LIPID-Rx
AFCAPS-Rx
WOSCOPS-Rx
WOSCOPS-PL
AFCAPS-PL
25
20
15
10
5
0
Secondary prevention
trials treatment arm
Primary prevention
trials treatment arm
HPS-Rx
HPS-PL Secondary and
primary prevention
trials treatment arm
Secondary and
primary prevention
trials treat Placebo arm
PROVE-IT
A80
PROVE-IT
P40
Tháp tổng hợp các
nghiên cứu gần đây
4S
CARE
WOSCOPS
AFCAPS/TexCAPS
LIPID
Cholesterol rất cao với
BMV hoặc NMCT
Cholesterol cao trung bình
ở nhóm BMV hoặc NMCT
nguy cơ cao
Cholesterol với BMV
hoặc NMCT
Cholesterol cao
không kèm MBV
hay NMCT
Không tiền sử
BMV hay NMCT
Post CABG
MIRACL
ASAP
HPSPROVE-IT
TNT
Plaque Rupture
Thrombosis
Occlusion
1. Reduce thrombus burden
2. Limit thrombus progression
3. Promote healing / hemostasis
1. Open the occluded vessel
2. Limit the extent of damage
Rx UAP / NSTEMI
Rx STEMI
Điều gì mới trong điều trị NMCT ST
chênh lên?
Chiến lược tái tưới máu
Yếu tố thời gian
tái tưới máu vi mạch hiệu quả
Phục hồi cơ tim
Kết hợp thuốc chống huyết khối mới/ kháng tiểu
cầu
Điều trị nội khoa khác
Ức chế men chuyển; ức chế beta; ức chế thụ thể
angiotensin; kháng aldosterone, v.v…
Làm ổn định mảng xơ vữa
ACC/AHA 2002 - Hướng dẫn đều trị
CĐTNKOĐ/NMCT không ST chênh lên
Trong số BN nhập viện được dự trù không can thiệp sớm,
clopidogrel kết hợp aspirin (ASA) càng sơm càng tốt từ lúc
nhập viện đến tối thiểu 1 tháng (Level of Evidence: A) và tối
đa 9 tháng (Level of Evidence: B)
Những bệnh nhân được dự trù can thiệp mạch vành qua da,
clopidogrel cần được bắt đầu và duy trì cho đến ít nhất 1
tháng (Level of Evidence: A) và có thể lên đến 9 tháng đối với
bệnh nhân không có nguy cơ xuất huyết cao (Level of
Evidence: B)
Clopidogrel cần cho các bệnh nhân nhập viện không thể dùng
ASA vì dị ứng hoặc không dụng nạp đường tiêu hóa. (Level
of Evidence: A)
Kết họp ASA và clopido
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- BS0039.pdf