Chǎm sóc dự phòng cho người lớn

cạnh của chǎm sóc y tế. Chǎm sóc dự phòng (hay còn gọi là chǎm sóc "khỏe mạnh") đặt niềm tin vững chắc vào con người (người bệnh), đòi hỏi phải nắm chắc tiền sử gia đình và bản thân. Do đó mà thầy thuốc lâm sàng phải là người biết khai thác tiền sử và ghi lại chính xác cấc yếu tố nguy cơ. Nhận ra các yếu tố nguy cơ và có kế hoạch giảm bớt đồng thời theo dõi các nguy cơ này là mục đích của việc thǎm khám nhằm chǎm sóc dự phòng. Nhận biết các yếu tố nguy cơ và can thiệp sớm vào cách sống rõ ràng có thể tác động đến một số bệnh thường gặp. Nếu ngừng hút thuốc lá thì nguy cơ mặc bệnh tim, phổi sẽ giảm hẳn. Giáo dục cho bệnh nhân biết cách đề phòng chấn thương và tham vấn cho họ tạo cách ngǎn chặn bệnh lây truyền qua đường tình dục còn quan trọng hơn bất kỳ một biện pháp điều trị nào đối với họ. Có nhiêu cách khuyên trong chǎm sóc dự phòng. Có những lời khuyên chung dựa trên những dữ liệu về y tế và dịch tễ học, và cũng có những ý kiến và kình nghiệm thuộc về cá nhân người thầy thuốc và bệnh nhân. Phàn lớn các lời khuyên trong phần này phản ánh quan điểm của thế giới và có nhiều cách khác nhau. Tuy nhiên, nói chung những lời khuyên cho việc chǎm sóc dự phòng đều dựa trên cơ sở đánh giá những nguyên nhân hay gặp nhất gây nên tỷ lệ mắc và tử vong của người lớn theo từng nhóm tuổi và thay đổi theo giới. Một test sàng lọc được dùng trong chǎm sóc dự phòng chung nếu nó đáp ứng các tiêu chuẩn nêu trong bảng 13.1 và nếu chính biện pháp đó là đáng tin cậy. Nói chung điều đó nghĩa là test này xác định được hầu hết các cas (thể hiện độ nhạy cao), không có quá nhiều trường hợp dương tính giả (độ đặc hiệu vừa phải). Điều quan trọng nhất của chǎm sóc dự phòng là các vấn đề tiền sử và ước muốn của bệnh nhân nhằm làm giảm các nguy cơ đã được xác định. Các thǎm khám thực thể hàng nǎm của thầy thuốc có thể không cần thiết, đặc biệt đối với lứa tuổi trẻ và trung niên. Việc thǎm khám cần phụ thuộc vào tuổi, giới, các nguy cơ có liên quan đến tiền sử riêng. Tham vấn và hướng dẫn cho bệnh nhân về các cách lựa chọn một giải pháp đúng đắn. còn quan trọng hơn cả việc chẩn đoán thực thể "thông thường" nhất. Điều này đặc biệt dúng đối với các thói quen tình dục và các nguy cơ của các bệnh lây qua đường tình dục, thai nghén, HIV cũng như việc phòng tránh các chấn thương. Để tổ chức cách chǎm sóc dự phòng cho người lớn cần có một cách ghi nhớ có thể dùng được từ RISE: R: Xác định yếu tố nguy cơ (risk factor)I: Tiêm chủng (immunization) S: Sàng lọc (screening) E: Giáo dục (education). Từng phần trong các lĩnh vực này là quan trọng trong việc đánh giá và chǎm sóc dự phòng cho người lớn mạnh khỏe. Xác định yếu tố nguy cơ Xác định yểu tố nguy cơ bao gồm lịch sử chi tiết gia đình và bản thân.Trong việc khai thác tiền sử bản thân cần chú ý đến thói quen và sở thích (họ làm gì để giảt trí), tiền sử bệnh tật, tiền sử tình dục (bao gồm khuynh hướng tình dục ). Lịch sử gia đình cần được đánh giá cả về mặt tâm thần, vấn đề uống rượu, xung đột trong gia đình, cũng như các bệnh có tính chất gia đình. như đái tháo đường, bệnh động mạch vành, ung thư. Một công cụ lý tưởng trong biểu đồ của phòng khám hay bệnh viện là gen đồ (genogram). Gan đồ cho một cái nhìn ngắn gọn nhưng sâu sắc đối với những vấn đề y học và xã hội cấu thành con người mà bạn đang thǎm khám và ở đây, nó thường có trên biểu đồ. Như đã mô tả trong phần nói về gia đình, gen đồ có thể là một công cụ có giá trị cho thầy thuốc và nó được thể hiện rõ ở bệnh nhân. Trong việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ, cần chú ý đến các nguyên nhân chính đe dọa tính mạng của bệnh nhân trước mắt và lâu dài. Chẳng hạn, một người đàn ông 28 tuổi sẽ có nguy cơ lớn nhất theo thống kê hiện tại là chết do tai nạn ô tô, tự tử, giết người. Xuyên suốt cuộc đời, những nguy cơ lớn của anh ta sẽ bao gồm bệnh mạch vành, ung thư (nhất là ung thư phổi, đại tràng), đột quị và các tai nạn. Với các chẩn đoán riêng biệt này, bạn có thể hướng đánh giá của mình qua việc sử dụng dây thắt lưng an toàn, thuốc lá, sang chấn, rượu, hoặc các thuốc khác, chứng huyết áp cao, duy trì thói quen bảo vệ sức khỏe như tập thể dục, ǎn kiêng và điểm lại các yếu tố nguy cơ khác trong tiền sử gia đình và bản thân. Dựa trên các thông tin này bạn có thể ưu tiên cho việc giáo dục hay làm các test sàng lọc, trong khi sử dụng bảng 16.1 hoặc 16.2 sẽ giúp cho việc sàng lọc cho người lớn thuộc cả 2 giới. Trong khai thác bệnh sử, sử dụng mẫu câu hỏi cho các bệnh nhân mới có thể là 1 cách tiết kiệm được thời gian. Mẫu này cần phải bao gồm cả tiền sử nghề nghiệp (phơi nhiễm với hóa chất độc hại, tiếng ồn...), tiền sử tình dục như đã nêu trên hoặc tiền sử dinh dưỡng. VấN Đề TIÊM CHủNG Trên thế giới người ta đã tiêm chủng các loại vacxin cơ bản. Các miễn dịch chủ yếu ở trẻ như: bạch hầu, ho gà, uốn ván, Hemophilus, lnfluenza, sởi, quai bị, Rubeon, bại liệt, đã được áp dụng cho tất cả trẻ em Mỹ, trừ rất ít trường hợp. Tất nhiên, người lớn rất ít khi cần vacxin. Ví dụ như một số lớn không rõ mình đã được tiêm phòng uốn ván chưa và phần lớn các ca nhiễm uốn ván hiện nay đều gặp ở người lớn chưa được tiêm phòng đầy đủ. Những tiêm chủng thường quy cần khuyên cho người lớn bao gồm bạch hầu và uốn ván 10 nǎm 1 lần. Đối với những người có bệnh tiềm ẩn hoặc không có lách thì được tiêm vacxin phòng cúm hàng nǎm và tiêm vác xin chống phế cầu (pneumovax) 1 lần. Hai loại vắc xin này nên dùng thường quy cho người trên 65 tuổi, bệnh nhân có HLV (+) không biểu lộ triệu chứng, và cho những bệnh nhân bị bệnh tim, phổi mãn tính. Các nhân viên y tế cần chú ý đến việc tiêm chủng hàng nǎm phòng cúm cũng như xêri vacxin phòng viêm gan B (3 cho mỗi xêri). Những người sống phóng đãng và những người có cách sống chứa đựng nhiều nguy cơ (như tiêm chích ma tuý) cũng cần được tiêm phòng viêm gan B nếu chưa tiêm phòng. Hiện nay có những lời khuyên mới đối với vacxin sởi vì có sự bùng nổ trong một vài nǎm gần đây, đặc biệt là ở lứa tuổi trung học. Bây giờ, người ta khuyên cần tiêm chủng cho trẻ em chống sởi, quai bị, Rubeol vào lúc bắt đầu đi nhà trẻ và thêm một lần nữa lúc vào trung học. Việc tiêm chủng trước khi vào trung học có thể bỏ qua nếu bệnh nhân sinh trước nǎm 1956, có kháng thể trong máu khi xét nghiệm, hoặc có ghi trong y bạ do thầy thuốc chẩn đoán là đã từng mắc sởi. Du lịch nước ngoài: Lời khuyên về tiêm chủng Cần có lời cảnh báo về việc giữ gìn sức khỏe cho khách du lịch ra nước ngoài. Đương nhiên, nguyên nhân hay gặp nhất là chấn thương do tai nạn, nhưng cũng có những nguyên nhân khác có thể phòng tránh được. Một số tài liệu tham khảo sẽ gợi ý cho bạn và bệnh nhân những đề phòng cần thiết, hầu hết các cơ quan y tế địa phương sẽ có những lời khuyên với kiến thức cập nhật để bảo vệ sức khỏe trong thời gian bạn đi du lịch. Thêm vào đó, các trung tâm phòng chống bệnh với hệ thống phát thanh truyền thông 24 giờ/ngày sẽ cho ta biết những điều cần thiết chung và đặc biệt cho từng vùng về bệnh tật và tiêm chủng, cách đề phòng bệnh trong ǎn uống, cách phòng chống bệnh tiêu chảy cho khách du lịch và các thông tin về sức khỏe khác. Các mục tiêu đề phòng chính đối với khách du lịch là sốt rét, tả, và tiêu chảy của du khách (do các nguyên nhân từ vi khuẩn/ protozoa). Hầu hết các nước trên thế giới đang tiến lới phổ cập tiêm chủng phòng chống các bệnh bại liệt và các bệnh cơ bản khác ở trẻ em. Một số điểm nên làm là: - Tiêm Globulin để phòng chống viêm gan A trong khoảng 3 tháng - Uống thuốc phòng chống sốt rét, loại này thay đổi tuỳ theo vùng có chủng kháng thuốc primaquin. - Dùng vắc xin phòng tả (mặc dù có thực tế là các du khách phương Tây rất hiếm khi mắc tả và bệnh này có đáp ứng với kháng sinh) - Vắc xin chống bệnh sốt vàng - Vắc xin chống bệnh thương hàn Các nước vùng xích đạo có đặc điểm mắc sốt rét nhiều. Còn các nước vùng châu Phi và Caribê thì lại có xu hướng mắc sốt vàng nhiều, cần phải tiêm phòng. Cần đọc danh mục các tài liệu tham khảo về 2 nguồn bệnh này cho các bạn và các bệnh nhân của bạn. SàNG LọC CáC BệNH CòN TIềM ẩN: (BÊNH KHÔNG Có TRIệU CHúNG) Một phần đáng kể của khái niệm "khám sức khỏe thường quy" là ở việc sàng lọc các bệnh hiện hữu nhưng chưa có triệu chứng. Đã có sẵn một loạt các test và thǎm khám thǎm dò, nhưng ít có sự nhất trí về việc cần làm cho ai, theo cách nào và từ bao lâu. Các bảng đưa ra trong phần này được soạn theo quan điểm của các yêu cầu chính. Chúng có thể được áp dụng trên từng bệnh nhân có xét đến các điểm ưu tiên khác như địa phương, khả nǎng làm các test, khả nǎng mắc bệnh của bệnh nhân. Ví dụ như không phải tất cả mọi nam giới đều có nguy cơ mắc HIV, chỉ có những ai ở trong nhóm nguy cơ cao mới cần xét nghiệm. Bảng 16.1: Sàng lọc dự phòng cho phụ nữ - Những lời khuyên Thời gian bắt đầu Khoảng cách Dụng cụ đặc biệt/liên quan I. Xác định yếu tố nguy cơ Thai nghén/tránh thai Trước khi sinh hoạt tình dục (hoặc 18 tuổi) 1-2 nǎm/lần Ma túy, rượu, thuốc lá Lần thǎm đầu tốt nhất là ở tuổi dậy thì Các lần đến thǎm MAST3, thang điểm trầm cảm nếu tiền sử có vấn đề gợi ý Nguy cơ CDH2: tiền sử gia đình có bệnh tim mạch và đái Lần thǎm đầu 4-5 nǎm/lần Gen đồ Nguy cơ ung thư (vú, đại tràng, buồng trứng, phổi) Đánh giá bằng tiền sử gia đình ban đầu Cập nhật thông tin về tiền sử gia đình 4-5 nǎm/lần khi cần thiết Gen đồ Tiền sử quan hệ tình dục Lần thǎm đầu bao gồm Đánh giá lại khi cần định hướng thỏa mãn tình dục Nguy cơ HIV & các bệnh lây qua đường sinh dục Khi có tiền sử dùng ma túy và vấn đề nêu trên (tiêm chích ma túy, nhiều tình bạn) Định kỳ Sang chấn, tiền sử tinh thần suy nhược Lần khám đầu Định kỳ Gen đồ và chu kỳ gia đình Nghề nghiệp Lần khám đầu Định kỳ II. Tiêm chủng Các tiêm chủng cơ bản tuổi thơ Kiểm tra tiền sử Hồ sơ sức khỏe BH-UV 10 nǎm sau mũi tiêm củng cố cuối cùng ở tuổi nhỏ 10 nǎm/lần Hồ sơ sức khỏe Rubeon, sởi hay MMR Tiêm phòng sởi nhắc lại khi vào trung học trừ khi có bằng chứng đã tiêm hoặc đã bị sởi Kiểm tra tình trạng nhiễm Rubeon trước khi có thai (?) hoặc lần khám thai đầu Không dùng vacxin sống khi có thai, cho tiêm MMR nếu sinh sau nǎm 1956 Cúm Trên 65 tuổi hoặc có bệnh mạn tính, nhân viên y tế Hàng nǎm Phế cầu Từ 65 tuổi trở lên, sau cắt lách, hoặc bệnh 1 lần Ghi vào hồ sơ sức khỏe hoặc trên mạn tính biểu đồ Viêm gan B Nguy cơ cao do tiêm ma tuý vào tĩnh mạch, quan hệ tình dục, nhiễm HIV, nhân viên y tế, gia đình có người viêm gan Tiêm 3 mũi một đợt Các loại khác (Tả, viêm gan A, thương hàn, sốt, vàng) Dành cho khách du lịch, điểm qua các lời khuyên của cơ quan y tế về các bệnh đặc thù trong nước Xem trong bài III. Sàng lọc tìm bệnh (phòng bệnh thứ phát) Cân Trẻ em Các lần khám So sánh với chuẩn quốc gia Huyết áp Trẻ em 1-2 nǎm/lần nếu HA bình thường hoặc thường Biểu đồ tǎng trưởng Cholesterol 20 - 24 tuổi 4-5 nǎm/lần Xét nghiệm máu 45 - 50 tuổi Hàng nǎm theo Hiệp hội Ung thư Mỹ (hiệu quả các vấn đề USPSTF4) Test có tỷ lệ (+) giả cao trừ khi bệnh nhân theo chế độ ǎn kiêng có hướng dẫn Khám vùng chậu bằng 2 tay Với phiến đồ âm đạo Phiến đồ âm đạo Khi bắt đầu có hoạt động tình dục hoặc khi 18 tuổi 1 - 2 nǎm/lần; theo ACOG5 1 nǎm/lần; theo các tổ chức khác 2 nǎm một lần sau 2 nǎm bình thường Tranh luận: 1 nǎm hay 2-3 nǎm/lần; đến tuổi nào thì dừng Khám vú: tự khám, thầy thuốc khám Hướng dẫn trong lần khám đầu Hiệu quả chưa rõ, kiểm tra hàng nǎm khi > 40 tuổi Xem trong bài Vú đồ 40-50 tuổi (xem bài), sớm hơn nếu gia đình có người K vú thời kỳ mãn kinh Lần đầu 40 tuổi, sau đó 1-2 nǎm/lần khi trên 50 tuổi Sàng lọc thị lực/tǎng nhãn áp Trẻ em Nếu có đái tháo đường, khuyên khám thị lực hàng nǎm, các trường hợp khác 2-5 nǎm/lần Tǎng tần số khám theo tuổi Soi đại tràng xích ma Một số khuyến cáo là tuổi 50 3-5 nǎm/lần Tranh luận: nếu gia đình có người bị ung thư đại tràng thì cần soi đại tràng Sàng lọc về rǎng Trẻ em ADS6 khuyên 2 nǎm/lần Que thử nước tiểu (Protein, hồng cầu, khuẩn niệu, không có triệu chứng) 50 tuổi hoặc khi có thai, có thể làm 1 lần khi tuổi trẻ Hàng nǎm Que thư đa nǎng HIV Chỉ khi có nguy cơ cao 2 lần / 6tháng IV. Giáo dục Hoạt động tình dục & nguy cơ HIV, bệnh lây qua đường tình dục, thai nghén Trước hoặc khi bắt đầu có hoạt động tình dục (tuổi vị thành niên) Điểm qua các câu hỏi trong mỗi lần đến khám Phiếu theo dõi giáo dục Chế độ dinh dưỡng/ǎn kiêng 2-4 nǎm/lần Kiểm tra lại sắt & canxi trong chế độ ǎn Liệu pháp estrogen, loãng xương, bảo vệ tim Thảo luận và cung cấp thông tin trước hoặc khi mãn kinh (tự nhiên hoặc phẫu thuật) Mỗi lần thǎm khám phải kiểm tra lại nếu không sử dụng biện pháp này Chú ý đến canxi và tập luyện Tập thể dục Sớm Mỗi lần đến khám (4nǎm/lần) Đề phòng chấn thương, dây an toàn, không uống rượu khi lái xe Trong tuổi vị thành niên Mỗi lần thǎm khám kiểm tra sức khỏe Tự khám: vú, da Một số tài liệu đề nghị vào tuổi 20 Khám lại 2-4 nǎm/lần, chú ý lứa tuổi 30-35 Khám để sàng lọc nếu tiền sử gia đình có vấn đề Cǎng thẳng, thư giãn, sút cân 20 tuổi Khám lại 2-4 lần/nǎm Gen đồ và phả hệ, chiến lược thư giãn Bảng 16.1 và 16.2 bao gồm các khuyến nghị về xét nghiệm và thǎm khám nên làm với nam và nữ, cũng như những lời khuyên về việc phòng bệnh bước một (chế độ ǎn uống, luyện tập, tiêm chủng). Khi sử dụng bảng này cần nhớ rằng vẫn đang có tranh luận về chọn thời gian làm xét nghiệm. Tuy nhiên, một số xét nghiệm chắc chắn có tầm quan trọng rõ rệt, có sự hướng dẫn khá và rõ ràng. Sàng lọc các trường hợp huyết áp cao bằng cách đo huyết áp 2 nǎm 1 lần là một ví dụ tốt của một khuyến cáo chuẩn. Một vấn đề còn nhiều tranh cãi nữa là xung quanh việc sàng lọc ung thư đại tràng. Hội ung thư Mỹ đề nghị khám trực tràng hàng nǎm cho người > 40 tuổi, xét nghiệm máu hàng nǎm cho người >50 tuổi và soi đại tràng xích-ma 3-5 nǎm/lần cho người trên 50 tuổi. Một tổ chức ở Canada (Task Force - Đơn vị đặc nhiệm) khuyên chỉ tìm máu vi thể hàng nǎm. Một điều chưa được rõ là các thǎm khám sàng lọc này có tác động gì đến tỷ lệ mắc bệnh ung thư đại tràng, do đó mà Đơn vị đặc nhiệm về dịch vụ phòng bệnh Mỹ (USPSTF) khuyên nên cồ một giải pháp cho từng cá nhân, không làm nản lòng các thực hành sàng lọc hiện đang có. GIáO DụC CHO BệNH NHÂN Phần cuối cùng của thuật nhớ RISE là vấn đề giáo dục (education) cho bệnh nhân, hướng phòng bệnh này sử dụng việc nhận biết các yếu tố nguy cơ vào việc giáo dục về thay đổi phong cách sống. Trong lĩnh vực này, cả 2 chương trình cộng đồng và cá nhân với cá nhân đều tỏ ra có hiệu quả. Ví dụ việc giảm tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành là nhờ quá trình giáo dục trong cộng đồng, nhờ tư vấn về chế độ dinh dưỡng, tập luyện cũng như nhờ việc khống chế tốt hơn bệnh cao huyết áp. Giá trị của thầy thuốc trong việc hướng dẫn cho bệnh nhân thay đổi cách sống cũng không thể coi nhẹ. Các lời khuyên nên có tính chất cá nhân và cũng nên hướng cá nhân đến với cộng đồng như cộng đồng những người muốn giảm cân hay cộng đồng những người muốn cai thuốc lá. Phần 17 sẽ cho các chi tiết trong việc giáo dục bệnh nhân ở bệnh viện. Một số sinh viên và những thầy thuốc thực hành phát triển quan niệm hư vô về điều trị giáo dục bệnh nhân. Thái độ này là do thấy nhiều bệnh nhân không thay đổi cách sống cần thiết rõ ràng là có lợi cho sức khỏe của họ. Khi có hiện tượng này nên nhớ rằng giáo dục chỉ là một yếu tố cần thiết để tạo nên sự thay đổi. Yếu tố quyết định là sự thúc đấy phần lớn đến từ một mạng lưới hỗ trợ gồm cá nhân, gia đình và xã hội. Điều đó có nghĩa là người thầy thuốc khi có trách nhiệm cung cấp sự chǎm sóc giáo dục và dự phòng tốt nhất cũng chỉ là một yếu tố trong việc xác định ra những thay đổi trong cách sống của bệnh nhân. Từ viễn cảnh đó thì việc bằng lòng với các kết quả ờ từng phần và động viên bệnh nhân làm theo lời khuyên của bạn sẽ dễ dàng hơn. CáC Ví Dụ Trường hợp thứ nhất Một người đàn ông da trắng 40 tuổi đến phòng khám bệnh của bạn để yêu cầu kiểm tra sức khỏe. Trong tiền sử chỉ có một điều đáng ghi nhận là anh ta có cha bị nhồi máu cơ tim lúc 50 tuổi. Vấn đề nghiên cứu Trước khi đọc tiếp hay nghĩ xem bạn có kế hoạch chǎm sóc dự phòng như thế nào cho bệnh nhân này. Thảo luận Theo quy tắc RISE bạn có thể tiến hành từng điểm một trong chǎm sóc dự phòng cho bạn trẻ này. Cần xác định các yếu tố nguy cơ: anh ta có dùng quá nhiều thuốc lá, rượu hay ma tuý không? Trong gia đình anh có ai bị ung thư hay huyết áp cao, Cholesterol cao không? Có yếu tố nguy cơ gì về tình dục và nghề nghiệp không? Các tiêm chủng cần được cập nhật: mũi tiêm phòng bạch hầu, uốn ván gần nhất là bao giờ? Anh ta có thuộc diện phải tiêm phòng viêm gan hay không? Anh ta có là nhân viên chǎm sóc sức khỏe không hay là người có bệnh hen và nhiễm cúm. Sau đó cần thǎm khám và làm xét nghiệm sàng lọc như đã hướng dẫn ở bảng 16.1 và đánh giá các yếu tố nguy cơ. Trọng tâm chính của bệnh nhân này là tập trung vào việc giáo dục, hướng vào các yếu tố nguy cơ của anh ta và bệnh nhân phải làm gì để hạn chế các nguy cơ đó đến mức thấp nhất. Kế hoạch chǎm sóc dự phòng dành cho anh ta phải được cải thiện có tính đến các yếu tố nguy cơ đặc hiệu đối với anh ta. Tiền sử mạch vành của gia đình là một chỉ số đề cần đến chế độ ǎn, tập luyện và kiểm soát cân nặng cơ thể. Vợ anh cần phải biết kỹ thuật CPR1. Rõ ràng là có quá nhiều cái để thảo luận trong cuộc thǎm khám thường quy 15 phút. Trong thực hành thầy thuốc gia đình, những vấn đề này khác sẽ được trao đổi trong vài lần liên tục trong nhiều nǎm. Lên lịch cho một cuộc thǎm khám để nhận định các kết quả xét nghiệm sẽ tạo cơ hội khác để thảo luận các vấn đề bảo vệ sức khỏe. Trường hợp thứ hai Một người phụ nữ da den 67 tuổi đến phòng khám của bạn vì đau bả vai. Qua hỏi bệnh và thǎm khám, bạn thấy có u xơ cơ và một điểm kích thích, đau mà bạn cần tiêm thuốc giảm đau và giảm co thắt. Vấn đề thảo luận Bạn sẽ nói gì về phòng bệnh trong lần thǎm khám này? Thảo luận Là một thầy thuốc, bạn có 2 cách lựa chọn đối với bệnh nhân này. Bạn có thể điều trị bệnh cấp tính và giành 5 phút để nói về việc bảo vệ sức khỏe hoặc bạn có thể khuyên bệnh nhân đến khám lại lần sau để được chǎm sóc dự phòng. Nhờ việc điều trị bệnh cấp tính cho bệnh nhân mà người thầy thuốc gia đình có uy tín và có thể đạt tới việc chǎm sóc toàn diện cho con người. Sử dụng công thức RISE, thầy thuốc đã nhấn mạnh được các vấn đề quan trọng và theo dõi được khi bệnh nhân đến khám lại chỗ vai đau. Nhờ trao đổi về việc tiêm chủng và sàng lọc ung thư ở lần khám đầu mà bệnh nhân đã được chuẩn bị cho những việc làm cần thiết trong lần khám sau. THựC HIệN CHǍM SóC Dự PHòNG Để chǎm sóc dự phòng được thành công bạn cần đưa việc này vào phần chǎm sóc cơ bản cho từng bệnh nhân. Điều này thường bị lãng quên khi giải quyết vấn đề trước mắt. Nhưng nếu nêu lên được tầm quan trọng của nó thì thậm chí chǎm sóc dự phòng có thể được tiến hành ngay khi xử lý vấn đề cấp bách, đó là rõ ràng sẽ tốt biết bao khi tiêm phòng uốn ván ngay trong phòng cấp cứu. Đối với những bệnh nhân nhập viện thì điều đó có nghĩa là hỏi bệnh sử và thǎm khám sẽ bao hàm cả phần duy trì sức khỏe lâu dài. Điều đó đã trở nên thông thường cho mọi cuộc thǎm khám bệnh nhi và cần được chuẩn hóa cho tất cả các bệnh nhân. Các bệnh nhân ngoại trú cần được hướng dẫn rằng họ cần thǎm khám định kỳ để chǎm sóc dự phòng thay vì đi khám bệnh hàng nǎm. Biểu đồ của các bệnh nhân này bao gồm cả các phiếu theo dõi và các bảng đồ thị, là một cách dễ nhận thấy để lập hồ sơ chǎm sóc dự phòng. Các số liệu của chǎm sóc dự phòng phải được cập nhật trong mỗi lần thǎm khám, kể cả khi mục đích của lần đi đó không phải là chǎm sóc dự phòng. Mặt khác, hầu hết các bệnh nhân không định trước các việc này. Một số thầy thuốc sử dụng nhân viên phụ động để cập nhật các số liệu về chǎm sóc dự phòng vào phiếu theo dõi. Một nhân viên tiếp đón ở phòng khám có thể chịu trách nhiệm đánh đấu vào các biểu đồ còn chưa được bố sung theo bảng kiểm tra về chǎm sóc dự phòng đặc hiệu theo nhóm tuổi. Phiếu định kỳ đôi khi sẽ kiểm lại những vấn đề chǎm sóc dự phòng còn bị bỏ quên. Nhân viên chǎm sóc ở phòng khám có thể thực hiện một số chǎm sóc dự phòng, chẳng hạn như cân, đo chiều cao, huyết áp, đánh giá việc tập luyện và chế độ ǎn, hướng dẫn việc dùng dây thắt an toàn, tự khám bệnh. Có thể dễ dàng thực hiện chǎm sóc dự phòng ở phòng khám nhờ việc sử dụng hệ thống cập nhật số liệu định kỳ và nhắc nhở bạn cũng như các bệnh nhân. CáC THáCH THứC TRONG CHǍM SóC Dự PHòNG Việc cung cấp chǎm sóc dự phòng bao hàm những thách thức gì? Một thách thức nghiêm trọng là xác định xem các can thiệp nào là có chi phí - hiệu quả chấp nhận được để đưa vào việc chǎm sóc dự phòng. Có 5 tiêu chuẩn đánh giá các can thiệp đặc trưng. Đó là những điểm được nêu trong bảng 13.1. Nếu như can thiệp sàng lọc đáp ứng được những tiêu chuẩn này thì sẽ nằm trong những lời khuyên cho chǎm sóc dự phòng người lớn. Các tiêu chuẩn này hàm chứa ý rằng có những số liệu thích hợp cho từng loại can thiệp để có thể ra được quyết định, đôi khi có trường hợp không phù hợp. Từng bệnh nhân lại cần bổ sung thêm vào phiếu, tuỳ theo các yếu tố nguy cơ và việc ưu tiên của thầy thuốc. Một thách thức khác của chǎm sóc dự phòng là việc thúc đẩy bệnh nhân và thầy thuốc. Có một số điều trở ngại cho chǎm sóc dự phòng do quan điểm của bệnh nhân. Chǎm sóc dự phòng có thể không được cung cấp hoặc không sẵn có. Thậm chí bệnh nhân có thể từ chối việc này. Họ có thể không chấp nhận những nguy cơ kèm theo một số thủ tục. Thường các bệnh nhân biết một số người bị phản ứng do tiêm chủng chẳng hạn như vacxin phòng cúm lợn...., những ca giai thoại này khiến họ không chịu thử nghiệm các test trừ khi có chỉ định bắt buộc. Nhiều loại test không được dễ chịu lãm chẳng hạn như soi đại tràng bằng ống mềm, thǎm hậu môn, chụp vú bằng tia X. Chǎm sóc dự phòng có thể tốn kém. Vì có nhiều lĩnh vực bảo hiểm không có chǎm sóc dự phòng nên bệnh nhân phải trả tiền. Không cần phải nói là nếu một người có hạn chế về thu nhập thì việc soi đại tràng xích ma với 100 USD sẽ có thể không phải là ưu tiên cao. Một thuận lợi của các chương trình bảo hiểm là có bao gồm cả chǎm sóc dự phòng và bệnh nhân không phải trả tiền trực tiếp cho dịch vụ này. Thực tế các chương trình này có lợi về mặt tài chính ở chỗ phòng tránh bệnh hoặc giảm bớt mức độ nghiêm trọng của bệnh. Trở ngại cho việc sàng lọc từ phía thầy thuốc là gì? Chuẩn mực của chǎm sóc dự phòng cũng luôn luôn thay đổi có quy luật. Một loạt các tổ chức cho ra những lời khuyên, và chúng thường mâu thuẫn lẫn nhau. Phiến đồ PAP cho những bệnh nhân đặc biệt có thể thay đổi thời gian từ 6 tháng đến 5 nǎm tuỳ theo tác giả. Hơn nữa, câu trả lời "đúng" cũng tuỳ thuộc vào các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân và tính thích hợp của từng người. Không phải tất cả các bệnh nhân đến với bác sĩ đều chỉ để chǎm sóc dự phòng. Đối với nhiều người thì điều đó chỉ là trong phạm vi các bệnh cấp tính và vì thế mà người ta thường quên chǎm sóc dự phòng hoặc chỉ lướt qua. Một số thầy thuốc cảm thấy không đủ bằng chứng để chứng tỏ rằng chǎm sóc dự phòng có hiệu quả rõ rệt trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, cũng như là có thể giảm chi phí. Với nhiều thầy thuốc thì vấn đề là ở chỗ còn trì trệ. Chúng ta đều biết rằng đánh rǎng hàng ngày là quan trọng và có thể phòng được bệnh nha chu viêm, nhưng liệu bao nhiều người trong chúng ta làm được điều đó. Chǎm sóc dự phòng cũng vậy, rất khó làm được khi mà lợi ích của nó không thực rõ ràng. KếT LUậN Cũng như hầu hết các ngành y học, ta không thể học việc chǎm sóc dự phòng chỉ qua một chương sách hoặc một biểu đồ. Chỉ qua việc chǎm sóc dự phòng cho bệnh nhân ta mới có kinh nghiệm để biết rằng nó có hiệu quá hơn nhiều so với nhiều ngành y học hiện đại, là nền y học còn có nhiều lúng túng trong can thiệp ở giai đoạn cuối. Chǎm sóc dự phòng có thể có hiệu quả cho cả bệnh nhân và thầy thuốc nếu như có hệ thống đôn đốc có tổ chức và sử dụng công thức RISE khi thǎm khám từng bệnh nhân. TàI LIệU THAM KHảO: 1. Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) Research Group: Risk factor changes and mortality results. JAMA 248: 1465-1477, 1982. 2. Canadian task Force on the Periodic Health Examination: The periodic health examination. Can Med Assoc J 121: 1193-1254, 1979. 3. Frame PS: A critical review of adult health maintenance. Part I: Prevention of atherosclerotic diseases. J Fam Pract 22: 341-346, 1986. 4. Clinical Guide to Preventive Services. Report of the U.S. Preventative Serv