Chuyên đề Công tác giám định- bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm trách nhiệm dân sự chủ xe cơ giới đối với người thứ ba

g việc này được đặt dưới sự giám sát và quản lý của lãnh đạo công ty nhằm đảm bảo tính chặt chẽ và thoả mãn tiêu chuẩn chất lượng quy định của PJICO. 1.1 Qui trình giám định tổn thất: 1.1.1.Các qui định chung: a. Các nguyên tắc giám định tổn thất:: PJICO quy định các nguyên tắc về giám định tổn thất như sau: Việc giám định tổn thất phải tiến hành sớm nhất ngay sau khi nhận được thông báo tai nạn, tối đa không quá 24 giờ. Trong trường hợp nếu có chậm trễ xảy ra thì phải có lý do hợp lý. Mọi thiệt hại về tài sản đều phải tiến hành giám định. Trường hợp đặc biệt không giám định được thì phải có lý do chính đáng, mức độ thiệt hại sẽ căn cứ vào Biên bản của cơ quan chức năng, ảnh chụp, hiện vật thu hồi, kết quả điều tra, thẩm định của PJICO để xác định. Quá trình giám định phải có mặt và ký xác nhận của các bên liên quan tới tai nạn gồm: đại diện chủ xe, chủ tài sản bị thiệt hại. b, Tiêu chuẩn cán bộ giám định: Theo quy định hiện nay, Những cán bộ làm công tác giám định bảo hiêm xe cơ giới tại PJICO phải thoả mãn các quy định sau đây: Tốt nghiệp đại học hệ chính quy. Có trình độ hiểu biết về nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới, có chuyên môn kỹ thuật về xe cơ giới, nắm được tình hình thị trường về vật tư thay thê, nơi sửa chữa thích hợp đối với xe cơ giới. Có hiểu biết về luật dân sự, Luật giao thông đường bộ. Có khả năng thuyết phục, đàm phán khi có tranh chấp. Các đơn vị trực thuộc( kể cả các phòng khu vực Hà Nội ) phải có thông báo danh sách cán bộ làm công tác giám định do mình lựa chọn về công ty xem xét, phê duyệt. Chỉ có những cán bộ được công ty xét duyệt mới được thực hiện công tác giám đinh bồi thường nghiệp vụ này. c, Nhiệm vụ của cán bộ giám định: Theo quy định của PJICO các giám định viên trong quá trình thực hiện công tác giám định của mình phải thực hiện các nhiệm vụ sau đây: Chuẩn bị các tài liệu, phương tiện phục vụ công việc như: Biên bản giám định, máy ảnh, mẫu tờ khai… Kiểm tra tính hợp lệ của giấy tờ xe: Giấy chứng nhận bảo hiểm, đăng ký xe, giấy chứng nhận an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường, bằng lái xe. Cán bộ giám định sao chụp và ký tên xác nhận đã kiểm tra sao y bản chính vào bản sao. Lưu ý: trong trường hợp ngày cấp đơn bảo hiểm và ngày xảy ra tai nạn cách nhau trong vòng 5 ngày phải kiểm tra xác minh xem ngày mua bảo hiểm có sau khi xảy ra sự cố hay không. Chụp ảnh tổn thất một cách trung thực và chi tiết đến mức có thể. Kiểm tra ngay số khung, số máy của xe được giám đinh Hướng dẫn chủ xe thực hiện công việc tiếp theo sau khi giám định: Thu thập hồ sơ của Công an, quyết định của toà án. Tất cả các trường hợp giám định viên vi phạm những quy định trên đều phải chịu hoàn toàn trách nhiệm trước lãnh đạo đơn vị, thấp nhất là từ kỷ luật nội bộ hoặc điều chuyển công việc đến chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật. 1.1.2 Quy trình giám định tổn thất của PJICO: Quy trình thực hiện giám định tổn thất nghiệp vụ bảo hiểm này được thực hiện như sau Bảng 2.6: Quy trình giám định tổn thất nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới tại PJICO Trách nhiệm Tiến trình - Cán bộ tiếp nhận - Giám định viên. - Giám định viên. - Trưởng BPGĐ - Giám định viên. - Giám định độc lập - Giám định viên. - Trưởng BPGĐ - Giám định viên. - Trưởng BPGĐ - Giám đốc đơn vị. - Giám định viên. - Trưởng BPGĐ. - Giám đốc đơn vị Nhận thông tin tổn thất Xử lý thông tin tai nạn Lựa chọn phương án khắc phục thiệt hại Thông báo Tái bảo hiểm Thuê giám định độc lập Báo cáo công tác giám định Tiến hành giám định Hoàn thiện hồ sơ (Nguồn: phòng bảo hiểm xe cơ giới PJICO) Cụ thể như sau: Bước1: Nhận thông tin về tổn thất: Khi có rủi ro xảy ra, tất cả các thông tin tai nạn đều phải báo về bộ phận nhận thông tin tai nạn. Bộ phận có trách nhiệm trong việc nhận thông tin tổn thất là Phòng Giám định - Bồi thường, Phòng nghiệp vụ của chi nhánh hay bộ phận được giao nhiệm vụ thực hiện công tác giám định bồi thường của Văn phòng đại diện. Các thông tin tai nạn cũng có thể được khách hàng thông báo cho cán bộ khai thác, đại lý, giám định viên… Khi nhận được thông tin tai nạn, cán bộ thuộc bộ phận tiếp nhận thông tin tai nạn có trách nhiệm nhận thông tin tai nạn và nắm được các thông tin sau để ghi vào sổ tiếp nhận thông tin tai nạn: Tình hình tai nạn: Tên chủ xe, biển số xe, thời gian địa điểm xảy ra tai nạn, sơ bộ thiệt hại (về người, tài sản, vật chất xe, người thứ ba, hàng hoá…). Việc tham gia bảo hiểm: Loại hình bảo hiểm, nơi cấp giấy chứng nhận bảo hiểm, thời hạn bảo hiểm. Tình hình giải quyết ban đầu của chủ xe và các cơ quan chức năng (Công an giao thông ). Lấy địa chỉ, số điện thoại của đại diện chủ xe trực tiếp giải quyết tai nạn. Trong trường hợp giám định viên hoặc cán bộ thuộc bộ phận khai thác khi nhận được thông tin tai nạn phải nắm được các thông tin sơ bộ nêu trên và thông báo cho bộ phận tiếp nhận thông tin của đơn vị mình để vào sổ tiếp nhận thông tin tai nạn và hướng dẫn sử lý ban đầu. Thời gian thực hiện ở bước này là ngay sau khi nhận được thông tin từ khách hàng về tai nạn, tổn thất. Bước 2: Xử lý thông tin tai nạn. ● Bộ phận nhận thông tin tai nạn sau khi nhận được thông tin tai nạn, nhận đinh sơ bộ về phạm vi bảo hiểm theo các loại hình bảo hiểm mà chủ xe đã/hoặc có thể tham giam thuộc phạm vi bảo hiểm để xử lý hoặc hướng dẫn khách hàng xử lý ngay một hay nhiều công việc như sau: Nhanh chóng cứu hộ đưa nạn nhân đi cấp cứu ( nếu có ). Bảo vệ hiện trường, thông báo cho cơ quan Công an giao thông nơi gần nhất về tai nạn để lập hồ sơ tại nạn, chụp ảnh hiện trường. Bảo vệ tài sản, hạn chế các thiệt hại phát sinh thêm sau tai nạn. Thống nhất với chủ xe hoặc đại diện hợp pháp của chủ xe về thời gian, địa điểm giám định. Hướng dẫn chủ xe/lái xe hoặc người uỷ quyền hợp pháp kê khai bằng văn bản vào mẫu thông báo tổn thất và yêu cầu bồi thường. Trường hợp nhận thông tin qua điện thoại phải yêu cầu phía chủ xe hoàn thiện văn bản này và gửi cho PJICO chậm nhất 5 ngày kể từ ngày xảy ra tai nạn. ● Lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ, Phòng Giám đinh - Bồi thường sau khi nhận được thông tai nạn có trách nhiệm: Phân công cán bộ giám định theo quy định của PJICO. Chỉ đạo, phối hợp với các chi nhánh PJICO nơi gần nhất trong các vụ đề nghị giám định hộ. Đối với các vụ việc có tính chất phức tạp hay tai nạn có tính nghiêm trọng phải báo cac lãnh đạo ngay ( lãnh đạo Phòng hoặc lãnh đạo Công ty ) để có chỉ đạo, phối hợp xử lý và tổ chức phân công giám định kịp thời. Thông báo cho Chi nhánh PJICO nơi gần nhất với hiện trường tai nạn phối hợp để giám định. ● Thời gian thực hiện giai đoạn này là trong vòng 1 ngày. Bước3: Tiến hành giám định và lập biên bản giám định: a, Đối với giám định tai nạn: ■ Trường hợp tai nạn có Cảnh sát giao thông giải quyết: Tuỳ thuộc vào mức độ tai nạn, Lãnh đạo đơn vị cử cán bộ giám địn tham gia phối hợp giám định tại hiện trường. Giám định viên phải có nhiệm vụ: - Ghi nhận tình huống tai nạn, giám định sơ bộ mức độ tổn thất, mức độ thiệt hại về người và tài sản, chụp ảnh hiện trường và các tổn thất, ghi lại địa chỉ nơi các nạn nhân được đưa đến cấp cứu. - Cần phải kiểm tra số khung, số máy có chụp ảnh ghi lại để đảm bảo rằng xe bị tai nạn là xe tham gia bảo hiểm. - Cần chụp ảnh mô tả rõ tổn thất vật chất của tài sản bị thiệt hại, trong điều kiện cho phép giám định viên phải chụp ảnh hiện trường có các xe khi tai nạn. Tất cả các ảnh chụp mức độ tổn thất phải được chụp dưới các góc độ sau: Chụp tổng thể nhằm phác hoạ tổng quát thiệt hại đối với tài sản. Chụp cận cảnh, rõ ràng từng hạng mục tổn thất, khu vực tổn thất, mức độ tổn thất theo thứ tự được đánh số vết 1,2,3… trên ảnh và phải thể hiện rõ ngày giờ chụp và ghi rõ Giám định viên chụp ảnh lên file ảnh đã chụp hoặc ghi rõ ngày giờ và chữ ký của Giám định viên sau ảnh đối với ảnh lưu trên giấy ảnh. Trong vòng 24h tất cả các ảnh phải được tải lên file dữ liệu của phòng hoặc Đơn vị để lãnh đạo Phòng, Đơn vị theo dõi quản lý ■ Trường hợp tai nạn không có Cảnh sát giao thông giải quyết: Trong trường hợp không có cảnh sát giao thông giám định viên cần lưu ý một số điểm như sau: - Trong nghiệp vụ bảo hiểm TNDS chủ xe cơ giới đối với người thứ ba mọi kết luận của giám định viên phải được sự đồng thuận của các bên trong vụ tai nạn khi PJCO giám định và phân chia lỗi, tính toán giải quyết bồi thường. - Giám định viên có trách nhiệm kiểm tra số khung, số máy và chụp ảnh ghi lại số khung, số máy đó để đảm bảo chiếc xe bị tai nạn là chiếc xe đã tham gia bảo hiểm tại PJICO và chụp ảnh tổn thất của tất cả các tài sản bị hư hỏng trong vụ tai nạn. - Giám đinh viên phải lập hồ sơ hiện trường, chụp ảnh hiện trường và giám định tổn thất trong vụ tai nạn, đồng thời lấy lời khai của lái xe và các bên liên quan trong vụ tai nạn. Trong trường hợp khai báo tai nạn muộn, giám định viên không đến được hiện trường tai nạn, cần lấy lời khai nhân chứng tại nơi xảy ra tai nạn - Trong nghiệp vụ bảo hiểm TNDS giám định viên cần quan tâm hơn tới việc chụp ảnh các xe trong trạng thái đâm va trong vụ tai nạn ( trường hợp không chụp được hiện trường có thể chụp vị trí đâm của các xe.) ■ Xác định nguyên nhân và phân chia lỗi: PJICO quy định về việc xác định nguyên nhân và phân chia lỗi trong các vụ tai nạn như sau: - Trong nghiệp vụ BH TNDS chủ xe cơ giới đối vơi người thứ ba phải được sự đồng thuận của các bên trong vụ tai nạn khi PJICO giám định và phân chia lỗi, tính toán giải quyết bồi thường và lập biên bản giám định. - Trường hợp các vụ tai nạn có cơ quan Cảnh sát giao thông xử lý tai nạn thì việc phân chia lỗi và trách nhiệm giữa các bên do cơ quan Cảnh sát giao thông quyết định. Cán bộ PJICO có quyền kiến nghị trước khi cơ qua thụ lý hồ sơ ra quyết định. - Trong trường hợp PJICO thụ lý tai nạn việc tính xác định lỗi phải được nhân viên giám định xem xét kỹ lưỡng tình tiết sự việc. Các kết luận phải được sự chứng kiến của hai bên. Theo quy định của PJICO, lỗi là nguyên nhân trực tiếp có tính quyết định đối với vụ tai nạn được tham chiếu với luật giao thông đường bộ và các văn bản pháp luật có liên quan; lỗi được phân chia như sau: Lỗi chính, phụ : áp dụng tỷ lệ 70/30; 60/40 Lỗi hỗn hơp : áp dụng tỷ lệ 50/50 Lỗi hoàn toàn : áp dụng tỷ lệ 100% Lỗi một phần : áp dụng tỷ lệ 80/20%; 10/90% Khi xác định tỷ lệ lỗi, giám định viên phải lưu ý đến mức độ tổn thất giữa các bên, người chịu lỗi phải có nghĩa vụ bồi thường lớn hơn. b, Đối với giám định tổn thất: ■ Giám định vật chất xe và thiệt hại về tài sản của bên thứ ba: Trong trường hợp giám định tổn thất thuộc về vật chất xe và thiệt hại về tài sản của bên thứ ba trong bảo hiểm TNDS chủ xe cơ giới đối với người thứ ba, giám định viên cần thực hiện các điểm sau: - Chụp ảnh toàn bộ quang cảnh vụ tai nạn, các dấu vết tại hiện trường, các điểm va cham. Chụp ảnh toàn bộ các tổn thất xảy ra tại hiện trường. - Đối với những thiệt hại của bên thứ ba về xe cơ giới, giám định viên cần xác định toàn bộ những thiệt hại thực tế của từng bộ phận có tổn thất như: thân vỏ, phần máy, phần gầm, hay các thiết bị khác bị tổn thất; đồng thời chụp ảnh minh hoạ chi tiết từng hạng mục. - Đối với những thiệt hại là tài sản của bên thứ ba mà không phải là thiệt hại về xe cơ giới như nhà cửa, cột điện, dải phân cách… Giám định viên phải chụp hiện trường, ảnh chụp chi tiết thiệt hại từng hạng mục, ghi chép đầy đủ mức độ tổn thất của từng hạng mục thuộc phạm vi bảo hiểm. Có trách nhiệm cùng chủ xe, lái xe cứu chữa, hạn chế tối đa các thiệt hại do chủ xe gây ra. - Trên cơ sở quan sát hiện trường, căn cứ vào khai báo tai nạn, các dấu vết tai nạn, biên bản tai nạn do Cảnh sát giao thông lập để xác định nguyên nhân chính của vụ tai. Từ đó, giám định viên cần xác định chính xác những thiệt hại nào thuộc trách nhiệm bồi thường của công ty. ■ Đối với những thiệt hại về người: Trong trường hợp có những thiệt hại về người thì các giám định viên không phải giám định mà dựa vào các chứng từ điều trị y tế của bệnh viện nơi người bị thiệt hại điều trị để là căn cứ xét bồi thường. c, Lập biên bản giám định: Sau khi thực hiện giám định, xem xét tổn thất tại hiện trường, giám định viên cần thực hiện lập biên bản giám định. Biên bản giám định phải ghi đầy đủ các thông tin về chủ xe cũng như các thiệt hại xảy ra trong tai nạn. Quá trình ghi biên bản giám định cần phải có sự chứng nhận của các bên liên quan để đảm bảo tính khách quan. Việc lập biên bản giám định cần chú ý những điểm sau: Biên bản giám định phải ghi nhận chính xác, trung thực đầy đủ các mục theo Mẫu biên bản giám định của PJICO. Mỗi một lần giám định dù là giám đinh sơ bộ, giám định bổ sung hay chi tiết cần phải lập một biên bản riêng biệt. Giám định viên cần phải ghi lại những đề nghị của các bên, kể cả trong trường hợp chưa có ý kiến thống nhất của các bên về giải quyết vụ việc. Biên bản giám định phải được hoàn tất tại chỗ ngay khi giám định. Bước 4: Báo cáo giám định và thông qua báo cáo giám định: Giám định viên ở khâu này cần phải tiến hàng xác minh ấn chỉ gốc tại bộ phận kế toán đơn vị. Sau khi hoàn tất công tác giám định phải báo cáo lên lên lãnh đạo phòng để thông qua báo cáo giám định. Có một số trường hợp việc hoàn tất hồ sơ có những vấn đề cần cụ thể hơn, chẳng hạn như: trong quá trình giám định vụ tai nạn nếu giám định viên nghi ngờ hoặc phát hiện tính không trung thực của vụ tai nạn và có dấu hiệu trục lợi giám định viên làm đề suất chuyển sang bộ phận xác minh hồ sơ hoặc phối hợp với Phòng Thanh tra – pháp chế cùng giám định. Hay trong trường hợp khác, đối với những vụ tai nạn quá lớn, phức tạp đòi hỏi giám định chính xác, chi tiết Giám định viên là đề xuất chuyển cho công ty giám định độc lập. Ngay sau khi nhận được kết quả giám định từ giám định viên và các bộ phận như Công ty giám định độc lập hay hồ sơ từ bộ phận xác minh Thanh tra – pháp chế thì lãnh đạo phòng cần phải nhanh chóng thông qua để lấy cơ sở thực hiện các bước tiếp theo. Bước 5: Lựa chọn phương án khắc phục thiệt hại Căn cứ vào thực tế tổn thất, Qui tắc bảo hiểm, yêu cầu của chủ xe, Giám định viên có trách nhiệm báo cáo đề xuất phương án khắc phục thiệt hại sau khi nhận được phương án khắc phục từ phía chủ xe/ hoặc nơi sửa chữa cung cấp để trình lãnh đạo phòng. Đối với nghiệp vụ bảo hiểm TNDS chủ xe cơ giới đối với người thứ ba tại PJICO thường áp dụng phương thức bồi thường theo đánh giá thiệt hại. Phương thức này được tiến hành như sau: Chủ xe phải có đơn đề nghị PJICO giải quyết bồi thường theo phương thức đánh giá thiệt hại và cam kết sẽ không khiếu nại sau này. Giám định viên phải lấy báo giá khắc phục xe hợp lý của ít nhất ba đơn vị sửa chữa xe độc lập với phương án khắc phục hợp lý Cán bộ giám định lập báo cáo trình Lãnh đạo duyệt giá trị thiệt hại hợp lý. Giám định viên phải chịu trách nhiệm về tính đúng đắn, hợp lý với mặt bằng giá cả thị trường. Sau khi nhận được đề suất của giám định viên, lãnh đạo phòng có trách nhiệm duyệt phương án khắc phục trên, trường hợp vượt mức phân cấp của phòng và trong phân cấp của đơn vị thì trình Lãnh đạo đơn vị thông qua trước khi chuyển hoàn thiện hồ sơ. Trong trường hợp nếu xe tham gia bảo hiểm thuộc đơn vị bảo hiểm khác, Giám định viên phải thông báo giải quyết vụ việc cho đơn vị liên quan và phối hợp giải quyết. Trường hợp khách hàng muốn thanh toán tại đơn vị bảo hiểm gốc, giám định viên phải hoàn thiện hồ sơ sau đó niêm phong gửi chuyển bảo hiểm gốc. Thời gian thực hiện tối đa trong giai đoạn này là không quá 2 ngày. Đối với các hồ sơ trên phân cấp: Đối với các tổn thất thiệt hại ước tính trên mức phân cấp của đơn vị sau khi đơn vị thống nhất phương án khắc phục thì chuyển về công ty xem xét phê duyệt trước khi tiến hành sửa chữa và hoàn thiện hồ sơ. Khi nhận được báo cáo của đơn vị Phòng nghiệp vụ công ty có trách nhiệm xem xét. Nếu thông qua phương án thì thông báo cho chi nhánh để hoàn thiện hồ sơ (trường hợp trên phân cấp của phòng thì chuyển cho Lãnh đạo công ty phê chuẩn ) còn nếu có ý kiến khác thì có văn bản nêu rõ và chuyển chi nhánh hoàn thiện lại hồ sơ. Quá trình này được thực hiện không quá 4 ngày. Bước 6: Hoàn thiện hồ sơ bồi thường: Trong bước này giám định viên có những trách nhiệm như sau đối với hồ sơ bồi thường: Thu thập đầy đủ hồ sơ từ chủ xe và các bên liên quan (đơn vị sửa chữa, công an, toà án, các chứng từ liên quan đến người thư ba…). Trường hợp cần xác đinh nguyên nhân tổn thất thì trưng cầu kết luận điều tra. Vào sổ phát sinh hồ sơ, sắp xếp tài liệu theo thứ tự khoa học. Ký xác nhận sao đúng bản chính của các tài liệu là bản sao photo và chịu trách nhiệm đã kiểm tra bản chính. Lấy xác nhận của phòng kế toán về việc thu phí bảo hiểm ngay sau khi nhận được chứng nhận bảo hiểm từ chủ xe; Phòng kế toán có trách nhiệm xác nhận vào phiếu xác nhận án chỉ gốc trong vòng 1 ngày. Lập báo cáo giám định tổng hợp, bao gồm các nội dung: các chi phí của vụ tai nạn, đề suất sơ bộ biện pháp chế tài, phương án trả tiền bồi thường ( xác định người nhận tiền là chủ xe, người thứ ba, đơn vị sửa chữa…) Đế suất tạm ứng, theo dõi đối trừ và thu hồi tạm ừng. Giám định viên phải chịu trách nhiệm hoàn toàn về nội dung của hồ sơ như: tính đúng đắn, hợp pháp của các tài liệu do mình thu thập; sự chính xác của kết quả xác minh tổn thất hay tính hợp lệ của các chi phí. Sau khi hoàn thiện hồ sơ Giám định viên phải chuyển hồ sơ sang bộ phận xét bồi thường trong vòng 1 ngày kể từ ngày hoàn chỉnh hồ sơ. 1.1.3 Một số vấn đề khác trong qúa trình giải quyết tổn thất: Trong quá trình giám định, Giám định viên phải cùng với chủ xe giải quyết những công việc liên quan nhằm khắc phục hậu quả tổn thất từ khi nhận thông tin cho đến khi hoàn chỉnh hồ sơ như: - Hoà giải dân sự: Cán bộ giám định phải tham gia, tư vấn giúp đỡ người được bảo hiểm trong các tranh chấp với các bên liên quan đảm bảo hợp pháp, hợp lý. - Về việc từ chối bồi thường: Trong suốt quá trình xử lý giải quyết tổn thất, giám định viên có thể thông báo cho chủ xe biết việc từ chối bồi thường ngay khi có đầy đủ căn cứ chính xác xác định tổn thất không thuộc phạm vi bảo hiểm, với hình thức bằng miệng hoặc bằng văn bản tuỳ theo sự chấp nhận của chủ xe. Khi từ chối bằng miệng mà khách hàng không chấp nhận, giám định viên phải báo cáo lãnh đạo xem xét và ký văn bản từ chối bồi thường. Nội dung từ chối bồi thường phải nêu rõ lý do từ chối bồi thường. Trong trường hợp thấy có dấu hiệu nhưng chưa có đủ căn cứ chính xác xác minh tổn thất không thuộc phạm vi bảo hiểm, thì phải báo cáo lãnh đạo phương án sử lý và vẫn tiến hành đông thời các công việc giám định giải quyết hậu quả cho đến khi có kết quả cuối cùng.1.2 Quy trình bồi thường tổn thất: Hiện nay, PJICO quy định về bồi thường thiệt hại trong bảo hiểm trách nhiêm dân sự chủ xe cơ giới đối với người thứ ba được thực hiện theo quy trình như sau: B ảng 2.7: Quy trình bồi thường bảo hiểm xe cơ giới Trách nhiệm Tiến trình - Cán bộ bồi thường - cán bộ bồi thường. - Thanh tra pháp chế; P.nghiệp vụ; Tái bảo hiểm; kế toán -Cán bộ bồi thường - Cán bộ bồi thường - Lãnh đạo công ty - Bồi thường viên - Lãnh đạo công ty. - Bồi thường viên - Tái bảo hiểm - Kế toán Tiếp nhận hồ sơ Kiểm tra và hoàn thiện hồ sơ sơ Xác minh hồ sơ Các bộ phận liên quan Xác nhận phí bảo hiểm Lập tờ trình bồi thường Trình lãnh đạo duyệt hồ sơ Thông báo thanh toán bồi thường Đòi người thứ ba, xử lý tài sản hỏng (Nếu có), Thống kê lưu trữ (Nguồn: phòng bảo hiểm xe cơ giới PJICO) Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ bồi thường: Cán bộ nhận hồ sơ bồi thường có thể nhận hồ sơ từ cán bộ giám định hoặc cũng có thê nhận hồ sơ trực tiếp từ khách hàng. Trường hợp nhận hồ sơ trực tiếp từ khách hàng cán bộ nhận hồ sơ phải thực hiện ngay các việc sau: Kiểm tra hồ sơ, ký xác nhận các bản sao ( các hồ sơ kiểm tra đảm bảo đầy đủ và chính xác ). Đối với các hồ sơ chưa đầy đủ theo yêu cầu thì cán bộ nhận hồ sơ phải hướng dẫn và yêu cầu khách hàng bổ sung hồ sơ ngay sau khi kiểm tra hồ sơ. Hướng dẫn khách hàng khai báo tai nạn và yêu cầu bồi thường theo mẫu quy định sẵn của PJICO. Viết giấy biên nhận hồ sơ và phiếu hẹn khách hàng về việc giải quyết bồi thường Trong trường hợp hồ sơ được nhận từ cán bộ giám định thì cán bộ nhận hộ sơ chỉ cần ký nhận hồ sơ sau đó tiến hành các bước tiếp sau. Bước 2: Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ: Bồi thường viên tiến hành kiểm tra lại toàn bộ các tài liệu của hồ sơ, nếu thấy hồ sơ chưa đảm bảo đủ căn cứ để xét bồi thường thì phải thông báo và trả lại cán bộ giám định trong vòng 01 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ từ cán bộ giám định để bổ sung hoặc giải trình, trong các trường hợp sau: Không có tài liệu theo quy định hoặc có nhưng chưa đảm bảo tính đúng đắn hợp lệ. Thực hiện không đúng theo qui trình giám định hay quy trình khác (nếu có ) Các khoản chi phí trong chứng từ không phù hợp với báo cáo của cán bộ giám định ( thừa hoặc thiều…) Có sự mâu thuẫn, bất hợp lý về các tình tiết nguyên nhân, diễn biến cuă sự việc tổn thất, cũng như trong toàn bộ quá trình từ khi xảy ra tai nạn đến khi hoàn thiện hồ sơ. Khi có một số vấn đề cần thiết phát sinh như: phải lấy ý kiến đóng góp thuộc lĩnh vực chức năng chuyên môn của các phòng khác ( Kế toán, Thanh tra, Phòng nghiệp vụ, Phòng cấp đơn…) hoặc bồi thường viên thấy có đấu hiệu nghi ngờ như trục lợi bảo hiểm… trong tất cả các trường hợp nêu trên bồi thường viên đều phải lập đơn đề nghị phòng ban liên quan cho ý kiến hoặc chuyển hồ sơ tới bộ phận xác minh hồ sơ để tiến hành xác minh theo quy định của PJICO. Trong trường hợp hồ sơ đã đầy đủ và hợp lệ, cán bộ xét bồi thường đối chiếu với quy tắc bảo hiểm và hợp đồng để xác định phạm vi bồi thường đồng thời vào sổ phát sinh hồ sơ bồi thường theo mẫu quy định sẵn của PJICO. Bước 3: Tính toán bồi thường và lập tờ trình bồi thường Trên cơ sở hồ sơ, căn cứ vào điều kiện bảo hiểm, Quy tắc bảo hiểm, báo cáo giám định tổng hợp của cán bộ giám định, cán bộ xét giải quyết bồi thường tiến hành: Xem xét các chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm. Các chứng từ hợp lệ và chứng từ không hợp lệ. Nguyên nhân tổn thát có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không. Phòng Nghiệp vụ bồi thường có thể lấy ý kiến góp ý thuộc lĩnh vực chức năng chuyên môn của phòng khác ( thanh tra, quản lý nghiệp vụ…), Phòng góp ý kiến có trách nhiệm trả lời trong vòng 01 ngày. Căn cứ vào các quy định có liên quan, tiến hành tính toán lập tờ trình bồi thường Chuyển hồ sơ trình Lãnh đạo duyệt theo phân cấp Lãnh đạo duyệt tờ trình trong vòng 01 ngày. Việc tính toán số tiền bồi thương thực tế trong nghiệp vụ bảo hiểm TNDS chủ xe cơ giới đối với người thứ ba tai PJICO quy định chi tiết về các thiệt hại và các chi phí như sau: ■ Bồi thường thiệt hại về tài sản: Về nguyên tắc PJICO quy định bồi thường thiệt hại thực tế và mức độ lỗi của chủ xe ( lái xe ). Các thiệt hại thực tế bao gồm: Chi phí hợp lý khắc phục tài sản hư hỏng trở lại trạng thái ban đầu như ngay trước khi xảy ra tai nạn, bao gồm: Chi phí sữa chữa: Nhân công, vật tư, vật liệu… Chi phí thay thế bộ phận: trường hợp tài sản bị hư hỏng do tai nạn là tài sản cũ, khi bồi thường thay mới bộ phận phải được tính trừ khấu hao. Đối với thiệt hại là hàng hoá, giá trị thiệt hại bao gồm các chi phí: Bảo quản, xếp dỡ, lưu kho, lưu bãi do hậu quả của tai nạn, Giá trị hàng hoá bị tổn thất ( giảm giá trị, chi phí khắc phục ),chi phí giám định tổn thất thuộc trách nhiệm bảo hiểm. Sau khi tính tổng số tiền giá trị thiệt hại bảo gồm các chi phí nêu trên, số tiền bồi thường được tính theo tỷ lệ phần lỗi của xe gây tai nạn. ■ Bồi thường thiệt hại về người: Các đơn vị của PJICO phải xem xét bồi thường thiệt hại về người theo hai phương án sau và giải quyết theo phương án nào để đảm bảo quyền lợi của khách hàng cao nhất. Cụ thê: Phương pháp 1: Tính toán các chi phí hợp lý bao gồm: Các chi phí cho việc cứu chữa, thuốc men, viện phí căn cứ vào các chứng từ hoá đơn hợp lý, hợp lệ ( hoá đơn thuốc men phải kèm theo hoá đơn thuốc của bác sỹ ) Chi phí mai táng : Theo thực tế không vượt quá 50% mức trách nhiệm Chi phí bồi dưỡng trong thời gian nằm viện: 0,1% mức trách nhiệm/1ngày, không quá 180 ngày. Tiền công chăm sóc: 0,1% mức trách nhiệm/1ngày và không quá 180 ngày. Thu nhập thực tế bị giảm sút: tính theo thực tế, trường hợp nạn nhân không xác định được mức thu nhập, hay đối tượng lao động tự do trả công không quá 500.000đ/tháng. Sau khi tính tổng số tiền giá trị thiệt hại bao gồm các chi phí nêu trên, số tiền bồi thường được tính theo mức lỗi của chủ xe trong vụ tai nạn. Phương pháp 2: Theo phương pháp này, tiền bồi thường được trả theo Bảng quy định trả tiền bồi thường thiệt hại về người (phụ lục số 3) ban hành kèm theo Quyết định số 23/2007/QĐ-BTC Việc xét trả tiền căn cứ vào tình trạng thương tật và theo các nguyên tắc sau: Trả tiền với mức thấp nhất của thang tỷ lệ trong các trường hợp: vết thương điều trị bình thường, không nhiễm trùng, không phải vận chuyển nạn nhân đi điều trị ở xa, nạn nhân là người lao động tự do hay không xác định được mức tai nạn. Trả tiền cao dần tới mức tối đa của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm cho trường hợp: Vết thương điều trị phức tạp, nhiễm trùng, để lại di chứng, phải vận chuyển nạn nhân đi điều trị ở xa, xác định được là người có mức thu nhập cao. Trong trường hợ