Chuyên đề Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại Công ty bảo hiểm PJICO

sẻ tình cảnh khó khăn với khách hàng mỗi khi không may gặp tai nạn, rủi ro. Trong 10 năm qua, PJICO đã giải quyết kịp thời và thoả đáng hàng nghìn vụ tổn thất với tổng giá trị hàng trăm tỷ đồng như: Đợt bão số 5 mang tên Linda tràn vào Nam Trung bộ và Nam bộ (1997) gây thiệt hại nghiêm trọng, PJICO đã bồi thường hàng tỷ đồng để ổn định cuộc sống người dân. Bồi thường vụ cháy Kho xăng dầu K 131 ngày 26/6/1997 với số tiền trị giá 22 tỷ đồng, vụ tổn thất tàu và hàng trong vụ đâm va 2 tầu dầu Petrolimex 01 và Formosa One tại Vũng Tàu năm 2001với giá trị tổn thất là 18 tỷ đồng, các vụ tổn thất trên đường Hồ Chí Minh trị giá 5,8 tỷ đồng, tổn thất cầu Kỳ Lam, cầu Đà Rằng- Sông Cái, vụ tổn thất của công ty Xi măng Hoàng Mai trị giá 5,79 tỷ đồng, vụ tổn thất toàn bộ 11.000 tấn phân lân do đắm tàu MaritmeFelelity tại Singapore trị giá 1.4 triệu USD, hàng loạt các tổn thất cầu, đường, kho, hàng, tàu thuyền sau trận lụt miền Trung tháng 10/1999. Với những thành tích đã đạt được, Công ty đã được Đảng và Nhà nứơc tặng thưởng huân chương lao động hạng 3 sau đúng 5 năm ngày thành lập ( 15/06/1995- 15/06/2000 ). Nhiều cá nhân và đơn vị trong công ty đã được tặng danh hiệu chiến sỹ thi đua toàn quốc, bằng khen của Thủ tướng Chính phủ, Tổng Liên đoàn lao động Việt Nam. Đặc biệt năm 2004, Công ty PJICO đã đại diện cho lĩnh vực bảo hiểm nhận danh hiệu “ Thương hiệu mạnh năm 2004”. Đây là danh hiệu thứ 3 liên tiếp mà PJICO đã nhận được trong 2 năm 2003- 2004 ( Giải thưởng Sao Đỏ năm 2003 và giải thưởng Sao Vàng Đất Việt năm 2004). Năm 2006 là một năm có nhiều biến động đối với nền kinh tế nước ta. Đó là sự kiện Việt Nam chính thức trở thành thành viên WTO- theo cam kết, bắt đầu từ 01/1/2008 các công ty bảo hiểm nước ngoài sẽ được phép cung cấp không hạn chế các sản phẩm bảo hiểm bao gồm các loại hình bảo hiểm bắt buộc như bảo hiểm trách nhiệm dân sự, bảo hiểm cho các công trình dầu khí, các công trình có vốn ngân sách...Thị trường bảo hiểm cũng có nhiều chuyển mình do nền kinh tế nước ta đang trên đà phát triển. Bảo Việt đang trong tiến trình thực hiện cổ phần hoá, với lợi thế hệ thống mạng lưới, chất lượng lao động tốt, vẫn duy trì được sự phát triển ổn định trong năm 2006. Trong khi đó, Bảo Minh chính thức lên sàn giao dịch chứng khoán vào cuối năm 2006. Bảo Minh đầu tư mạnh mẽ cho hoạt động phát triển thương hiệu, ngoài ra Bảo Minh cũng có chiến lược đẩy mạnh khai thác các sản phẩm bán lẻ như bảo hiểm ôtô, xe máy, bảo hiểm con người (thực hiện các chương trình khuyến mại lớn, gia tăng chi phí khai thác). Bên cạnh đó, PVI cũng đã đấu giá cổ phần, sẽ chính thức lên sàn gia dịch chứng khoán trong những ngày sắp tới. PVI cũng đầu tư mãnh mẽ một cách toàn diện về chi phí đối với các sản phẩm bán lẻ và hiện tại được xem là Công ty có mức khoán chi phí khai thác cao nhất đối với bảo hiểm xe máy. PVI có tốc độ tăng trưởng rất cao do có số doanh thu lớn từ các dự án trong ngành (khí điện đạm, nhà máy lọc dầu Dung Quất...). Trên thị trường xuất hiện thêm CTBH Toàn Cầu. Đây là công ty được cho là có một số lợi thế nhất định trong khai thác bảo hiểm các công trình thuộc ngành điện. Ngoài ra, cuối năm 2006 còn có thêm Công ty bảo hiểm Bảo Tín được cấp giấy phép hoạt động. Thị trường bảo hiểm sôi động lên rất nhiều so với những năm trước với doanh thu phí bảo hiểm phi nhân thọ toàn thị trường ước tính đạt 6.430 tỷ đồng, tốc độ tăng trưởng doanh thu ước tính đạt gần 17%. Mặc dù thị trường bảo hiểm sôi động nhưng riêng đối với Công ty PJICO thì doanh thu năm 2006 giảm nhẹ so với năm 2005. Tổng thu kinh doanh của Công ty PJICO đạt 831,4 tỷ đồng (giảm 0,58% so với 2005), doanh thu bảo hiểm gốc đạt 670,2 tỷ đồng (giảm 7% so với 2005), lợi nhuận trước thuế của Công ty PJICO đạt 30,9 tỷ đồng (tăng 140% so với 2005). Trong đó, nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng doanh thu của Công ty. Cụ thể năm 2006 cơ cấu doanh thu các nghiệp vụ được thể hiện bởi sơ đồ sau: Cơ cấu doanh thu các nhóm nghiệp vụ: Ngay sau khi thành lập, PJICO đã nhanh chóng tiếp cận thị trường, triển khai trên 70 sản phẩm bảo hiểm và hiện đang chiếm lĩnh thị trường trong nhiều lĩnh vực như: Giao thông vận tải, xây dựng và lắp đặt công trình, xăng dầu, hàng hoá xuất nhập khẩu, bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm con người và bảo hiểm tàu thuỷ. * Về công tác giám định bồi thường: Năm 2006, Công ty tiếp tục củng cố, bổ sung nhân sự cho phòng giám định bồi thường. Công ty cũng thực hiện phân cấp bồi thường cho các văn phòng khu vực tại Hà Nội về ôtô, xe máy và con người tạo thế chủ động và kịp thời trong phục vụ khách hàng tại chỗ, giảm một phần áp lực công việc của Phòng giám định bồi thường văn phòng Công ty để Phòng có điều kiện thực hiện chức năng hướng dẫn, kiểm tra nghiệp vụ, đào tạo cho các đơn vị và tập trung giải quyết các vụ việc lớn, phức tạp, trên phân cấp. Xét ở góc độ toàn hệ thống, công tác giám định bồi * Về công tác tái bảo hiểm: Năm 2006, Công ty đã ban hành quy định hướng dẫn tái bảo hiểm toàn Công ty, quy trình quản lý nhận tái bảo hiểm và nhượng tái bảo hiểm và đào tạo cán bộ nghiệp vụ, cán bộ thống kê toàn hệ thống. Chức năng đầu mối nhận và trao đổi thông tin tái bảo hiểm cũng được chuyển cho các phòng quản lý nhân viên chức năng để nâng cao vai trò quản lý, tổng hợp phân tích, hướng dẫn chỉ đạo toàn ngành đến các phòng quản lý nhân viên chức năng. Vì vậy, công tác thống kê, thông báo tái bảo hiểm, thu nhập hồ sơ đòi bồi thường tái bảo hiểm đã được cải thiện hơn. Năm 2006, Công ty cũng thu xếp thêm một hợp đồng tái bảo hiểm bảo vệ cho Mức giữ lại, vì vậy cơn bão số 6 vừa qua, mặc dù tổn thất thuộc trách nhiệm bảo hiểm của Công ty tương đối nhiều nhưng dự kiến số tiền bồi thường mà Công ty phải trả sẽ không quá lớn. Kết quả hoạt động kinh doanh tái bảo hiểm năm 2006 cụ thể như sau: doanh thu nhận tái bảo hiểm đạt 41,5 tỷ đồng; thu hoa hồng nhượng tái bảo hiểm đạt 41,5 tỷ đồng, thu đòi bồi thường nhượng tái bảo hiểm đạt 49,2 tỷ đồng. * Về công tác đầu tư: Đầu tư tài chính là nguồn đem lại lợi nhuận chủ yếu của doanh nghiệp bảo hiểm nói chung và PJICO nói riêng. Mục tiêu của PJICO là xây dựng danh mục đầu tư hiệu quả, nâng cao tỷ lệ sinh lời. So với toàn ngành bảo hiểm, danh mục đầu tư của PJICO tương đối đa dạng. Ngoài tiền gửi chiếm tỷ trọng 50% tổng mức đầu tư, PJICO thực hiện đầu tư vào chứng khoán, trái phiếu, công trái, tín dụng, bất động sản và liên doanh. Doanh thu đầu tư năm 2006 đạt 27,5 tỷ đồng, vượt mức kế hoạch 11%, trong đó: Doanh thu mua bán chứng khoán: 2, 87 tỷ đồng. Cổ tức: 4,65 tỷ đồng Tín dụng: 3,57 tỷ đồng Bất động sản: 200 triệu đồng Tiền gửi: 16,21 tỷ đồng Năm 2006, Công ty đã thực hiện việc phát hành tăng vốn điều lệ Công ty từ 70 tỷ đồng và ngày 31/3/2006; hoàn thành, đưa vào sử dụng, cho thuê toà nhà PJICO Cần Thơ; Khởi công trụ sở PJICO Tây Nguyên; góp vốn vào liên doanh dự án kho xăng dầu ngoại quan Vân phong (tổng mức đàu tư là 60 triệu USD). Hệ thống cơ sở vật chất trong toàn Công ty tiếp tục được hoàn thiện bằng việc khởi công và đưa vào sử dụng một số trụ sở mới của các Chi nhánh đã góp phần nâng cao uy tín và thương hiệu PJICO trên địa bàn. * Về công tác quản lý tài chính, kế toán: Giai đoạn phát triển nóng trước đây khiến nhiều chi nhánh mới thiếu nhân sự cả về lãnh đạo và về cán bộ kế toán. Nhiều chi nhánh cán bộ kế toán kiêm nhiệm, không được đào tạo đầy đủ, vì vậy trong công tác quản lý tài chính kế toán của Công ty có rất nhiều khó khăn. Năm 2006 Công ty đã tiến hành kiểm tra tài chính kế toán ở tất cả các chi nhánh và phát hiện ra nhiều vấn đề, đặc biệt là các vấn đề liên quan đến công tác quản lý công nợ, hoá đơn ấn chỉ. * Công tác quản lý công nợ: Tổng Số dư phí bảo hiểm gốc ngày 31/12/2005 là 218, 341 tỷ đồng và ngày 31/12/2006 là 174,67 tỷ đồng, tức là giảm 43,671 tỷ so với năm 2005. Số dư tạm ứng toàn Công ty ngày 31/12/2006 là 12,54 tỷ. * Công tác quản lý hoá đơn, ấn chỉ: Xuất phát từ đặc điểm kinh doanh của Công ty là doanh số từ nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới (là nghiệp vụ bán lẻ) chiếm tỷ trọng gần 50% cơ cấu doanh thu nên Công ty đặc biệt chú trọng đến công tác kiểm tra, quản lý hoá đơn ấn chỉ. Kết quả kiểm tra quyết toán quý I/2006, quý II/2006, quý III/ 2006 cho thấy công tác quản lý hoá đơn ấn chỉ đã được cải thiện nhiều, tuy nhiên vẫn còn tồn đọng từ các năm 2003, 2004, 2005, chưa được Giám đốc các đơn vị tập trung xử lý dứt điểm. Năm 2006 Công ty đã tiếp tục hoàn thiện chương trình kế toán PIAS tăng cường hiệu quả công tác kiểm soát sử dụng từng sery hoá đơn ấn chỉ nhưng thực tế tại từng đơn vị công tác giám sát quyết toán ấn chỉ hoá đơn của từng phòng ban khai thác với từng cán bộ, đại lý, giữa các phòng khai thác với phòng kế toán chưa dứt điểm từng tháng theo quy định. * Tình hình vượt chi quản lý: Năm 2005, Công ty đã hỗ trợ các chi nhánh phần vượt chi. Năm 2006, Công ty sẽ có biện pháp kiên quyết xử lý: phần vượt chi năm 2006 sẽ trừ nguồn 2007. Năm 2007, Công ty sẽ coi việc vượt chi quản lý là một yếu tố để xem xét, đánh giá năng lực quản lý của cán bộ điều hành các đơn vị. * Về công tác tổ chức cán bộ, lao động tiền lương, đào tạo nguồn nhân lực * Công tác tổ chức cán bộ: - Củng cố kiện toàn tổ chức tại văn phòng công ty: giải thể các phòng thị trường- quản lý nhân viên, phòng hàng hải; thành lập mới các phòng bảo hiểm con người, phòng bảo hiểm tài sản kỹ thuật, phòng tàu thuỷ, phòng hàng hoá. - Thành lập hai chi nhánh Bến Thành, Gia Định trên cơ sở Trung tâm Sài Gòn, Trung tâm Phía Nam. - Tách Trung tâm cứu hộ xe cơ giới trực tiếp thuộc Công ty từ Chi nhánh Hải Phòng. - Đang hoàn tất thủ tục thành lập Hội sở Hà Nội và xây dựng mô hình tổ chức Hội sở theo hướng tách hoạt động khai thác bán lẻ tại Hà Nội ra khỏi văn phòng công ty... - Công tác cán bộ: Sau một năm kiện toàn đến nay tất cả các chi nhánh trực thuộc đều có giám đốc chỉ đạo điều hành trực tiếp và có hệ thống tổ chức kế toán riêng. - Năm 2006 Công ty đã xem xét, phê duyệt bổ nhiệm, bổ nhiệm lại 15 cán bộ giữ chức Giám đốc, Phó giám đốc các đơn vị; phê duyệt bổ nhiệm, uỷ quyền đơn vị bổ nhiệm... 65 cán bộ giữ chức danh trưởng phó các phòng ban của Công ty và các chi nhánh. Bên cạnh việc bổ nhiệm Công ty cũng cương quyết thực hiện miễn nhiệm 6 trường hợp do không hoàn thành nhiệm vụ. * Công tác lao động tiền lương: - Công tác tuyển dụng, bổ sung lao động trong năm 2006 không có sự biến động lớn so với các năm trước do Công ty tập trung ổn định tổ chức, không phát triển mở rộng quy mô, mạng lưới... Số lao động chính thức tại thời điểm 31/12/2006 là 925 người. - Về tiền lương: Năm 2006 triển khai thí điểm cơ chế khoán lương theo doanh thu và theo hiệu quả. Mặc dù doanh thu giảm nhẹ so với 2005 nhưng hiệu quả tốt hơn nên xét về tổng thể nguồn lương chung của Công ty được tăng lên so với cơ chế cũ khoảng 5-6 tỷ đồng. Do vậy tiền lương bình quân của cán bộ nhân viên vẫn đạt mức khá và tương đương với 2005 là 3.500.000 đồng/ người/ tháng. - Công tác bảo hiểm xã hội, thực hiện các quyền lợi khác của cán bộ nhân viên... được duy trì, đảm bảo đầy đủ, thường xuyên và kịp thời. Tuy nhiên, trong công tác tổ chức nhân sự Công ty còn gặp một số tồn tại sau: Chưa xây dựng quy chế tuyển dụng và tổ chức thực hiện, giám sát công tác tuyển dụng trên toàn quốc. Chưa thực hiện tốt việc đánh giá các bộ giữa năm, cuối năm làm cơ sở để sàng lọc, đào tạo, sắp xếp bố trí công việc phù hợp và lựa chọn, bổ nhiệm cán bộ. Chưa xây dựng được chính sách thu hút, giữ cán bộ giỏi, động viên khuyến khích và tạo áp lực làm việc cho cán bộ nhân viên. Chưa khảo sát, đánh giá kỹ nhu cầu bổ sung lao động của từng đơn vị; một số đơn vị thừa lao động so với nhu cầu 2006 tạo gánh nặng và sức ép cho Công ty, đơn vị. Chưa giám sát được tình hình lao động, cơ chế thanh toán chi trả lương...của các đơn vị; số lao động đơn vị tuyển dụng ngắn hạn, không chính thức khá nhiều; chi trả lương cho đại lý... làm giảm thu nhập của cán bộ nhân viên chính thức, gây ức chế mất động lực cho các nhân viên khá giỏi khác... * Công tác đào tạo nguồn nhân lực: - Công ty đã tiến hành tập huấn nghiệp vụ tập trung tại ba miền cho cán bộ nhân viên, với tổng số lượng cán bộ được đào tạo la 568 người. - Công ty cũng tổ chức lớp đào tạo kỹ năng lãnh đạo cho khoảng 50 cán bộ lãnh đạo cấp phòng công ty và một số đơn vị tại Hà Nội trong tháng 7 và 8 năm 2006. - Công ty cũng cử cán bộ đi đào tạo các lớp học tiếng Anh nghiệp vụ cho gần 60 cán bộ nhân viên. * Các mặt công tác khác: - Công ty đã xây dựng và ban hành được 5 bộ quy trình ISO (quản lý hoá đơn ấn chỉ, quản lý đại lý, tái bảo hiểm, quản lý khai thác nghiệp vụ xe cơ giới, con người, bảo hiểm trách nhiêm...). Các quy trình đã ban hành được triển khai và áp dụng triệt để trên toàn hệ thống đã chuẩn hoá mọi hoạt động khai thác, quản lý hoá đơn, ấn chỉ, công nợ tại văn phòng Công ty và các đơn vị thành viên. - Công ty đã xây dựng xong tài liệu hướng dẫn về thương hiệu nhằm chuẩn hoá mọi dấu hiệu thị giác của Công ty trên toàn quốc, dưới mọi hình thức ( quy định mẫu logo chuẩn, biểu hiện, các hình thức quảng cáo, tài liệu văn phòng... chuẩn). - Công ty đã thành công trong việc đàm phán chấm dứt hợp đồng tài trợ cho CLB bóng đá Sông Lam Nghê An trước thời hạn, không để xảy ra bất kỳ một luồng dư luận không tốt nào khiến có thể ảnh hưởng đến thương hiệu Công ty. - Công ty đã mua các phần mềm quản lý tái bảo hiểm, tổ chức cán bộ và hiện tại đang khảo sát lựa chọn các đối tác cung cấp giải pháp ERP cho doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ. - Công ty chuyển trụ sở làm việc từ 22 Láng Hạ về 532 đường Láng. Công ty thuê toàn bộ toà nhà 532 đường Láng, có được một trụ sở làm việc khang trang, rộng rãi hơn địa điểm làm việc cũ, thiết kế văn phòng chuyên nghiệp hơn, tạo môi trường làm việc thân thiện, thuận tiện cho cán bộ và khách hàng, đối tác đến làm việc, giao dịch. 2.1.4. Các nhân tố ảnh hưởng tới Công ty: 2.1.4.1. Nhân tố tác động tích cực: Tồn tại và phát triển trong một nền kinh tế mở và có sức tăng trưởng mạnh mẽ như Việt Nam, PJICO có nhiều thuận lợi để phát triển: - Nền kinh tế tiếp tục tăng trưởng ổn định và đạt mức cao nhất từ năm 1996 đến nay, hoạt động đầu tư xây dựng cơ bản, đầu tư sản xuất kinh doanh khu vực trong nước và nước ngoài đều có những bước khởi sắc là những cơ hội để các doanh nghiệp nói chung và doanh nghiệp bảo hiểm nói riêng tận dụng để phát triển. - Bảo hiểm ngày càng trở thành một ngành kinh tế có vai trò cao đối với xã hội và vì vậy ngày càng được Nhà nước quan tâm phát triển thông qua việc hoàn thiện hành lang pháp lý, hạch định các chiến lược hay có những chính sách ưu tiên, khuyến khích các doanh nghiệp bảo hiểm... - Công ty tiếp tục nhận được sự quan tâm chỉ đạo sát sao của Hội đồng quản trị, sự hỗ trợ tích cực của các cổ đông sáng lập trong quá trình hoạt động. - Nội bộ Công ty đoàn kết thống nhất, tập trung vào công việc, tập thể người lao động trong Công ty ngày càng lớn mạnh. 2.1.4.2. Nhân tố tác động tiêu cực: - Sự kiện khủng bố 11/9/2001 đã đi qua từ lâu nhưng hậu quả của nó để lại là rất nặng nề, cùng với đó là cuộc chiến tranh Iraq, dịch bệnh SARS, dịch cúm gia cầm lây lan trên phạm vi toàn thế giới, sự mất giá của đồng Đôla Mỹ, giá vàng thế giới leo thang kỷ lục, thiên tai liên tục... đã ảnh hưởng không nhỏ đến thị trường bảo hiểm Việt Nam nói chung và Công ty PJICO nói riêng. - Thị trường bảo hiểm ngày càng hoàn thiện hơn về cơ cấu thành phần, kéo theo mức độ cạnh tranh cũng ngày càng trở nên phức tạp hơn làm tăng chi phí khai thác, chi phí bán hàng của Công ty. Thêm vào đó, Việt Nam lại vừa gia nhập Tổ chức Thương mại thế giới ( WTO) nên hàng loạt các công ty bảo hiểm với tiềm lực vững mạnh xuất hiện cũng là những nguyên nhân gây sức ép cạnh tranh ngày càng. 2.1.5. Đánh giá chung: - Công ty thực hiện định hướng chiến lược phát triển “Ổn định- An toàn- Hiệu quả”, là năm đầu tiên Công ty thực hiện cơ chế khoán theo doanh thu và hiệu quả bước đầu đã có những kết quả nhất định. Doanh thu phí bảo hiểm của Công ty có giảm sút so với 2005, tuy nhiên lợi nhuận kinh doanh tăng đáng kể so với năm 2005. Tỷ lệ bồi thường của Công ty giảm từ 52,07% năm 2005 xuống 48,30% năm 2006. - Cơ cấu doanh thu có sự thay đổi theo hướng giảm tỷ trọng doanh thu các nghiệp vụ xe cơ giới ( từ 47% năm 2005 xuống 43% năm 2006- tỷ trọng chung của thị trường khoảng 29-30%), tăng tỷ trọng doanh thu các nghiệp vụ con người (từ 8,4% năm 2005 lên 10% năm 2006- tỷ trọng chung của thị trường khoảng 15%); tài sản kỹ thuật, trách nhiệm (từ 19% năm 2005 lên 22% năm 2006- tỷ trọng chung của thị trường khoảng 31%). Cơ cấu doanh thu được điều chỉnh theo hướng tiệm cận dần với cơ cấu doanh thu chung của toàn thị trường, đảm bảo mục tiêu phát triển “Ổn định- An toàn- Hiệu quả” (kết quả kinh doanh chung của Công ty không bị phụ thuộc quá nhiều vào tình hình kinh doanh của một nghiệp vụ, dẫn đến tình trạng khi có những điều chỉnh về cơ chế chính sách của Nhà nước, mất một mảng khách hàng, thị trường, hoặc tỷ lệ bồi thường của nghiệp vụ chủ đạo đó quá cao... sẽ ảnh hưởng lớn đến tổng thể toàn bộ hoạt động kinh doanh của Công ty). 2.2.Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ ở PJICO 2.2.1.Công tác giám định các nghiệp vụ BHCN PNT ở PJICO: 2.2.1.1.Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng: Trong các nghiệp BHCN để đảm bảo quyền lợi cũng như giúp cho người tham gia nhanh chóng được ổn định về mặt tài chính, PJICO yêu cầu người được bảo hiểm hoặc người có quyền lợi bảo hiểm phải thông báo khiếu nại cho công ty một cách nhanh nhất trong một thời hạn nhất định đã được quy định khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra. Thông thường người tham gia bảo hiểm tại văn phòng, đại lý nào thì phải thông báo khiếu nại trả tiền bảo hiểm ở tại các văn phòng, đại lý đó. Việc thông báo có thể thực hiện bằng nhiều cách như đến trực tiếp thông báo, thông báo bằng văn bản, điện tín, fax nhưng phổ biến nhất là thông báo bằng điện thoại với các vụ tổn thất nhỏ và đến gặp trực tiếp với các vụ tổn thất lớn. Trường hợp tiếp nhận thông tin về tai nạn con người ở mức độ nghiêm trọng, cán bộ tiếp nhận thông tin cần phải thông báo với cán bộ lãnh đạo để cấp trên xử lý tình hình. Sau khi nhận được thông báo khiếu nại của khách hàng, cán bộ bồi thường có thể tìm hiểu các thông tin về mức độ thiệt hại của khách hàng, xem xét nó có thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hay không. Nếu trường hợp thiệt hại xảy ra được xác định không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm thì phải thông báo chính thức bằng văn bản cho người được bảo hiểm kèm theo những giải thích thoả đáng. Trong các nghiệp vụ BHCN PNT, đối tượng bảo hiểm đông và họ thường ký kết hợp đồng lớn hoặc theo nhóm. Thường thì mỗi một đơn vị tham gia theo nhóm lớn như vậy sẽ có một người đại diện đứng ra lập danh sách thu tiền bảo hiểm và sẽ chịu trách nhiệm với tư cách là một đại lý bảo hiểm, ăn hoa hồng. Người đại lý này có thể là kế toán của công ty hay có thể là cán bộ y tế tại các đơn vị đó. Khi có bồi thường, cán bộ bảo hiểm sẽ hướng dẫn khách hàng hoàn thiện đầy đủ các giấy tờ cần thiết trong hồ sơ bảo hiểm. Việc đầu tiên là lấy bản kê khai của khách hàng về rủi ro xảy ra qua việc khai báo trong “Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm” do PJICO cung cấp. Theo nguyên tắc, người được bảo hiểm có trách nhiệm khai báo trung thực, chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy ra bao gồm tên, địa chỉ, ngày tai nạn xảy ra, nguyên nhân tai nạn (khai báo cụ thể, chi tiết), hậu quả... Bản khai này phải có xác nhận của nhà trường hoặc chính quyền nơi xảy ra tai nạn và người tham gia bảo hiểm hoặc người đại diện của họ phải ký xác nhận về lời khai của mình nhằm phục vụ cho công tác giám định. Mỗi bộ hồ sơ khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người bao gồm những chứng từ sau: * Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (kèm theo xác nhận xảy ra) * Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc trích sao danh sách tham gia bảo hiểm * Các chứng từ y tế: giấy ra vào viện, phiếu điều trị, phiếu mổ (trường hợp phẫu thuật) và các chứng từ y tế liên quan khác. * Giấy báo tử của bệnh viện trong trường hợp chết * Giấy xác nhận quyền hợp pháp * Tờ trình giải quyết bồi thường * Biên nhận tiền bảo hiểm * Bản thanh toán tiền bảo hiểm * Biên bản tai nạn Theo yêu cầu PJICO trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người thừa hưởng tiền bảo hiểm phải gửi cho PJICO các chứng từ (1-5) trong vòng một tháng kể từ ngày người được bảo hiểm điều trị khỏi bệnh hoặc chết. Trường hợp người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm có hành động không trung thực trong việc khai báo, thu nhập các chứng từ trong hồ sơ bồi thường, PJICO có quyền xem xét lại hoặc phối hợp với các cơ quan chức năng để giải quyết. Tuỳ theo mức độ vi phạm của người được bảo hiểm hoặc người thừa hưởng tiền bảo hiểm, PJICO có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền bảo hiểm. Trong trường hợp đương sự có dấu hiệu vi phạm pháp luật PJICO có trách nhiệm đề nghị cơ quan pháp luật xem xét, giải quyết. Do đối tượng thma gia đông lại có hệ thống đại lý vận động tương đối tốt, cán bộ giám định không phải trực tiếp xuống hiên trường đối với tất cả các trường hợp mà có thể phối hợp với các đơn vị liên quan để lập hồ sơ tai nạn, bệnh tật tại phòng cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan... điều đó giúp cho công ty giảm được phần nào sự phức tạp do đi lại, tiết kiệm được chi phí, thời gian liên lạc. Đồng thời việc này cũng dẫn đến việc lập hồ sơ giả, không hợp lệ để đòi bồi thường. Do vậy cần sự có mặt của công tác xác minh hồ sơ. 2.2.1.2.Xác minh hồ sơ CTBH có trách nhiệm xem xét các giấy tờ có hợp lệ đầy đủ và trung thực không. Người giám định phải rất chú trọng đến nguyên nhân của tai nạn xảy ra. Đây là nội dung quan trọng và được thực hiện ngay khi tiến hành giám định để xác định trách nhiệm của công ty bảo hiểm. Vì sự kiện được bảo hiểm là những rủi ro xảy ra đối với sức khoẻ con người nên đòi hỏi người giám định phải có những kiến thức nhất định về y dược học, có kinh nghiệm, phán đoán nhạy bén để nhận biết được hành vi của khách hàng có phải là trục lợi bảo hiểm hay không, cũng có nhiều trường hợp, các cán bộ bồi thường của PJICO hợp tác với những cán bộ chuyên môn của một số cơ quan để tiến hành xác minh thông tin như công an, bác sỹ, kỹ sư... Để xác minh được lời khai của khách hàng có trung thực hay không, cán bộ bồi thường có thể sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để thu thập thông tin: tiếp xúc với khách hàng tại công ty, gọi điện thoại phỏng vấn hay trực tiếp đến tận nơi để xem xét tình trạng thực tế của người được bảo hiểm và nắm bắt thông tin. Trong thời gian tại PJICO đã có rất nhiều hồ sơ của khách hàng cần phải xác minh lại. Tính riêng Văn phòng I của công ty trong năm 2006 có khoảng 60 hồ sơ của khách hàng cán bộ giám định phải xuống cơ sở y tế để kiểm tra. Việc thực hiện theo phương pháp nào là hoàn toàn do cán bộ giám định chủ động lựa chọn cho phù hợp tình hình thực tế, đảm bảo việc xác minh hồ sơ đạt kết quả chính xác nhất. Nhìn chung, cán bộ giám định phải là người luôn ý thức được trách nhiệm của mình, tự bản thân phải biết cách làm việc một cách độc lập và khoa học, biết thu nhập những thông tin cần thiết phục vụ cho công việc. Do bảo hiểm thương mại và các nghiệp vụ bảo hiểm con người là ngành có khối lượng công việc lớn vất vả đi lại nhiều từ khi bắt đầu khai thác khách hàng cho đến khi đáo hạn hợp đồng nên rất cần cán bộ giám định viên có đủ phẩm chất, trách nhiệm nghề nghiệp. Cán bộ bảo hiểm ở Văn phòng bảo hiểm khu vực I đều là những cán bộ trẻ, đầy năng động, với thái độ làm việc nghiêm túc, hợp tình hợp lý. Khi có trường hợp gặp tổn thất, cán bộ Văn phòng phân công nhau đi, tránh tình trạng tồn đọng nhiều hồ sơ cùng một lúc. Công tác giám định được tiến hành rất linh hoạt, tuỳ thuộc vào từng hồ sơ, từng đối tượng bảo hiểm. 2.2.1.3.Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ: Cán bộ bồi thường kết hợp với bộ phận thống kê, kế toán kiểm tra lại hồ sơ bảo hiểm. Việc tiến hành kiểm tra lại hồ sơ một mặt bổ sung đầy đủ các chứng từ còn thiếu, một mặt rà soát lại tính hợp lý, trung thực của các loại bằng chứng trên nhằm tránh trục lợi bảo hiểm. Sau khi hoàn thiện hồ sơ, cán bộ bồi thường sẽ tính toán chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng. Nhìn chung hoạt động giám định trong BHCN PNT không có sự khác biệt rõ ràng giữa các nghiệp vụ vì sự kiện được bảo hiểm là các rủi ro liên quan đến sức khỏe con người nên các chứng từ chủ yếu làm căn cứ xét chi trả tiền đều do bệnh viện cấp. Do đó, khi xác minh hồ sơ, cán bộ giám định thường phải xuống các cơ sở y tế để kiểm tra lại sự việc. Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người 24/24 và bảo hiểm khách du lịch, với những vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giám định viên phải liên hệ với bên cảnh sát giao thông làm rõ bản tường trình tai nạn trước khi đến xác minh tại bệnh viện. Trong những trường hợp thiệt hại nặng nề khi có thông báo, cán bộ bảo hiểm phải có mặt ngay tại hiện trường để phối hợp với các cơ quan chức năng khác cùng giải quyết sự việc. Ngoài ra với các nghiệp vụ bảo hiểm còn lại, giám định viên sẽ phải liên hệ với các đại lý tại các cơ quan, trường học để tiến hành xác minh hồ sơ. Do đặc tính phức tạp và đa dạng của các nghiệp vụ BHCN, công tá