Chuyên đề Hoàn thiện công tác quản lí quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam

ách xã hội và người nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước. - Mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện: bên cạnh BHYT học sinh, BHYT còn triển khai dưới hình thức BHYT hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể. - Mở rộng quyền lợi thanh toán cho một số dịch vụ như xét nghiệm chẩn đoán HIV; chi phí vận chuyển cho một số nhóm đối tượng; thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh tự chọn theo tuyến chuyên môn kĩ thuật phù hợp. - Mở rộng cơ sở KCB BHYT, cả công lập và tư nhân; thay đổi cơ chế cùng chi trả; ngoài cơ chế thanh toán theo phí dịch vụ, bổ sung các phương thức thanh toán với cơ sở KCB theo phương thức khám định suất hoặc thanh toán theo chẩn đoán. - Toàn bộ phí BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB, không trích chi cho bộ máy; quỹ KCB được điều hòa chung. - Bộ Y tế cùng Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ cùng UBND các tỉnh thành phố thực hiện chức năng quản lí Nhà nước về BHYT; cơ quan thực hiện BHYT là Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Với các điều chỉnh như trên sau hơn 2 năm thực hiện số đối tượng tham gia BHYT gia tăng nhanh chóng, cả bắt buộc và tự nguyện. 2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT: 2.2.1/ Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYT: * Quản lí phí BHYT - Xây dựng mức phí BHYT Việc quản lí thu của BHYT bao gồm việc quản lí để đối tượng tham gia mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT. Để công tác thu thực sự đạt hiệu quả thì cần phải có một kế hoạch thu rõ ràng. Để có được một quá trình thu đạt hiệu quả thi việc quy định mức phí là một điều kiện rất quan trọng. Mức đóng BHYT bắt buộc về cơ bản không thay đổi trong những năm qua với mức quy định là 3% tiền lương và phụ cấp, như vậy mức đóng BHYT tăng tuyệt đối là nhờ điều chỉnh tiền lương. Hiện nay mức đóng BHYT ở cả 2 khu vực BHYT bắt buộc và tự nguyện có sự chênh lệch lớn và chưa đáp ứng được so với nhu cầu chi phí thực tế.Mặc dù số đối tượng tham gia BHYT tăng nhưng mức đóng bình quân không tăng vì số đối tượng mới tham gia chủ yếu là người nghèo đóng phí thấp (60000/người/năm 2006 và 80000/người/2007), chỉ bằng 1/5 mức đóng bình quân của đối tượng bắt buộc. Năm 2006 mức đóng BHYT bình quân chung là 130.84đồng/người/năm; mức đóng bình quân của nhóm bắt buộc là 316.178 đồng/người/năm và của nhóm tự nguyện là 67.077 đồng/người/năm, chỉ bằng 1/5 mức đóng trung bình của nhóm bắt buộc.Với mức đóng thấp so với phạm vi quyền lợi và các yếu tố tăng giá khác, quỹ BHYT đã mất cân đối thu chi từ năm 2005. Việc quy định từng mức thu của các đối tượng tham gia BHYT được quy định cụ thể như sau: - Căn cứ vào đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng phí BHYT được áp dụng như sau: -Người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động đủ từ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không thời hạn trong các doanh nghiệp, các cơ quan, tổ chức sau: + Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo luật doanh nghiệp Nhà nước bao gồm: doanh nghiệp hoạt động sản xuất, kinh doanh, doanh nghiệp hoạt động công ích, doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang. + Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo luật doanh nghiệp, bao gồm: công ty trách nhiệm hữu hạn, công ty cổ phần, công ty hợp danh, doanh nghiệp tư nhân. + Doanh nghiệp hoạt động theo luật đầu tư nước ngoài tại Việt Nam, bao gồm: doanh nghiệp liên doanh, doanh nghiệp 100% vốn nước ngoài. + Doanh nghiệp thuộc các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp. + Hợp tác xã được thành lập và hoạt động theo luật hợp tác xã. + Doanh nghiệp của các tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội. + Các cơ quan Nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp và các tổ chức xã hội khác. + Trạm y tế xã, phường, thị trấn. + Các trường mầm non, giáo dục công lập. + Cơ quan tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức nước ngoài tại Việt Nam, trừ trường hợp điều ước quốc tế, hiệp định đa phương, song phương mà nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã kí kết hoặc tham gia có quy định khác. + Cơ sở bán công, dân lập, tư nhân hoặc thuộc các ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác. + Các tổ chức có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động hợp pháp. - Người lao động quy định tại khoản trên mà nếu làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn dưới 3 tháng, mà khi hết thời gian hợp đồng mà vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng mới với người sử dụng lao động thi phải tham gia BHYT bắt buộc. - Các đối tượng thuộc quy định ở trên mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ, tiền công hàng tháng ghi trong hợp đồng và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu. Trong đó cơ quan, đơn vị, tổ chức doanh nghiệp đóng góp 2% và người lao động là 1%. - Người sử dụng lao động có trách nhiệm trích tiền đóng góp BHYT thuộc trách nhiệm của mình và thu tiền đóng BHYT cho người lao động theo tỷ lệ quy định để nộp cho các cơ quan BHXH theo định kì hàng tháng. - Nhà nước khuyến khích người sử dụng lao đông trong các doanh nghiệp đóng toàn bộ phí BHYT cho người lao động. Trong trường hợp này thì phí BHYT cho người doanh nghiệp được hạch toán 2% vào chi phí sản xuất và 1% từ quỹ doanh nghiệp. * Cán bộ công chức, viên chức theo pháp lệnh cán bộ công chức, viên chức với mức đóng hàng tháng bằng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu. Trong đó cơ quan quản lí cán bộ, công chức, viên chức có trách nhiệm đóng 2%; cán bộ, viên chức đóng 1%. * Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng với mức đóng bằng 3% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động. Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%. * Cán bộ xã phường thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng theo quy định, người đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp hàng tháng, không thuộc đối tượng tham gia BHYT khác; công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng : mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung. Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%. * Đại biểu quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp, không thuộc biên chế Nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội không hưởng chế độ BHXH hàng tháng và không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khác: mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương tối thiểu chung.Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương lập danh sách và đóng phí BHYT cho đại biểu quốc hội thuộc đoàn đại biểu danh sách và đóng phí BHYT cho các đại biều thuộc đoàn đại biểu quốc hội của đại phương. Hội đồng nhân dân từng cấp lập danh sách và có trách nhiệm đóng BHYT cho đại biểu của hội đồng nhân dân cấp đó, ngân sách Nhà nước đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối tượng này theo phân cấp ngân sách Nhà nước hiện hành. * Người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc quy định tại các điều trên, gồm: - Người hoạt động cách mạng trước tháng tám năm 1945 - Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con của liệt sĩ, người có công nuôi liệt sĩ. - Anh hùng lực lượng vũ trang, anh hùng lao động, bà mẹ Việt Nam anh hùng. - Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động như thương tật từ 21% trở lên, kể cả thương binh loại B được xác nhận từ trước 31/12/1993 trở về trước. - Người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày có giấy chứng nhận theo quy định. - Bệnh binh mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên, kể cả bệnh binh bị mất sức lao động từ 41% đến 60% được xác nhận từ 31/12/1994 trở về trước. - Người có công giúp đỡ cách mạng. - Người được hưởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của thương binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên. - Các đối tượng khác theo quy định của pháp luật. Mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tượng trên là 3% tiền lương tối thiểu. Cơ quan lao động – thương binh và xã hội lập danh sách và đóng cả 3% từ nguồn ngân sách Nhà nước. *Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mĩ sử dụng trong chiến tranh tại Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% mức lương tối thiểu chung. Cơ quan lao động – thương binh và xã hội lập danh sách và đóng cả 3% từ nguồn ngân sách Nhà nước. * Cán bộ xã già, yếu nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo quy định thì có mức đóng là 3% tiền lương tối thiểu, Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn nơi đối tượng đang hưởng trợ cấp cư trú lập danh sách, đăng kí với cơ quan BHXH và đóng cả 3%. * Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sĩ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc khác, bao gồm: - Bố, mẹ đẻ của sĩ quan; bố, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng sĩ quan. - Bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của sĩ quan, của vợ hoặc chồng sĩ quan. - Vợ hoặc chồng của sĩ quan. - Con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan dưới 18 tuổi, con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật, mất khả năng lao động theo quy định của pháp luật. Mức đóng BHYT hàng tháng của thân nhân sĩ quan bằng 3% tiền lương tối thiểu. Bộ Quốc phòng, Bộ Công an ( sau khi thống nhất với Bộ Y tế, Bộ Tài chính) hướng dẫn về trách nhiệm, phương thức đóng BHYT cho đối tượng này Các đối tượng bảo trợ xã hội: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung. Ủy ban nhân dân xã lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tượng hưởng trợ cấp xã hội tại cộng đồng từ nguồn ngân sách xã. Trung tâm nuôi dưỡng, trung tâm bảo trợ xã hội lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tượng đang sống tại trung tâm từ nguồn ngân sách Nhà nước cấp cho trung tâm. * Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi không nơi nương tựa được trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc được nuôi dưỡng tại các cơ sở nuôi dưỡng tập trung ( không thuộc đối tượng BHYT bắt buộc khác) mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/ người/ năm. * Các đối tượng được hưởng chế độ khám, chữa bệnh cho người nghèo. Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/ người/ năm. Cơ quan lao động - thương binh và xã hội lập danh sách và mua BHYT cho đối tượng này từ nguồn ngân sách Nhà nước. * Cựu chiến binh thời kì chống Pháp, Mĩ ngoài các đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc theo quy định, bao gồm quân nhân, công nhân viên Quốc phòng đã chiến đấu và phục vụ chiến tranh trong các đơn vị thuộc Quân đội nhân dân Việt Nam từ ngày 30/4/1975 trở về trước: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu do ngân sách Nhà nước. Hội cựu chiến binh nơi đối tượng cư trú lập danh sách gửi Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn để gửi Hội cựu chiến binh cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo ủy ban nhân dân cấp tỉnh bố trí ngân sách theo phân cấp ngân sách hiện hành. * Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt Nam cấp học bổng: mức đóng BHYT bằng 3% suất học bổng hàng tháng, do cơ quan cấp học bổng lập danh sách và đóng cả 3%. Nhờ có những căn cứ đó mà BHYT đã có những dự toán thu đạt được hiệu quả cao. Kế hoạch thu và kết quả thực hiện luân chuyển tăng dần qua các năm. Mức đóng BHYT là cơ sở để quyết định mức hưởng thụ quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sở KCB.Vì vậy việc điều chỉnh từng bước mức đóng BHYT của các đối tượng cho phù hợp là vấn đề quan trọng cần được xem xét trong thời gian tới. Bảng 2.1: Số người tham gia và diện bao phủ BHYT ( nghìn người ) Năm Tổng số người có BHYT Tỷ lệ % dân số có BHYT BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện BHYT người nghèo 1993 4060 5,4 3740 320 - 1994 4260 5,9 3720 540 - 1995 7100 9,6 4870 2230 - 1996 8630 9,6 5560 3070 - 1997 9540 12,6 5730 3810 - 1998 9892 12,7 6069 3689 134 1999 10232 13,4 6355 3384 493 2000 10622 13,4 6394 3387 841 2001 11340 15,8 6685 3441 1214 2002 13032 16,5 6975 4392 1665 2003 16471 20,5 8118 5099 3254 2004 18366 22,4 8190 6394 3772 2005 23208 28 9228 9133 4847 2006 36778 42 10483 11120 15175 ( Nguồn Bộ Y tế ) * Tổ chức thu quỹ BHYT Nguồn thu của quỹ BHYT tăng theo số người tham gia cũng như có sự điều chỉnh về mức lương đóng BHYT đối với một số đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Tổng thu BHYT năm 2006 đạt 4812 tỷ đồng, tăng gần 1800 so với năm 2005. Tổng thu từ quỹ BHYT chiếm khoảng 15,5% tổng thu của quỹ và số thu năm 2007 ước đạt là 5821 tỷ đồng. Ngân sách Nhà nước vẫn có vai trò quan trọng trong tổng thu của quỹ BHYT vì toàn bộ các nhóm đối tượng diện chính sách, người nghèo, thân nhân sĩ quan quân đội và thân nhân sỹ quan nghiệp vụ công an…đều do ngân sách Nhà nước đóng. Đến năm 2004, quỹ bảo đảm cân đối thu chi và còn kết dư. Từ năm 2005, đặc biệt sau khi nghị định 63 có hiệu lực, tổng chi của qũy BHYT của năm 2006 lên tới 6022 tỷ, tăng hơn 2800 tỷ đồng so với tỏng chi năm 2005. Số chi tăng rất nhanh, vượt quá số thu đã gây mất cân đối thu chi của quỹ. Năm 2005 quỹ bội chi gần 137tỷ đồng và năm 2006 bội chi gần 1210 tỷ đồng. Sau khi sát nhập BHYT với BHXH, toàn bộ nguồn thu của quỹ BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB của người bệnh. Chi phí hành chính, quản lí được sử dụng từ nguồn chi chung của BHXH Việt Nam theo quy chế quản lí tài chính đối với BHXH do Thủ tướng chính phủ ban hành. Việc không phải trích từ nguồn thu (8,5%) để chi cho quản lí, bộ máy đã tạo điều kiện để tăng thêm kinh phí chi cho KCB, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. * Tổ chức thu bổ sung cho quỹ BHYT Đối tượng tham gia quỹ BHYT trong thời gian vừa qua ngày càng được mở rộng sau 3 lần thay đổi nghị định,đặc biệt từ khi triển khai thực hiện nghị định số 63/2005/NĐ-CP. Năm 2005 tổng số người tham gia BHYT là hơn 23,5 triệu người,tăng hơn 6 lần so với năm 1993- năm đầu thực hiện BHYT.Năm 2006 số người tham gia BHYT cả nước là 36,7 triệu người gấp 1,58 lần so với năm 2005. So với nghị định 58/1998/NĐ-CP, nghị định 63/2005/NĐ-CP đã mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc điều này đã góp phần đáng kể trong việc gia tăng nguồn thu cho ngân sách Nhà nước.Số đối tượng thu thêm lần này là: người nghèo, người có công với cách mạng, cán bộ xã phường, thị trấn, đại biểu hội đồng nhân dân, thân nhân của sĩ quan quân đội nhân dân Việt Nam, người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên, người lao động thuộc các doanh nghiệp Nhà nước không phân biệt số lượng lao động. Đồng thời các tỉnh cũng đã dần dần chuyển sang hình thức thực thanh- thực chi.Tổng thu của quỹ BHYT trong năm 2006 là 4.812.166 triệu đồng tăng gần 1800 tỷ đồng so với năm 2005,trong đó BHYT bắt buộc là 3.314.456, của BHYT tự nguyện là 745.986 triệu đồng ( chiếm khoảng 15% tổng thu của quỹ ) trong khi số đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chiếm khoảng 30% tổng số người tham gia BHYT. Năm 2007 là 5.821.000 triệu đồng trong đó BHYT bắt buộc là 3.999.000 triệu đồng, KCB người nghèo là 1.181.000 triệu đồng, của BHYT tự nguyện là 641.000 triệu đồng. Ngân sách Nhà nước vẫn đóng vai trò quan trọng trong tổng thu của quỹ BHYT vì toàn bộ nhóm đối tượng thuộc diện chính sách như người nghèo, thân nhân sĩ quan quân đội, thân nhân sĩ quan công an…đều do ngân sách Nhà nước đóng.Đến năm 2004 quỹ vẫn đảm bảo cân đối thu chi và còn kết dư. Từ năm 2005, đặc biệt là từ khi nghị định 63 có hiệu lực, tổng chi của quỹ BHYT lên tới 6022 tỷ đồng, tăng hơn 2800 tỷ so với năm 2005, số chi tăng rất nhanh vượt quá số thu làm cho quỹ mất cân đối thu chi.Năm 2005 quỹ bội chi gần 137 tỷ đồng, năm 2006 quỹ bội chi là gần 1210 tỷ đồng. Mức đóng BHYT ở cả 2 khu vực BYYT bắt buộc và tự nguyện đều chưa đáp ứng được nhu cầu so với chi phí thực tế. Trong khi mức đóng BHYT là cố định thì nhu cầu KCB lại càng tăng cao, cùng với đó ngành y tế tăng cường ứng dụng những tiến bộ khoa học kĩ thuật, công nghệ tiên tiến hiện đại vào quy trình chuẩn đoán và điều trị đã đẩy nhanh tốc độ chi phí, kéo theo tình trạng mất cân đối việc thu- chi quỹ trong thời gian qua.Đây cũng là một trong những nguyên nhân cơ bản làm ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sở KCB. Điều chỉnh từng bước mức đóng BHYT phù hợp là giải pháp quan trọng tạo cơ sở mở rộng hơn nữa quyền lợi của bệnh nhân BHYT và phát triển quỹ BHYT trong thời gian tới. Bảng 2.2: Số thu của quỹ BHYT theo các nhóm đối tượng ( tỷ đồng) Năm Tổng thu Bắt buộc Người nghèo Tự nguyện 2000 995.4 874 25.4 96 2001 1180.2 1075 28.2 77 2002 1307.2 1160.8 27.5 118.9 2003 2027.7 1754.6 99.8 173.3 2004 2536.4 2132 161.6 242.8 2005 3065.2 2466 205.3 393.9 2006 4812.1 3314.5 751.7 745.9 ( Nguồn Bộ Y tế ) 2.2.2/ Quản lí sử dụng quỹ BHYT: Nghị định số 63 đã quy định các cơ sở KCB công lập và ngoài công lập đủ điều kiện chuyên môn kĩ thuật đều được kí hợp đồng KCB cho người bệnh có thẻ BHYT. Quy định này đã tạo điều kiện cho người tham gia BHYT có thể lựa chọn nơi KCB ban đầu phù hợp và thuận lợi với mỗi người.Đây cũng là định hướng rất phù hợp với chủ trương xã hôi hóa y tế , giải quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sỏ y tế Nhà nước. Quản lí việc sử dụng quỹ BHYT bao gồm các nội dung sau: quản lí chi cho hoạt động KCB; quản lí chi hoạt động bộ máy. * Về tổ chức KCB: - Cơ sở KCB bảo hiểm y tế: + Các cơ sở KCB công lập có đủ các tiêu chuẩn chuyên môn kĩ thuật theo các quy định KCB cho người bệnh có thẻ BHYT bao gồm: trạm y tế xã, phường, thị trấn ( gọi chung là trạm y tế xã ), trạm y tế của các cơ quan, doanh nghiệp… + Các cơ sở y tế ngoài công lập bao gồm: phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh và bệnh viện được kí hợp đồng KCB BHYT nếu có đủ các điều kiện về pháp lí và chấp thuận về mức phí và cơ chế thanh toán như đối với cơ sở KCB công lập. - lựa chọn đăng kí nơi khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh. Người có thẻ BHYT được lựa chọn được lựa chọn một trong số cơ sở KCB ban đầu thuận lợi, có quyền đề nghị cơ quan BHXH thay đổi nơi đăng kí ban đầu vào mỗi quỹ; khi tình trạng của người bệnh có thẻ BHYT vượt quá khả năng chuyên môn kĩ thuật của cơ sở KCB, người bệnh được chuyển tuyến điều trị. - Thủ tục cần thiết khi KCB: + Khi KCB tại cơ sở đăng kí KCB ban đầu, người có thẻ BHYT phải xuất trình BHYT còn giá trị sử dụng và một giấy tờ tùy thân có ảnh. + Đối với trường hợp khám lại theo hẹn của bác sĩ, người có thẻ BHYT phải xuất trình giấy tờ như trên và giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB. + Đối với trường hợp chuyển viện: người có thẻ BHYT phải xuất trình giấy tờ đầy đủ và hồ sơ chuyển viện theo quy định. + Người bệnh phải xuất trình ngay thẻ BHYT và các giấy tờ cần thiết khi KCB, nếu trình thẻ muộn thì người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi kể từ ngày trình thẻ BHYT. - Tổ chức KCB cho người bệnh có thẻ BHYT: Các cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT theo hợp đồng đã kí kết với cơ quan BHXH nhằm đảm bảo tốt quyền lợi cho người tham gia BHYT, cụ thể: + Tổ chức tiếp đón và hướng dẫn người có thẻ BHYT khi đến KCB. + Kiểm tra và quản lí thẻ BHYT và giấy chuyển viện ngay khi người bệnh đến KCB. + Trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn thì cơ sở KCB có trách nhiệm chuyển viện theo đúng quy định về tuyến chuyên môn kĩ thuật và quy chế, thủ tục chuyển viện của Bộ Y tế. + Cơ sở KCB đảm bảo tốt công tác KCB cho người bệnh, chỉ định làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và các kĩ thuật chuyên môn cần thiết đảm bảo hợp lí, an toàn theo đúng quy định… + Chỉ định dùng thuốc, cấp phát thuốc cho người bệnh theo đúng quy định, cả nội trú và ngoại trú theo đúng danh mục thuốc, không kê đơn để người bệnh tự mua. + Khi tiếp nhận người bệnh từ nơi khác chuyển đến, nếu xét thấy không cần điều trị nội trú, cơ sở KCB có trách nhiệm cấp phát thuốc điều trị ngoại trú hoặc chỉ định điều trị và chuyển người bệnh về điều trị tại tuyến chuyên môn phù hợp. + Thực hiện nghiêm túc việc thống kê chi phí các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT đã sử dụng, ghi chép đầy đủ, chính xác các thông tin liên quan trong quá trình KCB để làm cơ sở thanh toán với cơ quan BHXH. + Sở y tế các tỉnh thành phố trực thuộc trung ương và cơ quan quản lí thuộc các bộ, ngành khác có trách nhiệm chỉ đạo các cơ sở KCB trực thuộc tổ chức tốt công tác KCB BHYT theo đúng quy định… * Về thanh toán chi phí KCB: - Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB + Thanh toán theo phí dịch vụ . Nguyên tắc và nội dung thanh toán Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sử dụng. Chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền được thanh toán theo giá mua vào của cơ sở KCB. Mức phí KCB tại cơ sở y tế xã do chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương quy định tạm thời dựa trên khung giá áp dụng cho bệnh viện tuyến huyện do liên Bộ Y tế - Tài chính quy định. Đối với các cơ sở y tế ngoài công lập có kí hợp đồng KCB BHYT thì áp dụng bảng giá của cơ sở công lập tương đương với tuyến chuyên môn. . Phương thức thanh toán Đối với các cơ sở KCB BHYT có thực hiện KCB nội trú và ngoại trú: cơ sở KCB được sử dụng 90% quỹ BHYT để chi trả chi phí BHYT đăng kí KCB tại cơ sở đó và chi phí KCB tại các cơ sở khác trong trường hợp được chuyển tuyến, cấp cứu, hay KCB theo yêu cầu riêng. Đối với các cơ sở KCB chỉ thực hiện KCB ngoại trú: cơ sở được sử dụng 45% quỹ BHYT tính trên tổng số thẻ mức phí BHYT bình quân của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương để chi trả chi phí KCB ngoại trú tại cơ sơ KCB đã đăng kí. Đối với trạm y tế xã : cơ quan BHXH kí hợp đồng với bệnh viện đa khoa tuyến huyện để tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT đăng kí KCB ban đầu tại trạm y tế xã. Cơ quan BHXH thực hiện thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT khác và khấu trừ tương ứng vào nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng của cơ sở KCB nơi người có thẻ BHYT đăng kí KCB ban đầu. Trường hợp đã cấp bù mà vẫn còn thiếu do ít số thẻ đăng kí KCB ban đầu, có nhiều người mắc bệnh nặng, bệnh tính có chi phí KCB lớn do tính chất đặc biệt về đối tượng người bệnh của cơ sở KCB thì cơ quan BHXH có trách nhiệm cân đối quỹ BHYT để thanh toán kịp thời phần chi phí vượt, đảm bảo quyền lợi cho người chữa bệnh và cơ sở KCB. Cơ quan BHXH có trách nhiệm ứng trước cho cơ sở KCB một khoản kinh phí tối thiểu bằng 80% số tiền KCB đã được quyết toán của quý trước, khi quyết toán hai bên cân đối bù trừ và BHXH thực hiện tạm ứng tiếp quý sau. Đến cuối năm vào tháng 11 cơ quan BHXH có trách nhiệm tạm ứng trước kinh phí để cơ sở KCB chủ động mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao phục vụ người bệnh năm sau. Thanh toán của quỹ BHYT cho người bệnh ngày càng tăng. Năm 2004 tổng số chi cho KCB của quỹ BHYT là 2.132 tỷ đồng; năm 2005 là 3.202 tỷ đồng và năm 2006 là hơn 6.022 tỷ đồng, tăng gần 2 lần so với năm 2005. Mức chi bình quân một lần KCB ngoại trú và nội trú ở các tuyến đều gia tăng nhanh chóng, nhất là ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương. * Về quản lí chi hoạt động bộ máy: Trước khi có điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ – CP, quỹ BHYT được quản lí phân tán tại các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương dẫn tới việc thực hiện chính sách BHYT không thống nhất giữa các địa phương với nhau.Sau khi nghị định trên ra đời thì quỹ BHYT và hệ thống các cơ quan BHYT đã được quản lí tập trung thống nhất. Vì vậy chính sách BHYT cũng đã được thực hiện thống nhất trong cả nước. Quỹ BHYT được quản lí tập trung nên đã có thể thực hiện được việc điều tiết quỹ BHYT từ nơi thừa sang nơi thiếu. Các tỉnh có số thu BHYT thấp do có đông đối tượng tham gia BHYT là cán bộ hưu trí, mất sức, người có công với cách mạng, người nghèo… đã được hỗ trợ đáng kể từ quỹ BHYT, đảm bảo được nguồn chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT và tạo điều kiện thuận lợi để phát triển, mở rộng đối tượng tham gia. Việc quản lí tập trung nguồn quỹ BHYT cũng đã mở ra cơ hội tốt cho việc đầu tư, tăng trưởng quỹ, góp phần đảm bảo và nâng cao quyền lợi của người tham gia BHYT. Thực hiện quyết định số 20/2002/QĐ- TTg của Thủ tướng Chính phủ, từ đầu năm 2003 hệ thống BHYT đã được chuyển sang BHXH Việt Nam. Với bộ máy tổ chức quản lí mới, tổ chức bảo hiểm của Nhà nước được tập trung vào một mối để chỉ đạo và thực hiện chính sách bảo hiểm của Nhà nước. Tổ chức hệ thống và đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT được củng cố và phát triển, cả về số lượng và chất lượng, từ trung ương đến địa phương. Quá trình phát triển trong những năm qua đã đào tạo, xây dựng được một đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức đủ về số lượng, đảm bảo về chất lượng để thực hiện chuyên môn BHYT, một chuyên môn khá mới mẻ đối với nước ta và là cơ sở nòng cốt để đáp ứng được yêu cầu đòi hỏi ngày càng tăng và đa dạng của BHYT trong thời gian tới. Bảng 2.3: Bảng thu, chi hàng năm của quỹ BHYT ( tỷ đồng ) Năm Thu Chi Tỷ lệ chi(%) Cân đối thu-chi hàng năm 1993 114 75 65.7 39 1994 261 189.9 72.7 71.1 1995 421 310.4 73,7 110.6 1996 555 489 88.1 66 1997 584 522 89.4 62 1998 695 567 81.6 128 1999 767 552 72 215 2000 971 842 86.7 129 2001 1151 813 70.6 338 2002 1307.3 939 71.8 368.3 2003 2027.8 1188 58.5 839.8 2004