Chuyên đề Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật ghép màng ối điều trị loét giác mạc khó hàn gắn

loét bằng chỉ 10-0 mũi rời, đặt kính tiếp xúc mềm ngay trên bàn mổ. Tiêm Gentamicin 20 mg cạnh nhãn cầu. Băng cuộn mắt mổ. ã Nhóm loét có thủng. Vô cảm bằng tiêm Lidocain 2% 5ml cạnh nhãn cầu. Cắt gọt sạch ổ thủng tạo hình lòng chảo. Bờ ổ thủng cũng được gọt sạch quá phần biểu mô lành 0,5 mm. Quy trình lấy màng ối như trên. Đặt màng ối thứ nhất kích thước nhỏ hơn ổ loét để lấp kín lỗ thủng, tiếp theo đặt lớp thứ 2 lên trên lớp thứ nhất lấp đầy ổ loét. Khâu cố định lớp màng ối trên cùng vào bờ ổ thủng bằng chỉ 10-0 mũi rời tương tự như trên. Nếu ổ thủng to chúng tôi khâu cả 2 lớp màng ối với các nốt chỉ khâu của 2 lớp so le nhau. Tái tạo tiền phòng bằng hơi với kim 26G1/2 qua vùng rìa giác mạc lành. Nếu tiền phòng xẹp lâu, có dính mống mắt với mặt sau ổ loét thủng, chúng tôi mở đường mổ phụ vùng rìa giác mạc lành khoảng 1mm bằng dao, sau đó đưa Spatula que tăm vào tiền phòng tách mống mắt dính. Tiếp theo tái tạo tiền phòng bằng hơi, khâu một mũi chỉ 10-0 đóng kín tiền phòng. Đặt kính tiếp xúc mềm. Tiêm Gentamicin 20mg cạnh nhãn cầu. Băng cuộn mắt mổ. * Điều trị nội khoa sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật bệnh nhân được điều trị nội khoa tiếp như sau: Điều trị tiếp nguyên nhân bằng kháng sinh chống vi khuẩn hoặc nấm toàn thân đường uống và tra mắt tại chỗ. Chúng tôi không dùng thuốc mỡ khi chưa tháo kính tiếp xúc. Giảm viêm, chống phù nề không Steroid toàn thân và tra tại chỗ. Dinh dưỡng, tăng cường biểu mô hoá giác mạc bằng vitamin A, các vitamin nhóm B, vitamin C. Khi giác mạc đã biểu mô hoá hoàn toàn corticoid được dùng tra tại chỗ. * Theo dõi sau mổ. Thay băng hàng ngày. Đánh giá tiến triển biểu mô hoá ổ loét bằng nhuộm fluorescein. Ghi nhận ngày bắt đầu có hiện tượng biểu mô hoá lên mảnh ghép và thời điểm biểu mô phủ hoàn toàn mảnh ghép. Theo dõi dấu hiệu viêm nhiễm của mắt ghép. Theo dõi tình trạng màng ối ghép: màng ối bám chặt hay không bám, tình trạng nhiễm khuẩn, bờ màng ối co nhiều hay ít. Trên những mắt loét thủng đã bơm hơi: theo dõi tình trạng tiền phòng và mống mắt dính. Chúng tôi cắt chỉ khi biểu mô phủ kín mảnh ghép. Thời điểm tháo kính tiếp xúc phụ thuộc vào tình trạng tái tạo của lớp biểu mô mới, ổ thủng bít chặt hoàn toàn hay chưa. Khi còn dấu hiệu Seidel(+) thì chúng tôi chưa tháo, chỉ tháo kính tiếp xúc khi Seidel(-). Theo dõi, đánh giá như trên trong vòng 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng. * Tiêu chuẩn đánh giá phẫu thuật. ã Nhóm loét không thủng. Rất tốt: ổ loét được biểu mô hoá hoàn toàn dưới 1 tuần. Màng ối phẳng, co ít hoặc không co. Không có tân mạch. Hết dấu hiệu viêm. Tốt: ổ loét được biểu mô hoá hoàn toàn trong vòng 1- 2 tuần. Màng ối phẳng, co ít hoặc không co. Không có tân mạch. Trung bình: ổ loét được biểu mô hoá hoàn toàn trên 2 tuần. Màng ối co nhiều, bề mặt gồ ghề. Có tân mạch. Xấu: ổ loét không được biểu mô hoá. Màng ối bong. Nhiễm trùng mảnh ghép. ã Nhóm loét thủng. Rất tốt: ổ loét được biểu mô hoá hoàn toàn trong vòng 1 tuần. Màng ối phẳng, co ít hoặc không co. Tiền phòng tái tạo tốt. Không có tân mạch. Hết dấu hiệu viêm. Tốt: ổ loét được biểu mô hoá hoàn toàn trong vòng 1- 2 tuần. Màng ối phẳng, co ít hoặc không co. Tiền phòng tái tạo không hoàn toàn (còn điểm dính mống mắt). Không có tân mạch. Trung bình: ổ loét được biểu mô hoá hoàn toàn trên 2 tuần. Màng ối co nhiều, bề mặt gồ ghề. Tiền phòng không tái tạo. Có tân mạch. Xấu: ổ loét không được biểu mô hoá. Màng ối bong. Tiền phòng không được tái tạo. Nhiễm trùng mảnh ghép. 2.2.4. Xử lý số liệu. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê Epi info 6.04 của Tổ chức Y tế Thế giới. Chương 3 Kết quả nghiên cứu 3.1. đặc điểm bệnh nhân. Trong thời gian từ tháng 11/2001 đến tháng 10/2002, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 36 bệnh nhân (36 mắt), 33 mắt phẫu thuật thành công (91,7%), 3 mắt thất bại (8,3%). Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi lại định kỳ sau phẫu thuật 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng và ghi nhận tình trạng mắt. 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân ít tuổi nhất là 18, lớn tuổi nhất là 80. Nam giới: 25 mắt chiếm 69,4%, nữ giới: 11 mắt chiếm 30,6%. Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. Tuổi Giới <20 20 – 40 41 – 60 >60 Tổng Nam 1 11 9 4 25 Nữ 0 3 5 3 11 Tổng 1 14 14 7 36 Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào dưới 15 tuổi, hầu hết bệnh nhân tập trung trong lứa tuổi lao động (28 mắt chiếm 77,8% ở lứa tuổi 20 - 60). Tuổi mắc bệnh thường lớn tuổi (21 mắt chiếm 48,3 % ở lứa tuổi trên 40). Trong nhóm bệnh nhân lớn tuổi, 13 trong số 21 mắt loét tái phát nhiều lần và đã được điều trị nhiều thuốc trước đó. 3.1.2. Tỷ lệ giữa các nguyên nhân bệnh. Trong nghiên cứu, chúng tôi chia ra 4 nhóm nguyên nhân: do virus, do vi khuẩn, do nấm, và loét mang tính chất loạn dưỡng sau các phẫu thuật như ghép giác mạc, lấy thể thủy tinh… Biểu 3.1. Tỷ lệ các nguyên nhân bệnh. Nguyên nhân do virus nhiều nhất (13 mắt chiếm 36,1%), tiếp theo do vi khuẩn (12 mắt chiếm 33,3%), do nấm có 6 mắt (16,7%) và do loét có tính loạn dưỡng có 5 mắt (13,9%). 3.1.3. Thời gian mắc bệnh. Thời gian mắc bệnh được tính từ khi loét bắt đầu xuất hiện (qua khai thác tiền sử) cho đến ngày phẫu thuật ghép màng ối. Thời gian mắc bệnh ngắn nhất là 30 ngày, dài nhất là 180 ngày, trung bình là 67,2 ± 40,6 ngày. Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh chủ yếu tập trung trong quãng 1- < 2 tháng (23 mắt chiếm 63,9%), 7 mắt 2- <3 tháng (19,4%) và 6 mắt trên 3 tháng (16,7%). Những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh kéo dài trên 3 tháng qua khai thác tiền sử chúng tôi thấy tất cả đã được điều trị ngoại trú hoặc tại tuyến dưới trước khi vào khoa. Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh ở các nhóm nguyên nhân. TG mắc bệnh Ng nhân 1 – < 2 tháng 2 - 3 tháng > 3 tháng Virus 6 5 2 Vi khuẩn 9 0 3 Nấm 6 0 0 LCTLD 2 2 1 Tổng 23 7 6 Trong nhóm nguyên nhân do virus, 6 mắt (42,6 %) có thời gian mắc bệnh từ 1- < 2 tháng, 5 mắt (38,5%) từ 2 – 3 tháng và 2 mắt (13,4%) trên 3 tháng. Trong loét do vi khuẩn thời gian mắc bệnh tập trung chủ yếu từ 1– <2 tháng (9 mắt chiếm 75%), 3 mắt trên 3 tháng (25%). ở nhóm nguyên nhân do nấm trong nghiên cứu, chúng tôi không gặp bệnh nhân nào kéo dài trên 2 tháng. Tuy vậy sự khác biệt về thời gian mắc bệnh ở các nhóm nguyên nhân không có ý nghĩa thống kê (Test c2 p > 0,05). Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh ở từng nhóm tuổi. Tuổi TG mắc bệnh <20 20 – 40 41- 60 >60 Tổng 1– <2 tháng 1 10 9 3 23 2- 3 tháng 0 3 2 2 7 > 3 tháng 0 1 3 2 6 Tổng 1 14 14 7 36 Qua bảng trên chúng tôi có nhận xét là thời gian mắc bệnh ở các nhóm tuổi không có sự khác biệt nhiều. ( Test c2 p > 0,05 ). 3.1.4. Đặc điểm tổn thương trước phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19 mắt (52,8%) loét thủng, 17 mắt (47,2%) loét chưa thủng ( không có dấu hiệu Seidel). Bảng 3.4. Đặc điểm tổn thương ở các nhóm nguyên nhân. Ng/ nhân Độ sâu Virus Vi khuẩn Nấm LCTLD Tổng Thủng 6 9 3 1 19 Chưa thủng 7 3 3 4 17 Tổng 13 12 6 5 36 Trong nhóm loét chưa thủng có 7 mắt (41,2%) nguyên nhân do virus, 3 mắt (17,6%) do vi khuẩn, 3 mắt (17,6%) do nấm và 4 mắt (23,5%) do loét có tính loạn dưỡng. Sự phân bố này tương đối đồng đều ở các nhóm nguyên nhân. Trong nhóm loét thủng có 9 mắt nguyên nhân do vi khuẩn (chiếm tỷ lệ cao nhất: 47,4%), 6 mắt do virus (31,6%), 3 mắt do nấm (15,8%) và 1 mắt (5,3%) do loét có tính loạn dưỡng. Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tổn thương ổ loét ở các nhóm nguyên nhân. Qua biểu đồ ta thấy ở nhóm nguyên nhân do virus số bệnh nhân loét thủng và chưa thủng tương đối đồng đều (6 mắt loét thủng chiếm 46,1% và 7 mắt chưa thủng chiếm 53,9%). Sự phân bố này đều ở nhóm nguyên nhân nấm (3 loét thủng chiếm 50% và 3 loét chưa thủng chiếm 50%). Nhóm nguyên nhân vi khuẩn số loét thủng là 9 mắt (75%) nhiều hơn so với loét chưa thủng là 3 mắt (25%). ở nhóm nguyên nhân loét có tính loạn dưỡng có 1 mắt chiếm 20% loét thủng, 4 mắt chiếm 80% loét chưa thủng. 3.2. Các phẫu thuật đã tiến hành. Trước phẫu thuật, trong số 36 mắt được nghiên cứu có 3 mắt đã được ghép giác mạc, 2 mắt lấy thể thuỷ tinh (thuộc nhóm nguyên nhân loét có tính loạn dưỡng), những bệnh nhân còn lại chưa trải qua một phẫu thuật nào. Một mắt được phẫu thuật 2 lần do lần thứ nhất màng ối không bám và bị bong. ở 3 mắt thất bại với phẫu thuật, 2 mắt sau đó được ghép giác mạc, 1 mắt đau nhức nhiều, hoại tử giác mạc tiếp diễn và phải múc nội nhãn. 3.2.1. Các phẫu thuật ghép màng ối. Số lớp màng ối được ghép (1 hay 2 lớp) phụ thuộc vào đặc điểm (độ sâu) tổn thương của ổ loét. Bảng 3.5. Số phẫu thuật 1 lớp, 2 lớp tương ứng độ sâu tổn thương. Độ sâu PT Thủng Chưa thủng Tổng PT 1 lớp 0 12 12 PT 2 lớp 19 5 24 Nhóm loét thủng có 19 mắt, 100% được phẫu thuật ghép 2 lớp. 17 mắt trong nhóm loét chưa thủng có 5 mắt (chiếm 29,4%) được ghép 2 lớp và 12 mắt (chiếm 76,7%) được ghép 1 lớp. Kết quả chung cho cả 2 nhóm, 24 trong 36 mắt nghiên cứu (chiếm 66,7%) được ghép 2 lớp màng ối, 12 mắt (chiếm 33,3%) được ghép 1 lớp. Biểu đồ 3.3. Số phẫu thuật 1 lớp, 2 lớp tương ứng nguyên nhân. Trong nhóm 13 mắt nguyên nhân do virus có 9 mắt (69,2%) được phẫu thuật 2 lớp và 4 mắt (30,8%) được phẫu thuật ghép 1 lớp. Trong nhóm 12 mắt nguyên nhân do vi khuẩn có 10 mắt (83,3%) được phẫu thuật ghép 2 lớp, 2 mắt (16,7%) ghép 1 lớp. ở nhóm 6 mắt nguyên nhân do nấm có 4 mắt (66,7%) được ghép 2 lớp và 2 mắt (33,3%) ghép 1 lớp. Còn trong nhóm loét có tính chất loạn dưỡng tỷ lệ ghép 2 lớp thấp hơn, 1 mắt trong số 5 mắt (chiếm 20%) được ghép 2 lớp và 4 mắt còn lại (chiếm 80%) được ghép 1 lớp. 3.2.2. Các phẫu thuật bổ sung khác. Trong số mắt được nghiên cứu có 4 mắt phải phẫu thuật bổ sung các phẫu thuật khác: 2 mắt được phẫu thuật tạo hình mi trên bằng phương pháp Sapeko, 1 mắt xẹp tiền phòng sau mổ ngày thứ nhất được bơm hơi tiền phòng bằng kim qua rìa giác mạc lành sau đó băng ép và tiền phòng tái tạo tốt 3 ngày sau. Một mắt xẹp tiền phòng sau mổ, dính mống mắt vào ổ ghép hậu phẫu ngày thứ 2 được phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, bơm hơi, tách dính và tiền phòng tái tạo, hết dính mống mắt hoàn toàn ngay ngày hôm sau. 3.3. Kết quả phẫu thuật. 3.3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật. Theo tiêu chuẩn, ở nhóm loét chưa thủng có 4 trong 17 mắt (chiếm 23,5%) đạt kết quả rất tốt, 6 mắt (chiếm 35,3%) đạt kết quả tốt, 4 mắt (chiếm 23,5%) kết quả trung bình và 3 mắt (chiếm 17,7%) có kết quả xấu. Trong nhóm loét thủng có 5 trong 19 mắt (chiếm 26,3%) đạt kết quả rất tốt, 5 mắt (chiếm 26,3%) đạt kết quả tốt và 9 mắt (chiếm 47,4%) có kết quả trung bình, không có mắt nào kết quả xấu. Kết quả chung cho phẫu thuật thì có 9 mắt (chiếm 25%) đạt kết quả rất tốt, 11 mắt (chiếm 30,6%) đạt kết quả tốt, 13 mắt (chiếm 36,1%) đạt kết quả trung bình và 3 mắt (chiếm 8,3%) có kết quả xấu. 3.3.2. Kết quả biểu mô hoá giác mạc, hàn gắn tổn thương loét. Mục đích của phẫu thuật là thúc đẩy biểu mô hoá, hàn gắn được ổ loét. Kết quả biểu mô hoá giác mạc của phẫu thuật được đánh giá dựa vào các biểu hiện sau. 3.3.2.1. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá. Chúng tôi phát hiện, đánh giá hiện tượng biểu mô hoá giác mạc bằng nhuộm fluorescein sau khi đã tháo tạm thời kính tiếp xúc mềm và khám dưới sinh hiển vi. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá được chúng tôi tính từ ngày phẫu thuật đến khi lớp biểu mô mới bò qua bờ màng ối ghép. Hai trong số 3 mắt phẫu thuật thất bại hiện tượng biểu mô hoá không xẩy ra. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá trung bình là 3,4 ± 1,2 ngày. Trong đó có 13 mắt (38,2%) bắt đầu biểu mô hoá ở ngày thứ 2, 5 mắt (14,7%) ở ngày thứ 3, 6 mắt (17,6%) ở ngày thứ 4 và 10 mắt (29,5%) từ ngày thứ 5 trở đi (có 1 mắt ở ngày thứ 7). Biểu đồ 3.4. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá giác mạc ở các nhóm nguyên nhân Như vậy thời gian bắt đầu biểu mô hoá tập trung chủ yếu vào ngày thứ 2 và thứ 5 (xem biểu). Nhóm nguyên nhân do nấm tất cả 6 mắt (100%) đều bắt đầu biểu mô hoá ở ngày thứ 2. Nhóm nguyên nhân do virus thời gian này phân bố rải rác, 4 mắt (30,8%) biểu mô hoá bắt đầu ngày thứ 2, 1 mắt (7,7%) ở ngày thứ 3, 3 mắt (23,0%) ở ngày thứ 4 và 5 mắt (38,5%) ở ngày thứ 5. Nhóm nguyên nhân do vi khuẩn cũng vậy, 3 mắt (25%) bắt đầu biểu mô hoá ở ngày thứ 2, 3 mắt (25%) ở ngày thứ 3, 2 mắt (16,7%) ở ngày thứ 4 và 3 mắt (25%) ở ngày thứ 5, có 1 mắt (8,3%) hiện tượng biểu mô hoá không xẩy ra (thất bại với phẫu thuật). Riêng nhóm bệnh nhân loét có tính loạn dưỡng thời gian bắt đầu biểu mô hoá chậm hơn. Chúng tôi không gặp mắt nào bắt đầu biểu mô hoá ở ngày thứ 2, ngày thứ 3 có 1 mắt (20%, 1 mắt (20%) ngày thứ 4, 2 mắt (40%) ở ngày thứ 5 và 1 mắt thất bại với phẫu thuật (20%) hiện tượng biểu mô hoá không xẩy ra. Tuy nhiên sự khác biệt về thời gian bắt đầu biểu mô hoá ở các nhóm nguyên nhân không có ý nghĩa thống kê (p >0.05). (Do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn để khẳng định điều này). 3.3.2.2. Thời gian biểu mô hoá hoàn toàn. Thời gian biểu mô hoá hoàn toàn là khi màng ối ghép được lớp biểu mô mới che kín hết, biểu hiện giác mạc không còn bắt màu với nhuộm fluorescein. Đây cũng là thời gian mà hầu hết các mắt được cắt chỉ. Thời gian biểu mô hoá hết trung bình là 12,2 ± 7,6 ngày (1,7 ± 1,1 tuần). Thời gian biểu mô hoá hoàn toàn sớm nhất là 5 ngày có 2 mắt (5,6%), lâu nhất 42 ngày có 1 mắt (2,8%), thời gian chủ yếu tập trung từ 10 – 14 ngày (có 14 mắt chiếm 38,9%). ( Xem biểu ). Biểu 3.5. Thời gian biểu mô hoá hoàn toàn giác mạc. ở nhóm 11 mắt phẫu thuật ghép 1 lớp có 4 mắt (36,4%) giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn dưới 1 tuần, 5 mắt (45,4%) biểu mô hoá hết từ 1 - 2 tuần và 2 mắt (18,2%) trên 2 tuần (1 mắt ở ngày thứ 15 và một mắt ở ngày thứ 21). Bảng 3.6. Thời gian biểu mô hoá hoàn toàn giữa 2 nhóm phẫu thuật. PT TGBM hết PT 1 lớp PT 2 lớp Tổng < 1 tuần 4 6 10 ( 29,4% ) 1 - 2 tuần 5 10 15 ( 44,1% ) > 2 tuần 2 7 9 ( 26,5% ) Tổng 11 23 n=34 (100%) ở nhóm 23 mắt phẫu thuật 2 lớp có 6 mắt (26,1%) biểu mô hoá hết dưới 1 tuần, 10 mắt (43,5%) từ 1- 2 tuần và 7 mắt (30,4%) trên 2 tuần (3 mắt ở ngày thứ 15, 2 mắt ngày thứ 21, 1 mắt ngày thứ 30 và 1 mắt ngày thứ 42). Từ kết quả trên chúng tôi thấy không có sự khác biệt về thời gian biểu mô hoá hết giác mạc giữa ghép 1 lớp và 2 lớp màng ối (Test c2 p > 0,05) Biểu đồ 3.6. Thời gian biểu mô hết ở các nhóm nguyên nhân. Trong 10 mắt thời gian biểu mô hoá hết dưới 1 tuần có 3 mắt (30%) nguyên nhân do virus , 3 mắt (30%) do vi khuẩn và 4 mắt (40%) do nấm. ở 15 mắt biểu mô hoá hết từ 1- 2 tuần có 8 mắt (53,3%) nguyên nhân do virus, 4 mắt (26,7%) do vi khuẩn, 2 mắt (13,3%) do nấm và 1 mắt (6,7%) do loét có tính loạn dưỡng. ở 9 mắt biểu mô hoá hết trên 2 tuần có 2 mắt (22,2%) do virus, 4 mắt (44,4%) do vi khuẩn và 3 mắt (33,3%) do loét có tính loạn dưỡng. Như vậy loét có tính loạn dưỡng thời gian biểu mô hoá hết giác mạc lâu hơn so với nhóm nguyên nhân do nấm. (Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0.05). 3.3.3. Kết quả tái tạo, dày lên của lớp nhu mô. Chúng tôi đánh giá, theo dõi sự tái tạo, dày lên của lớp nhu mô chỉ bằng đèn khe. Thời gian theo dõi còn chưa lâu nên chúng tôi không thấy nhu mô biến đổi nhiều. Trong nhóm nghiên cứu có 1 mắt được theo dõi dài nhất là 8 tháng, chúng tôi thấy lớp nhu mô vẫn còn mỏng hơn so với lớp nhu mô lành xung quanh nhưng đủ dày để tạo độ bền cho giác mạc. 3.3.4. Kết quả tái tạo tiền phòng. Chúng tôi đánh giá tiền phòng qua dấu hiệu Seidel và tình trạng dính mống mắt với mặt sau ổ ghép. Trong số 19 mắt loét thủng phẫu thuật thành công có 4 mắt dính bờ đồng tử bán phần, 15 mắt còn lại tiền phòng được tái tạo tốt (trong đó có 1 mắt Seidel (+) kéo dài 42 ngày, được đặt kính tiếp xúc liên tục trong thời gian này và tháo kính khi Seidel trở về (-), tiền phòng tái tạo hoàn toàn). 3.3.5. Kết quả chức năng. Trong nhóm nghiên cứu, 3 mắt phẫu thuật thất bại, 2 mắt sau đó được ghép giác mạc (kết quả 1 mắt thị lực không thay đổi là Đnt 0,3m do mảnh ghép đục, 1 mắt thị lực đạt 1/10) , 1 mắt phải múc nội nhãn, 33 mắt có phẫu thuật thành công còn lại kết quả thị lực ở các thời điểm theo dõi như sau (cao nhất đạt 6/10). Bảng 3.7. Thị lực bệnh nhân ở các thời điểm. Thị lực Thời điểm ST(+)- <Đnt1m Đnt1m- <1/10 1/10 - 6/10 Tổng Trước PT 31 1 1 33 Ra viện 17 14 2 33 Sau PT 1 tháng 14 15 4 33 Sau PT 2 tháng 13 10 10 33 Trước phẫu thuật thị lực bệnh nhân rất thấp 31 trên tổng số 33 mắt có thị lực < Đnt 1m, 1 mắt thị lực Đnt 1m - < 1/10. Chúng tôi gặp 1 mắt có thị lực là 1/10, bệnh nhân này ổ loét ở vùng rìa và giác mạc diện đồng tử còn trong nên ở nhóm thị lực cao. Bảng 3.8. So sánh thị lực lúc ra viện và trước phẫu thuật. Thị lực trước PT Thị lực lúc ra viện ST(+ ) - < Đnt1m Đnt1m - <1/10 1/10 - 6/10 Tổng ST(+)- <Đnt 1m 17 13 1 31 Đnt1m - <1/10 0 1 0 1 1/10 – 6/10 0 0 1 1 Tổng 17 14 2 33 Tại thời điểm ra viện có 17 mắt thị lực ST(+) - < Đnt1m, 14 mắt thị lực Đnt 1m - < 1/10 và 2 mắt ở mức thị lực ở mức 1/10 – 6/10. Nhìn chung thị lực lúc ra viện tăng hơn so với trước phẫu thuật. (Test c2 p = 0,01) . Bảng 3.9. So sánh thị lực ra viện sau 2 tháng và trước PT. Thị lực sau 2 tháng Thị lực trước PT ST(+)-<Đnt1m Đnt1m - <1/10 1/10 - 6/10 Tổng ST(+)- <Đnt1m 13 9 9 31 Đnt1m- <1/10 0 1 0 1 1/10 – 6/10 0 0 1 1 Tổng 13 10 10 33 Theo dõi sau phẫu thuật 2 tháng có 13 mắt thị lực từ ST(+) - < Đnt 1m, 10 mắt có thị lực Đnt 1m - < 1/10 và 10 mắt ở mức thị lực từ 1/10 – 6/10. Như vậy thị lực ra viện sau 2 tháng tăng đáng kể so với trước phẫu thuật (Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với test c2 p < 0,05). Biểu 3.7. Thị lực sau 2 tháng ở các nhóm nguyên nhân. ở nhóm nguyên nhân do virus thị lực sau 2 tháng tăng chủ yếu từ Đnt 1m - < 1/10 (7 mắt chiếm 53,8%). ở nhóm do vi khuẩn thị lực tăng không đáng kể, 7 mắt (63,6%) ở mức ST(+) - 1/10. Đáng chú ý là ở nhóm nguyên nhân do nấm thị lực tăng cao so với trước mổ, có tới 4 mắt trong số 5 mắt (có phẫu thuật thành công chiếm 80%) tăng trên 1/10. Riêng ở nhóm loét có tính chất loạn dưỡng hầu hết thị lực không thay đổi nhiều so với trước mổ, nhóm này có 1 mắt thị lực tăng cao (6/10) do bệnh nhân này tổn thương ở vùng chu biên và phần giác mạc ở diện đồng tử hoàn toàn bình thường. 3.3.6. Biến chứng phẫu thuật. 3.3.6.1. Biến chứng trong mổ. Không có mắt nào xẩy ra biến chứng trong phẫu thuật. 3.3.6.2. Biến chứng sau mổ. Nhiễm trùng sau mổ có 1 mắt chiếm 2,8% (xem thêm phần bàn luận). Trước phẫu thuật, xét nghiệm soi tươi, trực tiếp ổ loét có kết quả nấm âm tính, hình ảnh tế bào học không điển hình với Herpes. Từ ngày thứ 2 sau ghép màng ối, dấu hiệu nhiễm trùng nặng hơn, mủ tiền phòng xuất hiện, sau đó bệnh nhân được ghép giác mạc và lấy mủ tiền phòng xét nghiệm có nấm gây bệnh. Sau mổ có một mắt (nhóm loét chưa thủng) nước mắt đọng giữa màng ối và nền ổ loét ngày thứ 3. Chúng tôi đã chọc tháo bằng kim dưới sinh hiển vi với gây tê tại chỗ và đặt kính tiếp xúc ép xuống. Kết quả màng ối ép sát, trở lại bình thường 1 ngày sau. Chúng tôi không gặp mắt nào có xuất huyết dưới màng ối ghép. Chương 4 Bàn luận Loét giác mạc khó hàn gắn là tổn thương thường gặp và khó điều trị. Các phương pháp điều trị đều nhằm mục đích loại trừ ổ loét, tăng cường, thúc đẩy biểu mô hoá giác mạc. Để hàn gắn được ổ loét theo chúng tôi ngoài việc loại trừ nguyên nhân bệnh cần có các yếu tố khác như: tế bào biểu mô giác mạc phải có nguồn sinh sản lành lặn, được nuôi dưỡng đầy đủ và bám dính, liên kết tốt với lớp nhu mô. Phương pháp ghép màng ối để điều trị theo các tác giả nước ngoài như Lee và Tseng, Kruse hay Prabhasawat là một phương pháp khá mới ra đời vào cuối những năm 90 của thế kỷ 20 từ khi các đặc tính sinh học ưu việt của màng ối được phát hiện ra. Phương pháp đáp ứng được mục đích điều trị là cung cấp một bộ khung thuận lợi, thúc đẩy tế bào biểu mô giác mạc phân chia, phát triển, kết dính và hàn gắn tổn thương. Phẫu thuật được bệnh nhân cũng như thầy thuốc chấp nhận, hài lòng hơn về tính thẩm mỹ và hiệu quả cải thiện thị lực so với các phương pháp trước đây như khâu cò mi, khâu phủ kết mạc. 4.1. Hiệu quả của phương pháp. 4.1.1. Tác dụng giảm viêm ổ loét. Các triệu chứng viêm nhiễm giảm đáng kể sau phẫu thuật. ở 33 mắt phẫu thuật thành công, từ ngày bắt đầu biểu mô hoá trở đi, các dấu hiệu cơ năng như chảy nước mắt, chói sáng giảm dần và mất hẳn khi giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn. Trong số 3 mắt thất bại 2 mắt không biểu mô hoá được các dấu hiệu này không giảm, 1 mắt nhiễm trùng nặng lên sau mổ. Khám thực thể chúng tôi thấy triệu chứng cương tụ kết mạc giảm nhiều và hầu như không còn nữa khi giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn. Kruse, Prabhasawat, Lee và Tseng cũng đã mô tả kết quả này trong nghiên cứu của mình [27,28,38]. Theo các tác giả, nhờ màng ối có khả năng ức chế men tiêu protein, và màng ối đóng vai trò như một hàng rào ngăn cách ổ loét với phim nước mắt nên các yếu tố tham gia vào phản ứng viêm có trong nước mắt tới ổ loét bớt đi, từ đó làm giảm viêm. Bên cạnh đó, theo chúng tôi các tổ chức hoại tử, thâm nhiễm của ổ loét được gọt bỏ cũng đóng góp vào tác dụng giảm viêm của phẫu thuật. 4.1.2. Nhận xét về thời gian và quá trình biểu mô hoá giác mạc. Hiện tượng biểu mô hoá bắt đầu tương đối đồng đều từ các phía của bờ ổ ghép. Tế bào biểu giác mạc từ ngoài bò vào bờ ổ ghép, vượt qua bờ và tiến dần về phía trung tâm. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá trong nghiên cứu chúng tôi trung bình là 3,4 ± 1,2 ngày. Các tác giả nước ngoài không tính trung bình thời gian bắt đầu biểu mô hoá nên chúng tôi không so sánh được. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mắt bắt đầu biểu mô hoá sớm nhất là sau 2 ngày, muộn nhất là sau 7 ngày. ở biểu đồ 3.5 cho thấy thời gian bắt đầu biểu mô hoá của nhóm nguyên nhân nấm rất nhanh (tất cả đều ở ngày thứ 2), không có sự khác biệt nào giữa nhóm virus và vi khuẩn, nhóm nguyên nhân do loét có tính loạn dưỡng việc biểu mô hoá bắt đầu chậm hơn. Nhóm nguyên nhân nấm thời gian bắt đầu biểu mô hóa sớm do những mắt này tế bào vùng rìa còn lành lặn, phần giác mạc xung quanh ổ loét trong, không bị thâm nhiễm. Lí do làm cho ổ loét khó hàn gắn là do đáy bị sừng hoá nên khi gọt bỏ, ghép màng ối thì tế bào biểu mô có tấm đệm để bò vào trung tâm dễ hơn và nhanh chóng. ở những mắt loét có tính loạn dưỡng, việc biểu mô hoá khó khăn hơn: trong nhóm này có 2 mắt vùng rìa tổn thương nhẹ, còn 1 mắt lớp biểu mô xung quanh mảnh ghép yếu, bám không chắc làm cho tế bào biểu mô khó phát triển. Nhóm nguyên nhân do virus, do vi khuẩn thời gian bắt đầu biểu mô hoá phụ thuộc cụ thể vào tổn thương từng mắt. Những mắt có thời gian bắt đầu biểu mô hoá muộn thường là những mắt có tế bào biểu mô xung quanh ổ ghép (tiếp giáp với màng ối ghép) bị thâm nhiễm, bám không chắc với nhu mô. Như vậy, yếu tố quyết định cho thời gian bắt đầu biểu mô hoá là tế bào nguồn biểu mô giác mạc ở vùng rìa và lớp tế bào biểu mô cạnh ổ ghép có lành lặn, nguyên vẹn hay không. Chính vì lí do này mà khi chọn đối tượng nghiên cứu chúng tôi không chọn những mắt có tổn thương vùng rìa nặng, chẳng hạn như loét giác mạc khó hàn gắn trong bỏng, hội chứng Steven – Johnson… Thời gian bắt đầu biểu mô hoá giác mạc giữa 2 nhóm phẫu thuật ghép 1 lớp hay 2 lớp không khác nhau nhiều. Do lớp biểu mô chỉ bò lên, hình thành các phức hợp liên kết với lớp màng ối trên cùng nên lớp dưới không ảnh hưởng đến hiện tượng này. Cũng như vậy thời gian này không khác nhau giữa nhóm loét thủng và loét chưa thủng. (Test c2 p > 0,05). Giống như các tác giả khác chúng tôi nhuộm giác mạc bằng fluorescein và theo dõi, khi giác mạc không còn bắt màu nữa thì tính đó là ngày biểu mô hoá hoàn toàn. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian này trung bình là 1,7 ± 1,1 tuần, theo Prabhasawat là 2,1 ± 1,9 tuần và theo Lee và Tseng là 3,9 ± 2,3 tuần. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi không khác nhiều so với tác giả Prabhasawat. Thời gian biểu mô hoá hết của chúng tôi có phần nhanh hơn so với nghiên cứu của Lee và Tseng, điều này chúng tôi cho rằng do Lee và Tseng nghiên cứu trên những mắt loét khó hàn gắn do Herpes dai dẳng và tình trạng mắt đã đến giai đoạn loét thần kinh, giác mạc mất cảm giác nhiều, nhu mô viêm, thâm nhiễm kéo dài nên thời gian biểu mô hoá hoàn toàn lâu hơn. Trong nghiên cứu, chúng tôi thấy thời gian biểu mô hoá hoàn toàn giác mạc khác nhau khá rõ rệt giữa nhóm loét do nấm và các nhóm nguyên nhân khác. Nhóm nguyên nhân do nấm thời gian này trung bình là 7 ngày, loét có tính loạn dưỡng là 14,5 ngày, do virus là 12,8 ngày, do vi khuẩn là 12,7 ngày. Loét do nấm (như đã nói) do chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có tổn thương loét nông, (những bệnh nhân này mới đủ tiêu chẩn chọn, những ổ loét sâu, apxe nhu mô, xét nghiệm thường vẫn còn nấm và không thuộc đối tượng nghiên cứu), sau khi gọt sạch thì tổ chức giác mạc xung quanh ổ loét hầu như bình thường và quá trình biểu mô hoá không gặp khó khăn nhiều. Loét giác mạc có tính loạn dưỡng sau các phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu thường là những tróc biểu mô dai dẳng, tổn thương không ăn sâu nhưng lớp nhu mô ở dưới thường thâm nhiễm, lo