Chuyên đề Siêu âm bệnh tim thiếu máu cục bộ

sinh lý tuần hoàn vành. 1. Giải phẫu Động mạch vành có 2 nhánh là động mạch vành trái và động mạch vành phải đều bắt nguồn từ xoang vành (Valsalva). - Động mạch vành trái (left coronary artery) xuất phát tương ứng với lá vành trái của van động mạch chủ, có thân chung dài khoảng 1,5cm sau đó chia thành 2 nhánh là động mạch liên thất trước (Interventricular artery- IVA), hay còn được gọi là động mạch xuống trước trái (Left anterior descending) chạy dọc theo rãnh liên thất xuống mỏn tim, chia thành các nhánh nhỏ cung cấp máu cho vách liên thất, thành trước thất trái và mỏn tim. 3 Động mạch liên thất trước còn chia một số nhánh nhỏ nuôi mặt trước thất phải và nối với các nhánh nhỏ của động mạch vành phải ở mỏm tim. Nhánh thứ 2 của động mạch vành trái là động mạch mũ trái (Left cirumflex artery) chạy dọc rãnh nhĩ thất và kết thúc bằng một số nhánh rìa cung cấp máu cho thành bên và sau thất trái và nhĩ trái. - Động mạch vành phải (Right coronary artery), xuất phát từ gốc động mạch chủ tương ứng với lá vành phải, động mạch vành phải chia thành nhiều nhánh nhỏ như nhánh nón, nhánh động mạch nút xoang, nhánh động mạch vách trên phải, nhánh xuống sau, nhánh động mạch nút nhĩ thất. Các nhánh này nuôi thất phải, nhĩ phải và một phần vách liên thất phần nền, phần thành sau và nối với nhánh xuống trước trái của động mạch vành trái. Chính những nhánh nối kiểu tuần hoàn bàng hệ này đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của thiếu máu và nhồi máu cơ tim cấp, nó có thể cung cấp máu cho những vùng cơ tim bị thiếu máu do tắc, hay hẹp các nhánh động mạch vành gây nên. 2. Sinh lý tuần hoàn vành Bình thường lưu lượng tuần hoàn vành vào khoảng 225-250 ml, chiếm khoảng 4,5-5% cung lượng tim, mặc dù khối lượng cơ tim chỉ chiếm 0,5% so với khối lượng cơ thể. Hiệu xuất sử dụng ôxy của tuần hoàn vành cao nhất trong cơ thể. Độ bão hoà ôxy của tĩnh mạch vành chỉ còn 25-30%, so với độ bão hoà ôxy của tĩnh mạch chủ là 60-70%. Như vậy, trong trường hợp nhu cầu ôxy của cơ tim tăng lên, tuần hoàn vành không thể tăng thêm hiệu số sử dụng ôxy nữa, mà chỉ bằng cách tăng cung lượng vành mà thôi. Mặt khác trong điều kiện bình thường chuyển hoá năng lượng của tế bào cơ tim diễn ra theo con đường ái khí, khi thiếu ôxy một phần phải sử dụng con đường yếm 4 khí và sản sinh ra một số chất như a xit lactic, pyrovic... gây toan hoá nội bào và kích thích thụ cảm thể thần kinh tim gây cơn đau thắt ngực. Ở những người có hệ động mạch vành bình thường khi gắng sức lưu lượng tuần hoàn vành có thể tăng lên gấp đôi lúc nghỉ ngơi, nên đáp ứng được mọi nhu cầu ôxy của cơ tim và thiếu máu cơ tim không xuất hiện. Nhưng trên những bệnh nhân có vữa xơ động mạch vành khả năng dãn ra để tăng cường lưu lượng vành bị hạn chế và tuỳ theo mức độ tổn thương động mạch vành mà các dấu hiệu thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện lúc gắng sức hay khi nghỉ ngơi. Trên thực nghiệm và cả trên thực tế lâm sàng đã chứng minh, khi một động mạch vành bị hẹp dưới 50% sẽ không ảnh hưởng đến dự trữ vành nên không có triệu chứng gì trên các phương pháp thăm dò chức năng và lâm sàng. Còn khi bị hẹp từ 50-70% thì có giảm dự trữ vành và có thể có các dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi gắng sức. Vì thế đây được coi là vùng “im lặng” về lâm sàng. Chỉ khi động mạch vành bị hẹp từ 70-90% các dấu hiệu thiếu máu cơ tim mới có thể xuất hiện khi nghỉ ngơi và nếu động mạch vành bị tắc trên 90% hay tắc hoàn toàn thì nhồi máu cơ tim mới xuất hiện, tuy không phải là tất cả. II. SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ 1. Siêu âm thường quy Nếu cơ tim được cung cấp một cách đầy đủ nhu cầu ôxy nó sẽ co bóp bình thường, nhưng nếu nhu cầu này không được đáp ứng đầy đủ, như trong trạng thái thiếu máu cơ tim cục bộ thì vùng nào đó của cơ tim bị thiếu máu sức co bóp sẽ bị giảm. Chính vì thế, nếu trên siêu âm chúng ta xác định được được những vùng cơ tim bị giảm vận động thì có thể gián tiếp suy ra nhánh động mạch vành nuôi dưỡng nó bị tổn thương. Tuy nhiên để đánh giá mức độ 5 giảm vận động của từng vùng cơ tim không phải dễ dàng vì phụ thuộc khá nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm, tuy ngày nay đã có thêm nhiều kỹ thuật mới trong siêu âm như Harmonic thế hệ thứ 2, phương pháp định lượng âm (Acoustic Quantification - AQ), đặc biệt phương pháp siêu âm cản âm cơ tim (Myocardial Contrast Echocardigraphy - MCE) và Doppler tổ chức (Doppler Tissue Imaging - DTI) nên việc đánh giá thuận lợi hơn, nhưng vẫn chưa hoàn toàn chính xác. Mặt khác những vận động không bình thường của các vùng cơ tim cần được phân tích cẩn thận. Người ta đánh giá vận động của các vùng cơ tim theo các mức độ: bình thường, giảm vận động, không vận động, vận động đảo ngược và phình thành và cho điểm từ 1 (bình thường) đến 5 (phình thành) theo tiêu chuẩn của hiệp hội siêu âm Mỹ. Riêng vận động đảo ngược cần lưu ý vì có một số bệnh lý tim mạch cơ tim bị vận động đảo ngược nhưng không phải do nguồn gốc từ động mạch vành như block nhánh trái, tăng áp động mạch phổi... Cũng theo hội siêu âm Hoa Kỳ thất trái được chia thành 16 vùng. Căn cứ trên các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng và 2 buồng tim để phân chia. Số thứ tự, tên của từng vùng và nhánh động mạch vành nuôi dưỡng theo bảng sau: Bảng 1: Phân vùng thất trái theo hội siêu âm Mỹ Vị trí Số vùng Tên vùng Động mạch nuôi Vùng nền tim 1 Trước Liên thất trước 2 Trước bên Liên thất trước 3 Dưới bên Mũ 4 Dưới Vành phải 5 Dưới vách Vành phải 6 Trước vách Vành phải 6 Vùng giữa tim 7 Trước Liên thất trước 8 Trước bên Liên thất trước 9 Dưới bên Mũ 10 Dưới Vành phải 11 Dưới vách Vành phải 12 Trước vách Liên thất trước Vùng mỏn tim 13 Trước Liên thất trước 14 Bên Liên thất trước 15 Dưới Liên thất trước 16 Vách Liên thất trước Sơ đồ phân chia các vùng của thất trái theo hội siêu âm Mỹ 7 Sơ đồ hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng các vùng của thất trái Tuy nhiên, trong các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ không phải lúc nào trên siêu âm cũng thấy rối loạn vận động thành thất khi bệnh nhân đang ở trong trạng thái nghỉ. Điều này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là mức độ hẹp động mạch vành. Trong một số trường hợp có thể thấy giảm vận động, vị trí vùng giảm vận động này khá phù hợp với điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành. Những trường hợp khác cơ tim có thể vẫn vận động bình thường, như vậy có thể nói nếu chỉ làm siêu âm trong trạng thái bệnh nhân nghỉ ngơi giá trị chẩn đoán của siêu âm không nhiều và càng không thể căn cứ vào kết quả siêu âm để kết luận bệnh nhân có thiếu máu cơ tim hay không, ở đây giá trị chẩn đoán của siêu âm ít hơn các phương pháp thăm dò khác như điện tim, phóng xạ và chụp động mạch vành. Thông thường những biểu hiện rối loạn vận động chỉ thể hiện rõ khi mức độ hẹp động mạch vành tương đối nặng. Ngược lại, siêu âm sắng sức có giá trị cao trong chẩn đoán các thể lâm sàng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. 8 2. Siêu âm gắng sức Siêu âm gắng sức được Feigenbaum giới thiệu từ những năm đầu của thập kỷ 70 nhưng lúc đó ít được chú ý vì các máy siêu âm thời kỳ đó chưa đủ các tính năng cho phép nhận định, đánh giá một cách khách quan, mà phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm chủ quan của người thực hiện, do đó ít được áp dụng trên lâm sàng. Nhưng ngày nay những máy siêu âm kỹ thuật số với các tính năng cho phép lưu giữ và sắp xếp lại các hình ảnh theo yêu cầu của người kiểm tra, nên việc nhận định dễ dàng và khách quan hơn, vì thế đã được ứng dụng rộng rãi trong ngành tim mạch. Sở dĩ siêu âm gắng sức có thể chẩn đoán được các bệnh tim thiếu máu cục bộ mà siêu âm thường qui không phát hiện được là vì tuần hoàn vành có khả năng dự trữ lớn nên những hẹp động mạch vành ở mức dưới 70% thường ở trạng thái nghỉ ngơi không có biểu hiện gì trên lâm sàng và cả các xét nghiệm chẩn đoán chức năng khác như siêu âm, điện tâm đồ. Do đó muốn chẩn đoán các trạng thái thiếu máu cơ tim cục bộ trong giai đoạn này cần phải tiến hành các nghiệm pháp gắng sức (stress) nhằm làm tăng nhịp tim và sức co bóp của cơ tim, qua đó làm tăng công của tim và nhu cầu tiêu thụ ôxy của cơ tim. Nếu ở trạng thái gắng sức cơ tim vẫn không bị thiếu máu (thể hiện qua các phương pháp đánh giá như điện tim, siêu âm, phóng xạ...), chứng tỏ hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng cơ tim vẫn đảm bảo, khi nghiệm pháp dương tính thể hiện một cách gián tiếp tuần hoàn vành bị tổn thương, không cung cấp đủ nhu cầu ôxy cho cơ tim khi gắng sức. Tuy nhiên đánh giá mức độ hẹp động mạch vành không phải là nhiệm vụ của siêu âm gắng sức, vấn đề này thuộc về chụp động mạch vành. Có 3 cách tiến hành siêu âm gắng sức: - Gắng sức bằng thể lực như đạp xe (tư thế nằm, ngồi, nửa nằm nửa ngồi) hay chạy trên thảm lăn. Phương pháp này có ưu điểm là hoạt động gắng 9 sức gần với sinh lý bình thường, không phải sử dụng thuốc nên không bị tác dụng phụ của thuốc, vì thế khá an toàn. Tuy nhiên nó có khó khăn cho việc đánh giá vì thường không theo dõi siêu âm được liên tục, mà chỉ thực hiện được ở giai đoạn đầu, đỉnh của gắng sức và giai đoạn hồi phục. ở tư thế nửa nằm kiểm tra siêu âm dễ dàng hơn, nhưng bệnh nhân lại khó khăn trong việc đạp xe do không quen, vì thế khó đạt được tần số tim tối đa. - Gắng sức bằng thuốc như Dobutamin, Dipyridamole, Adenosine... Đây là phương pháp hay được dùng nhất vì thuận tiện cho ghi hình siêu âm và người thầy thuốc có thể chủ động trong quá trình kiểm tra. Có 2 loại thuốc hiện nay hay được sử dụng là Dobutamin và Dipyridamole, chúng đều khá an toàn, hiệu quả cao, tuy cũng có một số tác dụng phụ nhất định. - Kích thích nhĩ qua thực quản. Phương pháp này hiện nay ít được dùng trong lâm sàng. Người ta đã chứng minh trong quá trình gắng sức, nếu một nhánh động mạch vành nào đó không cung cấp đủ máu cho vùng cơ tim mà nó nuôi dưỡng do nhu cầu tiêu thụ ôxy tăng lên sẽ làm cho sự vận động của những vùng đó bị ảnh hưởng. Quá trình đó xảy ra rất sớm, thậm chí trước cả những thay đổi trên điện tâm đồ. Chính vì vậy nghiệm pháp siêu âm gắng sức có giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu. a. Chỉ định: - Những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của cơn đau thắt ngực, nhưng những kết quả kiểm tra cận lâm sàng khác như điện tim, siêu âm tim lúc bệnh nhân nghỉ ngơi bình thường, hoặc các biến đổi điện tim không rõ ràng như ST có chênh nhẹ, nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để xác định là thiếu máu cơ tim và ngược lại những trường hợp có biến đổi trên điện tim nhưng hoàn toàn không có đau ngực. Ngoài ra còn có những trường hợp khó nhận định trên điện tâm 10 đồ như bệnh nhân có tăng huyết áp, bệnh nhân nữ, đang dùng thuốc cường tim nhóm Digitalis... - Những bệnh nhân không đánh giá được kết quả qua điện tim gắng sức như: Có blốc nhánh, hội chứng WPW, bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp. - Những bệnh nhân không thể thực hiện điện tim gắng sức do các bệnh xương, cơ khớp, các bệnh tâm thần. - Một số trường hợp cần thăm dò chính xác tình trạng động mạch vành như chuẩn bị mổ lớn, giám định sức khoẻ cho vận động viên, phi công... - Đặc biệt những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim để xác định vùng hoại tử, vùng cơ tim còn sống (Viable myocardium). những bệnh nhân chuẩn bị can thiệp và đã can thiệp động mạch vành để đánh giá hiệu quả của điều trị. - Đánh giá tình trạng huyết động trong quá trình gắng sức của một số bệnh lý đặc biệt tim mạch cần quan tâm. b. Chống chỉ định: - Nhồi máu cơ tim cấp, vấn đề này tuỳ theo quan niệm. Một số tác giả chỉ không làm gắng sức trong 2 ngày đầu, có người 3 ngày hoặc 7 ngày. - Cơn đau thắt ngực không ổn định. - Không kiểm soát được tình trạng rối loạn nhịp tim. - Hẹp van động mạch chủ (khi Mean PG > 50 mmHg). - Tắc động mạch phổi cấp. - Viêm màng trong tim, ngoài tim cấp. - Tách thành động mạch chủ cấp. - Phụ nữ có thai. - Ngoài ra tuỳ theo phương pháp cụ thể (gắng sức thể lực hay bằng một loại thuốc nhất định mà có các chống chỉ định riêng), nhưng nếu làm siêu âm qua thành ngực có một chống chỉ định chung là những đối tượng có hình ảnh 11 siêu âm không đảm bảo để đánh giá kết quả do cửa sổ siêu âm không tốt. Chính vì vậy, trước khi làm nghiệm pháp các đối tượng đều được kiểm tra siêu âm thường quy. Những trường hợp có hình ảnh siêu âm qua thành ngực không rõ nét sẽ được làm siêu âm gắng sức qua đường thực quản. Theo một số tác giả phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn phương pháp siêu âm qua thành ngực. - Những trường hợp bệnh nhân không hợp tác thực hiện nghiệm pháp. c. Đánh giá kết quả: * Bình thường khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức các vùng của thất trái sẽ tăng cường co bóp một cách đồng đều, thể hiện tăng độ dày thành thất trong kỳ tâm thu, giảm đường kính và thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu, tăng tần số tim, tăng cung lượng tim. Thông thường sau khi ngừng nghiệm pháp 3 phút sức co bóp của tim trở về bình thường, tuy tần số tim có thể bình thường hoặc vẫn còn hơi nhanh. * Nghiệm pháp được coi là dương tính khi có những vùng cơ tim bị rối loạn vận động, biểu hiện là xuất hiện những vùng giảm vận động mà trước khi gắng sức vẫn vận động bình thường, hoặc làm xấu đi những vùng mà trước đó đã có rối loạn vận động. Đồng thời người ta cũng tiến hành cho điểm vận động thành (WMS) và chỉ số vận động thành (WMSI) theo tiêu chuẩn của hội siêu âm Mĩ trước khi làm nghiệm pháp và tại các thời điểm ngừng nghiệm pháp, đỉnh gắng sức và trong pha phục hồi. * Tiêu chuẩn để đánh giá mức độ rối loạn vận động trên siêu âm: - Một vùng cơ tim được coi là giảm vận động khi nó kém di động vào trong và ít dày lên trong kỳ tâm thu (có tác giả lấy mức < 5mm, hoặc mức độ tăng lên dưới 30%). Tuy nhiên, điều này cũng còn phụ thuộc khá nhiều vào nhận định chủ quan của thầy thuốc. 12 - Không vận động khi không thay đổi độ dày, không di động trong kỳ tâm thu so với tâm trương (có tác giả cho rằng mức độ di động < 10% cũng được coi như không vận động). Thường gặp trong các sẹo nhồi máu cũ. - Vận động nghịch thường khi trong kỳ tâm thu vùng đó lại vận động ra ngoài (ngược lại với các vùng lành) và thành thất lại mỏng đi so với kỳ tâm trương. 3. SIÊU ÂM GẮNG SỨC VỚI DOBUTAMIN Dobutamin là một loại cathecholamin tổng hợp, có tác dụng chọn lọc trên hệ tim mạch, thường được dùng trong lâm sàng để cải thiện huyết động trong các tình trạng cần thiết. Dobutamin có thời gian bán huỷ ngắn, chỉ 2 phút nên dùng khá an toàn, vì chỉ cần ngừng thuốc là đa số các trường hợp các tác dụng ngoài ý muốn có thể tự mất đi, thuốc được chuyển hoá ở gan và thải trừ qua mật, thận nên chỉ dùng đường tiêm tĩnh mạch Dobutamin với liều thấp (dưới 10 μg/kg/phút ) không có tác dụng tăng tần số tim, mà có tác dụng dãn mạch nên làm tăng cung lượng tim, cung lượng vành và thận, với liều cao hơn làm tăng nhịp tim. Dobutamin ít gây rối loạn nhịp tim so với các thuốc cùng nhóm, nó cũng có tác dụng tăng huyết áp, tăng khả năng co bóp của cơ tim, nên tăng nhu cầu tiêu thụ ôxy như trong gắng sức thể lực, nên nếu động mạch vành không đảm bảo cung cấp máu trong điều kiện gắng sức thiếu máu cơ tim sẽ xuất hiện và nghiệm pháp dương tính. 3.1. Chỉ định * Những chỉ định chung như các trường hợp siêu âm gắng sức khác (thiếu máu cơ tim thầm lặng; những trường hợp nghi ngờ có bệnh tim thiếu máu cục bộ nhưng không thống nhất giữa lâm sàng và điện tâm đồ...). 13 * Những trường hợp cần biết rõ tình trạng động mạch vành của đối tượng như phi công, vận động viên, chuẩn bị cho một ca mổ lớn... * Đặc biệt siêu âm gắng sức với Dobutamin rất cần thiết để cần thiết xác định những vùng cơ tim còn sống (Viable myocardium), nhưng tạm thời mất chức năng co bóp như các vùng cơ tim bị choáng sau nhồi máu cơ tim những vùng cơ tim ngủ đông do thiếu máu kéo dài. - Vùng cơ tim choáng (Myocardial stunning) là tình trạng một vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ do hẹp, tắc động mạch vành tuy chưa đến mức gây hoại tử thành sẹo, nhưng làm mất khả năng co bóp tạm thời của cơ tim nên nhìn trên siêu âm vùng đó giảm vận động nặng hoặc không vận động giống như sẹo nhồi máu, nhưng khác với sẹo nhồi máu là những vùng này thường không mỏng đi so với các vùng lành. Điều này thường xảy ra sau nhồi máu cơ tim, chúng có thể kéo dài nhiều giờ, thậm chí nhiều tuần, nhưng có khả năng co bóp trở lại khi được tái tưới máu. Trong quá trình siêu âm gắng sức với Dobutamin lúc đầu những vùng này có thể không vận động hoặc giảm vận động nặng nhưng khi liều tăng dần nó sẽ vận động trở lại và vận động tăng dần theo mức độ tăng liều của thuốc. - Vùng cơ tim ngủ đông (Hibernating myocardium) là những vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ kéo dài, mức độ thiếu máu chưa đủ gây hoại tử cơ tim, hay nói cách khác vẫn đủ để duy trì chức năng sống tối thiểu của những vùng cơ tim này nhưng làm giảm hoặc mất tạm thời khả năng co bóp của chúng. Những nghiên cứu siêu cấu trúc của cơ tim cho thấy những vùng này các Protein co cơ (sarcomer) giảm rõ rệt, nhưng vẫn có thể co bóp trở lại nếu được tái tưới máu. Trên siêu âm gắng sức với Dobutamin những vùng này lúc đầu không vận động hoặc vận động kém, nhưng sẽ có dấu hiệu cải thiện vận 14 động với liều thấp ( 5-10 μg/kg/phút), nhưng lại giảm vận động trở lại với liều cao. Cả 2 vùng cơ tim trên được gọi chung là những vùng cơ tim còn sống và có chỉ định tái tưới máu bằng các biện pháp can thiệp như nong vành, đặt Stent hoặc làm cầu nối. Người ta phải phân biệt những vùng cơ tim còn sống với các vùng hoại tử do nhồi máu cơ tim vì cơ tim đã bị hoại tử biến thành sẹo thì dù có được tái tưới máu cũng không còn khả năng co bóp trở lại và như thế không có có định can thiệp, nhưng nếu là vùng cơ tim còn sống thì nên can thiệp sớm để phục hồi khả năng co bóp. Ngoài ra trong những năm gần đây đối với bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim thường là sau 7 ngày (tuy nhiên có tác giả cho làm chỉ sau 3 ngày với liều thấp để xác định những vùng cơ tim còn sống) để phát hiện sớm những vùng cơ tim bị thiếu máu để có biện pháp điều trị tránh lan rộng ở nhồi máu và nhồi máu tái phát. Đồng thời kiểm tra kết quả sau các biện pháp can thiệp và đánh giá khả năng tái thích nghi với lao động của bệnh nhân để khuyến cáo các phương pháp vận động để phục hồi chức năng. 3.2. Chống chỉ định - Nhồi máu cơ tim cấp dưới 7 ngày. - Có cơn đau thắt ngực mới xảy ra trong vòng 24 giờ. - Đau thắt ngực thể không ổn định. - Hẹp thân chính động mạch vành trái. - Huyết áp cao (huyết áp tâm thu > 200 mmHg; huyết áp tâm trương > 110 mmHg). - Có những rối loạn nhịp tim nặng như: ngoại tâm thu thất dày, nhiều ổ, từng chùm, blốc nhĩ thất cấp II, III; nhịp tim chậm dưới 45 lần/phút; bệnh nhân không phải nhịp xoang. 15 - Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim cấp. - Hẹp van động mạch chủ. - Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn. - Bệnh nhân đang dùng máy tạo nhịp. - Bệnh nhân đang bị một bệnh nguy hiểm khác như: Suy thận độ 3-4; ung thư giai đoạn cuối; nhiễm trùng, nhiễm độc nặng; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. - Hạ Kali máu. 3.3. Quy trình tiến hành * Chuẩn bị bệnh nhân và phương tiện: - Bệnh nhân cần được khám kỹ và làm siêu âm thường qui trước khi làm siêu âm gắng sức để loại trừ những chống chỉ định đã nêu ở trên. Đồng thời giải thích rõ để họ hiểu, làm cam kết thực hiện nghiệm pháp, tránh sợ hãi gây ảnh hưởng đến kết quả và làm tăng biến chứng trong quá trình thực hiện. Những bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn giao cảm β thì ngừng thuốc trước 24 giờ nếu điều kiện lâm sàng cho phép; không ăn ít nhất là 2 giờ trước đó. - Phương tiện, dụng cụ: ngoài máy siêu âm có chương trình siêu âm gắng sức cần có một số phương tiện khác như: máy điện tim loại 6 bút hoặc 3 bút; bơm tiêm điện; các máy và phương tiện cấp cứu (máy phá rung, các dụng cụ sẵn sàng hô hấp hỗ trợ; các thuốc cấp cứu tim mạch, hô hấp... - Kíp kỹ thuật nên có 3 người: 1 bác sỹ làm siêu âm, 1 trợ thủ và 1 y tá, những người này có nhiệm vụ theo dõi và ghi điện tim, đo huyết áp, theo dõi truyền Dobutamin và sẵn sàng tham gia cấp cứu khi cần thiết. 16 * Các bước tiến hành: - Kiểm tra lại bệnh nhân, đo huyết áp, ghi điện tim, ghi hình siêu âm tim trước khi tiêm thuốc trên các mặt cắt trục dài, ngắn cạnh ức trái, 4 buồng và 2 buồng từ mỏm tim. - Kiểm tra các thiết bị, tính toán liều lượng thuốc và điều chỉnh tốc độ truyền cho bơm tiêm điện. - Tính tần số tim tối đa cần đạt được ở đỉnh gắng sức (thông thường ở ta chỉ cần đạt được mức 85% tần số tim tối đa theo lý thuyết đối với người bình thường và 70% đối với bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp). - Tiến hành truyền Dobutamin liều bắt đầu 5 μg/kg/phút và cứ 3 phút tăng 1 lần lên 10 - 20 - 30 - 40 μg/kg/phút. Khi truyền hết 3 phút liều 40 μg/kg/phút nếu vẫn chưa đạt được tần số tim đã định trước có thể tăng liều lên 50 μg/kg/phút trong 3 phút nữa, nhưng thông thường người ta không dùng cách này mà sử dụng Atropin tiêm chậm tĩnh mạch 0,25-0,5 mg, với liều tối đa 1mg để đạt được tần số tối đa (chú ý trước khi tiêm cần kiểm tra bệnh nhân có chống chỉ định với Atropin hay không), trong quá trình tiêm theo dõi mạch bệnh nhân, khi gần đạt mức đã định trước thì dừng lại chờ thuốc tác dụng tiếp nhịp tim sẽ tiếp tục tăng lên đạt mức yêu cầu. - Trong quá trình tiến hành theo dõi siêu âm, huyết áp, điện tim liên tục. Ghi hình siêu âm tim ở phút thứ 3 của các liều Dobutamin, đồng thời ghi điện tim, đo huyết áp cho bệnh nhân, ngoài ra khi có các dấu hiệu bất thường, hoặc chứng tỏ nghiệm pháp dương tính cũng phải ghi lại điện tim, siêu âm tim. Sau khi ngừng nghiệm pháp vẫn phải tiếp tục theo dõi đến khi trạng thái của bệnh nhân trở về bình thường (trừ nhịp tim có thể vẫn còn nhanh hơn bình thường khoảng 20 lần/phút. 17 3.4. Ngừng nghiệm pháp. * Khi nghiệm pháp dương tính. * Bệnh nhân đã đạt được tần số tim cần thiết theo tính toán ban đầu và không có biến đổi gì trên điện tim và siêu âm tim (nghiệm pháp âm tính). * Khi có một trong những dấu hiệu nguy hiểm, hoặc các tác dụng phụ nặng. - Xuất hiện cơn đau thắt ngực rõ. - Tụt huyết áp: khi HA tâm thu giảm trên 20mmHg (nếu như trước khi tiêm thuốc HA tâm thu dưới 110mmHg. - Tụt huyết áp tâm thu 30-40mmHg, khi huyết áp tâm thu lúc nghỉ 110- 150 mmHg. - Giảm trên 40mmHg nếu huyết áp trước khi tiến hành nghiệm pháp trên 150 mmHg. - Tăng huyết áp tâm thu trên 220mmHg, hoặc huyết áp tâm trương trên 120 mmHg. - Rối loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất nhịp đôi, ngoại tâm thu thất từng chùm. - Cơn rung nhĩ, hoặc cơn nhịp nhanh trên thất. ST chênh xuống > 2mm, đi ngang hoặc đi xuống ở 80 ms sau điểm J. - Sóng U âm. - Bệnh nhân có triệu chứng không chụi đựng được và yêu cầu dừng nghiệm pháp, hoặc gặp những sự cố kỹ thuật. Điều trị: Đa số sau khi ngừng thuốc các triệu chứng trên sẽ giảm dần và hết. Một số trường hợp cần thiết có thể cho các thuốc điều trị triệu chứng như: Nitroglycerin dưới lưỡi, thuốc chẹn β tác dụng nhanh như Esmolol, truyền dịch nếu tụt huyết áp... 18 3.5. Những tai biến và sự an toàn của nghiệm pháp. Nhìn chung siêu âm gắng sức với Dobutamin là một phương pháp chẩn đoán khá an toàn và ít tai biến nặng, nếu chúng ta chỉ đnh đúng và tuân thủ qui trình thực hiện. Những thống kê trên số lượng lờn bệnh nhân cho thấy các tai biến tim mạch nặng như: nhồi máu cơ tim vẫn có thể xảy ra, nhưng chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ. Theo E.Picano và cộng sự qua 2949 lần thực hiện nghiệm pháp, trên 2799 bệnh nhân trong đó có tỷ lệ rất lớn sau nhồi máu cơ tim cấp < 15 ngày, tỷ lệ tai biến như sau: Nhồi máu cơ tim cấp 0,1%, nhịp nhanh thất 0,1%, rung thất 0,07%, tụt huyết áp nặng 0,04%, nhịp nhanh trên thất 2%, tuy nhiên không có bệnh nhân nào tử vong, cũng theo E. Picano những tai biến nặng xảy ra với tỷ lệ 1/210 trường hợp. Ngoài ra còn có những tác dụng phụ khác nhưng không nguy hiểm như buồn nôn, đau đầu, nhịp nhanh kịch phát trên thất, tụt huyết áp, hoặc tăng huyết áp, nhưng không nghiêm trọng, ngoại tâm thu, nhịp chậm xoang, cảm giác vã mồ hôi, hoảng sợ... phần nhiều tự mất đi sau khi ngừng thuốc và ít khi phải can thiệp điều trị. Mặc dù vẫn còn những tác dụng phụ ngoài ý muốn nói trên, nhưng nhìn chung siêu âm gắng sức với Dobutamin là một phương pháp chẩn đoán tốt, cung cấp nhiều thông tin quí báu cho các thày thuốc lâm sàng trong chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị cho những bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ. 4. SIÊU ÂM GẮNG SỨC VỚI DIPYRIDAMOLE Về cơ bản phương pháp gắng sức với Dipyridamole cũng giống như với Dobutamin, tuy nhiên về chỉ định những trường hợp sau nhồi máu cơ tim người ta thường sử dụng Dobutamin hơn, còn các trường hợp khác tuỳ theo điều kiện cụ thể của bệnh nhân có