Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của LMB và KMB

ý. Qua siêu âm có thể thấy được những hình ảnh: Dạng cổ trướng: Dịch cổ trướng có thể tự do hoặc khu trú và mạc treo dày lên. Mạc nối dày và nhiều khối u trong ổ bụng Phúc mạc dày, có nhiều đám dính Các quai ruột dính với nhau và dính với mạc treo. 1.3.5.4. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng. – Trong trường hợp có rất ít dịch màng bụng, chụp cắt lớp có thể thấy hình ảnh dịch nằm ở khoang giữa gan và thận phải. Đối với thể loét bã đậu, thể cổ trướng khu trú hoặc thể hình thành một bọc, chụp cắt lớp giúp tiếp cận tốt nhất với chất chứa trong khối phải thăm dò nhưng không cho phép loại trừ khả năng u [7]. – Ngoài ra chụp cắt lớp cho thấy rõ hình ảnh mạc treo, mạc nối dầy lên, tổn thương các quai ruột, hình ảnh khối u…. 1.3.5.5. Soi ổ bụng và sinh thiết màng bụng Soi ổ bụng: Đánh giá các hình ảnh đại thể hóa của lao màng bụng. Có 3 hình ảnh nội soi của lao màng bụng [12]. – Các hạt lao là những tổn thương đặc hiệu. Đó là những hạt màu trắng nhạt, hơi trong hoặc màu vàng. Kích thước đều nhau to bằng đầu đinh ghim 3-4mm đến hạt kê, số lượng có rất nhiều rải rác trên khắp màng bụng (cả lá thành và lá tạng), song có khi ít hơn, chỉ khu trú ở một số vùng như hạ sườn phải, khng chậu bé hoặc tụ tập thành những đám nhỏ. Mạc nối, mạc treo, phần phụ sinh dục nữ có những hạt, tính chất giống các hạt ở màng bụng. – Viêm màng bụng là dấu hiệu kém đặc hơn. Soi ổ bụng thấy màng bụng xung huyết, dày lên, phù nề hoặc mọng nước, tăng tưới máu. Có dấu hiệu viêm quanh gan và có khi có dịch rỉ fibrin lắng đọng trên bề mặt của màng bụng. – Dính là những tổn thương thường xuất hiện chậm song có thể thấy ngay khi bệnh mới bắt đầu. Dính có thể mỏng trong suốt không có mạch máu, đồng đều hoặc thủng thành những cửa sổ tròn hoặc bầu dục, có khi trông như những sợi của màng. Dính có khi dày tạo nên những cột, những thừng hoặc vách trên đó nhìn thấy những mạch máu mới của màng bụng. Nó có thể phù nề, mọng nước, xung huyết. Các tổn thương dính này có thể ít hoặc nhiều và làm cho soi ổ bụng khó khăn, làm cho việc nhận xét các nội tạng trong ổ bụng. Tuy nhiên, không được đầy đủ, có khi không soi được ổ bụng. Tuy nhiên, hình ảnh tổn thương của lao màng bụng không chỉ đơn thuần mà thường là phối hợp với nhau. Ngoài ra, soi ổ bụng còn phát hiện được cổ trướng nhẹ mà lâm sàng không thấy, dịch cổ trướng màu vàng chanh, đục, hồng hoặc dịch máu, cổ trướng có vách ngăn. * Sinh thiết màng bụng : Trong khi soi ổ bụng tiến hành sinh thiết màng bụng tại vùng nghi ngờ, sau đó làm xét nghiệm mô bệnh học để tìm tổn thương viêm lao. Xác định lao màng bụng khi: – Nang lao: gồm ít nhất 3/5 thành phần: Vi khuẩn lao, tế bào khổng lồ, tế bào bán liên, tế bào lymphô, tế bào xơ. – Tổn thương viêm lao nhưng không có nang lao 1.3.5.6. Các xét nghiệm khác – Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao, chụp X – quang lồng ngực: có thể phát hiện hình ảnh tổn thương lao kết hợp như lao kê, lao màng phổi. Những trường hợp cổ trướng, dịch màng bụng là dịch tiết không thấy tế bào ung thư, cũng không thấy vi khuẩn lao mà xét nghiệm đờm tìm thấy vi khuẩn lao cùng với hình ảnh tổn thương trên phim chụp phổi được coi như là một trong những tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán lao màng bụng. – Chụp Xquang ổ bụng: không giúp gì nhiều trong chẩn đoán xác định. Chụp đường tiêu hóa cản quang có thể thấy những gấp góc bất thường, những quai ruột gan cứng đờ, những hình ảnh thay đổi của viêm mạc có thể gợi nên sự tổn thương của mạc treo ruột [7]. – Phản ứng Mantoux: thường dương tính mạnh, theo y văn phản ứng Mantoux dưong tính 30 –100%. Trong trường hợp âm tính cũng không có giá trị loại trừ lao màng bụng, đặc biệt trong những trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV. – Mở ổ bụng thăm dò: phẫu thuật trong lao màng bụng được áp dụng khi lao màng bụng có biến chứng như: tắc ruột, thủng ruột, dò ruột, hoặc những đám dính không thể giải quyết được bằng thuốc. Mặt khác,phẫu thuật thăm dò để chẩn đoán trong những trường hợp khác. Mặc dù phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm, soi ổ bụng và sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học, vẫn có khoảng 10 – 20% bệnh nhân cần đến mở bụng thăm dò mới chẩn đoán xác định lao màng bụng (khi không có chống chỉ định) [7]. 1.3.6.Tình hình nghiên cứu lao màng bụng 1.3.6.1.Tình hình lao màng bụng trên thế giới. Tại các nước công nghiệp phát triển như Mỹ lao màng bụng chiếm 0,5% trong tổng số các trường hợp mắc bệnh lao. ở Pháp, lao màng bụng ít gặp hơn lao phổi và lao màng phổi, với tỷ lệ cứ 20 trường hợp lao màng phổi và 200 lao phổi mới có 1 lao màng bụng [7]. Tại các nước đang phát triển, nhìn chung lao màng bụng chiếm khoảng 1,5% các trường hợp lao [7]. Theo kết quả nghiên cứu của Thoreau N., và cộng sự (2002) cho thấy lứa tuổi hay mắc bệnh từ 20-40 tuổi chiếm tỷ lệ 59,3% [38]. 1.3.6.2. Tình hình lao màng bụng ở Việt Nam ở Việt Nam, theo Nguyễn Việt Cồ, LMB chiếm1,4% tổng số các trường hợp bệnh laođược điều trị tại Viện Lao và Bệnh Phổi báo và xếp thứ 6 sau lao phổi, màng phổi, xương khớp, màng não, hạch. Trần Hà lao màng bụng chiếm 6,5% số bệnh nhân lao ngoài phổi đến khám tại phòng khám Viện Lao và Bệnh Phổi năm 1985 [7]. Tỷ lệ giới và tuổi cũng khác nhau ở từng nghiên cứu. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hòa Bình và Nguyễn Hữu Lộc (1982) [1] thấy nữ chiếm ưu thế, trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Chính (1996) lại thấy nam chiếm ưu thế [2]. Lứa tuổi mắc lao màng bụng cũng khác nhau ở các nghiên cứu. Hoàng Long Phát (1998) nghiên cứu về lao ngoài phổi thấy lứa tuổi hay mắc lao màng bụng là 20 – 29 tuổi [15], Nguyễn Thị Hòa Bình và Nguyễn Hữu Lộc (1982) cũng nhận thấy như vậy [1]. Nhưng nghiên cứu của Hoàng Thị Thái (1984) cho thấy lao màng bụng hay gặp ở lứa tuổi từ 14 – 40 [19]. 1.4. Bệnh lý về ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát 1.4.1. Phân loại Ung thư màng bụng (hay còn gọi là ung thư phúc mạc) bao gồm ung thư màng bụng nguyên phát và ung thư màng bụng thứ phát. *Ung thư màng bụng nguyên phát (U trung biểu mô ác tính ) Khối u này phát sinh từ thành phần biểu mô và trung mô của màng bụng. Người ta nghiên cứu thấy rằng, sự biến đổi ác tính của tổ chức này liên quan rõ rệt với sự tiếp xúc amiăng hoặc chất có amiăng [26]. Khối u này có thể ở phúc mạc thành hoặc phúc mạc tạng. Nó có thể di căn theo đường bạch huyết và đường máu xảy ra ở 50 - 70% bệnh nhân * Ung thư màng bụng thứ phát – U dạng nhầy: thương tổn này thường là kết quả của sự lan tỏa trên bề mặt phúc mạc và mạc nối của ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy. Khối u thường bắt nguồn từ buồng trứng, phần phụ, đại tràng [10,26]. – Ung thư thứ phát dạng tuyến: ung thư thứ phát chiếm đa số các trường hợp, hầu hết là ung thư biểu mô tuyến. Ngoài ra u bạch huyết tủy xương có thể di căn vào phúc mạc [26]. 1.4.2. Nguyên nhân – Ung thư phúc mạc nguyên phát có liên quan đến tiền sử tiếp xúc với amiăng kéo dài [26]. Vai trò của bụi amiăng (asbestos) trong ung thư màng bụng nguyên phát cũng như ung thư màng phổi, màng tim đã được biết từ giữa thế kỷ 20. Ung thư màng bụng nguyên phát có xu thế ngày càng tăng khi ngành công nghiệp phát triển mạnh mẽ. Mặt khác bụi amiăng còn có thể gây nên ung thư ở các cơ quan đặc biệt u trung biểu mô. Đối với u trung biểu mô màng bụng, hơn một nửa số bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với amiăng hoặc chất có amiăng. Thời gian tiếp xúc với amiăng càng lâu thì nguy cơ ung thư trung biểu mô càng cao. Nguy cơ tiềm tàng sau tiếp xúc với bụi amiăng khoảng từ 25 – 40 năm [26]. – Các yếu tố nguyên nhân khác cũng được nhắc tới như phóng xạ, hóa chất và thorotrast (Thorium dioxid) dùng trong chụp động mạch hoặc tiếp xúc với tia xạ. – Các nghiên cứu sinh học phân tử xác định các gen bất thường đã chú ý đến vai trò các gen gây bệnh trong u trung biểu mô tiên phát. Các bất thường về nhiễm sắc thể đã được công nhận nhưng các bất thường này ít có tính chất đặc hiệu vì nó gặp trong hầu hết các bệnh lý khối u. Các bất thường về nhiễm sắc thể được nhận thấy ở nhiễm sắc thể 1, 3, 6, 9 và 22. Vai trò của các gen ức chế phát triển khối u cũng được chú ý như P53, P136, P16, P105...Tuy nhiên, vai trò của chúng cũng chưa được xác định rõ ràng. 1.4.3. Triệu chứng lâm sàng Ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát bao gồm những dấu hiệu sau: Đau bụng, bụng to dần, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, buồn nôn và nôn, ỉa lỏng, thiếu máu, cổ trướng, khối u ở bụng, mảng thành bụng và các triệu chứng liên quan đến cản trở lưu thông ruột. Các triệu chứng lâm sàng của ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát thường không có tính đặc hiệu. Bệnh nhân thường đau bụng âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải, táo bón, đầy bụng, gầy sút và các triệu chứng liên quan đến cản trở lưu thông ruột cũng thường gặp. Khám lâm sàng có thể phát hiện cổ trướng. Trong một số trường hợp, khối u được phát hiện một cách tình cờ trong bệnh cảnh thoát vị bẹn [26]. U dạng nhầy phúc mạc có đau bụng âm ỉ xuất hiện ở khoảng một nửa số bệnh nhân, 80% bệnh nhân sờ thấy u ổ bụng [26]. Trường hợp khối u mạc nối có thể xuất hiện dưới dạng khối u thượng vị. Cổ trướng là triệu chứng thực thể quan trọng nhất gặp ở hơn 90% bệnh nhân ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát [26]. Dịch cổ trướng thường sánh được thấy ở u dạng nhầy phúc mạc.Ngoài ra, có thể có dịch máu hoặc màu vàng. Ngoài ra khối u phá triển liên tục, nó có thể tác động gây tăng áp lực các cơ quan trong ổ bụng và gây nên một hoặc nhiều tình trạng sau: các triệu chứng liên quan đến cản trở lưu thông ruột, chướng hơi, dung tích sống giảm. Nếu khối u chèn ép vào những vùng nhiều dây thần kinh, cộng thêm với chướng hơi thì bệnh nhân có dấu hiệu đau. 1.4.4. Triệu chứng cận lâm sàng 1.4.4.1. Xét nghiệm dịch màng bụng – Màu sắc: dịch máu hoặc dịch màu vàng. [10, 26]. – Dịch cổ trướng thường là dịch tiết: Prôtein > 30 g/l, Rivalta (+) – Dịch thường chứa hồng cầu và dịch tái phát nhanh. – Tế bào học dịch ổ bụng có thể giúp hướng chẩn đoán nhưng trong rất nhiều trường hợp không tìm thấy tế bào ác tính trong dịch ổ bụng [26]. Theo M.G Gregory, tế bào học dịch ổ bụng ít có giá trị chẩn đoán trong ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát. Tế bào ác tính gặp trong khoảng 5 - 26% các trường hợp [28]. 1.4.4.2. Siêu âm – Siêu âm phát hiện dịch tự do hoặc khu trú và dịch ổ bụng ở vùng nào. – Qua siêu âm ta có thể phát hiện khối u nguyên phát. – Siêu âm trong trường hợp u dạng dạng nhầy ở màng bụng sẽ thấy nhiều nang đầy dịch, tròn khác nhau bao quanh ruột []. – Khi có sự thâm nhiễm ta sẽ thấy phúc mạc, mạc treo hoặc mạc nối dày lên bất thường, có thể đo được độ dày dưới siêu âm. Thành của đại tràng cũng có thể thấy hình ảnh tương tự. – Trường hợp cổ trướng nhiều hoặc các quai ruột trướng hơi thì siêu âm sẽ khó xác định được tổn thương. 1.4.4.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng – Các khối u chắc, rắn giới tương đối rõ, thường có tính chất như khối u phần phụ di căn màng bụng. – Các khối dạng lỏng: nang lymphô, nang trung biểu mô, u quái, dịch ổ bụng khu trú. – Dấu hiệu thâm nhiễm: u trung biểu mô màng bụng làm dày cứng mạc nối lớn, mạc nối lớn cuộc lại, có thể xác định hiện tượng calci hóa của các u quái [28]. – Dịch ổ bụng thường được phát hiện qua chụp cắt lớp, đặc biệt với các trường hợp dịch ổ bụng số lượng ít. – Khối u có thể xâm lấn vào mạc nối lớn dưới dạng các hạt sùi hoặc các mảng thâm nhiễm tạo hình ảnh mạc nối lớn dày cứng xù xì [28]. – Đại tràng có thể thấy thành dầy lên, ranh giới không rõ, có hay không có dấu hiệu tắc ruột. Khối u đại tràng thường nằm ở đại tràng sigma. – Với u nhầy màng bụng: Chụp cắt lớp có thể phát hiện các khoang vách ở phần thành bụng hay giữa các quai ruột và các khoang chứa đầy các chất dạng lỏng. Khi có y nhầy phúc mạc cần tìm ổ nguyên phát. Chụp cắt lớp có thể mô tả tổn thương nghi ngờ ác tính và chọc hút bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp có thể giúp chẩn đoán [26]. 1.4.4.4. Soi ổ bụng Hình ảnh qua soi ổ bụng của ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát. – Phúc mạc có nhiều hạt, to nhỏ không đều, có thể có hạt khá to dưới dạng nốt, phân bố không đều, có khi tập trung từng đám, màu trắng trong và nhìn gần thường thấy nhiều vi ti huyết quản tân tạo [11]. – Dây chằng tròn, dây chằng liềm và mạc nối cũng có thể xuất hiện những hạt như trên và thường là do di căn [11]. – Dấu hiệu thâm nhiễm: Hình ảnh mạc nối lớn dày cứng, xù xì, các mảng thâm nhiễm trên phúc mạc thành hoặc phúc mạc tạng. – Khi soi ổ bụng phát hiện ra u nhầy màng bụng, thường quan sát thấy có sự giãn mạch rất nhiều và xung huyết, fibrinogen được tiết ra có thể lắng đọng vào màng bụng, có những nang đầy dịch, tròn khác nhau bao quanh ruột [31]. 1.4.4.5. Mô bệnh học của ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát. Những khối u của màng bụng chia làm 2 loại chính: u nguyên phát hay u trung biểu mô ác tính, loại này tương đối hiếm và những khối u thứ phát di căn từ những vị trí khác, loại này thường xảy ra hơn [31]. * Chẩn đoán tế bào học u trung biểu mô ác tính [32]. + U trung biểu mô ác tính dạng biểu mô. – Loại tế bào biểu mô kết dính (yếu tố kết dính từ 4 tới 5). Nhiều đám kết dính và đôi khi có những lớp tế bào u với các khe giữa tế bào. Các tế bào u có nhân tròn hoặc hình quả trám với kích thước thay đổi. Nhiều tế bào u có nhân dễ thấy hoặc nổi bật hẳn. Nhiều tế bào u có hai hoặc nhiều nhân. – Loại tế bào biểu mô không kết dính (yếu tố kết dính từ 1 tới 2). Các tế bào u thành các nhóm không kết dính và như là các tế bào đơn độc. Đôi khi là các lớp dẹt của tế bào u với sự phân cách rõ rệt giữa các tế bào. Các tế bào u có số lượng tương bào trung bình, một số có hình dáng bên ngoài như các trục quay và các đuôi tương bào kéo dài. – Loại tế bào biểu mô thành đám (nhú) (yếu tố kết dính từ 4 tới 5). Nhiều cấu trúc đám (nhú) và một số tế bào u phân tán rải rá. Các tế bào u có nhân tròn hoặc hình quả trám. Nhiều tế bào có nhân nổi bật rõ dễ nhận biết. Các thể u cát màng não trong phạm vi các cấu trúc dạng nhú, núm. + U trung biểu mô ác tính dạng sỏi (yếu tố kết dính từ 0 tới 1). Các tế bào u thành các nhóm không kết dính và như là các tế bào đơn độc. Các tế bào u hình dạng trục quay có nhân hình quả trám hoặc kéo dài, kích thước thay đổi, nhân dễ nhận biết. Các tế bào u mà một số có tương bào không thể nhận biết được, một số khác có tương bào đuôi dài. + U trung biểu mô không phân biệt được. Các tế bào u thành nhóm không kết dính và như là các tế bào đứng đơn độc. Nhiều tế bào u đa nhân. Các tế bào u kỳ lạ xuất hiện. Có nhiều nhân với những múi nhân. * Ung thư thứ phát. – Hầu hết những khối u di căn có nguồn gốc từ ung thư biểu mô tuyến nhưng ngoài ra những khối u bạch huyết hoặc tủy xương có thể xâm nhập vào màng bụng [26]. – U dạng nhầy ở phúc mạc: tổn thương này là kết quả của sự lan tỏa trên bề mặt màng bụng và mạc nối của ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy, loại mà hầu như thường bắt nguồn từ buồng trứng hoặc phần phụ. Sự di căn của nội tạng hiếm gặp hơn [26]. Về mặt mô học, u nhầy cấu tạo từ các tế bào biểu mô chứa đầy các hốc nhầy trong tế bào. – Ung thư biểu mô tuyến di căn màng bụng có cấu trúc tuyến hoặc xu hướng tuyến và có tế bào với những đặc điểm của tế bào ung thư[10]. 1.4.5. Tình hình nghiên cứu ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát 1.4.5.1. Trên thế giới – Nghiên cứu của GH Eltabbackh và đồng nghiệp cho thấy hình ảnh lâm sàng của u trung biểu mô ác tính là: bụng to chiếm 73%, đau bụng chiếm 40%, cổ trướng chiếm 60% [24]. – Nghiên cứu của Herdon và đồng nghiệp tại Hoa Kỳ trên 337 bệnh nhân có đưa ra nhận xét: 63% các bệnh nhân trên 60 tuổi, 41% bệnh nhân có gầy sút cân, 62% bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với amiăng [30]. – Ung thư di căn màng bụng thường xảy ra ở những giai đoạn cuối của ung thư các cơ quan trong ổ bụng. Ung thư biểu mô tuyến của buồng trứng và dạ dày có khuynh hướng đặc biệt lan tràn trên bề mặt màng bụng [10,31]. Trên 75% ung thư di căn màng bụng là ung thư biểu mô tuyến, những khối u khác như ung thư tổ chức liên kết, u có tế bào ưa lạc, u quái là cực hiếm [34]. – D.Walsch và G.Willams nghiên cứu về mô bệnh học trên các mảnh sinh thiết ở màng bụng phát hiện 65% trường hợp là ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát. Và trong số đó hơn 75% các trường hợp là di căn ung thư biểu mô tuyến. Các khối u khác như sarcoma, carcinoid, teratoma, lipoma hay các u thần kinh rất hiếm gặp [39]. – Theo A. Ehrlich và đồng nghiệp, 20% các bệnh nhân u bạch huyết ác tính có di căn màng bụng, các khối u này thường có xâm lấn vào đại tràng và có thể là nguyên nhất gây dịch ổ bụng. 10% các bệnh nhân Hodgkin hay lympho sarcoma di căn màng bụng [23]. 1.4.5.2. Tại Việt Nam Cho tới nay, các nghiên cứu về dịch tễ học vẫn còn hạn hẹp, đặc điểm lâm sàng và các Mar0.74ker chẩn đoán sớm chưa được áp dụng rộng rãi. Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học mới có vài nghiên cứu trong thời gian ngắn. Theo nghiên cứu của Đào Tiến Lục và đồng nghiệp tại Bệnh viện K Hà Nội từ năm 1993 đến 1998 về ung thư lan tràn phúc mạc cho thấy [13]: – Nhóm tuổi 50-59 có tỷ lệ cao nhất (30,95%), đứng thứ hai là nhóm tuổi 40-49 (28,57%) – Triệu chứng lâm sàng: cổ trướng chiếm 51,1% và thiếu máu chiếm 64,3% Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân – Tất cả các bệnh nhân ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát được chẩn đoán và điều trị tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ 01/01/1999 đến 31/12/2003. Những bệnh nhân này được chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng bụng và hoặc sinh thiết màng bụng chẩn đoán mô bệnh học qua soi ổ bụng. – Tất cả các bệnh nhân lao màng bụng, được chẩn đoán và điều trị tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ 01/01/1999 đến 31/12/2003.. Những bệnh nhân này được chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, PCR dịch màng bụng tìm vi khuẩn lao và hoặc sinh thiết màng bụng chẩn đoán mô bệnh học qua soi ổ bụng. 2.1.2. Chia nhóm bệnh nhân Chúng tôi chia hai nhóm: Lao màng bụng và ung thư màng bụng 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả 2.2.2. Đối với mỗi bệnh nhân Mỗi bệnh nhân được thu nhập thông tin theo 1 phiếu nghiên cứu mẫu, nội dung đề cập đến những thông tin sau: + Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, ngày ra viện. + Lý do vào viện: bụng to dần lên, đau bụng, sốt kéo dài , gầy sút… + Thời gian phát hiện bệnh: Là thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi bệnh nhân vào khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai: dưới 1 tháng, từ 1-3 tháng, trên 3 tháng. + Một số triệu chứng lâm sàng: - Sốt: Sốt 37,50C – 38,50C; Sốt >38,5°C -Gầy sút - Đau bụng: Tính chất: âm ỉ, tức năng Vị trí: khắp bụng, thượng vị, quanh rốn…. - Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng, táo bón hoặc ỉa lỏng xen kẽ táo bón - Khó thở - Cổ trướng: Đánh giá cổ trướng trên lâm sàng To: Bụng căng to, bè, rốn đẩy lồi Vừa: Khám lâm sàng mới thấy ít: khám lâm sàng không phát hiện được - Khối u ổ bụng - Mảng cứng thành bụng - Thiếu máu - Hội chứng 3 giảm ở phổi + Một số cận lâm sàng - Xét nghiệm dịch màng bụng: Các xét nghiệm được làm trong lần hút dịch đầu tiên. Định lượng protein dịch màng bụng, phản ứng rivalta dịch màng bụng: thực hiện tại khoa sinh hóa bệnh viện Bạch Mai. Protein: > 30 g/l rivalta: dương tính < 30 g/l âm tính ã Tế bào dịch màng bụng: Thực hiện tại khoa Huyết Học và Giải Phẫu Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai: tế bào lymphô, TBBM, HC, BCĐNTT, TBAT. ã Kỹ thuật PCR dịch màng bụng: Thực hiện tại phòng Mycobacteria khoa vi khuẩn và miễn dịch – Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương. Kết quả PCR dịch màng bụng: dương tính, âm tính. - Siêu âm ổ bụng: Thực hiện tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai ã Đánh giá dịch cổ trướng tự do hay khu trú ã Phát hiện khối bất thường trong ổ bụng ã Đánh giá tình trạng phúc mạc thành, mạc nối lớn. - Xét nghiệm máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin, tốc độ máu lắng, tỷ lệ prothrombin….. - Chụp CT scanner ổ bụng: Phát hiện dịch, khối bất thường, hạch ổ bụng, sự thâm nhiễm phúc mạc, mạc nối lớn…. - Chụp X-Quang tim phổi: Phát hiện dịch màng phổi, di căn phổi - Soi dạ dày, đại tràng 2.2.3. Tiến hành kỹ thuật soi ổ bụng và sinh thiết màng bụng chẩn đoán mô bệnh học. Thực hiện tại khoa khăm dò chức năng – Bệnh viên Bạch Mai + Soi ổ bụng: bằng máy soi cứng nhãn hiệu Olympus có video - Kỹ thuật: ã Gây tê thành bụng ở vị trí cách rốn 2 cm ã Chọc kim bơm hơi qua thành bụng vào trong ổ bụng và bơm hơi đến khi thành bụng rắn chắc. ã Rạch thành bụng vừa đủ để đưa trocat và đèn soi vào trong ổ bụng để quan sát ã Sau khi quan sát xong, rút đèn, tháo hơi và khâu thành bụng. - Soi ổ bụng: Đánh giá hình ảnh đại thể của màng bụng theo thứ tự Phúc mạc thành: hạt, xung huyết, mảng Mạc nối lớn: hạt, xung huyết, cứng, dầy, khối Buồng trứng tử cung bất thường: hạt, sùi cứng, xung huyết Dịch ổ bụng - Sinh thiết màng bụng Dụng cụ: Kim sinh thiết Silvermann Trong khi soi, tiến hành sinh thiết hạt trên màng bụng hoặc vùng phúc mạc nghi ngờ tổn thương. Cố định mảnh sinh thiết trong dung dịch formol 1% để làm xét nghiệm mô bệnh học. + Mô bệnh học mảnh sinh thiết: Đọc kết quả mô bệnh học tại khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai. 2.3. Xử lý số liệu + Số liệu thu thập được xử lý bằng thuật toán y học trên máy vi tính có sử dụng chương trình EPI INFO 6.04. + Kiểm định sự khác biệt giữa các đại lượng bằng thuật toán khi bình phương. Chương 3: kết quả nghiên cứU 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Phân phối bệnh nhân theo tuổi Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi Nhóm tuổi Nhóm LBM Nhóm KMB P n % n % < 30 21 27,6 3 6,1 > 0,05 30 - 39 17 22,4 5 10,2 > 0,05 40 - 49 12 15,8 6 12,2 > 0,05 50 - 59 7 9,2 14 28,6 > 0,05 60 - 69 13 17,1 16 32,7 > 0,05 > 70 6 7,9 5 10,2 > 0,05 Tuổi trung bình 42,8 + 17,95 54,1 + 14,20 < 0,01 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi * Nhận xét : Sự khác biệt về độ tuổi giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với P > 0,05 ở nhóm lao màng bụng, bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi <40(50%), gặp nhiều nhất ở lứa tuổi < 30 (27,6%) ở nhóm ung thư màng bụng bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi 50 – 69 (61,3%) 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới Bảng 3.2: Phân bố theo giới. Giới Nhóm LBM Nhóm KMB P n % n % Nam 24 31,6 10 20,4 >0,05 Nữ 52 68,4 39 79,6 Tổng 76 100 49 100 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới *Nhận xét: Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam trong cả 2 nhóm. Không có sự khác biệt về giới giữa 2 nhóm LMB và KMB với P > 0,05. 3.2. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm LMB và KMB 3.2.1. So sánh lý do vào viện giữa nhóm LMB và KMB Bảng 3.3: So sánh lý do vào viện giữa nhóm LMB và KMB Lý do vào viện Nhóm LMB (n = 76) Nhóm KMB (n = 49) P n % n % Bụng to 65 85,5 40 81,6 > 0,05 Đau bụng 18 23,7 12 24,5 > 0,05 Gầy sút 2 2,6 2 4,1 > 0,05 Sốt kéo dài 4 5,3 2 4,1 > 0,05 Sờ thấy u 1 1,3 1 2 > 0,05 * Nhận xét: Lý do vào viện của 2 nhóm chủ yếu là bụng to, tiếp theo là lý do đau bụng. Các lý do khác : gầy sút, sốt kéo dài…ít gặp. Sự khác biệt về lý do vào viện giữa 2 nhóm LMB và KMB không có ý nghĩa với P >0,05. 3.2.2. So sánh thời gian phát hiện giữa bệnh giữa nhóm LMB và KMB. Bảng 3.4: Thời gian phát hiện bệnh giữa nhóm LMB và KMB Tháng Nhóm LMB Nhóm KMB P n % n % < 1 30 39,5 17 34,7 >0,05 1 -3 41 53,9 28 57,1 >3 5 6,6 4 8,2 Tổng 76 100 49 100 * Nhận xét: Thời gian phát hiện bệnh ở 2 nhóm là tương đương nhau, thơi gian thường gặp 1-3 tháng.Tuy nhiên thời gian phát hiện bệnh 0,05. 3.2.3. So sánh triệu chứng toàn thân và cơ năng giữa LMB và KMB Bảng 3.5: So sánh triệu chứng toàn thân và cơ năng giữa nhóm LMB và KMB Triệu chứng Nhóm LMB Nhóm KMB P n % n % Sốt Không sốt 35 46,1 35 71,4 < 0,05 Sốt 37.5°C- 38.5°C 34 44,7 14 28,6 Sốt > 38.5°C 7 9,2 0 0 Gầy sút 42 55,3 23 46,9 > 0,05 Bụng to 65 85,5 40 81,6 > 0,05 Đau bụng 33 43,4 30 61,2 > 0,05 Rối loạn tiêu hoá 32 42,2 26 53,1 > 0,05 Khó thở 2 2,6 0 0 > 0,05 * Nhận xét: Sốt là triệu chứng đầu tiên thường gặp chiếm 53,69% ở nhóm LMB và 28,6% ở nhóm KMB. Sốt > 38,50C chỉ gặp ở nhóm LMB chiếm 9,2%. Sự khác biệt này có ý nghĩa với P < 0,05. Bụng to chiếm tỷ lệ cao ở cả 2 nhóm: 85,5% ở nhóm LMB và 81,8% ở nhóm KMB. Đau bụng chiếm 43,4% ở nhóm LMB và 61,2% ở nhóm KMB. RLTH chiếm 42,2% ở nhóm LMB và 53,1% ở nhóm KMB. Bảng 3.6. So sánh tính chất đau bụng giữa nhóm LMB và KMB Tính chất Nhóm LMB Nhóm KMB P n % n % Âm ỉ 27 81,8 24 80 >0,05 Tức nặng 6 18,2 6 20 Tổng 33 100 30 100 *Nhận xét: Đau bụng âm ỉ là ch ủ yếu gặp ở 2 nhóm: 81,8% ở nhóm MLB và 80% ở nhóm KMB. Sự khác biệt này không có ý nghĩa với P > 0,05 Bảng 3.7: So sánh vị trí đau bụng giữa nhóm LMB và KMB Vị trí Nhóm LMB Nhóm KMB P n % n % Khắp bụng 7 21,2 6 20 >0,05