Đánh giá phẫu thuật tái tạo cùng đồ hốc mắt bằng ghép mỡ da để đặt mắt giả

ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT TÁI TẠO CÙNG ĐỒ HỐC MẮT BẰNG GHÉP MỠ DA ĐỂ ĐẶT MẮT GIẢ TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo cùng đồ hốc mắt bằng ghép mỡ da để đặt mắt giả. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị. Phương pháp nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng, 55 trường hợp cạn cùng đồ hốc mắt, trong đó có 36 trường hợp cạn cùng đồ toàn bộ, 19 trường hợp cạn cùng đồ dưới tại khoa phẫu thuật tạo hình và thần kinh nhãn khoa bệnh viện Mắt TP HCM. Cạn cùng đồ toàn bộ dùng mảnh ghép 22x25mm da và 25 mm mỡ kèm theo, cạn cùng đồ dưới dùng mảnh ghép 20x22mm da và 25mm mỡ kèm theo. Thu thập kết quả, các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị. Các số liệu được xử lý bằng chương trình thống kê SPSS 16.0. Kết quả: Sau 9 tháng, cạn cùng đồ dưới thành công 100%; cạn cùng đồ toàn bộ thành công 92,3%. Không có trường hợp nào mảnh ghép bị chết. Hai yếu tố đốt cầm máu khi phẫu thuật cùng đồ và mảnh ghép có kích thước lớn hơn 25mm ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị có ý nghĩa thống kê. Kết luận: ghép mỡ da trong tái tạo cùng đồ hốc mắt có kết quả thành công cao, đảm bảo 2 vấn đề của cạn cùng đồ: che phủ cùng đồ và bù thể tích hốc mắt mất. Hai yếu tố đốt cầm máu và mảnh ghép có kích thước lớn là hai yếu tố nguy cơ ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị. ABSTRACT EVALUATING DERMIS-FAT-GRAFT IN SOCKET RECONSTRUCTION TO FIT PROSTHESIS Trinh Ba Thuc, Nguyen Quang Huy, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 30 – 34 Objective: Evaluating the successful rates of treatment of Dermis-fat graft (DFG) by contracted sockets; Working to survey the results of treatment. Method: Clinical trial studies. At the Eye Hospital of Ho Chi Minh City, there are 36 cases of full contracted sockets and 19 cases of lower contracted sockets in the total of 55 cases. The total contracted socket with 22x25mm epithelia and 25 mm fat further, lower contracted socket with 20x22mm epithelia and 25mm fat further. Recording and analyzing data about the consequences of treatments. The data is analyzed by SPSS 16.0. Results: After 9 months, the lower contracted sockets were 100% successful; the full contracted sockets cases also succeed by 95.2 %. There was no case with dead graft pieces. The ways of styptic by working on cautery and the graft pieces which are larger than others 25mm affected to the treatment result. Conclusions: High successful of dermis-fat-graft by socket reconstruction. There are two problems of contracted sockets: covering sockets and repairing the loss of volume of orbit. The ways of cautery and larger graft pieces are the two factors which have direct influences on the treatment result. ĐẶT VẤN ĐỀ Cạn cùng đồ hốc mắt là tình trạng co rút kết mạc, teo tổ chức hốc mắt sau khi hủy bỏ nhãn cầu. Hậu quả làm mất khả năng đặt mắt giả. Điều trị bằng nhiều phương pháp phẫu thuật, nhưng vẫn chưa có phương pháp nào đem đến kết quả ổn định và tốt nhất cho bệnh nhân. Ghép mỡ da tự thân tái tạo cùng đồ đã được ứng dụng từ cuối thế kỷ 19. Năm 1978 Smith và Petrelli mô tả kỹ thuật ghép mỡ da thay thế chất độn có thể di động trong chóp cơ. Sau đó các tác giả khác cải tiến và phát triển kỹ thuật này trong tái tạo cùng đồ. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) không giải quyết vấn đề mất thể tích hốc mắt. Ghép mỡ da giải quyết được 2 vấn đề: che phủ cùng đồ và bù thể tích hốc mắt mất. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật tái tạo cùng đồ hốc mắt bằng ghép mỡ da để đặt mắt giả. Mục tiêu chuyên biệt - Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. - Xác định tỷ lệ thành công và biến chứng của kỹ thuật mổ. - So sánh kết quả của 2 vị trí lấy mỡ da: mào chậu và mông. - Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 55 bệnh nhân được chẩn đoán cạn cùng đồ hốc mắt có hõm mắt tại bệnh viện Mắt TP HCM, tỷ lệ 36/19: cạn cùng đồ toàn bộ/ cạn cùng đồ dưới. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường cạn cùng đồ không có hõm mắt, sau xạ trị, có biến dạng khung xương mặt, có bệnh nhiễm trùng hốc mắt. Thực nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng, hàng loạt trường hợp. Thống kê và xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0. Thời gian nghiên cứu từ tháng 4/2007-4/2008. Phương pháp phẫu thuật - Thì 1 Lấy mảnh ghép ở 2 vị trí mào chậu và mông. Kích thước da 20x22mm đối với cạn cùng đồ dưới, 22x25mm đối với cạn cùng đồ toàn bộ, phần mỡ kèm theo 25mm. Sau khi rạch da 1mm, dùng dao số 15 tách hết phần thượng bì, sau đó rạch sâu 25mm, lấy phần mỡ kèm theo phần chân bì, ngâm mảnh ghép vào nước muối sinh lý. Thì 2 Rạch ngang đáy cùng đồ từ góc trong ra góc ngoài 25 - 30mm, cắt bỏ các xơ dính, tạo khoang trong cùng đồ đủ để đưa khối mỡ da vào. Hạn chế đốt cầm máu. Khâu kết mạc chồm lên da ghép 1 - 2mm, còn phần da trần sẽ kết mạc hóa sau này. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Tuổi: trung bình 38 (15-78) <18 6 (10,9%) 18-60 42 (76,4%) >60 7 (12,7%) Giới Nam 23 (41,8%) Nữ 32 (58,2%) Địa chỉ TP HCM 17 (30,9%) Các tỉnh nam bộ 31 (56,4%) Các tỉnh trung bộ 7 (12,7%) Nguyên nhân mất mắt Chấn thương 45 (81,8%) Retinoblastoma 5 (9,1%) Bệnh lý 5 (9,1%) Thời gian từ lúc mất mắt đến cạn cùng đồ <3 năm 9 (16,4%) >3 năm 83,6%) Số lần tái tạo cùng Chưa tái tạo Đã mổ tái tạo 14 (25,5%) đồ trước khi nhập viện 41 (74,5%) Mắt bị cạn cùng đồ Phải 24 (43,3%) Trái 31 (56,7%) Mức độ cạn cùng đồ Dưới 19 (34,5%) Toàn bộ 36 (65,5%) Bảng 2. Kết quả sau mổ các thời điểm theo dõi Nhóm Kết quả 1 tháng 3 tháng 6 tháng 9 tháng Cạn cùng đồ dưới Thành công (tốt, trung bình) 19 100% 19 100% 12 100% 9 100% Nhóm Kết quả 1 tháng 3 tháng 6 tháng 9 tháng Thất bại 0 0 0 0 Cộng 19 19 12 9 Thành công (tốt, trung bình) 36 100% 35 97,2% 24 92,3% 20 95,2% Cạn cùng đồ toàn bộ Thất bại 0 1 2,8% 2 7,7% 1 4,8% Cộng 36 36 26 21 P=0,655 P=0,462 P=0,7 Bảng 3. biến cố phẫu thuật. Biến cố phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ Tụ máu hốc mắt khi gây tê 1 1,9% Chảy máu nhiều khi phẫu thuật 1 1,9% Rách kết mạc khi bóc tách 1 1,9% Bảng 4. biến chứng sau mổ Biến chứng phẫu thuật 1 tháng 3 tháng 6 tháng Tổng cộng Mất thể tích sau phẫu thuật 1 5 10,9% Dính góc trong hay góc ngoài 6 10,9% Cạn cùng đồ 2 3,8% tái phát Nhiễm trùng thứ phát 1 1,9% Bảng 5. So sánh kết quả của 2 vị trí lấy mỡ da Nhóm Kết quả 3 tháng 6 tháng 9 tháng Thành công (Tốt, trung bình) 18 100% 11 100% 10 100% Mỡ mào chậu Thất bại 0 0 0 Cộng 18 11 10 Mỡ mông Thành công (Tốt, 36 97,3% 25 92,6% 19 95% trung bình) Thất bại 1 2,7% 2 7,4% 1 5% Cộng 37 27 20 P=0,673 P=0,499 P=0,667 Bảng 6. Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị Kết quả P Tốt Trung bình Xấu Đốt 9 10 2 Đốt cầm máu Không 17 0 0 0,001 Chuẩn 26 3 0 Kích thước mảnh ghép Lớn 0 7 2 0,000 Retinoblastoma 2 2 0 Nguyên nhân bỏ nhãn cầu Nguyên nhân khác 24 8 2 0,883 <18 3 2 0 Tuổi phẫu thuật >18 23 8 2 0,898 <3 năm 5 1 0 Thời gian gắn mắt giả >3 năm 21 9 2 0,361 Mông 17 8 2 Vị trí lấy mỡ da Mào chậu 9 2 0 0,231 BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng Nguyên nhân mất nhãn cầu do chấn thương dẫn đến cạn cùng đồ: theo các tác giả Petrelli(Error! Reference source not found.), Leon(Error! Reference source not found.), Tanenbaum(Error! Reference source not found.), Betharia(Error! Reference source not found.), nguyên nhân cạn cùng đồ thường gặp nhất sau khi hủy bỏ nhãn cầu do chấn thương, mất tổ chức hốc mắt nhiều. Ở nước ta, chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây mất nhãn cầu. Các trường hợp hủy bỏ nhãn cầu trên 3 năm, không đặt mắt giả phù hợp gây cạn cùng đồ. Hơn nữa, quá trình gắn mắt giả lâu ngày, các yếu tố như mắt giả củ, bề mặt sần sùi, hoặc có kích thước hình dáng không thích hợp, hoặc quá trình tháo lắp không hợp vệ sinh, hay viêm nhiễm do ứ đọng chất tiết kéo dài cũng đưa đến cạn cùng đồ. Số lần chưa tái tạo cùng đồ trước khi nhập viện chiếm tỷ lệ cao có lẽ phụ thuộc điều kiện kinh tế xã hội của bệnh nhân. Những bệnh nhân nghèo, cư ngụ các tỉnh xa, điều kiện đi lại khó khăn, chỉ nhập viện khi cạn cùng đồ nghiêm trọng. Ngoài ra, phẫu thuật tái tạo cùng đồ không phổ biến trước đây nên số bệnh nhân có tái tạo cùng đồ trước khi nhập viện chiếm tỷ lệ thấp. Kết quả sau mổ qua các thời điểm theo dõi Cạn cùng đồ dưới thành công hoàn toàn, cạn cùng đồ toàn bộ thất bại 2 trường hợp sau 6 tháng. Các trường hợp thất bại có liên quan đến biến cố lúc mổ và biến chứng sau mổ. Biến cố lúc mổ Tụ máu hốc mắt khi gây tê, là tai biến các phẫu thuật viên nhãn khoa khó phòng ngừa. Khi tụ máu hốc mắt xãy ra, xử trí bằng trì hoãn phẫu thuật. Trường hợp này chúng tôi can thiệp trực tiếp vùng chảy máu, lấy sạch máu tụ, đốt cầm máu nhiều, kết quả sau mổ diễn tiến đưa đến dính góc, cạn cùng đồ tái phát, mất mỡ sau mổ. Chảy máu nhiều khi phẫu thuật, trường hợp này có đốt cầm máu nhiều, kết quả đặt được mắt giả, nhưng teo mỡ sau 6 tháng, mắt giả xoay trong cùng đồ. Rách kết mạc khi bóc tách, khâu kết mạc cẩn thận bằng Vicryl 6.0, kết quả tốt. Biến chứng sau mổ Dính góc ngoài hay góc trong, 4 trường hợp đầu do sai sót kỹ thuật mổ lúc mới nghiên cứu. trường hợp thứ 5 do tái tạo cùng đồ trên mắt đã tái tạo bằng phương pháp khác, trường hợp thứ 6 do cắt chỉ cò sớm. Kết quả thành công cao của phương pháp nghiên cứu do Không đốt cầm máu, chỉ đốt cầm máu khi cần thiết để hạn chế chảy máu, một số lớn các trường hợp không đốt. Mảnh ghép kích thước chuẩn đủ bù thể tích hốc mắt mất, đủ mô lót cùng đồ, kết mạc hóa bề mặt da ghép hoàn toàn. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị Tránh tổn thương mô ghép Hạn chế cắt lọc tối thiểu, tiết kiệm kết mạc. Lượng mỡ mô ghép có thể tích đủ chèn ép vào cùng đồ, không quá to gây chèn ép cũng không quá nhỏ gây lỏng lẻo. Kỹ thuật khâu đúng khi kết mạc chồm lên mô da ghép 1 - 2mm. Khuôn mắt giả có kích thước thích hợp Vị trí đặt mảnh ghép ở đáy cùng đồ. Nguyên nhân thất bại Mô da ghép hình bầu dục, 2 đầu nhọn, thuận lợi khi khâu nơi lấy mô ghép, khó khăn: khi khâu mô ghép vào cùng đồ, gây dính góc sau mổ. Xuất huyết khi gây tê, khi phẫu thuật. Đốt cầm máu quá nhiều. Khâu mô ghép không đúng kỹ thuật. Không theo dõi đầy đủ. So sánh kết quả điều trị của 2 vị trí lấy mỡ da Ưu điểm của mỡ mông Thẩm mỹ: mỡ mông và bụng dưới được che khuất khi mặc quần bơi, mỡ mào chậu và quanh rốn lộ ra. Giải phẫu: da mỡ mông dầy hơn các vị trí khác nên dễ tách thượng bì, mỡ mông dầy hơn các vị trí khác nên có thể tích mỡ nhiều hơn. Nhược điểm của mỡ mông: Giới hạn bên dưới của mỡ mông không rõ ràng, mỡ thường lỏng lẻo, nhiều nên không thể lấy đến giới hạn bên dưới là cân nông bao bọc cơ mông lớn. Mỡ mào chậu giới hạn bên dưới bằng màng xương mào chậu, khối mỡ chắc chắn, khi ghép ít tổn thương mô. Bệnh nhân nữ trẻ thường không thích sẹo ở mông. Kết quả phẫu thuật của 2 vị trí lấy mỡ da ở các thời điểm theo dõi không có sự khác biệt. Kết luận Có thể lấy mỡ da ở 2 vị trí mào chậu và mông trong phẫu thuật tái tạo cùng đồ. Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị Theo các tác giả Hintschich(Error! Reference source not found.) và Lasudry(Error! Reference source not found.), yếu tố dự đoán kết quả quan trọng nhất là cung cấp máu nuôi mô ghép. Các yếu tố nguy cơ bao gồm sẹo nghiêm trọng trong cùng đồ, tuổi cao, nhiễm trùng, điều trị xạ trước đây, có bệnh mạch máu hay bệnh toàn thân. Để cải thiện kết quả, phải gia tăng cung cấp máu nơi phẫu thuật. Để mạch máu mọc vào trong mô ghép phải khâu cơ ngoại nhãn vào mô ghép, mỡ rộng bao Tenon và kết mạc, không dùng đốt điện cầm máu. Đốt cầm máu làm tổn thương những mạch máu của cùng đồ, sử dụng dao điện để mở cùng đồ khiến bao Tenon và kết mạc co rút, các mạch máu còn lại bị đốt cháy làm giảm khả năng nuôi dưỡng mô ghép. Đốt cầm máu tạo thành mô sẹo mới ở cùng đồ, làm chậm quá trình lành vết thương và kết mạc hóa mô da trần. Mảnh ghép có kích thước lớn hơn mảnh ghép da chuẩn, khi khâu kết mạc phủ lên mô ghép, phần da trần còn lại trên 22mm. Theo Hintschich(Error! Reference source not found.), phần da trần 10 - 15mm, khả năng tân mạch mọc vào mô ghép tốt nhất. Khi phần da trần còn nhiều, trung tâm ghép dễ bị hoại tử mỡ do không được nuôi dưỡng thời gian dài. Các yếu tố không ảnh hưởng kết quả điều trị Thời gian từ lúc mất nhãn cầu đến khi tái tạo cùng đồ. Nguyên nhân gây mất nhãn cầu dẫn đến cạn cùng đồ. Tuổi bệnh nhân lúc phẫu thuật. Vị trí lấy mỡ da làm mô ghép. KẾT LUẬN Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng Nhóm nghiên cứu có đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: tuổi từ 18-60, cả 2 giới, cư ngụ các tỉnh nam bộ, nguyên nhân hủy bỏ nhãn cầu do chấn thương, thời gian từ lúc bỏ nhãn cầu đến cạn cùng đồ trên 3 năm, chưa tái tạo cùng đồ trước khi nhập viện, tổn thương hoặc mắt phải hoặc mắt trái, cạn cùng đồ toàn bộ. Tỷ lệ thành công và biến chứng của kỹ thuật mổ Thời gian theo dõi ngắn nhất 3 tháng, dài nhất 14 tháng, trung bình 9 tháng Cạn cùng đồ dưới thành công hoàn toàn 100% Cạn cùng đồ toàn bộ thành công 95,2% thất bại 4,8% Biến cố lúc mổ Tụ máu hốc mắt khi gây tê 1,9%; chảy máu nhiều khi phẫu thuật 1,9%; rách kết mạc khi bóc tách 1,9%. Biến chứng phẫu thuật Dính góc 10,9%; nhiễm trùng thứ phát 1,9%; mất thể tích sau 6 tháng 10,9%; cạn cùng đồ tái phát 3,6%. So sánh kết quả điều trị của 2 vị trí lấy mỡ da Mỡ mông thành công 95%, mỡ mào chậu 100% Cả 2 vị trí lấy mỡ có kết quả sau phẫu thuật không khác nhau. Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị: Đốt cầm máu khi phẫu thuật và mảnh ghép có kích thước lớn hơn 25mm có ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị.