Đề án Bảo hiểm y tế Việt Nam thực trạng và đổi mới

iện đúng các quy định của điều lệ BHYT. - Bảo quản và sử dụng đúng thẻ BHYT theo đúng quy định. - Tại nơi khám và điều trị bệnh, người được BHYT phải KCB theo đúng nơi đăng ký thẻ BHYT, trừ trường hợp cấp cứu và được chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo đúng quy định của Bộ Y Tế. b. Cơ quan BHYT * Cơ quan BHYT có quyền - Xác định mức phí đóng BHYT theo đúng quy định. - Yêu cầu các cơ sở KCB làm rõ các chi phí KCB cho người được hưởng BHYT. - Từ chối chi trả BHYT đối với những trường hợp KCB vi phạm hợp đồng. - Huỷ bỏ hợp đồng với những cơ sở y tế vi phạm những quy định hợp đồng. * Trách nhiệm của cơ quan BHYT. - Tổ chức cấp thẻ và quản lý việc sử dụng thẻ BHYT. - Ký hợp đồng với các cơ sở y tế. - Chi trả trợ cấp KCB với những thẻ BHYT do cơ quan phát hành. - Bảo vệ quyền lợi của người được BHYT. - Giải quyết khiếu nại của người được BHYT. Cơ quan BHYT không có trách nhiệm chi trả trợ cấp KCB cho người được BHYT trong trường hợp tự tử, say rượu, dùng chất ma tuý, vi phạm pháp luật. c. Các cơ sở KCB. * Quyền lợi của các cơ sở KCB - Yêu cầu cơ quan BHYT thanh toán các chi phí về BHYT theo hợp đồng. - Có quyền huỷ bỏ hợp đồng với cơ quan BHYT nếu cơ quan này vi phạm hợp đồng trước. * Trách nhiệm của các cơ sở KCB. - Thực hiện đúng hợp đồng phục vụ người bệnh đã ký kết với cơ quan BHYT. - KCB theo đúng phác đồ hướng dẫn điều trị. - Kiểm tra thẻ BHYT, phát hiện và thông báo với cơ quan BHYT những trường hợp vi phạm hoặc lạm dụng việc sử dụng thẻ BHYT. 3. Phí BHYT. - Đối với các đối tượng hưởng lương từ ngân sách chưa thực hiện cải cách chế độ tiền lương mức phí đóng BHYT là 10% tổng quỹ lương cấp bậc chức vụ tính theo quyết định số 203/HĐBT ngày 28/12/1988 của HĐBT. Trong đó cơ quan người sử dụng lao động đóng 2% và người lao động đóng 1% phí BHYT. - Đối với các doanh nghiệp thì mức phí là 3% tổng thu nhập, người sử dụng lao động 2% phí và người lao động đóng 1% phí. - Đối với người hưu trí, mất sức là 10% lương hưu, trợ cấp cho cơ quan Bảo Hiểm Xã Hội có trách nhiệm đóng. - Múc phí đóng BHYT tự nguyện sẽ được quy định bởi Bộ Y Tế. Mức phí này ban hành theo nghị định 299/HĐBT không cố định và được thay đổi phù hợp với mức tiền lương thu nhập và giá cả trong từng thời kỳ. 4. Mức hưởng BHYT. Các đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế đăng ký ban đầu(ghi trong thẻ bảo hiểm y tế ) sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế trả toàn bộ viện phí bao gồm các chi phí đã ghi trong hợp đồng. 5. Quỹ bảo hiểm y tế : Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý phân tán không tập trung 98% quỹ bảo hiểm y tế được tập trung tại các cơ quan bảo hiểm y tế tỉnh thành phố trực thuộc trung ương và ngành quản lý, còn 2% quỹ bảo hiểm y tế thì trích nộp cho bảo hiểm y tế Việt Nam . Theo Điều lệ quy định tiền Bảo hiểm y tế nhàn rỗi chỉ được gửi tiết kiệm hoặc mua trái phiếu để hưởng lãi suất. Do đó quỹ Bảo hiểm y tế không phải nộp thuế. 6. Tổ chức của hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam : Hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam theo nghĩa rộng là một hệ thống có các mốt quan hệ hai bên: Tổ chức bảo hiểm y tế , người tham gia bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh thuê hợp đồng với Bảo hiểm y tế . Nếu theo nghĩa hẹp thì hệ thống Bảo hiểm y tế chỉ bao gồm các bộ phận và các mối quan hệ trong nội bộ Bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế Việt Nam là cơ quan trực thuộc Bộ y tế. Bộ y tế chịu trách nhiệm thành lập Hội đồng quản trị Bảo hiểm y tế để giám sát mọi hoạt động của Bảo hiểm y tế Việt Nam. Hội đồng quản trị Bảo hiểm y tế Việt Nam bao gồm: -Chủ tịch Hội đồng quản trị do Thứ trưởng Bộ y tế đảm nhiệm. -Phó chủ tịch Hội đồng quản trị do Vụ trưởng vụ quản lý sức khoẻ Bộ y tế đảm nhiệm. -Các thành viên hội đồng quản trị là các đại diện có thẩm quyền của các bộ: Liên đoàn lao động Việt Nam; Bộ tài chính; Bộ lao động thương binh và xã hội . Bảo hiểm y tế Việt Nam là một đơn vị tự hoạch toán, không thu lợi nhuận nhằm phục vụ công tác, bảo vệ sức khoẻ và công bằng xã hội trong khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế Việt Nam có trách nhiệm thực hiện Điều lệ Bảo hiểm y tế trong phạm vi toàn quốc, có chức năng quản lý về chuyên môn nghiệp vụ đối với Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố, ngành. Ngày 19 tháng 3 năm 1994 theo QĐ số 251/BYT của bộ y tế , Bảo hiểm y tế Việt Nam giao lại quyền khai thác Bảo hiểm y tế cho các chi nhánh Bảo hiểm y tế Việt Nam tại Thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội trên hai địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội. Như vậy bắt đầu từ quý 2 năm 1994 Bảo hiểm y tế Việt Nam không có trách nhiệm khai thác Bảo hiểm y tế, chỉ chịu trách nhiệm quản lý về chuyên môn, nghiệp vụ đối với Bảo hiểm y tế thành viên. II. Thực trạng của BHYT Việt Nam . 1. Giai đoạn từ 1993- 1995. a. Công tác thu và phát hành thẻ Bảo hiểm y tế . Đây là công táo hết sức quan trọng, nó tạo điều kiện cho các hoạt động Bảo hiểm y tế tiếp theo. BHYT là một loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất. Nó phù hợp với xu thế phát triển của xã hội nên nhận được sự ủng hộ của cộng đồng. Nhưng do thời gian đầu hoạt động còn mới mẻ nên sự nhận thức của quần chúng chưa cao. Nắm rõ được thực trạng này nên Bảo hiểm y tế đã ngày càng bám sát hơn để có những phương hướng, biện pháp khai thác và phát hành thẻ ngày càng hoàn thện và có hiệu quả hơn. Số lượng người tham gia Bảo hiểm y tế ngày càng đông, được thể hiện qua bảng sau: Bảng 1: Số thẻ phát hành và tổng thu của BHYT Việt Nam ( 93-95 ). Năm Số thẻ phát hành Tổng thu (tỷ đồng) Bắt buộc (người) Tự nguyện(người) Tổng số ( người) 1993 3.199.225 0 3.199.225 111 1994 3.720.150 543.933 4.246.803 256 1995 4.870.009 2.234.178 7.104.187 400 (Nguồn số liệu: BHYT Việt Nam ) Theo số liệu thống kê Bảo hiểm y tế Việt Nam năm 1993 có 3.149.254 người tham gia Bảo hiểm y tế chiém 5,35% dân số cả nước. Trong đó thu được 63% đối tượng bắt buộc còn 37% chủ yếu ở khu vực doanh nghiệp trong và ngoài nước chưa tham gia Bảo hiểm y tế gây thất thu cho quỹ BHYT hàng chục tỷ đồng. Năm 1994 do việc sửa dổi mức đóng Bảo hiểm y tế sau cải cách tiền lương nên công tác thu của 6 tháng đầu năm gặp khó khăn. Nhiều cơ quan, đơi vị chưa tham gia Bảo hiểm y tế vì lí do Nhà nước chưa quy định mức đóng mới, một số cơ quan chấp nhận tham gia nhưng chỉ tạm thời đóng theo mức quy định cũ hoặc với 1% lương mới. Cá biệt là một số địa phương phát hành thẻ BHYT chưa thu tiền dẫn đến thất thu Bảo hiểm y tế. Do những sự kiện trên công tác thu Bảo hiểm y tế năm 1994 tiến hành rất khó khăn. Năm 1995 số thẻ Bảo hiểm y tế tăng 30% so với năm 1994, số thu Bảo hiểm y tế bắt buộc tăng 40% so với năm 1994 do mức đóng tăng lên so với năm trước đó. b. Chi BHYT. *Chi KCB BHYT năm 1993. Đây là năm đầu tiên thực hiện hợp đồng KCB BHYT giữa cơ quan BHYT với các cơ sở KCB. BHYT Việt Nam chi trả chi phí KCB là 49 tỷ đồng, trong đó chi cho KCB nội trú là 32 tỷ đồng và cho KCB ngoại trú là 17 tỷ đồng. * Chi KCB BHYT năm 1994. Năm 1994 có 5,3 triệu lượt người KCB ngoại trú chiếm 124,29% số người tham gia BHYT, với tổng chi phí KCB ngoại trú là 55 tỷ đồng bằng 85,94% so với quỹ KCB ngoại trú. Số lượt người KCB nội trú là 0,5 triệu lượt người, chiếm 11,73% số người tham gia BHYT. Tổng chí phí KCB nội trú là 75 tỷ đồng, chiếm 45,07% quỹ nội trú. *Chi KCB BHYT năm 1995. Số lượt người KCB BHYT năm 1995 là 10 triệu lượt người với tổng chi phí là 250 tỷ đồng trong đó: +Chi KCB ngoại trú là 110 tỷ đồng, chiếm 61,11% quỹ KCB ngoại trú với 9 triệu lượt người KCB . + Chi cho KCB nội trú là 140 tỷ đồng, chiếm 77,78% quỹ KCB nội trú cho1 triệu lượt người KCB . 2. Giai đoạn từ năm 1996- 1998. a. Tình hình khai thác BHYT . Tình hình khai thác BHYT trong giai đoạn 1996-1998 được trình bày qua các bảng sau: Qua 2 bảng số liệu trên ta có nhận xét: Nhìn chung công tác khai thác BHYT qua 3 năm đều đạt kết quả tốt, giữ được mức tăng trưởng hàng năm cả về số người tham gia BHYT và số thu BHYT . Thứ nhất: Số thẻ BHYT bắt buộc là chủ yếu, chiếm trên 60% tổng số thẻ phát hành. Trong đó đối tượng thuộc khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh chiếm tỷ lệ rất thấp ( chỉ khoảng 5% ) so với số thẻ BHYT bắt buộc. Mặt khác mức đóng BHYT bắt buộc của khu vực ngoài quốc doanh nhỏ hơn nhiều so với mức quy định là 3% tổng thu nhập,. Như vậy mặc dù tỷ lệ tăng lên qua các năm song quyền được tham gia BHYT của người lao động tại khu vực ngoài quốc doanh chưa được người sử dụng lao đảm bảo đầy đủ, đặc biệt là tại các văn phòng,công ty đại diện nước ngoài ở Việt Nam người lao động hầu như không được BHYT . Thứ hai: Số người tham gia BHYT bắt buộc đã đạt đến điểm dừng (trừ khu vực ngoài quốc doanh) còn các đối tượng thuộc khối hành chính sự nghiệp trong các doanh nghiệp Nhà nước, hưu trí mất sức và ưu đãi xã hội tăng giảm không đáng kể. Thứ ba: Số người tham gia BHYT năm 1997 mới chỉ chiếm 12,62% dân số cả nước. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chủ yếu là học sinh, sinh viên chiếm tới 93%. Năm 1998 trong tổng số thẻ BHYT tự nguyện số thẻ BHYT nhân dân chỉ chiếm có 3,4%. Như vậy số người trong xã hội chưa tham gia BHYT là rất lớn, BHYT Việt Nam chưa thực hiện được công tác xã hội hoá BHYT. Trong thực tế yêu cầu mở rộng BHYT đến các đối tượng khác của xã hội ngoài đối tượng bắt buộc là học sinh, sinh viên chưa được chính quyền các cấp quan tâm. b.Hoạt động KCB trong BHYT . Hoạt động KCB BHYT được thể hiện qua bảng số liệu sau đây: Bảng 4: Hoạt động KCB BHYT trong các năm 1996 - 1998. Chỉ tiêu \ Năm 1996 1997 1998 1. Số lượt KCB BHYT (nghìn lượt) 11.000 14.000 15.169 - Ngoại trú 10.000 12.800 13.800 - Nội trú 1.000 1.200 1.369 2 Số lần KCB ngoại trú BHYT BQ/năm 1,16 1,353 1,43 3Số lần KCB nội trú BHYT BQ/năm 0,12 0,13 0,14 4Số lần KCB ngoại trú 1người BQ/năm 1,56 1,58 1,60 5Số lần KCB nội trú 1 người BQ/năm 0,07 0,07 0,08 6 Số người KCB BHYT /tổng số TG 1,24 1,47 1,57 7Chi KCB BHYT (triệu đồng ) 410.000 480.000 522.000 - Ngoại trú 170.000 220.000 254.000 - Nội trú 240.000 260.000 268000 8 Chi KCB ngoại trú BHYTBQ(đ/n/năm) 17.000 17.900 18.330 9Chi KCB nội trú BHYT bq (đ/n/năm 240.000 217.000 205.000 Nguồn số liệu: BHYT Việt Nam Nhận xét: Qua bảng số liệu thống kê tình hình KCB BHYT qua 3 năm từ năm 1996 đến năm 1998 ta thấy có một số điểm đáng chú ý sau: Một là: Số lượng người khám chữa bệnh BHYT tăng qua các năm với tỷ lệ là17,5% /năm. Trong đó: - Tỷ lệ bình quân lượt người KCB ngoại trú BHYT là 18,1%/năm. - Tỷ lệ tăng bình quân lượt người KCB nội trú BHYT là 14,1%/năm Song nếu xét theo từng năm ta thấy mức độ tăng có xu hướng giảm dần cụ thể: - Tỷ lệ tăng của năm 1997 so với năm 1996 là 27%/năm - Tỷ lệ tăng của năm 1998 so với năm 1997 là 8%/năm. Hai là: Mặc dù số người tham gia BHYT chỉ chiếm 12% dân số cả nước song tỷ lệ điều trị nội trú là khá cao so với mức bình quân ở đối tượng dân cư khác. Ba là: Số chi BHYT cũng tăng lên cả về chi KCB nội trú lẫn ngoại trú. Nhưng số chi KCB nội trú giảm dần từ 240.000đ/người/năm xuống còn205000đ/người/năm 3. BHYT học sinh - sinh viên qua 5 năm thực hiện Thực tế cho thấy rằng BHYT học sinh được đông đảo các bậc phụ huynh, các thầy cô giáo và các em chấp nhận. BHYT đã có những đóng góp quan trọng trong công tác chăm sóc sức khoẻ ch học sinh sinh viên - thế hệ tương lai của đất nước. Sau 5 năm tổ chức thực hiện số học sinh tham gia, số thu tăng dần qua các năm: Năm học 1994- 1995 mới có 65.000 học sinh tham gia, đến năm 1999 - 2000 đã tăng lên gần 3 triệu học sinh - sinh viên. Từ số thu 8,3 tỷ đồng năm học 1994-1995 đến năm học 1999-2000 đã tăng lên 55 tỷ đồng. Số tiền để lại y tế trường học tới gần 20 tỷ đồng mỗi năm, số tiền chi KCB cho học sinh - sinh viên co BHYT tăng dần từ 5 tỷ đồng năm họ 1994- 1995 lên 33,5 tỷ đồng năm học 1999-2000. Từ khi có BHYT học sinh - sinh viên 35% tổng số thu bảo hiểm để lại phục vụ cho công tác y tế trường học. Nhờ đó các trường đã khôi phục và thành lập mới được hệ thống y tế trường học. Những nơi có đông học sinh tham gia BHYT thì mạng lưới y tế trường học được phát triển tốt. Nhiều tỉnh như Ninh Bình, Thái Bình, Bình Định, Đồng Tháp, TP Hồ Chí Minh... đã xây dựng được hệ thống y tế trường học ở hầu hết các trường có học sinh tham gia BHYT. Nhò có nguồn kinh phí BHYT, các trường đã tổ chức khám sức khoẻ định kỳ cho học sinh, hỗ trợ thực hiện các chương trình nha học đường, mắt học đường. Ngoài phần kinh phí 35% số thu để lại nhà trường hàng năm UBND môt số tỉnh còn cho phép trính từ nguồn kết dư BHYT để mua sắm thêm thiết bị y tế trường học. Quỹ KCB đã chi trả không giới hạn chi phí KCB cho nhiều trường hợp học sinh bị bệnh nặng. Trong trường hợp học sinh không may bị tử vong thì gia đình học sinh đều được quỹ BHYT trợ cấp. Ngoài ra hàng năm quỹ BHYT còn dành một phần kinh phí không nhỏ để mua thẻ BHYT cho học sinh nghèo. Danh sách các học sinh nghèo này do Ngành GD - ĐT đề nghị, nguồn kinh phí mua thẻ BHYT cho các em trích từ nguồn kết dư quỹ BHYT học sinh. Các tỉnh thường xuyên làm tốt công tác này có thể kể đến là Hà Nội, Phú Thọ, Thừa Thiên Huế, TP Hồ Chí Minh. Để đạt được những kết quả nói trên bên cạnh sự nỗ lực rất lớn của hệ thống các cơ quan BHYT, thì một trong những yếu tố quan trọng không thể thiếu là sự quan tâm của các cấp uỷ Đảng, chính quyền địa phương, sự phối hợp của các nghành có liên quan đặc biệt là nghành GD - ĐT, nghành y tế trong việc tổ chức thực hiện BHYT học sinh. Hy vọng trong những năm tới sự nỗ lực của các nghành, các cấp công tác BHYT học sinh - sinh viên sẽ thu được nhiều kết quả khả quan. Chương III: SỰ ĐỔI MỚI CỦA BHYT VIỆT NAM . I. Sự cần thiết của việc sửa đổi điều lệ BHYT. Ngày 15/08/1992 Hội đồn Bộ trưởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT về việc ban hành Điều lệ BHYT, nhằm cụ thể hóa Điều 39 Hiến pháp năm 1992 "thực hiện BHYT để tạo điều kiện mọi người dân đều được chăm sóc sức khoẻ ". Sau nhiều năm tổ chức thực hiện trong hoành cảnh còn nhiều khó khăn, chính sách BHYT đã đạt được những kết quả quan trọng như: - Thực tế triển khai BHYT đã khẳng định BHYT là chính sách xã hội đúng đắn của Đảng và Nhà nước, phù hợp với tiến trình đổi mới là giải pháp nâng cao chất lượng KCB góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ được nhân dân và xã hội chấp nhận. - BHYT đã góp phần làm giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. - Đã hình thành được hệ thống BHYT trên phạm vi cả nước ngày càng đông đã thiết thực hỗ trợ kinh phí góp phần nâng cao chất lượng KCB. - Đối tượng tham gia ngày càng được mở rộng đặc biệt là BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên. - BHYT Việt Nam đã hợp tác với nhiều tổ chức BHYT của các nước trong khu vực và các tổ chức quốc tế để học tập kinh nghiệm quản lý BHYT và tranh thủ sự hỗ trợ trong phát triển chính sách BHYT ở Việt Nam . Bên cạnh những mặt tích cực đã nêu trên đây, NĐ299/HĐBT đã bộc lộ những vấn đề không còn phù hợp cho tiến trình phát triển, làm giảm những gía trị đích thực trong bản chất vốn có của nó, thậm chí còn kìm hãm sự phát triển của BHYT Việt Nam. Cụ thể: - Thiếu công bằng trong việc thực hiện chế độ và nghĩa vụ BHYT. - Quyền lợi của người tham gia BHYT chưa được đảm bảo. - Điều kiện BHYT hiện hành quy định mức đóng BHYT có giới hạn, trong khi đó mức hưởng không giới hạn dẫn đến tình trạng mức thu BHYT không tương ứng với nhu cầu KCB ngày càng cao, chi phí y tế ngày càng tăng lên nên quỹ BHYT một số nơi không cân đối được thu - chi. - Điều lệ BHYT chưa quy định chế độ BHYT cho đối tượng ưu đãi xã hội, đại biểu HĐND các cấp, cán bộ công tác tại xã, phường mặc dù trong thực tế họ đã và đang tham gia BHYT. - Điều lệ BHYT chưa có những quy định cụ thể, phù hợp về BHYT tự nguyện dẫn đến việc tổ chức thực hiện BHYT gặp nhiều khó khăn. BHYT chưa phát huy được tính cộng đồng, chưa thực hiện đầy đủ công tác chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân theo tinh thần Đại hội VI đã đề ra đối với sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. - Hệ thống BHYT tổ chức quản lý theo từng địa phương như hiện nay dẫn đến sự thiếu thống nhất, thiếu đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT cũng như việc điều hoà giữa các vùng không thực hiện được. Trước những yêu cầu và nhiệm vụ ngày càng cao, mặt khác để giải quyết những vấn đề bức thiết và trang trải nảy sinh đông thời đề ra được những định hướng và bước đi đúng của hợp đồng Bảo hiểm y tế trong những năm tiếp theo, cần phải tổ chức lại hệ thống Bảo hiểm y tế trên cơ sở sửa đổi một cách cơ bản Điều lệ Bảo hiểm y tế . II. Nguyên tắc xây dựng điều lệ Bảo hiểm y tế : Để khắc phục các tồn tại của Điều lệ Bảo hiểm y tế hiện hành, đồng thời chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân ngày càng tốt hơn. Điều lệ Bảo hiểm y tế mới được xây dựng trên những nguyên tắc cơ bản sau : Để thực hiện xã hội hoá Bảo hiểm y tế cần mở rộng chính sách Bảo hiểm y tế đa dạng hoá các loại hình Bảo hiểm y tế để đông đảo tầng lớp dân cư đặc biệt là người nghèo được tham gia và chăm sóc theo chế độ Bảo hiểm y tế , vì lợi ích cá nhân và cộng đồng. - Để đảm bảo tốt hơn quyền lợi của người có thẻ Bảo hiểm y tế cần phải xác định rõ hơn trách nhiệm, nghĩa vụ các cơ quan , đơn vị trong việc tổ chức thực hiện chế độ Bảo hiểm y tế . - Đảm bảo cân đối được quỹ Bảo hiểm y tế . - Thực hiện công bằng xã hội , khắc phục tình trạng phân biệt đối xử trong khám chữa bệnh như hiện nay . - Thống nhất công tác quản lý hệ thống Bảo hiểm y tế . - Cần có sự hỗ trợ của Ngân sách vì Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. III. Những nội dung mới cơ bản của điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998: 1. Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế : Theo quy định trong điều lệ Bảo hiểm y tế mới , các đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc, bao gôm: - Người lao động làm việc trong : doanh nghiệp Nhà nước , kể cả doanh nghiệp thuộc lực tượng vũ trang; các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng , tổ chức chính trị xã hội ; các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài , khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung , các tổ chức quốc tế tại Việt Nam . Trừ trường hợp các điều ước Quốc tế mà cộng hoà XHCN Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác. - Các đơn vị , tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên. - Cán bộ , công chức làm việc trong các cơ quan hành chính sự nghiệp, người làm việc trong các cơ quan Đảng, tổ chức chính trị - xã hội, cán bộ xã phường , thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP ngày 23 tháng 01 năm 1998 của Chính phủ, người làm việc trong các cơ quan dân cư trung ương đến cấp xã, phường. - Người đang hưởng chế độ hưu trí , hưởng trợ cấp Bảo hiểm y tế hàng tháng do suy giảm khả năng lao động . - Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật. - Các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua Bảo hiểm y tế với mọi đối tượng trong xã hội có nhu cầu tham gia Bảo hiểm y tế , kể cả người nước ngoài đến du lịch làm việc học tập tại Việt Nam . Bảo hiểm y tế tự nguyện bao gồm các loại hình sau: . Bảo hiểm , chữa bệnh ngoại trú. . Bảo hiểm khám, chữa bệnh nội trú. . Chế độ Bảo hiểm y tế bổ sung cho Bảo hiểm y tế bắt buộc. . Các loại hình Bảo hiểm y tế tự nguyện khác. Như vậy, so với Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành theo Nghị định số 299-HĐBT chỉ quy định 4 loại đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc, đồng thời vẫn áp dụng chế độ miễn viền phí cho đối tượng đặc biệt theo QĐ 45/HĐBT ban hành ngày 24/04/1989 của Hội đồng bộ trưởng . Điều lệ Bảo hiểm y tế bắt buộc được mở rộng đến cán bộ phường, xã các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí đóng Bảo hiểm y tế và những người có công với nước theo Pháp lệnh ưu đãi người có công. Mặt khác, việcquy định đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc như vậy ở Điều lệ Bảo hiểm y tế cũ vẫn tồn tại song hành 2 chế độ khám chữa bệnh gây khó khăn cho công tác quản lý Nhà nước và đặc biệt là quản lý tài chính đối với các cơ sở KCB với sự tài trợ còn rất hạn hẹp của Ngân sách Nhà nước. Còn theo Điều lệ BHYT mới thì việc sử dụng dịch vụ BHYT đã tiến triển chế độ KCB đối tượng bắt buộc chủ yếu được Ngân sách Nhà nước cấp. 2. Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT : a. Người được BHYT : * Chế độ được hưởng từ BHYT khi KCB ngoại trú, nội trú gồm: - Khám bệnh, chuẩn đoán và điều trị. - Xét nghiệm, chiến chụp X-quang thăm dò chức năng. - Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ y tế . - Máu, dịch truyền. - Các thủ , phẫu thuật. - Sử dụng vật tư , thiết bị y tế và giường bệnh. * Được thanh toán viện phí theo chế độ BHYT khi sinh con thứ nhất và thứ hai. * Được yêu cầu cơ quan BHYT bảo đảm quyền lợi theo quy định của Điều lệ BHYT . * Được khiếu nại với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi người sử dụng lao động , cơ quan BHYT , các cơ sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT . b. Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động : * Quyền lợi: - Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan BHYT và các cơ sở KCB không đúng với quy định của Điều lệ BHYT . - Khiếu nại với các cơ quan Nhà nứoc có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các cơ sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT . Trong thời gian khiếu nại vào vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng BHYT theo quy định Điều lệ này. * Trách nhiệm: - Đóng BHYT theo đúng quy định của Điều lệ BHYT . - Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động , tiền lương tiền công , phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT . - Chấp hành sự kiểm tra , thanh tra về thực hiện chế độ BHYT của các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền. c. Cơ sở khám chữa bệnh: Điều lệ BHYT mới đặc biệt nhấn mạnh đến trách nhiệm của cơ sở KCB trong việc đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT . Bao gồm: - Thực hiện đúng hợp đồng KCB BHYT . - Thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan KCB cho người được Bảo hiểm y tế , làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về BHYT . - Chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ y tế . 3. Phí BHYT : Khác với điều lệ cũ, điều lẹ BHYT quy định , chỉ sau trách nhiệm phương thức đóng và mức phí cho từng nhóm đối tượng tham gia BHYT . Đối với BHYT bắt buộc , mức phí đóng vẫn là 3% tiền lương. Trong đó , người sử dụng đóng 2% và người lao động đóng 1%. Đối với BHYT tự nguyện, liên bộ tài chính - y tế quy định khung mức đóng và mức hưởng BHYT cho các loại hình : - BH KCB nội trú. - Bảo hiểm KCB ngoại trú. - Chế độ BHYT bổ sung cho BHYT bắt buộc. - Các loại hình BHYT tự nguyện khác. Để cho người tham gia BHYT thuận tiện hơn về mặt thủ tục , Điều lệ BHYT mới quy định các cơ quan , người sử dụng lao động có thể ký hợp đồng với cơ quan BHYT về việc đóng tiền và nhận thẻ BHYT cho người lao động . 4 Mức hưởng BHYT : Theo quy định tại Điều 7 chương II Điều lệ BHYT ban hành theo NĐ 58/CP - Quỹ BHYT chi trả 80% chi phí KCB theo giá viện phí ;20% còn lại người bệnh tự trả trực tiếp cho cơ sở KCB. - Quỹ BHYT sẽ đài thọ toàn bộ theo giá viện phí cho đối tượng thực hiện ưu đãi xã hội . - Trong trường hợp người bệnh tự trả 20% chi phí KCB trong năm vượt quá 6 tháng lương tối thiểu thì quỹ BHYT sẽ đảm nhận chi trả toàn bộ cho các chi phí còn lại tiếp tục trong năm. Riêng với BHYT tự nguyện quỹ BHYT chi trả chi phí KCB phù hợp với mức đóng và loại hình BHYT tự đã lựa chọn. Nếu mức đóng BHYT tự nguyện tương đương với mức đóng BHYT bắt buộc bình quân trong khu vực thì người có thẻ BHYT tự nguyện sẽ được hưởng chế độ BHYT như quy định đối với BHYT bắt buộc. 5. Quỹ BHYT : Khác với quy định tại NĐ 299, NĐ58/1998/CP quy định quỹ BHYT được quản lý tập trung thống nhất trong toàn bộ hệ thống BHYT , hoạch toán độc lập với Ngân sách Nhà nước. - Tiền đóng BHYT được dành 91,5% cho quỹ KCB trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng KCB . - Trong khi sử dụng phần quỹ này nếu không dùng hết được kết chuyển vào quỹ dự phòng. - Trong trường hợp sử dụng quỹ cho KCB trong năm bị thâm hụt thì được bổ sung từ quỹ dự phòng. - Dành 8,5%cho chi phí quản lí thường xuyên quỹ dự phòng BHYT Việt Nam theo dự toán hàng năm được cấp có thẩm quyền phê duyệt và theo chế độ chi tiêu của Nhà nước. - Tiền nhàn rỗi tạm thời của quỹ ( nếu có ) được phép mua tín phiếu, trái phiếu kho bạc Nhà nước, của Ngân hàng thương mại quốc doanh và được phép thực hiện các biện pháp nhằm bảo toàn tăng trưởng quỹ BHYT nhưng phải bảo đảm nguồn chi cần thiết. Đối với nguồn thu từ BHYT tự nguyện được hạch toáh riêng và sử dụng để chi cho các đối tượng sau: 1. Chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT theo quy định. 2. Chi cho các đại lí thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện. 3. Chi quản lí thường xuyên của cơ quan BHYT . Nguồn quỹ này được quản lý thống nhất bởi BHYT Việt Nam , liên Bộ y tế , Tài chính sẽ có quy định chi tiết và hướng dẫn sử dụng quỹ BHYT tự nguyện. 6. Tổ chức quản lý hệ thống BHYT Việt Nam . - Theo quy định tại đièu 25 chương VII Điều lệ BHYT mới BHYT Việt Nam được thành lập và quản lí tập trung theo nghành dọc . BHYT Việt Nam trựcthuộc Bộ y tế. BHYT Việt Nam bên cạnh các cơ quan chức năng tại trung ương bao gồm BHYT các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ươngvà chi nhánh BHYT đàt tại các huy