Đề cương lâm sàng Lao phổi

gen - Nguyên lý: khuyếch đại ADN bằng các mẫu dò gen(chuỗi nucleotid nhân tạo). Hiện nay kỹ thuật ứng dụng là phản ứng chuỗi polymerase( Polymerase chain reaction: PCR) - Kỹ thuật: từ 1 đoạn ADN mồi(ADN polymerase) đ−ợclàm nóng đến nỗi tách thành 2 chuỗi đơn. Các chuỗi đơn này sẽ tự tổng hợp tại các vị trí cần thiết 1 cách đặc hiệu có th sao chép từ bệnh phẩm có chứa ADN của BK. Trong vài giờ sự khuyếch đại có thể lớn lên tới 1000000 lần. Các ADN khuyếch đại dễ dàng đ−ợc phát hiện bằng các chất thăm dò đặc hiệu - Kỹ thuật này ch−a phân biệt rõ đ−ợc M.Tc và các AFB khác. KHonog xác định đ−ợcBK hoạt động hay đã chết * Kỹ thuật mới đang nghiên cứu - MGIT( Mycobacteria Growth Indicator Tube) dùng ống nghiệm chỉ điểm BK(phát huỳnh quang) - HPLC( High Peformance Liquid Chromatography) phát hiện phổ acid myolc ở thành tế bào BK 5. Chẩn đoán miễn dịch * ELISA( Enzyme linked Immuno Sorbent Assay): - Là kỹ thuật miễn dịch gắn men ng. Quang Toàn_DHY34 - 11 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi - Dùng KN của BK hoặc AFB để phát hiện kháng thể của chúng ở trong huyết thanh, dịch não tuỷ các BN lao - Các KN khác : PPD 298, A60 IgG, LAM( Lipo arabinomannam) - Nh−ợc: không phân biệt đ−ợc BK và AFB * Phản ứng tuberculin: Dùng kỹ thuật Mantoux 6. XN sinh hoá - ADA: là dấu ấn của lao trong huyết thanh, đ−ợc giải phóng từ nang lao - Khi nhiễm lao: ADA = 18,7 ± 3,8UI/l - Khi bị lao bệnh ADA tăng cao ứng dụng chẩn đoán lao màng não, mang phổ, màng bụng 7. Nội soi - Lợi ích trong chẩn đoán lao PQ, lao thanh quản - Các KT khác: soi màng bụng, màng phổi, màng bao hoạt dịch khớp. Th−ờng kết hợp với sinh thiết 8. Chẩn đoán mô bệnh - tế bào - Mô bệnh cho phép chẩn đoán xác định khi thấy nang lao điển hình - Tế bào học: chẩn đoán xác định lao khi thấy đủ các thành phần của nang lao. nếu chỉ thấy tế bào bán liên hoặc tế bào Langhans gọi là lao không điển hình. Nếu chỉ thấy tế bào lympho gọi là viêm mạn tính 9. Các XN khác: - CT máu: L tăng, VS tăng, nh−ng có 3-7% lao phổi BK(+) mà VS vẫn bình th−ờng Hoặc giai đoạn cuối của lao phổi nặng VS bình th−ờng bỗng giảm dần là tiên l−ợng xấu. HC và HST giảm nhất là lao phổi cấp và nặng - Điện tim: dấu hiệu tâm phế mạn - Chức năng hô hấp: rối loạn thông khí hạn chế hoặc tắc nghẽn 10. Điều trị thử(chẩn đoán lao phổi AFB âm tính) - Khi ch−a chẩn đoán phân biệt đ−ợc lao và viêm phổi thì điều trị thử - Điều trị thử không đặc hiệu( dùng kháng sinh) khi nghĩ viêm phổi hơn - Điều trị thử đặc hiệu: nghĩ tới lao hơn - Điều trị thử không đặc hiệu sau 3 tuần không kết quả cần chuyển điều trị lao. Điều trị thử đặc hiệu sau 6-8 tuần không kết quả cần nghĩ nguyên nhân khác Câu7. Ph−ơng pháp chẩn đoán vi khuẩn học: * −u điểm: - Đơn giản, nhanh chóng ít tốn kém - Độ nhậy thấp nh−ng độ đặc hiệu cao(gần 100%) ng. Quang Toàn_DHY34 - 12 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi * Ng−ỡng phát hiện 103 AFB/ml đờm Khi soi (+) mà nuôi cấy (-) có thể do điều trị chống lao có kết quả, có thể do lỗi kỹ thuật là cho BK chết do khử khuẩn mạnh nên BK không mọc. Có thể (+) giả di chuẩn bị dụng cụ bằng n−ớc máy bị nhiếm mycobacteri không điển hình. PP nhuộm: nhuộm Ziehk- Neelsen: nhuộm bằng Fuchsin phenic BK có màu đỏ thẫm Mức BK (+): - không có BK/100 vi tr−ờng:(-) - 1-9Bk/100VT: ghi rõ số l−ợng - 10-100BK/100VT: (+) - 1-9BK/1 VT:(++) - Có từ 10 BK trở lên trong 1 VT(+++) * Ly tâm đờm: thuần nhất đờm bằng NaOH theo PP Bezanscon- Philibert rồi ly tâm và nhuộm Zihl tăng tỷ lệ (+) 20% khi soi âm tính - Soi dịch màng phổi tỷ lệ (+) thấp tràn dịch màng phổi : phản ứng miễn dịch giữa protein của BK với lymphocyt T đã mẫn cảm sản sinh ra các lymphokin, các chất này gây tăng tính thấm thành mao mạch phổi gây tràn dịch màng phổi - Bệnh nhân điều trị lao khoảng 1 tháng thì soi khó tìm thấy BK trong đờm Câu 8. Nuôi cấy: * Nuôi cấy trên môi tr−ờng Lowenstein- Jensen: Thành phần: lòng đỏ trứng, khoai tây, asparazin, Glyceryl −u điểm môi tr−ờng này: độ nhậy cao, giá thành thấp * Hệ thống Bactec: phát hiện trực khuẩn lao bằng cách đo l−ợng CO2 đ−ợc đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ 14C do Mycobacteri giải phóng ra trong khi sinh sản ở môi tr−ờng cấy lỏngtrong đó chỉ có một nguồn Cacbon duy nhất là acid palmitic đ−ợc đánh dấu bằng 14C - −u điểm là nhanh, thời gian trung bìh 9 ngày đối với MTbc mà soi trực tiếp (+), nhạy t−ơng đ−ơng với PP nuôi cổ điển - Nh−ợc điểm: 9giá thành cao và phải xử lý các cặn bã đồng vị phóng xạ Khi nuôi cấy (+) nghĩa là ở môi tr−ờng đặc hoặc lỏng có trực khuẩn kháng cồn, kháng acid. Sau đó phải xác định trực khuẩn lao hay là các Mycobacteri không điển hình Xác định BK: ở môi tr−ờng Lowenstein- Jensen các khuẩn lạc của trực khuẩn lao có hình súp lơ, sần sùi, khô hình hạt cơm màu kem. Có thể làm các phản ứng để phân biệt với các Mycobacteri không điển hình: - Khả năng tổng hợp acid nicotinic:Test Niacin(lao test (+)) - Hoạt tính Catalase ng. Quang Toàn_DHY34 - 13 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi - Sự nhạy cảm với PAS(paraamino salycylic) * −u điểm nuôi cấy: - Chẩn đoán các tổn th−ơng lao tiết ra ít BK nh− lao nốt có giới hạn, lao thâm nhiễm nhỏ, u lao - Làm kháng sinh đồ - Xác định hiệu quả công thức điều trị tấn công. Nừu cấy đờm(-) sau 2 tháng thì công thức đó có tác dụng tốt. Nừu > 3 tháng điều trị cấy đờm vẫn (+) thì có thể xuất hiện kháng thuốc - Để xác định lao phổi đang hoạt động - Khi có 102 BK/ml: nuôi cấy (+), nếu nuôi cấy (+) th−ờng có 104- 107 BK/ml * Đọc kết quả: - 20- 50 khuẩn lạc: (+) - 50 khuẩn lạc(++) - rất nhiều khuẩn lạc nh−ng không mọc thành đám: (+++) - Khuẩn lạc nhiều mọc thành đám:(++++) - Sau 3 lần cấy âm tính coi nh− không có BK Câu 9. Đọc kết quả phản ứng Mantoux 1. Tets chuẩn : dùng 0,1 ml Tuberculin tinh (PPD-S : Standard Purified Protein Derivative) có 5 đơn vị Tuberculin tiêm trong da ở mặt tr−ớc trong cẳng tay trái, đo đ−ờng kính ngang cục sẩn sau 48 - 72 giờ. 2. Đọc kết quả : - Đ−ờng kính ngang cục sẩn (d) < 5 mm là âm tính. - d = 5 - 9 mm là nghi ngờ , cần thử lại bằng Tuberculin 10 đơn vị. - d ≥ 10 mm là d−ơng tính. + d = 10 - 14 mm là d−ơng tính (+) + d = 15 - 20 mm là d−ơng tính (++) + d= 21 - 30 mm là d−ơng tính (+++) + d > 30 mm là d−ơng tính (++++). Nếu trên mặt cục sẩn có loét hay phỏng n−ớc phải ghi rõ là loét hoặc phỏng n−ớc. - Cách ghi : 15 x 15 mm là âm tính (vì vạch ngang chỉ là quầng đỏ) 15 x15 mm là d−ơng tính vừa (Vạch cong trên số là cục sẩn). 15 x 15 mm, phỏng n−ớc là d−ơng tính mạnh 3. ý nghĩa : + Phản ứng Mantoux d−ơng tính là có nhiễm lao hoặc mắc lao. ng. Quang Toàn_DHY34 - 14 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi + Chuyển phản ứng Mantoux : tr−ớc đây thử phản ứng Mantoux âm tính, nay thử thấy d−ơng tính, điều này rất có ý nghĩa để chẩn đoán lao sơ nhiễm. + Phản ứng Mantoux d−ơng tính mạnh nhất trong lao hạch bạch huyết (> 20 mm). + Bệnh nhân mắc lao, nh−ng phản ứng Mantoux âm tính trong một số tr−ờng hợp: đang bị nhiễm khuẩn, nhiễm vi rút; đang dùng Corticoit, tia xạ, hoá chất chống ung th−; ng−ời già suy kiệt hay trẻ em bị suy dinh d−ỡng, đang mắc các bệnh ác tính : bệnh bạch cầu, Lymphosarcom, các bệnh ác tính khác. + ở trẻ em đã tiêm BCG coi là bị lao sơ nhiễm khi phản ứng Tuberculin từ 12-16mm trở lên, sau khi tiêm vacxin BCG nghĩa là có dị ứng do tiêm chủng thì phản ứng tuberculin không mạnh bằng sau khi bị nhiễm trùng lao + D−ơng tính giả xảy ra 2 TH: - Nhiễm Mycobacteri không điển hình - Tr−ớc đó đã tiêm vacxin BCG nh−ng nếu đ−ờng kính của cục cứng lớn hơn 10-14mm thì ít khả năng d−ơng tính giả + Âm tính giả: - Sai lầm về kỹ thuật nh− tiêm quá sâu, tuberculin bảo quản không tốt, để ra ngoài ánh sáng hoặc tiếp xúc với nhiệt độ cao hoặc đọc kết quả sai, xác định cục cứng không chính xác - Tuổi> 70 - Nhiễm virus, nhiễm khuẩn nặng - Lao kê hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch do mắc các bệnh máu ác tính hoặc điều trị corticoid kéo dài - Suy dinh d−ỡng, suy thận mạn - Stress, bị bỏng nặng, tiêm vacxin chống virus sởi Câu 10. Chẩn đoán lao phổi BK(-): Để chẩn đoán phân biệt điều trị thử bằng thuốc chống lao Các tr−ờng hợp sau khi không tìm thấy BK có thể áp dụng điều trị thử: - Có tổn th−ơng cơ bản của lao trên XQ phổi - Sốt kéo dài không rõ căn nguyên - Bóng mờ thâm nhiễm đã đ−ợc điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn tốt nh−ng không hết sốt, tổn th−ơng XQ không xoá sau 2-3 tuần - Khi có các nốt mờ nhỏ(2-3mm) rải rác khắp 2 phổi nếu sau 2-3 tháng mặc dù điều trị chống lao mạnh mà vẫn không xoá đi phải nghĩ tới khả năng bệnh xơ phổi kẽ, bệnh u hạt phổi, ung th− hạt kê Chú ý: ng. Quang Toàn_DHY34 - 15 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi - Thâm nhiễm có hang không xoá hoặc không thu nhỏ sau điều trị lao thì có thể nghĩ tới một bệnh nấm phổi hoặc apxe phổi do amip(th−ờng hay khu trú ở 1/2 d−ới phổi phải) hoặc một hang phổi không phải do nguyên nhân lao - Thâm nhiễm lao ở ng−ời già th−ờng xoá chậm có khi 3-4 tháng điều trị mói thu nhỏ dần - Khi dùng Rifamyxin nếu sau 15 ngày không hết sốt cũng ch−a loại trừ lao nhất là lao tản mạn, viêm phổi bã đậu. Nó còn tác dụng với viêm phổi tụ cầu do đó khi không có XN vi khuẩn dễ kết luận nhầm một viêm phỏi tụ cầu là lao phổi có hang nh−ng nếu các apxe thu nhỏ và hàn lại quá nhanh thì ít khả năng do lao - Khi điều trị thử phải theo dõi sát diễn biến lâm sàng, XQ phổi và các XN khác.Điều trị thử không phải là PP thay thế đ−ợc tìm BK đờm bằng soi trực tiếp và nuôi cấy vì trên thực tế ng−ời ta không thừa nhạn chẩn đoán lao phổi nếu các bệnh phẩm nuôi cấy đều âm tính Câu 11. Lao sơ nhiễm: ĐN, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị? 1. ĐN: Lao sơ nhiễm(lao tiên phát) là biểu hiện lâm sàng sinh hoá và mô bệnh sau khi phổi tiếp xúc đầu tiên với BK ở một cơ thể ch−a có tăng cảm và miễn dịch đối với lao 2. Phân loại: có 2 thể bệnh của lao tiên phát - Phức hệ nguyên thuỷ gồm 3 yếu tố: + Nốt loét sơ nhiễm(xăng sơ nhiễm) ở nhu mô phổi + Viêm hạch bạch huyết ở rốn phổi hoặc trung thất cùng bên + Viêm đ−ờng bạch mạch nối liền 2 yếu tố trên. Hình ảnh này gọi là hình ảnh l−ỡng cực(hình ảnh quả tạ) - Lao hạch bạch huyết trong lồng ngực: Là tổn th−ơng lao trong hạch bạch huyết ở rốn phổi hoặc ở cạnh khí quản tồn tại và phát triển sau khi nốt loét sơ nhiễm đã xoá hoặc đã vôi hoá 3. Lâm sàng: - Đa số không có biểu hiện lâm sàng mà chỉ có phản ứng da với tuberculin chuyển thành (+) - Nếu có biểu hiện lâm sàng: ho kéo dài, sốt, ra mồ hôi trộm, sút cân, có thể có nổi hạch ổ, hạch d−ới hàm, hạch nách(ấn các hạch ít đau) Ban nút đỏ, viêm kết giác mạc bọng n−ớc(ít gặp) Khám phổi: Bình th−ờng hoặc có thể có HC đông đặc, HC phế quản 4. Thể lâm sàng: - Thể rõ ràng: các triệu chứng toàn thân+ Hô hấp, nhiễm độc lao rõ kèm lao hạch ngoại vi, triệu chứng thần kinh khu trú khi có lao màng não - Thể lặng lẽ: chiếm đa số chẩn đoán dựa vào phản ứng tuberculin(+), hình ảnh XQ phổi, dịch rửa dạ dày thấy BK(+) ở trẻ có nguồn lây trong gia đình * XQ phổi: - Hạch rốn phổi s−ng to th−ờng ở 1 bên(bên phải) ng. Quang Toàn_DHY34 - 16 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi - Xẹp phổi thuỳ do hạch chèn ép phế quản hay gặp xẹp thuỳ giữa - Hình ảnh ở màng phổi: Tràn dịch màng phổi, viêm rãnh liên thuỳ giữa, hình ảnh l−ỡng cực * Phản ứng Mantoux bằng tuberculin: (+) khi đk cục cứng ≥ 10mm Đối với trẻ em đã tiêm tiêm BCG thì ≥ 12mm * Nội soi phế quản ống mềm * Tìm BK trong bệnh phẩm:Nuôi cấy trên môi tr−ờng Lowenstein- Jensen, bằng hệ thống Bactec. Sau đó xác định BK bằng nhiều ph−ơng pháp: sử dụng các phản ứng, Kỹ thuật thăm dò NAP(Nucleic acid Probes), sắc ký lỏng độ chuẩn cao, PCR(các kỹ thuật này còn ít áp dụng ở VN hay dùng các phản ứng) * Chẩn đoán huyết thanh bằng kỹ thuậtn Elisa: dùng kháng nguyên của vi khuẩn lao để phát hiện kháng thể kháng lao trong huyết thanh của bệnh nhân lao * XN ADA(Adenisine Desaminase Activity): XN sinh hoá để phát hiện mức độ tăng của men nàu trong dịch các thanh mạc lao áp dụng trong lao màng bụng, lao màng não, màng bụng, màng phổi 5. Chẩn đoán: * Chẩn đoán xác định: - Lâm sàng gợi ý lao, ch−a tiêm BCG(không có sẹo BCG) Mantoux(+) - Tiếp xúc ng−ời mắc lao, suy dinh d−ỡng, sau sởi - XQ phổi thẳng nghiêng: có nốt loét sơ nhiễm, hạch rốn phổi và trung thất s−ng to - Đáp ứng tốt với điều trị lao ng. Quang Toàn_DHY34 - 17 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi Nốt lao sơ nhiễm phổi phải * Chẩn đoán phức hệ nguyên thuỷ: - XQ: Hình ảnh l−ỡng cực: hạch rốn phổi s−ng to và hình ảnh xăng sơ nhiễm cùng ở một bên phổi - Phản ứng Mantoux(+) - Nếu bệnh diễn biến cấp tính: lâm sàng giống viêm phổi không đặc hiệu hoặc cúm(ho, mệt mỏi, ở vùng tổn th−ơng gõ đục, nghe có ran nổ, ran ẩm), máu lắng tăng, BC tăng nhẹ, CTBC chuyển trái * Chẩn đoán lao hạch bạch huyết khí phế quản: - Chụp CT: hạch s−ng to ở một bên rốn phổi, rốn phổi to đậm - Không thấy xăng sơ nhiễm - Thể thâm nhiễm: hay gặp viêm thâm nhiễm xung quanh hạch trong lồng ngực gọi là vành đai viêm - Thể giả u: bờ ngoài của hạch rõ ràng, máu lắng tăng, BC tăng, N tăng - XQ hay gặp: các nhóm hạch trung thât to hay gặp là các nhóm hạch cạnh phế quản gốc ng. Quang Toàn_DHY34 - 18 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi Lao hạch rốn phổi phải- phim thẳng Lao hạch rốn phổi phải-phim nghiêng 6. Chẩn đoán phân biệt: - Với phức hệ tiên phát: Phân biệt với viêm phổi thuỳ, viêm phổi do virus, cúm - Với lao hạch khí phế quản + Trẻ em: Phân biệt với phì đại tuyến ức ng. Quang Toàn_DHY34 - 19 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi + Ng−ời thành niên hoặc ng−ời lớn: Phân biệt với Non-Hogdkin, Hogdkin, ung th− phổi thể trung tâm, bệnh bạch cầu lympho mạn, viêm hạch phế quản không đặc hiệu Hạch rốn phổi trong lymphosarcom 7. Điều trị: - 10% bệnh nhân nhi nhiễm lao sẽ phát triển thành bệnh lâm sàng nếu không đ−ợc điều trị dự phòng hoặc khi miễn dịch tế bào không thích ứng với nhiễm trùng lao - Lao sơ nhiễm có triệu chứng thì điều trị nh− lao phổi theo công thức 6 tháng giai đoạn đầu dùng Rifampicin, Isoniazid, PZA không dùng Ethambutol cho trẻ em - Lao sơ nhiễm ở trẻ em và ở thiếu niên không có triệu chứng thì cũng điều trị nh−ng ở ng−ời lớn trẻ tuổi khoẻ mạnh không cần điều trị - Phác đồ: đối với bệnh nhân nhi lao sơ nhiễm không có biến chứng: 2RHZ/4RH Câu 12. Lao tản mạn: ĐN, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị? 1. ĐN: là thể lao do BK từ 1 ổ bã đậu ban đầu lan tràn bằng đ−ỡng máu- bạch huyết để gây nên tổn th−ơng lao ở phổi và các cơ quan khác 2. Phân loại: - Lao kê toàn diện - Lao tản mạn đ−ờng máu bán cấp tính - Lao tản mạn đ−ờng máu mạn tính 3. Cơ chế bệnh sinh: Có 2 kiểu lan tràn đ−ờng máu: ng. Quang Toàn_DHY34 - 20 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi - Lan tràn đ−ờng máu sớm ở thời kỳ tiền dị ứng sau khi lần đầu tiên BK vào phổi - Lan tràn muộn khi cơ thể đã có phản ứng tăng cảm muộn Nếu BK vào ít máu thì gặp thể tản mạn bán cấp , nếu BK vào máu từng đợt tái diễn có thể hình thành thể tản mạn mạn tính. Khi BK ồ ạt số l−ợng nhiều gây nên lao kê cấp tính Th−ờng lao tản mạn có thể xuất hiện trong thời kỳ lao tiên phát từ tổn th−ơng lao sơ nhiễm mới(hạch bạch huyết bã đậu) gặm mòn 1 mạch máu do đó BK vào mạch máu hoặc BK ở hạch bã đậu trung thất đổ vào máu. Lao tản mạn xuất hiện ở thời lao hậu tiên phát là do tái hoạt động của một tổn th−ơng lao cũ gặm mòn mạch máu từ đó BK ào ạt vào máu hoặc BK từ ổ bã đậu cũ nay theo đ−ờng bạch huyết đ−ờng máu để gây tổn th−ơng ở phổi và ở ngoài phổi th−ờng gặp ở thiếu niên, phụ nữ sau đẻ và cả ng−ời lớn 4. Lâm sàng: - Hc nhiễm độc lao có thể nặng nhẹ hoặc từng đợt. + Lao tản mạn bán cấp và mạn tính: HC nhiễm độc lao không nặng: khởi phát bệnh từ từ, ít có lao ngoài phổi kèm theo, các triệu chứng tăng giảm do từng đợt BK vào máu. Hay có rối loạn TK thực vật: mạch nhanh, vã mồ hôi + Lao kê cấp tính: hay gặp ở trẻ em Phân loại lao kê: + Lao kê cổ điển cấp tính + Lao kê thể ẩn: hay gặp ng−ời già + Lao kê không có phản ứng : hay gặp , là thể nhiễm khuẩn huyết do l−ợng lớn BK vào máu . TC: sốt cao dao động kéo dài, có khi giống th−ơng hàn, BC máu ngoại vi giảm nhẹ, có thể có khó thở, tím tái do suy hô hấp, gầy nhiều, gan lách hơi to (trẻ em hay có lao kê ở gan lách), ít ho ra máu . TC lao các cơ quan ngoài phổi: lao màng não, lao thanh quản 5. Chẩn đoán: * Lao phổi tản mạn cấp tính: 3 tiêu chuẩn: - Tìm thấy BK(+) bằng nuôi cấy ở đờm và một trong các bệnh phẩm: n−ớc tiểu, dịch màng phổi, màng bụng. Màng tim, dịch não tuỷ, mủ bã đậu hạch ngoại vi - Sinh thiết: u hạt dạng biểu mô có hoại tử bã đậu hoặc không có ở một hoặc nhiều cơ quan: hạch bạch huyết ngoại vi, gan, lách, màng phổi - XQ: nhiều nốt mờ nhỏ d−ới 2mm, đều nhau giống nh− hạt kê rải rác đối xứng từ 2 đỉnh phổi xuống đáy phổi. Có thể có tràn dịch màng phổi, dày dính MP, hạch lao sơ nhiễm, vôi hoá ở rốn phổi * Lao tản mạn bán cấp và mạn tính: - XN đờm BK(+) ng. Quang Toàn_DHY34 - 21 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi - LS: khởi phát từ từ: sốt về chiều, RL TKTV, ran nổ đối xứng ở 2 đỉnh phổi và 2 bên vùng liên sống bả, có lao ngoài phổi kết hợp, điều trị thuốc chống lao có kết quả - XQ phổi: nhiều nốt nhỏ không đều đối xứng 2 bên phỏi rộng khắp 2 phổi, nửa trên chiếm −u thế. Cần phân biệt với lao nốt giai đoạn lan tràn: các nốt lan tràn theo h−ớng đỉnh nền hoặc lan tràn chéo sang bên đối diện nh−ng không đối xứng. - XN: Mantoux(+) khoảng 60% - Elisa Lao kê 6. Chẩn đoán phân biệt: các bệnh có hình ảnh hạt kê ở phổi: * Viêm phổi do tụ cầu: ở giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu, 2 phổi có các apxe hạt kê tập trung nhiều ở d−ới màng phổi * Viêm phổi đốm, viêm phổi do virus:khó thở, mật độ các nốt nmờ tập trung ở xugn quang 2 bên rốn phổi và ở thuỳ d−ới, xoá hết sau vài tuần dùng kháng sinh * Bệnh bụi phổi Silic * Các bệnh u hạt ở phổi: viêm phổi tăng cảm do bụi hữu cơ,bệnhmô bào huyết xơ phổi kẽ. Chẩn đoán bằng rửa phế nang để phân tích biến đổi của thành phần tế bào và sinh thiết xuyên thành phế quản ng. Quang Toàn_DHY34 - 22 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi Viêm phổi do tụ cầu 7. Điều trị: dùng phối hợp các thuốc chống lao chủ yếu: Rimifon, Pyzazinamid, Streptomycin, giai đoạn tấn công có thể kéo dài tới 3 tháng, giai đoạn cũng cố phải có Rifampycin và Rimifon Câu 13. Các thể lao ở ng−ời lớn: 1. Lao nốt: Tổn th−ơng là những nốt mờ nhỏ đk 2-5mm, xuất hiện riêng rẽ, khu trú ở đỉnh và d−ới x−ơng đòn 1 bên phổi, ứng với phân thuỳ 1 và 2 của thuỳ trên các nốt không lan quá gian s−ờn 2 Các giai đoạn; thâm nhiễm, phá huỷ, lan tràn, hấp thu và sơ hoá Là thể lao nhẹ nếu đ−ợc chẩn đoán sớm, không điều trị kịp thời lao nốt giai đoạn thâm nhiễm chuyển thành lao thâm nhiễm, lao nốt giai đoạn phá huỷ thành lao hang hoặc lao sơ hang 2. Lao thâm nhiễm 3. U lao: là một ổ hoại tử bã đậu có vỏ bọc đã sơ hoá thành kén, tách biệt, bờ rõ, đk 1-4 cm XQ: có những lớp xơ xen kẽ với lớp bã đậu tạo nen nhiều tầng có vỏ bọc xung quanh Tiến triển: ổn định hoặc to ra và bị phá huỷ thành hang lớn lệch tâm Chẩn đoán; soi phế quản ống mêm rửa phế quản tìm BK, sinh thiết xuyên thành 4. Lao hang: - XQ: phổi có một hang biệt lập bờ không dày, kích th−ớc hang ổn định xung quanh không có thâm nhiễm, nốt lao hoặc các tổn th−ơng xơ. Vì thế hay gặo ở những bệnh nhân đã điều trị lao phổi ng. Quang Toàn_DHY34 - 23 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi nhiều tháng không có hiệu quả chỉ xoá đ−ợc những tổn th−ơng xung quang hang còn hang chỉ nhỏ một phần rồi tồn tại và ổn định về kích th−ớc tạo nên một hang biệt lập Chẩn đoán phân biệt: + Kén phế quản khổng lồ + Kén khí phổi: đọc phim chuỗi + Apxe phổi khỏi d−ới dạng bong bóng nghĩa là sau một quá trình điều trị kháng sinh, ở chỗ apxe phổi nau trở thành một hang tròn kích th−ớc nhỏ hoặc trung bình diềm mỏng + Bong bóng khí thũng: diềm mỏng th−ờng khu trú ở ngoại vi phổi cạnh tổn th−ơng xơ + Hang ung th−: thành dày, bờ trong gồ ghề lồi lõm 5. Lao xơ hang: - Là thể lao mạn tính lây truyền mạnh nhất vì th−ờng xuyên trong đờm có BK(+). Đây là thể lao cuối cùng của các thể lao hậu tiên phát - Khó điều trị có nhiều biến chứng: ho máu nặng, tràn khí màng phổi, lao phế quản, giãn phế quản, suy mòn và suy hô hấp mạn tính Đặc điểm: - Bệnh sử lâu năm có các đợt tiến triển xen kẽ với các giai đoạn ổn định về lâm sàng Phổi không có hang vở bọc xơ gọi là hang xơ, th−ờng có nhiều hang xơ do đó BK trong đờm bao gìơ cũng (+) - Có nhiều tổn th−ơng xơ hoá ở xung quanh hang xơ và có dày dính, xơ hoá màng phổi gây cơ kéo khí quản, rốn phổi, trung thất, tim, còm hoàng về phía tổn th−ơng và làm cho khe gian s−ờn hẹp lại - Có các nốt lao lan tràn theo đ−ờng phế quản Điều trị: hay có kháng thuốc nên phải làm kháng sinh đồ, điều trị ổn định là âm hoá BK trong đờm, nếu nặng điều trị lâu hơn 9-12 tháng 6. Lao xơ phổi: Là một thể lao mạn tính ổn định, không còn HC nhiễm độc lao, BK đờm(-), không còn hang lao trên XQ chủ yếu là tổn th−ơng xơ * LS: khó thở, ho và ho ra máu do giãn phế quản, tiếng thổi giả hang do co kéo phế quản, tc của suy tim(tâm phế mạn) ng. Quang Toàn_DHY34 - 24 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi U lao cạnh rốn phổi trái Lao xơ hang phá huỷ co kéo x−ơng s−ờn thuỳ trên phổi phải ng. Quang Toàn_DHY34 - 25 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi Lao xơ hoá thuỳ trên phổi trái Câu 14. So sánh lao tiên phát và lao hậu tiên phát: Lao tiên phát Lao hậu tiên phát 1. Đáp ứng miễn dịch phát triển dần dần 2. Dị ứng có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của tổn thơng nh hoại tử bã đậu, phản ứng viêm xung quanh huyệt lao ở phổi 3. ít dấu hiệu lâm sàng, rất ít khi có hang lao, nếu có hang tiên phát thì cũng chóng khỏi 4. Tổn thơng lao tiên phát(nốt loét sơ nhiễm) ít khi ở đỉnh phổi 1. Miễn dịch thu đợc từ lao tiên phát nhng cũng có thể do nhiễm trùn lao mới(tái nhiễm ngoại lai) 2. BK giữ vai trò chủ yếu chứ không phải dị ứng.ở tổn thơng lao hoạt động ở phổi, miễn dịch thấp 3. Nhiều triệu chứng lâm sàng tiến triển từng đợt, bán cấp hoặc mạn tính, tổn th- ơng lao hay có hoại tử bã đậu(hang lao) 4. Tổn thơng lao khu trú ở một cơ quan vì đã có miễn dịch nhng thơng khu trú ở phổi, các phân thuỳ đỉnh, phân thuỳ sau của thuỳ trên và phân thuỳ đỉnh của thuỳ dới ng. Quang Toàn_DHY34 - 26 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi 5. Hạch trung thất sng to nhất là ở trẻ em tiêm vacxin BCG 6. BK lan tràn bằng đờng máu và đờng bạch huyết do đó hay mắc lao ngoài phổi ở trẻ em * ở trẻ đã tiêm vacxin BCG: BK vẫn có thể vào phổi gây nên phức hệ nguyên thuỷ * ở trẻ em không tiêm vacxin BCG: hạch trung thất sng to có nhiều biến chứng hơn nh lao kê, lao màng não, có thể gặp ở trẻ suy dinh dỡng vì đáp ứng miễn dịch giảm 7. Diễn biến cấp tính phụ thuộc vào số l- ợng và độc tính của BK: tiên lợng nặng ở trẻ 2-3 tuổi nhất là bị suy dinh dỡng nặng lại bị lây truyền ồ ạt 8. Nguyên nhân tử vong: Đa số tử vong do lao màng não, lao kê, lao tản mạn 9. Đa số tiến triển tốt và khỏi chủ yếu vôi hoá tổn thơng hoại tử bã đậu đặc có thể để lại di chứng ở phổi 5. Hạch rốn phổi không sng to trừ lao phổi ở bệnh nhân AIDS 6. Lao phổi mạn tính thờng BK lan tràn bằng đờng phế quản cũng có thể lan tràn bằng đờng máu nhng ít hơn 7. Tiến triển mạn tính kéo dài 8. Nguyên nhân tử vong chủ yếu do lao sơ hang, lao tản mạn, lao cấp tính có các biến chứng suy mòn, suy hô hấp, tâm phế mạn, khái huyết nặng 9. Khỏi bằng hình thức tổn thơng sơ hoá ít thấy có vôi hoá Câu 15. Mục đích và nguyên tắc điều trị lao phổi? 1. Mục đích hoá trị liệu bệnh lao: - Chữa khỏi bệnh(> 95%) - Tránh tái phát(<3%) - Làm hết nguồn lây bệnh để giảm dịch tế lao 2. Nguyên tắc điều trị: - Phối hợp thuốc: ít nhất 3 loại thuốc trong giai đoạn tấn công. Những nơi có kháng thuocó ban đầu cao phối hợp 4 loại thuốc. Giai đoạn duy trì dùng 2-3 thuốc - Dùng thuốc đúng liều: dùng theo cân nặng, không có sự cộng lực tác dụng mà chỉ có tác dụng hiệp đồng giữa các thuốc do đó không giảm lìeu các thuốc vì dễ tạo chủng kháng thuốc, không dùng liều cao vì dễ gây tai biến ng. Quang Toàn_DHY34 - 27 - Đề c−ơng lâm sàng Lao phổi - Dùng thuốc đều đặn: tiêm và uống cùng 1 lúc để đạt nồng độ đỉnh cao trong huyết thanh - Dùng thuốc đủ thời gian để tránh tái phát + Điều trị ngắn hạn( 6-9 tháng) chỉ áp dụng cho lao mới phát hiện + Điều trị dài hạn(12- 18 tháng) cho kháng thuốc và lao ở ng−ời HIV/AIDS + Điều trị 2 giai đoạn: . Tấn công: 2-3 tháng. Mục đích làm giảm nhanh BK trong các vùng tổn th−ơng tức là diệt BK đến khi cấy đờm âm tính hoá để ngăn chặn đột biến kháng thuốc và nguy cơ tái phát . Giai đoạn duy trì: 4-6 tháng. Mục đích là tiệt hết BK trong tổn th−ơng để tránh tái phát. Giai đoạn này không cần nhiều thuốc nh−ng ít nhất phải có 1 thuốc diệt khuẩn( kể các thuốc diệt khuẩn?) - Điều trị có kiểm soát trực tiếp(DOT- Directly Observed Therapy) để theo dõi vi