Đề cương phẫu thuật lồng ngực: Ung thư vú

Õn vó lµ mét ph−¬ng ph¸p ®Æc hiÖu vµ nhËy c¶m nhÊt cã thÓ sö dông ®Ó bæ xung cho c¸c ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m thùc thÓ tuyÕn vó. Ph−¬ng ph¸p nµy còng ®−îc sö dông ®Ó chÈn ®o¸n vÒ t×nh tr¹ng cña tuyÕn vó ë ng−êi kháe m¹nh hoÆc ®Ó tiÕn hµnh c¸c thö nghiÖm sµng läc nh»m ph¸t hiÖn nh÷ng bÊt th−êng cña tuyÕn vó. * ChØ ®Þnh: - §Ó kh¼ng ®Þnh mét chÈn ®o¸n l©m sµng ®∙ x¸c ®Þnh : ChØ ®Þnh nµy ®Æc biÖt cã ý nghÜa khi chÈn ®o¸n l©m sµng x¸c ®Þnh lµ ung th− nh−ng chÈn ®o¸n tÕ bµo häc l¹i ©m tÝnh. - §Ó hç trî cho c¸c tr−êng hîp chÈn ®o¸n l©m sµng cã khã kh¨n hoÆc cßn nghi ngê, do dù : chôp vó gióp cho lo¹i trõ mét ung th− vó trong c¸c tr−êng hîp lo¹n s¶n, ph¸t hiÖn bÖnh Paget kh«ng cã u vó vµ bÖnh vó to ë nam giíi. - §Ó chÈn ®o¸n lo¹i trõ c¸c tr−êng hîp ung th− vó kh«ng triÖu chøng : khi c¸c bÖnh nh©n kh«ng cã hoÆc chØ cã c¸c triÖu chøng m¬ hå ë vó mµ ng−êi thÇy thuèc vÉn c¶nh gi¸c vµ bÖnh nh©n vÉn lo ng¹i (v× cã thÓ hä thuéc nhãm cã nguy c¬ cao) th× cã chØ ®Þnh NG. QUANG TOÀN_DHY34 126 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó chôp X quang vó. Chôp X quang vó bªn ®èi diÖn cho phÐp lo¹i trõ mét ung th− vó ë c¶ hai bªn hoÆc mét æ ung th− tiªn ph¸t ë nh÷ng bÖnh nh©n ®· cã di c¨n. - Gióp cho sinh thiÕt vó ®−îc chÝnh x¸c h¬n : chôp X quang vó cho phÐp ®Þnh vÞ n¬i ®Þnh sinh thiÕt vµ gióp phÉu thuËt viªn x¸c ®Þnh ®−îc chÝnh x¸c h¬n vïng tæ chøc ®Þnh c¾t bá còng nh− chiÕn thuËt ®iÒu trÞ (b¶o tån hay triÖt ®Ó ). - Chôp X quang vó lµ ph−¬ng tiÖn gióp cho viÖc theo dâi l©u dµi: Chôp X quang vó rÊt cã Ých ®Ó theo dâi mét tæn th−¬ng kh«ng ®−îc phÉu thuËt vµ còng lµ c¸ch ®Ó theo dâi ®Þnh kú vó bªn kia sau khi ®· c¾t bá mét vó, bëi v× vó cßn l¹i còng cã nguy c¬ bÞ ung th− kh¸ cao. Chôp X quang vó lµ ph−¬ng ph¸p tèt ®Ó ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b¶o tån v× cã thÓ th−êng xuyªn cung cÊp nh÷ng th«ng tin cã gi¸ trÞ trong qu¸ tr×nh theo dâi, gióp cho viÖc ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ. * Kü thuËt: - Kü thuËt chôp X quang vó th«ng th−êng ®−îc tiÕn hµnh víi ®iÖn thÕ thÊp (20-40kV) vµ c−êng ®é cao (300-500mA), dïng mét èng tiªu ®iÓm nhá (0,6-0,8mm) víi èng läc g¾n liÒn thÊp (0,5mmA) vµ tr−êng giíi h¹n h×nh nãn. Phim chôp vó lµ lo¹i phim nhá h¹t, mÞn. - Ph−¬ng ph¸p chôp X quang vó kh« (xerography ) (do Ruzieka ®Ò xuÊt vµo 1965 vµ O'Mara ®Ò xuÊt vµo n¨m 1967) cã thÓ sö dông ®Ó thay thÕ cho ph−¬ng ph¸p chôp vó th«ng th−êng. Chôp X quang vó kh« ®−îc tiÕn hµnh trªn mét b¶n kh« thay cho phim chôp X quang. - Ph−¬ng ph¸p chôp X quang vó −ít ( fludography ) hay cßn gäi lµ ph−¬ng ph¸p ®¼ng tØ träng (isodensography) do Dobretsberger ®Ò xuÊt vµo n¨m 1962. Ph−¬ng ph¸p nµy ®ßi hái chôp X quang trong t×nh tr¹ng vó ®−îc ng©m trong n−íc hoÆc trong cån 75- 80%. Cã thÓ dïng ®iÖn thÕ cao h¬n so víi nh÷ng ph−¬ng ph¸p chôp vó th«ng th−êng. - Ph−¬ng ph¸p chôp X quang vó c¶n quang (galactography): chôp X quang vó sau khi ®· b¬m thuèc c¶n quang vµo èng s÷a. Cã thÓ b¬m tõ 1-2 ml chÊt c¶n quang vµo èng s÷a cho ®Õn khi bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c c¨ng tøc. Còng cã thÓ b¬m thuèc c¶n quang vµo mét nang sau khi ®· hót hÕt dÞch. Ph−¬ng ph¸p nµy dÔ lµm, kh«ng g©y ®au ®ín vµ rÊt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh g©y ch¶y dÞch qua ®Çu nóm vó v× cã thÓ thÊy rÊt râ ®−îc h×nh ¶nh cña mét u nhó hoÆc mét èng dÉn s÷a bÞ gi·n. - Ph−¬ng ph¸p chôp vó hiÖn ®¹i cã sö dông sù kÕt hîp mét mµn t¨ng s¸ng vµ mét molypden d¹ng èng vµ c¸c photon ®iÖn tö cã ®iÖn thÕ thÊp. Nh÷ng sù chuyÓn ®æi cña NG. QUANG TOÀN_DHY34 127 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó mµn h×nh t¨ng c−êng vµ khuÕch ®¹i mét chïm tia X n¨ng l−îng thÊp chiÕu räi vµo bªn trong nh÷ng photon cã n¨ng l−îng cao ®Ó cã thÓ sö dông c¶ phim chôp X quang chuÈn ®Ó chôp vó. Kü thuËt nµy cÇn Ðp vó ë gi÷a mét ®Üa thñy tinh ®Ó lµm gi¶m ®é dÇy vµ thÓ tÝch cña tæ chøc vó, ®Ó c¸c tia phãng x¹ cã thÓ chiÕu qua vµ ®Ó t¸ch biÖt ®−îc c¸c cÊu tróc vµ tæ chøc ë xung quanh nh»m c¶i thiÖn lµm t¨ng ®é ph©n gi¶i. H×nh ¶nh thu ®−îc gièng nh− trªn c¸c phim chôp X quang chuÈn, ®−îc ®äc trong ®iÒu kiÖn ¸nh s¸ng dÉn truyÒn vµ d−íi h×nh ¶nh ©m b¶n. - Chôp X quang c¾t líp vi tÝnh (CT): cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc nh÷ng thay ®æi bÊt th−êng cã kÝch th−íc nhá cña tuyÕn vó . Chôp X quang c¾t líp vi tÝnh lµ ph−¬ng ph¸p tèt nhÊt ®Ó ph¸t hiÖn hÖ thèng h¹ch vó trong vµ ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng cña lång ngùc vµ n¸ch sau c¾t vó triÖt ®Ó. - Chôp céng h−ëng tõ h¹t nh©n (MRI): cã thÓ cung cÊp nh÷ng th«ng tin chÝnh x¸c vÒ h×nh ¶nh, kÝch th−íc vµ mèi liªn quan cña tuyÕn vó víi tæ chøc xung quanh. - Ph−¬ng ph¸p chôp ¶nh sö dông kü thuËt sè: Lµ mét kü thuËt hiÖn ®¹i ®· b−íc ®Çu ®−îc ¸p dông trong chÈn ®o¸n X quang lång ngùc. Ph−¬ng ph¸p chôp ¶nh sö dông kü thuËt sè cã thÓ ®Ó l−u tr÷ ®−îc nh÷ng th«ng tin vÒ h×nh ¶nh chôp X quang b»ng kü thuËt sè hoÆc cã thÓ trùc tiÕp t¹o ra ®−îc h×nh ¶nh. Kü thuËt nµy ®ang ngµy cµng cã nhiÒu tiÕn bé vµ cã thÓ øng dông vµo chôp X quang tuyÕn vó. * H×nh ¶nh tæn th−¬ng trªn phim chôp X quang vó: Trªn mçi phim X quang chôp vó cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc nh÷ng biÕn ®æi bÊt th−êng cña hÖ thèng h¹ch n¸ch, cña da vµ cña nóm vó (t×nh tr¹ng dÇy lªn vµ co kÐo ®Çu nóm vó. - C¸c biÕn ®æi bÊt th−êng trªn phim chôp vó: C¸c biÓn ®æi bÊt th−êng cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc trªn phim chôp vó nh−ng kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc qua th¨m kh¸m l©m sµng gåm 3 nhãm: - Tæn th−¬ng lµ c¸c h¹t v«i ho¸ ®¬n thuÇn. Cã thÓ lµ mét ®¸m v«i ho¸ réng hoÆc chØ lµ nh÷ng ®iÓm v«i ho¸ vi thÓ trong tæ chøc tuyÕn vó. - Tæn th−¬ng biÓu hiÖn b»ng mét khèi dÇy cã tØ träng cao: mét khèi bÖnh lý, nh÷ng rèi lo¹n vÒ mÆt cÊu tróc cña tuyÕn vó vµ sù mÊt c©n xøng gi÷a hai vó. - C¸c th−¬ng tæn bao gåm sù phèi hîp c¶ hai yÕu tè trªn, cã nghÜa lµ võa cã nh÷ng nèt v«i ho¸ vµ võa cã nh÷ng bÊt th−êng vÒ mÆt tØ träng cña tuyÕn vó. Mét tæn th−¬ng cã tØ träng cao, cã v«i ho¸, gå ghÒ nh− cã gai, cã nh÷ng ®−êng ph©n nh¸nh t¸ch ra tõ ®¸m v«i ho¸ lµ nh÷ng dÊu hiÖu hay gÆp cña ung th− vó. NG. QUANG TOÀN_DHY34 128 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó XQ nghiªng h×nh ¶nh XQ tia mÒm tuyÕn vó b×nh th−êng XQ nghiªng tuyÕn vó: U x¬ tuyÕn tuyÕn vó NG. QUANG TOÀN_DHY34 129 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó XQ nghiªng tuyÕn vó: §¸m gåm nhiÒu ®iÓm v«i ho¸ rÊt nhá- mét h×nh ¶nh quan träng biÓu hiÖn cña sù ¸c tÝnh ë tuyÕn vó H×nh ¶nh XQ ung th− vó: khèi ranh giíi kh«ng râ, co rót tæ chøc kÌm theo cã thÓ cã da vïng vó dµy hoÆc c¸c ®iÓm v«i ho¸ vi thÓ NG. QUANG TOÀN_DHY34 130 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó 5. ChÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó b»ng chôp nhiÖt ( thermography): Chôp nhiÖt cho phÐp ghi nhËn nh÷ng bøc x¹ hång ngo¹i do c¬ thÓ ph¸t ra, hiÖn nã thµnh nh÷ng mÇu s¾c kh¸c nhau tïy theo c−êng ®é nhiÖt ë tõng ®iÓm, tõng vïng. Ph−¬ng ph¸p chôp nhiÖt dùa trªn nguyªn lý: khèi ung th− vó th−êng "nãng" h¬n so víi tæ chøc xung quanh. Theo Terenchev: së dÜ tæ chøc ung th− "nãng" h¬n so víi nh÷ng vïng kh¸c lµ do tèc ®é ph¸t triÓn nhanh cña u sÏ s¶n sinh ra nhiÒu nhiÖt l−îng. Do tÝnh chÊt v« h¹i cña nã nªn lóc ®Çu ng−êi ta coi chôp nhiÖt nh− lµ mét ph−¬ng ph¸p cã triÓn väng ®Ó ph¸t hiÖn sím ung th− vó. Qua thùc tÕ, kÕt qu¶ chôp nhiÖt tá ra kÐm nhËy c¶m vµ kÐm ®Æc hiÖu h¬n chôp Xquang vó, nªn hiÖn nay ng−êi ta kh«ng coi ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n b»ng chôp nhiÖt lµ mét ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n sím ung th− vó mµ th−êng ®−îc ¸p dông ®Ó theo dâi vó cßn l¹i sau mæ. Nghiªn cøu trªn 1284 bÖnh nh©n bÞ t¨ng s¶n tæ chøc tuyÕn vó do rèi lo¹n hocm«n, Mazurin nhËn thÊy: chôp nhiÖt cho phÐp chÈn ®o¸n kÞp thêi ung th− vó vµ t¸ch ®−îc nhãm cã nguy c¬ cao lµ c¸c phô n÷ bÞ t¨ng s¶n vó do rèi lo¹n hoc m«n. Theo Ozerova: chôp nhiÖt lµ mét ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n v« h¹i, cã thÓ sö dông cho c¸c bÖnh nh©n cã thai, ®ang cho con bó vµ c¸c phô n÷ d−íi 35 tuæi, ®Ó thay thÕ cho ph−¬ng ph¸p chôp X quang vó trong c¸c tr−êng hîp kh«ng cã chØ ®Þnh nãi trªn. Nh−îc ®iÓm cña ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó b»ng chôp nhiÖt lµ kh«ng cho phÐp thu ®−îc h×nh ¶nh cña ®èi t−îng nghiªn cøu, mµ chØ ph¶n ¸nh ®−îc gi¸n tiÕp nh÷ng biÕn ®æi s¶n nhiÖt cña c¸c dßng m¸u t¹i chç d−íi d¹ng nh÷ng "æ sinh nhiÖt bÖnh lý ". Ph−¬ng ph¸p chôp nhiÖt ®Ó chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó cã ®é nhËy cao nh−ng cã ®é ®Æc hiÖu t−¬ng ®èi thÊp nªn kh«ng cã ý nghÜa ®Ó chÈn ®o¸n ®éc lËp do tØ lÖ d−¬ng tÝnh gi¶ kh¸ cao. Møc ®é sinh nhiÖt t−¬ng ®èi cao trong ung th− vó cho phÐp ph©n biÖt ®−îc tæ chøc ung th− víi c¸c cÊu tróc lµnh tÝnh ë quanh nã. §Ó kh¾c phôc nh−îc ®iÓm cña ph−¬ng ph¸p chôp nhiÖt, mét sè t¸c gi¶ nh− Terenchep, Abelevitr, Sizmina ®· nghiªn cøu ®o sù biÕn ®æi nhiÖt ®é t¹i c¸c ®iÓm cã ®é s©u tõ 3-7cm trong tæ chøc tuyÕn vó nhê ph−¬ng ph¸p ®o bøc x¹ nhiÖt b»ng lo¹i nhiÖt kÕ cã ®é chÝnh x¸c tíi ±0,1°C . NhiÖt kÕ nµy rÊt nhËy, cã thÓ ®o trùc tiÕp sù t¨ng nhiÖt ®é khu tró nªn ®· kh¾c phôc ®−îc nh÷ng nh−îc ®iÓm cña ph−¬ng ph¸p chôp nhiÖt truyÒn thèng lµ chØ ph¶n ¸nh ®−îc mét c¸ch gi¸n tiÕp nh÷ng qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ ë trong c¸c m« ë s©u. 6. Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n c¸c bÖnh cña vó b»ng siªu ©m: NG. QUANG TOÀN_DHY34 131 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó ChÈn ®o¸n c¸c bÖnh cña vó b»ng siªu ©m lµ mét ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n hiÖn ®¹i, cã nhiÒu −u ®iÓm nh− : tÝnh th«ng tin cao, v« h¹i, kh¶ n¨ng phôc vô lín, sö dông t−¬ng ®èi ®¬n gi¶n vµ kh«ng cã ph¶n chØ ®Þnh. Siªu ©m vó cã thÓ cho phÐp x¸c ®Þnh mét c¸ch chÝnh x¸c ®−îc vÞ trÝ, kÝch th−íc, ®−êng viÒn, vang cÊu tróc cña c¬ quan nghiªn cøu. Siªu ©m cßn cho phÐp theo dâi qu¸ tr×nh biÕn ®æi cña khèi u vó khi ¸p dông c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c nhau, cho phÐp ph©n biÖt mét qu¸ tr×nh bÖnh lý lµ lµnh hay ¸c tÝnh vµ møc ®é lan to¶ cña qu¸ tr×nh ¸c tÝnh. Mét −u ®iÓm ®Æc biÖt cña siªu ©m lµ cho phÐp ph©n biÖt chÝnh x¸c 100% c¸c cÊu tróc láng vµ r¾n, rçng vµ ®Æc. Siªu ©m cho phÐp x¸c ®Þnh dÔ dµng c¸c nang tuyÕn vó cã ®−êng kÝnh tèi thiÓu lµ 0,3cm v× cã nh÷ng tiªu chuÈn râ rÖt nh−: cÊu tróc cã h×nh trßn vang ©m víi nh÷ng ®−êng viÒn râ nÐt, ph¼ng phiu. Theo Ostrovskaia : chÈn ®o¸n c¸c bÖnh nang vó b»ng siªu ©m cho nhiÒu th«ng tin h¬n chÈn ®o¸n b»ng X quang. ChÈn ®o¸n siªu ©m cho phÐp x¸c ®Þnh chÝnh x¸c c¸c nang cã kÝch th−íc lín nh−ng kh«ng sê thÊy trªn l©m sµng còng nh− kh«ng cã biÓu hiÖn trªn phim chôp X quang vó do nang bÞ che lÊp bëi tæ chøc nhu m« tuyÕn dÇy ®Æc ë c¸c phô n÷ trÎ. ChÈn ®o¸n b»ng siªu ©m cho phÐp x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ cña nang ®Ó chäc dß. Tuy vËy, siªu ©m kh«ng thÓ thay thÕ X quang khi chÈn ®o¸n cã hay kh«ng cã sïi trong lßng nang cña mét nang nhó ¸c tÝnh ho¸. Siªu ©m cã kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn ®−îc mét u x¬ vó ®¬n ®éc víi kÝch th−íc tèi thiÓu lµ 0,9 cm. Siªu ©m cã −u thÕ ®Æc biÖt h¬n h¼n ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n X quang trong ph©n biÖt mét qu¸ tr×nh bÖnh lý ë vó lµ lµnh hay ¸c tÝnh bëi tÝnh nhËy c¶m cao cña ph−¬ng ph¸p nµy ®èi víi carcinoma. C¸c dÊu hiÖu siªu ©m cña mét carcinoma vó lµ: sù t−¬ng ph¶n kh¸c nhau cña m« vó vµ m« liªn kÕt, c¸c ®−êng viÒn bÞ "xo¸ nhoµ ", kh«ng ®Òu ®Æn, kh«ng ph¼ng phiu; cÊu tróc kh«ng cïng lo¹i. Thµnh tr−íc cña cÊu tróc kh«ng hiÖn râ nÐt, thµnh sau kh«ng thÊy ®−îc. Tuy vËy, nhiÒu nghiªn cøu còng chØ râ nh÷ng nh−îc ®iÓm cña ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n b»ng siªu ©m c¸c bÖnh vó nh− : kÐm chÝnh x¸c so víi ph−¬ng ph¸p chôp X quang vó, kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc c¸c nèt v«i ho¸, tèn nhiÒu thêi gian vµ chi phÝ cao. 7. Ph−¬ng ph¸p soi thÊu quang vó: Soi thÊu quang lµ mét trong nh÷ng ph−¬ng ph¸p hay ®−îc sö dông ®Ó chÈn ®o¸n c¸c bÖnh lý tuyÕn vó. Soi thÊu quang lµ soi xuyªn qua vó nhê mét nguån ¸nh s¸ng m¹nh vµ tËp trung t¹i mét ®iÓm. Ph−¬ng ph¸p soi thÊu quang cho phÐp cã thÓ ®¸nh gi¸ ®−îc c¸c bãng mê cña c¸c khèi u ë vó : NG. QUANG TOÀN_DHY34 132 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó + C¸c th−¬ng tæn lµnh tÝnh, c¸c u nang, lo¹n d−ìng, c¸c u x¬ tuyÕn, vµ c¸c tæn th−¬ng viªm ®Òu s¸ng mê toµn bé hoÆc g©y ra mét gi¶m nhÑ cña møc ®é s¸ng b×nh th−êng cña tuyÕn vó. + C¸c tæn th−¬ng ¸c tÝnh, kÓ c¶ khèi l−îng nhá ®Òu ®−îc thÓ hiÖn b»ng mét bãng mê râ rÖt "®en nh− mùc" næi râ trªn nÒn s¸ng ®ång ®Òu cña tuyÕn vµ bao giê còng cã vÎ nh− to h¬n so víi thÓ tÝch thùc cña khèi u. + C¸c tæn th−¬ng kh¸c ë vó nh−: bäc m¸u , lao vó, nh÷ng u nang cã chøa m¸u ®−îc thÓ hiÖn b»ng c¸c bãng mê kh«ng râ rÖt vµ th−êng cã kÝch th−íc t−¬ng øng víi kÝch th−íc thùc cña tæn th−¬ng. Mét bäc m¸u ë vó xuÊt hiÖn sau mét chÊn th−¬ng nhá (sau sê n¾n) cÇn c¶nh gi¸c vµ nghÜ tíi ung th− vó. 8. Ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh: ChÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh cã vai trß quan träng trong chÈn ®o¸n ung th− nãi chung. §èi víi c¸c bÖnh cña vó, chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh ngoµi viÖc x¸c ®Þnh chÝnh x¸c, kh¸ch quan cã ph¶i ung th− hay kh«ng, cßn gióp cho ng−êi thÇy thuèc l©m sµng cã nh÷ng th«ng tin chÝnh x¸c, ch¾c ch¾n ®Ó hiÓu râ qu¸ tr×nh tiÕn triÓn vµ tiªn l−îng cña bÖnh. M« häc cña c¸c khèi u ®−îc sinh thiÕt hµng lo¹t sÏ gióp cho viÖc chÈn ®o¸n sím ung th− vó, kÓ c¶ nh÷ng tr−êng hîp ung th− cßn ®ang ë giai ®o¹n t¹i chç hoÆc nh÷ng tr−êng hîp tiÒn ung th−. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh lµ cã ®é chÝnh x¸c cao nhÊt vµ ®−îc lÊy lµm chuÈn ®Ó so s¸nh, ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña nh÷ng ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n kh¸c. ChÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh c¸c bÖnh vó ®· ®−îc nghiªn cøu tõ rÊt l©u. Tõ n¨m 1909, Aschoff ®· c«ng bè ph©n lo¹i gi¶i phÉu bÖnh c¸c bÖnh vó. Sau ®ã rÊt nhiÒu t¸c gi¶ kh¸c ®· ®−a ra nh÷ng b¶ng ph©n lo¹i kh¸c nhau. B¶ng ph©n lo¹i cña Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (WHO) n¨m 1981 lµ b¶ng ph©n lo¹i ®−îc sö dông réng r·i nhÊt trªn thÕ giíi. Câu 6. Phân chia giai đoạn ung thư vú: 1. Theo TNM: * T: - Tx: không xác định u - T0: không có u - Ts: u tại chỗ - T1: u có đk lớn nhất ≤ 2cm - T2: 2< u ≤ 5 cm - T3: > 5cm NG. QUANG TOÀN_DHY34 133 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó - T4: đk bất kỳ đã có xâm lấn thành ngực hoặc da * N: - Nx: không xác định hạch khui vực - N0: Không có hạch di căn - N1; hạch nách cùng bên còn di động - N2: Hạch nách cùng bên và không còn di động - N3: hạch vú trong cùng bên * M: - Mx: không xác định được có di căn xa - M0: không có di căn xa - M1: có Các giai đoạn: - Gđ 0: Ts, N0, M0 - Gđ I: T1, N0, M0 - Gđ IIA: T0,(T1)N1, M0 hoặc T2,N0,M0 - Gđ IIB: T2(T3),N1(N0),M0 - Gđ IIIA: T0(T1,T2,T3),N2,M0 hoặc T3,N1,M0 - Gđ IIIB: T4, mọi N, M0 hoặc mọi T, N3, M0 - Gđ IV: mọi T, mọi N, M1 Câu 7. Nêu các phương pháp điều trị ung thư vú: - Phẫu thuật - Hoá chất - Tia xạ - Phẫu thuật cơ năng(cắt buồng trứng) - Điều trị nội khoa: dùng nội tiết tố propionat testosteron hoặc oesterogen 1. Phẫu thuật:Là phương pháp điều trị cơ bản triệt để nhất CĐ: khi ung thư vú còn hạn chế ở vú và hạch vùng * PT cắt bỏ tuyến vú triệt căn:PT Halsted - Cắt bỏ tuyến vú và toàn bộ cơ ngực lớn, vét bỏ hệ thống hạch vùng dọc theo tĩnh mạch nách tới dây chằng sườn đòn(dc Halsted) cùng với tổ chức vú - Nhược điểm: khuyết hổng lớn ở thành ngực đòi hỏi ơphải vá da rộng NG. QUANG TOÀN_DHY34 134 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó - PT cắt bỏ tuyến vú triệt căn cải biên: cắt bỏ toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách mà không cắt bỏ cơ ngực lớn + Theo pp Auchincloss: không cắt cơ ngực lớn và cơ ngực bé + Theo phương pháp Patey: cắt bỏ cơ ngực bé - Ưu điểm của PT triệt căn: + Là biện pháp đáng tin cậy và hiệu quả nhất để xử lý khối u tại chỗ và giải quyết triệt để nguy cơ phát triển cá khối u nguyên phát mới + Điều trị hoác chất sau ohẫu thuật dễ hơn - Nhược điểm: + Khuyết hổng về thẩm mỹ + Các biến chứng sau mổ: phù bạch mạch, tổn thương dây thần kinh đám rối cánh tay * PT cắt bỏ tuyến vú tại chỗ mở rộng kết hợp liệu pháp tia xạ tại chỗ: - Cắt ¼ vú: cắt u và met phần tổ chức tuyến lành xung quanh cùng với da che phủ phía trên sau đó vét hạch nách theo đường khác - Tia xạ ngay sau mổ: - Ưu điểm: + Giữ được thẩm mỹ + Giữ lại được tuyến vú - Nhược điểm: + Tổ chức tuyến vú còn lại có thể bị ung thư tái phát hoặc phát triển ung thư vú nguyên phát mới + Có các biến chứng do chiếu xạ kéo dài như ban đỏ da, loét, viêm xơ tuyến vú, gãy xương sườn, viêm màng ngoài tim 2. Điều trị bằng tia xạ: 3. Điều trị hỗ trợ toàn thân: - Liệu pháp điều trị nội tiết bằng tamoxifen - Cắt bỏ 2 buồng trứng - Sử dụng hoá chất - Liệu pháp miễn dịch NG. QUANG TOÀN_DHY34 135 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó * Điều trị bằng tamoxifen: là oestrogen tổng hợp hoạt động như một kháng oestrogen trong tế bào ung thư vú, có tác dụng làm giảm nguy cơ tái phát và tử vong ở những bệnh nhân bị ung thư vú khu trú * Hoá chất: - 5FU(5-fluorouracil) - Vincristin - Cyclophotphamid - Doxorubicin - 6- Mercaptopurin Tác dụng phụ của hoá chất: - Mệt mỏi, rụng tóc - Rối loạn kinh nguyệt giảm khả năng tình dục - Giảm bạch cầu, suy tuỷ * Cắt bỏ buồng trứng: có hiệu quả đối với phụ nữ trẻ Câu 8. Các biến chứng sau mổ ung thư vú và cách xử trí: 1. Chảy máu: * Nguyên nhân: - Do cầm máu không tốt - Tổ chức ung thư xâm lấn thành ngực do đó trong quá trình mổ bóc tách khối u khỏi thành ngực dễ gây chảy máu - TC: vết mổ căng lên, dịch máu chảy qua dẫn lưu. Dẫn lưu: Có 2 cách để dẫn lưu: Dẫn lưu bằng máng cao su và DL bằng cách tạo ra áp lực âm tính ¾ DL bằng tạo áp lực âm tính: cắt một đoạn dây truyền dịch, tạo các lỗ xung quanh ống, đặt vòng tròn quanh vết mổ, ống được nối với xi lanh và được hút hết không khí cho ống xẹp để tạo áp lực âm tính cho dịch chảy ra, khi đầy lại hút bỏ dịch ¾ Ưu điểm của dẫn lưu bằng máng cao su là đơn giản dịch dễ chảy nhưng nhược điểm là chỉ hiệu quả tại vị trí đặt dl, trong khi đó phẫu thuật k vú là phẫu thuật lớn, tổ chức mơ nhiều do đó tiết dịch nhiều mà để máng cao su NG. QUANG TOÀN_DHY34 136 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó lâu nhất cũng chỉ được 48h phải rút do đó khả năng triệt để kém hơn dl bằng hút hút áp lực âm tính. Nhưng dl bằng hút âm tính đòi hỏi theo dõi liên tục để tạo ra áp lực âm tính, đặt phải tốt, khâu da và dưới da phải kín mới tạo được áp lực âm tính - XT: nếu chảy máu nhiều cần mổ lại để cầm máu 2. Phù bạch mạch: - NN: Nạo vét các hạch gây ứ trệ tuần hoàn bạch mạch 3. Nhiễm khuẩn: - TC: vết mổ chảy dịch, sưng nóng đỏ. XN Bc tăng cao, CTBC chuyển trái - Xử trí: kháng sinh mạnh, cắt chỉ thưa 4. Tổn thương dây thần kinh thuộc đám rối thần kinh cánh tay: có thể gây tê dọc theo cánh tay 5. Tái phát: - NN: nạo vét không sạch tổ chức ung thư và các hạch Xử trí: mổ hoặc tia xạ kết hợp hoá chất Tham kh¶o: Th¨m kh¸m l©m sµng trong ung th− vó phÇn Hái bÖnh 1. Lý do vµo viÖn: Nh÷ng dÊu hiÖu, triÖu chøng bÊt th−êng buéc bÖnh nh©n ph¶i ®i kh¸m bÖnh: - §au t¹i vó hoÆc vïng n¸ch - Ph¸t hiÖn thÊy nh÷ng bÊt th−êng ë vïng vó: + Cã mét khèi bÊt th−êng , thay ®æi cña da + MÊt c©n xøng gi÷a hai vó + Nh÷ng thay ®æi bÊt th−êng cña nóm vó vµ vïng quÇng vó + Sê thÊy h¹ch bÊt th−êng 2. Hái bÖnh Hái bÖnh cã mét vµi trß rÊt quan träng trong chÈn ®o¸n, chÈn ®o¸n ph©n biÖt vµ dù kiÕn ph¸c ®å ®iÒu trÞ. Hái bÖnh cÇn lµm râ nh÷ng vÊn ®Ò sau : - Nh÷ng dÊu hiÖu, triÖu chøng bÊt th−êng buéc bÖnh nh©n ph¶i ®i kh¸m bÖnh : NG. QUANG TOÀN_DHY34 137 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó + §au t¹i vó hoÆc vïng n¸ch: ®au cã thÓ lµ hËu qu¶ cña mét th−¬ng tæn lo¹n d−ìng hay viªm, nh−ng còng cã thÓ lµ biÓu lé mét ®ît bét ph¸t cña ung th−. + Ph¸t hiÖn thÊy cã mét khèi bÖnh lý bÊt th−êng hoÆc nh÷ng thay ®æi bÊt th−êng ë vïng vó nh−: + Thay ®æi cña da vïng vó : vÒ mµu s¾c, phï nÒ, tuÇn hoµn bµng hÖ ë da vïng vó, ph¸t hiÖn thÊy ë mét vïng da cña vó bÞ lâm xuèng, cã dÊu hiÖu da cam, cã nh÷ng nèt, nh÷ng h¹t bÊt th−êng xuÊt hiÖn ë da vïng vó, cã nh÷ng chç loÐt da ...) . Nh÷ng bÊt th−êng ë da xuÊt hiÖn tõ bao giê vµ c¸ch xuÊt hiÖn cña c¸c dÊu hiÖu nµy. H×nh 1: dÊu hiÖu lâm da NG. QUANG TOÀN_DHY34 138 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó H×nh 2: dÊu hiÖu da cam H×nh 3: dÊu hiÖu lâm da, tôt nóm vó, thay ®æi mÇu s¾c da, tuÇn hoµn bµng hÖ NG H×nh 4: DÊu hiÖu loÐt, lâm da, thay ®æi mÇu s¾c da vïng quÇn vó trong bÖnh Paget . QUANG TOÀN_DHY34 139 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó H×nh 5: H×nh ¶nh nh÷ng h¹t di c¨n ung th− vó ë vïng l−ng H×nh 6: loÐt da, trªn mét æ ung th− vó t¸i ph¸t t¹i chç NG. QUANG TOÀN_DHY34 140 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó H×nh 7: Thay ®æi da vïng quÇng vµ nóm vó trong bÖnh Paget H×nh 8: DÞ tËt bÈm sinh NG. QUANG TOÀN_DHY34 141 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó H×nh 9: phï b¹ch m¹ch trong ung th− vó H×nh 10: mét nh©n nhá låi lªn trªn bÒ mÆt da vïng vó + MÊt c©n xøng gi÷a hai vó : vÒ kÝch th−íc, vÞ trÝ cña hai nóm vó, vÞ trÝ cña hai nÕp l»n vó ... NG. QUANG TOÀN_DHY34 142 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó MÊt c©n xøng gi÷a hai vó vÒ vÞ trÝ, thÓ tÝch, 2 nÕp l»n vó... + Nh÷ng thay ®æi bÊt th−êng cña nóm vó vµ vïng quÇng vó: co, rót, tôt, lâm, x©y s¸t ®Çu nóm vó, ngøa, loÐt, thay ®æi mµu s¾c ®Çu nóm vó, ch¶y dÞch bÊt th−êng qua ®Çu nóm vó mét c¸ch tù nhiªn hoÆc khi bãp, nÆn vµo tæ chøc tuyÕn vó. + Sê thÊy h¹ch bÊt th−êng ë n¸ch hoÆc c¸c vÞ trÝ kh¸c nh− ë hè th−îng ®ßn, bÑn , m¸ng c¶nh hai bªn... NG. QUANG TOÀN_DHY34 143 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó - Nh÷ng yÕu tè liªn quan ®Õn qu¸ tr×nh bÖnh lý: + Thêi gian ph¸t hiÖn thÊy mét qu¸ tr×nh bÖnh lý hoÆc mét bÊt th−êng ë vó buéc bÖnh nh©n ph¶i ®i kh¸m bÖnh. + VÞ trÝ cña qu¸ tr×nh bÖnh lý : ë mét vó hay ë c¶ hai vó. ë vÞ trÝ nµo cña vó: 1/4 trªn ngoµi, trªn trong, d−íi ngoµi, d−íi trong, trung t©m hay chiÕm toµn bé tuyÕn vó . + KÝch th−íc cña qu¸ tr×nh bÖnh lý. + Liªn quan cña qu¸ tr×nh bÖnh lý víi tæ chøc xung quanh : cã dÝnh vµo da vµ tæ chøc d−íi da kh«ng, cã dÝnh vµo c¬ ngùc lín kh«ng, cã kÌm theo ch¶y dÞch ®Çu nóm vó kh«ng, cã liªn quan ®Õn kinh nguyÖt kh«ng... + MËt ®é cña khèi bÖnh lý : mÒm, ch¾c, cøng. + BÒ mÆt khèi bÖnh lý : nh½n, b»ng ph¼ng hay læn nhæn, gå ghÒ ... + DiÔn biÕn cña qu¸ tr×nh bÖnh lý : tiÕn triÓn chËm hay nhanh, thêi gian cña khèi bÖnh lý to lªn gÊp ®«i . - TiÒn sö: NG. QUANG TOÀN_DHY34 144 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó + TiÒn sö kinh nguyÖt: cÇn ph¶i n¾m v÷ng nh÷ng th«ng tin quan träng nh−: tuæi cña lÇn cã kinh ®Çu tiªn, nh÷ng rèi lo¹n kinh nguyÖt, tuæi m·n kinh vµ c¸c triÖu chøng cña thêi kú m·n kinh . + TiÒn sö phÉu thuËt: bÖnh nh©n ®· ®−îc c¾t tö cung hoÆc buång trøng ch−a. + TiÒn sö mang thai vµ tiÕt s÷a: cã bÞ sÈy thai kh«ng, cã nu«i con b»ng s÷a mÑ kh«ng, cã sö dông c¸c chÊt nh− oestrogen vµ progestin ngo¹i sinh ®Ó thay thÕ cho thêi kú m·n kinh hoÆc ®Ó tr¸nh thai kh«ng. + TiÒn sö gia ®×nh: nh÷ng ng−êi cã quan hÖ hä hµng ruét thÞt (mÑ, chÞ em g¸i ) ®· ung th− vó . PhÇn Kh¸m thùc thÓ: Buång kh¸m vó ph¶i cã ®ñ ¸nh s¸ng, tèt nhÊt lµ nªn sö dông nguån ¸nh s¸ng gi¸n tiÕp. CÇn béc lé râ toµn bé hai vó vµ h−íng ngùc cña bÖnh nh©n vÒ phÝa cã nguån s¸ng. Cã thÓ kh¸m bÖnh nh©n ë t− thÕ ®øng th¼ng, t− thÕ ngåi hoÆc n»m. 1. Nh×n: + Quan s¸t tØ mØ 2 vó ®Ó ph¸t hiÖn nh÷ng khèi bÖnh lý, sù kh«ng c©n xøng gi÷a hai vó, hai nóm vó, hai nÕp l»n vó vµ nh÷ng thay ®æi xuÊt hiÖn trªn bÒ mÆt da cña c¶ hai vó. NG. QUANG TOÀN_DHY34 145 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó NG. QUANG TOÀN_DHY34 146 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó NG. QUANG TOÀN_DHY34 147 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó + Kh¸m kü t×nh tr¹ng cña hai nóm vó vµ so s¸nh gi÷a hai nóm vó ®Ó ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu: co kÐo nóm vó, lén nóm vó, r¹n nøt, trÇy x−íc cña bÒ mÆt líp biÓu b× (trong bÖnh Paget). + Sö dông nguån ¸nh s¸ng trùc tiÕp ®Ó cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc c¸c dÊu hiÖu lâm da tinh tÕ hoÆc tôt nóm vó do tæ chøc ung th− x©m lÊn vµo c¸c d©y ch»ng Cooper ë phÝa d−íi g©y co kÐo. + Ph¸t hiÖn nh÷ng thay ®æi cña da vïng vó nh−: hiÖn t−îng gi·n lç ch©n l«ng, da cam, mét ®iÓm lâm da ( cã thÓ lµm næi bËt lªn nhê thay ®æi c¸ch chiÕu s¸ng), x¸c ®Þnh t×nh tr¹ng tuÇn hoµn bµng hÖ vµ c¸c ®iÒu kiÖn xuÊt hiÖn cña nã. + §Ó lµm lé râ h¬n sù mÊt c©n xøng gi÷a hai vó vµ c¸c dÊu hiÖu lâm da tinh tÕ, cÇn quan s¸t hai vó cña bÖnh nh©n trong t− thÕ c¸nh tay duçi vµ ®−a lªn cao qu¸ ®Çu (®Ó kÐo c¨ng vµ cè ®Þnh c¬ ngùc lín) hoÆc n©ng nhÑ vó cña bÖnh nh©n lªn ®Ó quan s¸t. + Kh«ng nªn hiÓu lÇm dÊu hiÖu dÝnh da lµ biÓu hiÖn cña t×nh tr¹ng ung th− tiÕn triÓn. DÊu hiÖu nµy th−êng gÆp trong nh÷ng tr−êng hîp cã c¸c khèi u cøng, rÊt nhá, th−êng kh«ng ph¸t triÓn thµnh nh÷ng khèi cã kÝch th−íc lín. Nh÷ng chç lâm trªn bÒ mÆt da hoÆc sù co kÐo, sù tôt cña ®Çu nóm vó cã thÓ lµ nh÷ng dÊu hiÖu ®Æc biÖt cña mét tæ chøc ung th− n»m ë bªn d−íi. + Phï da th−êng hay kÌm theo t×nh tr¹ng ban ®á ë trªn bÒ mÆt cña da t¹o ra mét dÊu hiÖu l©m sµng gièng nh− dÊu hiÖu da cam. Khi khèi ung th− cã biÓu hiÖn viªm th× phï da th−êng kÕt hîp víi c¸c triÖu chøng nh−: mÒm, nãng nªn cã thÓ chÈn ®o¸n nhÇm víi t×nh tr¹ng NG. QUANG TOÀN_DHY34 148 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Ung th− vó viªm vó cÊp tÝnh. C¸c triÖu chøng nµy cã thÓ bÞ bá qua khi th¨m kh¸m c¸c bÖnh nh©n cã da ®en trong c¸c ®iÒu kiÖn kh«ng cã ®ñ ¸nh s