Đề tài Aspergillus Flavus và A.parasiticus sinh độc tố Aflatoxin

ất bền vững và chỉ bị phá hủy ở 1200C trở lên, trong môi trường kiềm. Nếu đem đun sôi 1000C ở nồi bình thường hoặc nhiệt độ cao hơn ở nồi áp suất, hay nhiệt độ từ máy ép đùn viên thức ăn gia súc thì Aflatoxin vẫn không bị phân hủy. • Có khoảng 18 loại aflatoxin khác nhau nhưng có 4 nhóm hay gặp nhất là B1 và B2, G1 và G2, trong đó độc nhất là B1 > G1 > B2 > G2 • Aflatoxin B1, B2 là sản phẩm của A. flavus, A. parasiticus • Aflatoxin G1, G2 là sản phẩm của A. parasiticus • Trong môi trường có cả A. flavus và A. parasiticus M1, M2, B2A, G2A. • Aflatoxin M1 và M2 là sản phẩm từ quá trình trao đổi aflatoxin B1 và B2, được tìm thấy trong sữa của động vật đã tiêu thụ thức ăn có chứa aflatoxins. Công thức phân tử Afatoxin 5. Ảnh hưởng đến sức khỏe con người và động vật Aflatoxin là một chất độc nguy hiểm, có độc tính cao với gan, thận và đặc biệt là chất gây ung thư gan. Năm 1961, ở Anh, người ta đã tiến hành thực nghiệm trên chuột cống, cho ăn thức ăn đã nhiễm mốc trong đó 20% là bột lạc thối, sau 6 tháng thấy xuất hiện ung thư gan. Robinson nghiên cứu trên trẻ em Ấn Độ bị xơ gan, bằng phương pháp sắc kí lớp mỏng, ông đã tìm thấy Aflatoxin trong nước tiểu của những trẻ bị xơ gan và trong sữa của những bà mẹ có con bị xơ gan. Ngoài ra, aflatoxin còn có trong một số dịch chuyển hóa của cơ thể như huyết thanh, nước tiểu, sữa mẹ.. Người và gia súc ăn phải thức ăn nhiễm aflatoxin ở nồng độ thấp kéo dài thì độc tố này sẽ tích lũy ở một số cơ quan trong cơ thể như gan, thận, tụy, nếu nhẹ thì chậm lớn, còi cọc, nặng hơn thì bị sưng gan, hoại tử gan. Trẻ ăn mỗi ngày 70-100g bột lạc bị nhiễm Aflatoxin với hàm lượng 0,5-1ppm ăn kéo dài trong 10 tháng sẽ xuất hiện các triệu chứng rối loạn chức năng gan. Bên cạnh gan, các cơ quan khác như: phổi, thận, mạc treo, túi mật... cũng bị tổn thương ít nhiều. Gây viêm sưng nặng nề dẫn đến hoại tử các tổ chức và nội tạng. 6. Dấu hiệu lâm sàng khi nhiễm Aflatoxin Ở lợn: đầu tiên là phá huỷ gan, sau đó đến các cơ quan khác có liên quan, giảm tốc độ lớn và hiệu quả sử dụng thức ăn nếu thức ăn nhiễm aflatoxin (và được tiêu thụ) mức 100-400 ppb. Lợn con (rất nhạy cảm với aflatoxin): phá huỷ gan, rối loạn tuần hoàn máu và chết (nếu vượt quá 400ppb). Lợn nái: sẩy thai hoặc đẻ thai chết). Aflatoxin làm tăng sự nhạy cảm với stress và gây tổn hại đến tăng trưởng của gia súc. Triệu chứng mãn tính: phá hoại gan, giảm lớn, hạn chế hiệu quả sử dụng thức ăn, phá hoại thận, thiếu máu, can thiệp vào hệ miễn dịch, tạo ra những vết thâm, can thiệp vào quá trình trao đổi chất bình thường của protein và chất béo. Dấu hiệu cấp tính: suy nhược, triệu chứng thần kinh, đau bụng, đi ngoài, sa ruột và chết. Chính phủ Hoa Kỳ đề ra hàm lượng tối đa Aflatoxin (M1) trong sữa : 0,5ppb. Để giảm khả năng nhiễm Aflatoxin trong sữa, cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ đã đưa ra mức 20ppm đối với thức ăn cho bò sữa. 7. Cơ chế gây độc Cho đến nay, người ta tạm thời công nhận khả năng tác động lên tế bào gan của aflatoxin qua 5 giai đoạn. - Tác động qua lại với AND và ức chế các polymeraza chịu trách nhiệm tổng hợp AND và ARN. - Ngừng tổng hợp AND. - Giảm tổng hợp AND và ức chế tổng hợp ARN truyền tin. - Biến đổi hình thái nhân tế bào. - Giảm tổng hợp protein. Ví dụ: Aflatoxin B1 cảm ứng biến đổi từ G sang T ở vị trí thứ 249 của khối u p53 gen ức chế túi mật của người. Hậu quả của quá trình tác động sinh hóa lên tế bào gan này là gây ung thư biểu mô tế bào gan. 8. Phương pháp phát hiện aflatoxin 8.1. Phương pháp phát quang sinh học: dùng tia cực tím tạo ra huỳnh quang màu vàng xanh sáng từ axit kojic (axit này được tạo ra do cùng một loại nấm sản sinh aflatoxin, chỉ gián tiếp phát hiện sự có mặt của aflatoxin). Phương pháp này không thông dụng vì ít chính xác. 8.2 Phương pháp "ELISA test": dựa trên nguyên tắc kháng thể kháng nguyên phát hiện aflatoxin (và các độc tố khác) thông qua những phương tiện phát hiện nhanh, rẻ, dễ thực hiện, sử dụng kháng thể để "bắt" (có lựa chọn) độc tố đặc biệt đã được tách triết từ hạt hay các thành phần của thức ăn. Sau khi triết, sẽ sử dụng bộ kiểm tra và thêm chất chỉ định màu. Cường độ màu sắc sẽ chỉ định có độc tố hay không. 8.3 Phân tích aflatoxin bằng phương pháp sắc kí. 8.3.1.Phương pháp sắc kí lớp mỏng (Thin layer chromatographi-TLC ) Phương pháp sắc kí lớp mỏng được sử dụng rộng rãi để xác định hàm lượng aflatoxin lần đầu tiên vào những năm 1960. Người ta sử dụng các bản mỏng được tráng bởi silicagel để xác định aflatoxin. Dung môi sử dụng cho dung dịch chạy bản mỏng là chloroforin: methnol và choloroform: aceton. Việc thêm nước vào hệ thống dung môi sẽ làm tăng khả năng hòa tan aflatoxin. Hệ dung môi gồm nước: aceton: chloroform ( 1.5:12:88 v/v) được đánh giá có khả năng hòa tan aflatoxin tốt nhất. Các bản mỏng đã được chảy qua các dung môi chạy được đưa vào bởi đèn tử ngoại (uv) 365mm. Các vết mẫu phân tích tạo màu huỳnh quang xanh da trời hay xanh lá cây. Và có độ dài Rf được so sánh với các vết của aflatoxin tiêu chuẩn. Phương pháp này có thể được xác định lượng từ 3-4.10-4 micromet (0.3-0.4mg). Nhược điểm của phương pháp là phụ thuộc vào người phân tích. Khi so sánh giữa mẫu và các vết của độc tố chuẩn có thể có sự sai lệch kết quả từ 20-30%. * Phương pháp đo mật độ huỳnh quang trên máy Fluroclensytometer. Fluroclensytometer có nhiều tiến bộ hơn, chính xác hơn so với nhìn bằng mắt thường. Tuy nhiên có nhiều phòng thí nghiệm hiện đại vẫn sử dụng phương pháp nhìn để so sánh trực tiếp các vết trên bản mỏng vì dễ hơn nhiều khi sử dụng qua máy Densitometer. Hội hóa học phân tích (A.O.A.C-1980) đã lưu ý tới phương pháp phân tích định lượng sử dụng TLC. Phương pháp này được mở rộng thành chương trình phân tích mẫu của tổ chức nghiên cứu ung thư thế giới. Các kết quả của chương trình phân tích trên đã chứng nhận sự chính xác của phân tích bằng TLC ví sai số rất cao. Hiện có 4 phương pháp phân tích bằng TLC, phổ biến nhất là CB ( Contiamintion Branch), BF( the beft foods), EFC ( the Eropean Economic Community) và Pon’s(Pons methods). Phương pháp CB có nhiều ưu điểm hơn cả và thường xuyên được sử dụng. Tuy nhiên phương pháp CB đắt tiền và sử dụng quá nhiều dung môi phân tích. Phương pháp BF có tính thực tế hơn nhiều, dể làm và tiêu thụ ít dung môi, dung môi sử dụng la nước và metanol ít độc hơn chloroform. Phương pháp Pon’s có nhiều ưu điểm, sử dụng hệ dung môi là aceton và nước, dung môi này không hòa tan mỡ. * Khẳng định sự có mặt của aflatoxin: Một số chất được tách ra từ mẫu đôi khi dễ nhầm lẫn với aflatoxin, dẫn đến sự khẳng định sai lệch. Phương pháp khẳng định sự có mặt của aflatoxin trực tiếp thực hiện trên bản sắc kí. Dựa vào sự biến đổi của aflatoxin thành các đồng phân có màu huỳnh quang khác so với huỳnh quang ban đầu, cả aflatoxin chuẩn và aflatoxin có trong mẫu phân tích đều chuyển sang cùng một đồng phân. Thử nghiệm khẳng định sự có mặt của aflatoxin trong mẫu phân tích được phát hiện bởi Przybylski(1975) và Verhulsdonk (1977) và được hội phân tích hóa học Hoa Kì (A.O.A.C) công nhận. Aflatoxin B1 được được acid hóa để trở thành đồng phân aflatoxin B2a. Đồng phân này có nàu huỳnh quang màu xanh và có độ dài Rf thấp hơn so với độ dài Rf của aflatoxinB1. Theo phương pháp của Przybylski, aflatoxin Bi được chuyển thành aflatoxin B2a nhờ acid Tryloacetic( TFA) phun trực tiếp lên các bản mỏng trước khi chạy trong dung môi chạy. Acid sufuric làm thay đổi màu huỳnh quang xanh da trời của aflatoxin B1 thành màu vàng. Thử nghiệm này nhằm khẳng định sự không có mặt của aflatoxin nếu vết nghi ngờ không chuyển thành màu vàng. 8.3.2. Sắc kí lớp mỏng hiệu suất cao (high ferformane thin layer chromatography-HPTLC): Do những khiếm khuyết trong phương pháp sắc kí lớp mỏng đơn thuần ở các khâu như chiết tách mẫu phân tích, chạy mẫu trong dung môi, phương pháp HPTLC có tính thuyết phục cao hơn ở 3 khía cạnh sau: đưa mẫu lên bản mỏng một cách tự động, cải thiện được sự đồng nhất cả lớp hấp phụ, chạy bản mỏng trong dung môi có kiểm soát. Quá trình đưa mẫu vào bản mỏng được tự động hóa, do đó các vết được định đúng vị trí và đo lường độ huỳnh quang của vết cũng bằng máy densitometess. Thể tích mẫu được dùng trong HPTLC có thể băng 1microlits so với 5-10ml mẫu trong phương pháp TLC, như vậy sẽ làm giảm đi rất nhiều diện tích của vết (=1mm). Nồng độ chất chuẩn có thể cần 5pg trong phân tích bằng HPTLC, do đó có thể xác định tới 30 pg (0.03microgam) aflatoxin B1 ở lạc. Sử dụng kĩ thuật HPTLC làm tăng tính thuyết phục của phương pháp TLC như một phương pháp định lượng aflatoxin có hiệu quả nhất. 8.3.3. Phương pháp sắc kí lỏng cao áp (high ferformane liquid chromatogaphy - HPLC) Hệ thống phân tích high ferformane tự động HPLC là hệ thông phân tích đát tiền, chọn lọc, dùng định lượng Aflatoxin. Phương pháp HPLC sử dụng cả hai pha: Pha bình thường và pha phản. Hệ thống này dựa trên sự hấp thụ tia tím (uv) và xác định cường độ huỳnh quang. Mẫu phân tích được tác bằng chloroform: nước. Ly tâm chất tác dụng làm sạch qua silicagel pha bình thường sử dụng cột nhối silicagel 0.5mm và pha động sử dụng bezen: acetonitrit: acid formic. Giới hạn xác định là 0.5micromet/kg. Husst ( 1984) đã sử dụng pha phản kết hợp với TFA đồng phân để xác định được các Aflatoxin B1, B2, G1, G2 ở nồng độ 5pg. Davis(1980) cũng sử dụng pha phản để xác định huỳnh quang của đồng phân iot của Aflatoxin B1. Kết quả dẫn đén việc phát triển phương pháp đồng phân cột . 8.3.4. Phương pháp sắc kí cột. Phương pháp cột mini nhằm xác định nhanh aflatoxin có trong mẫu. Phương pháp này đơn giản, ít tốn kém, chỉ xác định định tính. Kĩ thuật nhồi cột mini là cột sắc kí bằng thủy tinh hay chất dẻo có kích thước khoảng 3-6mm chiều rộng và 20cm chiều dài. Dung dịch chiết tách được làm sạch bằng dung môi, dung môi và hòa tan trong một lượng nhỏ benzen hay chloroform. Cột được nhồi silicagel như một chất hấp thụ và quan sát dưới ánh sáng tử ngoại (uv) để xác định màu huỳnh quang xanh chỉ ra sự có mặt của aflatoxin. Nhiều tác giả như Davis và cộng sự(1981), Holaday(1976), Holaday và Lansden(1975) đã cải tiến phương pháp này nhằm phát hiện nhanh aflatoxin trong mẫu. Phương pháp cột mini của Romes(1975) đã được A.O.A.C (1980) công nhận. Aflatoxin được tách bằng aceton và nước (85: 45), các chất tạp được loại trên gel cacbonat đồng và chloric sắt. Sau đó, aflatoxin được tách ra băng một pha nước với chloroform. Chloroform tách được đưa vào cột có chứa một lớp bột nhôm trung tính, silicagel và florisil ở phía dưới, sunfat canxi khô ở cả trên và dưới. Cột được chạy trong choloroform và aceton(9:1) để giữ aflatoxin trên đỉnh của lớp flosisil. Thiết bị sắc kí 9. Tình hình nhiễm độc Aflatoxin • Điều tra thực địa cho thấy sự tương quan có tính thống kê giữa hàm lượng aflatoxin trong thực phẩm và số bệnh nhân ung thư gan ở nhiều nước như Thái Lan, Uganda, Kenya, Guinea, Malaysia, Nhật Bản, Philippines. • Theo thống kê thì ở những nước có đời sống cao như châu Âu, cùng với điều kiện khí hậu lạnh khô thì tỉ lệ ung thư gan do Aflatoxin thấp hơn nhiều so với các nước có đời sống thấp và khí hậu nóng ẩm như châu Phi. • Trong gan và nước tiểu của những trẻ em bị xơ gan, các nhà khoa học đều phát hiện thấy có aflatoxin. Các nhà khoa học còn phát hiện ra sự có mặt của aflatoxin trong một số dịch chuyển hóa của cơ thể như huyết thanh, nước tiểu, sữa mẹ... • Ở Thái Lan, năm 1967 nhóm nghiên cứu của Shank cho thấy các mẫu lương thực thực phẩm bị mốc thì 50-60% số mẫu đó có Aflatoxin. Tình hình nhiễm độc ở Việt Nam • Với điều kiện khí hậu nóng ẩm của nước ta, bên cạnh đó, do trang thiết bị chưa đầy đủ, việc bảo quản các loại hạt giống không tốt cũng tạo điều kiện thuận lợi cho nấm mốc phát triển. • Theo kết quả đã nghiên cứu cùa Viện Vệ Sinh Dịch Tễ trên 29.381 mẫu lương thực thực phẩm thấy có 30 loại men mốc khác nhau, trong đó mốc Aspergillus chiếm tỉ lệ cao nhất (5,2 - 80,39%) có 11/12 loại gây độc. • Năm 1984, theo tài liệu của Viện dinh dưỡng quốc gia đã nghiên cứu trên 200 mẫu gạo bán ở Hà Nội thấy ở 2 mẫu có nhiều nấm Aspergillus flavus. • Theo kết quả nghiên cứu của Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm (Trường Đại học Y Hà Nội) kết quả nghiên cứu 30 mẫu tương ăn và trên 60 mẫu sữa mẹ ở Hà Nội, kết quả cho thấy 30% số mẫu tương có độc tố Aflatoxin, còn trên sữa mẹ thì chưa phát hiện thấy. • Năm 1988, Viện dinh dưỡng đã thông báo kết quả thăm dò Aflatoxin B1 trong lạc và sản phẩm từ lạc như sau: Có: 7/55 số mẫu lạc nhân có Aflatoxin B1 (13%) 2/6 mẫu xì dầu có Aflatoxin (33%). 10.Các gian đoạn mà nấm có thể nhiễm vào thực phẩm 10.1. Nhiễm ngoài đồng lúc trước và trong thời gian thu hoạch: Điều này được nhận biết rõ nhất là bắp, khi chín khô ngoài đồng, chưa thu hoạch kịp, gặp mưa có độ ẩm cao, các loại nấm mốc có nguồn gốc từ đất tấn công vào nông sản. Muốn khắc phục tình trạng này cần phải thu hoạch kịp thời, không nên để lâu ngoài đồng. Sau khi thu hoạch phải phơi sấy ngay cho khô đến khi độ ẩm còn 13% mới đem bảo quản. 10.2. Nhiễm trong kho khi dự trữ bảo quản thức ăn: Nguyên nhân chủ yếu là do độ ẩm trong thức ăn còn cao (> 14%) đã đem dự trữ hoặc do độ ẩm không khí trong kho cao hấp thu trở lại vào nguyên liệu, do chênh lệch nhiệt độ ngày đêm làm cho nước ngưng tụ trên bề mặt lớp thức ăn gây ra hiện tượng ẩm cục bộ, tạo điều kiện tốt cho nấm phát triển. Người ta có quan sát ở vùng Trung Đông với các Silo dự trữ bắp hiện đại vẫn bị nhiễm nấm mốc, nguyên do là ban ngày nhiệt độ môi trường lên rất cao, có khi đến 400C nên nước trong nguyên liệu bay ra bão hòa không khí trong các Silo, đêm đến nhiệt độ hạ rất thấp, hơi nước ngưng tụ ở lớp bắp ngoài cùng làm cho nó bị nhiễm nấm độc. Muốn khắc phục tình trạng này phải thường xuyên hút ẩm thông thoáng trong kho. 10.3. Nhiễm trùng chuồng nuôi gia súc, gia cầm: Trong thực tế nuôi dưỡng gia súc gia cầm nếu thức ăn rơi đổ nhiều xuống nền chuồng, hoặc thức ăn bị ẩm đọng lại trong máng lâu ngày là môi trường thuận lợi để cho nấm mốc phát triển sinh ra độc tố. Nếu để cho thú quá đói, hoặc khi tiến hành hạn chế thức ăn, thú sẽ ăn lại thức ăn rơi này với số lượng nhiều có thể gây ra tình trạng ngộ độc. Muốn khắc phục tình trạng này, không nên để thức ăn rơi nhiều xuống nền chuồng, nhất là gà nuôi trên nền có chất độn hoặc không để thức ăn đọng lại lâu ngày trong máng ăn. 11. những quy định về hàm lượng Aflatoxin của một số nước trong lương thực thực phẩm Những qui định của Việt nam: Qui định về độc tố Aflatoxin B1 và Aflatoxin tổng số của Việt Nam do Bộ nông nghiệp và phát triển nông thôn ký ngày 31/10/2001, Số 104/2001/QĐ/BNN như sau: Qui định hàm lượng tối đa độc tô nấm mốc aflatoxin B1 và hàm lượng tổng số các aflatoxin (B1+B2+G1+G2) được tính bằng mg trong 1 kg thức ăn hỗn hợp hoàn chỉnh cho gia súc gia cầm (ppb) Loại vật nuôi Aflatoxin B1 Tổng số các aflatoxin Gà con từ 1-28 ngày tuổi £ 20 £ 30 Nhóm gà còn lại £ 30 £ 50 Vịt con từ 1-28 ngày tuổi Không có £ 10 Nhóm vịt còn lại £ 10 £ 20 Heo con theo mẹ 1-20 ngày tuổi £ 10 £ 30 Nhóm heo còn lại £ 100 £ 200 Bò nuôi lấy sữa £ 20 £ 50   Những quy định mức cho phép aflatoxin trong thức ăn ở Mỹ (FAO, 1995) Loại thực liệu Loại Aflatoxin Mức cho phép (ppb) Phương pháp phân tích Mọi thức ăn (người), trừ sữa B1+B2+G1+G2 20 TLC, HPLC Sữa (làm thực phẩm cho người) M1 0,5 TLC, HPLC Thực liệu thức ăn gia súc khác B1+B2+G1+G2 20 TLC, HPLC Hạt bông vải làm nguyên liệu thức ăn cho bò thịt, heo, gia cầm B1+B2+G1+G2 300 TLC, HPLC Bắp và khô dầu phộng (cho bò, heo, gia cầm trưởng thành vỗ béo) B1+B2+G1+G2 200 TLC, HPLC Bắp cho thú non và bò sữa B1+B2+G1+G2 20 TLC, HPLC Bắp cho thú, bò thịt, heo, gà giống B1+B2+G1+G2 100 TLC, HPLC Bắp cho bò thịt vỗ béo B1+B2+G1+G2 300 TLC, HPLC Bắp cho heo vỗ béo B1+B2+G1+G2 200 TLC, HPLC Những quy định về hàm lượng Aflatoxin B1 tối đa trong thức ăn gia súc, gia cầm ở các nước thuộc EU Các loại nguyên liệu, thức ăn động vật Hàm lượng (mg/kg) tối đa trong thức ăn quy về độ ẩm 12% Các loại thức ăn đơn chất: 50 Thức ăn hỗn hợp cho bò, cừu (ngoại trừ bò sữa, bê và cừu con): 50 Thức ăn hỗn hợp cho heo và gia cầm (ngoại trừ heo con và gia cầm non) 20 Các loại thức ăn hỗn hợp khác còn lại 10 Thức ăn bổ sung cho bò, cừu, dê (ngoại trừ cho bò sữa, bê và cừu non) 50 Thức ăn bổ sung cho heo, gia cầm (ngoại trừ thú non) 30 Những thức ăn khác còn lại đặc biệt là bò sữa 10 Nguyên liệu thức ăn đơn khác như: (đậu phộng, B/d phộng, B/d dừa, B/d cọ, B/d bông vải và sản phẩm chế biến khác) 200 12. Biện pháp phòng tránh Hiện nay thuốc chữa bệnh đặc hiệu chưa có, vì vậy biện pháp phòng bệnh là quan trọng. Ðể đề phòng ngộ độc, biện pháp áp dụng là vấn đề bảo quản tốt các loại lương thực thực phẩm. · Với lương thực như gạo, ngô, mì: giữ khô, thoáng mát để không bị nhiễm mốc. · Với những thực phẩm thực vật khô như lạc, vừng, cà phê...: phơi khô, giữ nguyên vỏ, chứa trong các dụng cụ sạch, kín, thỉnh thoảng phải đem phơi khô lại. Yêu cầu độ ẩm của hạt là dưới 15%. · Với nước chấm như xì dầu, tương: kiểm tra vệ sinh các xí nghiệp sản xuất nước chấm và các cửa hàng mua bán thường xuyên. · Giảm hàm lượng nhiễm Aflatoxin bằng cách “giữ” chúng bằng các chất có khả năng hấp phụ cao, hai là giảm độc lực của chúng và người ta đã phát hiện ra có một loại đất sét có tính kết dính tốt với B1 và một enzym có khả năng làm biến đổi B1. Sự kết hợp giữa chất kết dính với enzym đã làm hạn chế đáng kể khả năng gây hại của B1. · Đặc biệt, lương thực đã bị mốc cần được vứt bỏ hẳn vì khi vò, sảy và thổi cho bay mốc nhưng chỉ bay các sợi nấm còn độc tố Afatoxin do nấm tiết ra vẫn còn nguyên trong nguyên liệu nên không sử dụng ngay cả làm thức ăn cho gia súc, gia cầm. III. Một số loại thuốc điều trị bệnh nấm do Aspergillus gây ra. Về chăm sóc cho bệnh nhân bệnh nấm cả về bệnh nấm ở da hoặc lan tỏa, liều cao tĩnh mạch thuốc Amphotericin B là một thuốc cổ điển chống nấm cho loại trừ nấm rất tốt. Tuy nhiên, voriconazole cũng cho thấy hiệu quả và được chấp như một thuốc điều trị lựa chọn đầu tiên (first-line agent) và ngày càng sử dụng nhiều hơn. Việc lựa các thuốc chống nấm khác như Itraconazole và Caspofungin. Đối với Aspergillus gây viêm móng, điều trị thuốc Itraconazole đường uống vì thuốc thoa có hiệu quả rất giới hạn trong việc loại trừ nấm khỏi các móng. Điều trị ngoại khoa được báo cáo trong một số trường hợp về hiệu quả của việc phân tích trong điều trị bệnh nấm Aspergillus da niêm tiên phát. Một số bệnh nhân cũng điều trị đồng thời với thuốc nấm đường toàn thân. Điều cần chú ý là chăm sóc vết thương do nấm, chẩn đoán cẩn thận, chú trọng đến một số bệnh nhiễm trùng khác có thể đồng thời. Thuốc thường dùng là Amphotericin B liều cao đường tĩnh mạch, về kinh điển thì thuốc này có thể tiêu diệt nấm gần 100%. Tuy nhiên, voriconazole cũng đã chứng minh có hiệu quả và ngày càng được ưa chuộng dùng nhiều hơn đối với các thể nấm Aspergillosis xâm nhập, thuốc hiện có sẵn dạng đường uống và ngoài đường uống. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mở, tiến hành tại đa trung tâm, so sánh hiệu lực thuốc Voriconazole với Amphotericin B cho thấy thuốc Voriconazole có tỷ lệ đáp ứng tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn. Itraconazole, Posaconazole, Caspofungin, Terbinafine và Micafungin cũng được báo cáo là những thuốc có hiệu quả trong một số trường hợp. Thời gian điều trị dài ngắn khác nhau theo các báo cáo y văn, nhưng hầu hết đều có hiệu quả khi điều trị kéo dài. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra Posaconazole có thể thay thế điều trị trong trường hợp nhiễm Aspergillosis thể thâm nhập ở các bệnh nhân kháng thuốc trước đó hoặc không dung nạp các thuốc kháng nấm khác. Liệu pháp phối hợp nhiều thuốc chống nấm cũng đã được sử dụng trên nhiều bệnh nhân liên quan đến kháng thuốc. Cơ chế tác dụng của thuốc có thể liên quan đến một sự thay đổi chất chuyển hóa RNA và DNA hoặc một sự tích tụ peroxide nội bào, gây độc lên tế bào nấm. Cách dùng các loại thuốc chống nấm 1. Amphotericin B (Amphocin, Fungizone): Là một loại kháng sinh polyene sinh ra bởi một dòng Streptomyces nodosus, có chức năng kìm nấm (fungistatic) hoặc diệt nấm (fungicidal). Gắn kết với gốc sterols (chẳng hạn ergosterol) trong màng tế bào nấm, gây cho tình trạng các thành phần nội bào phá hủy dẫn đến các “lỗ thủng” rồi gây chết tế bào nấm. §Liều dùng: người lớn là từ 3-5 mg/kg/ngày, dùng đường tĩnh mạch của liposomal Amphotericin B, tiêm chậm 120 phút, tăng dung nạp thuốc tốt. Trẻ em liều dùng như người lớn. §Tương tác thuốc: các tác nhân chống tân sinh có thể làm tăng độc tính trên thận tiềm tàng, co thắt phế quản và hạ huyết áp, corticosteroids, digitalis và thiazide có thể gây hạ kali máu, nguy cơ độc cho thận tăng khi kết hợp cyclosporine,aminoglycosides, tacrolimus, cisplatin, acetazolamide, trên in vitro và mô hình thực nghiệm động vật cho thấy phát triển kháng nấm của amphotericin B đồng thời khi cho kèm imidazoles. Khi chỉ định Amphotericin B, zidovudine dẫn đến tăng nguy cơ độc tính cho thận và hệ máu, mặc dù chưa rõ cơ chế; §Chống chỉ định: những người đã bị quá mẫn với loại thuốc này. §Thận trọng: phụ nữ mang thai Nguy cơ “B - Fetal risk” (theo quy định và xếp loại của FDA) được xác định trên các nghiên cứu ở người nhưng chưa có số liệu cụ thể trên nghiên cứu động vật. Theo dõi chức năng thận, điện giải đồ (Mg, Kali) chức năng gan, công thức máu toàn phần và hàm lượng Hb; điều trị bắt đầu lại liều thấp nhất (0.25 mg/kg) khi điều trị bị gián đoạn trên 7 ngày, thiếu ô xy máu, khó thở và thâm nhiễm mô kẻ có thể xảy ra trong các bệnh nhân giảm bạch cầu hạt nhận điều trị truyền máu, sốt và run lạnh là các triệu chứng hiếm gặp hơn sau điều trị đầu tiên, hiếm khi có phản ứng cấp như co thắt phế quản, hạ huyết áp, loạn nhịp và sốc. 2. Itraconazole (Sporanox) Về hoạt tính chống nấm của Itraconazole tương tự thuốc thuộc nhóm triazole (triazole antifungal agent), chúng tác dụng chậm lên sự phát triển các tế bào nấm bằng cách ức chế quá trình tổng hợp ergosterol lệ thuộc CYP_450 (CYP-450–dependent synthesis of ergosterol)-đây là một phần sống còn của màng tế bào nấm. khi thuóc tác động lên khâu này thì tế bào nấm dần dần bị phá hủy và nấm chết. §Liều dùng: người lớn dùng liều 200 mg, đường uống, chia 4 lần mỗi ngày; không vượt quá liều 400mg/ngày; cứ mỗi lần tăng liều lên 100mg nếu không cải thiện bệnh (khi cho liều lớn hơn > >200 mg/ngày thì nên chia thành nhiều liều trong ngày), 200mg tiêm tĩnh mạch chia thành 2 lần. Trẻ em hiện liều đề nghị là 100 mg/ngày trong trường hợp nhiễm nấm toàn thân. (thực tế liều dùng cho trẻ em chưa thống nhất) §Tương tác thuốc: các thuốc kháng acide có thể làm giảm hấp thu thuốc, phù có thể xảy ra khi kê đồng thời thuộc chặn kên calcium (chẳng hạn thuốc amlodipine, nifedipine), hạ đường huyết có thể xảy ra khi cho đồng thời sulfonylureas, có thể tăng nồng độ tacrolimus và cyclosporine trong huyết tương khi cho sử dụng liều cao, hiện tượng tiêu cơ vân có thể xuất hiện khi cho thuốc cùng với các thuốc ức chế enzyme HMG-CoA reductase (lovastatin, simvastatin), khi cho cùng cisapride có thể gây bất thường nhịp tim và thậm chí tử vong, tăng nồng độ digoxin trong máu, cho đồng thời có thể tăng nồng độ midazolam hoặc triazolam trong huyết tương, phenytoin và rifampin có thể giảm (chuyển hóa phenytoin có thể thay đổi). §Chống chỉ định: trong trường hợp phụ nữ đang cho con bú hoặc có tiền sử quá mẫn với thuốc hoặc thành phần của thuốc. §Thận trọng: Phụ nữ mang thai đang mắc bệnh nhiễm nấm. Nguy cơ C - Fetal risk (theo tiêu chuẩn của FDA) cho thấy trong một số nghiên cứu trên động vật thực nghiệm có vấn đề nhưng trên người thì chưa thấy hoặc chưa được theo dõi trên người, có thể cân nhắc sử dụng nếu thấy lợi ích lớn hơn nguy cơ cho thai nhi. Thận trọng trên những người suy gan. 3. Voriconazole (VFEND) Sử dụng đầu tiên cho các ca bị nhiễm nấm Aspergillosis thể xâm nhập và điều trị cho những ca nhiễm các loài Fusarium hoặc Scedosporium apiospermum. Đây cũng là một trong những thuốc thuộc nhóm kháng nấm triazole, ức chế quá trình khử methyl của CYP450–mediated 14 alpha-lanosterol của nấm, mà quá trình này lại rất cần thiết để sinh tổng hợp nên ergosterol cho nấm. §Liều dùng: người lớn dùng liều 6 mg/kg tiêm tĩnh mạch, mỗi 12 giờ hoặc truyền chậm 2 liều trong 2 giờ. Sau đó dùng liều duy trì 4 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm > 2 giờ, khi có thể dung nạp bằng đường uống, có thể chuyển với liều 200mg đường uống mỗi 12 giờ (cho uống trước hoặc sau bữa ăn 1 giờ). Khi đáp ứng không đủ, có thể tăng liều lên 300mg đường uống mỗi 12 giờ, <40 kg cho liều duy trì 100mg đường uống mỗi 12 giờ (có thể tăng liều lên 150mg mỗi 12 giờ). Trẻ em 12 tuổi dùng liều như người lớn. §Tương tác thuốc: CYP450 2C19 (sự kết hợp/ ái lực cao nhất), CYP2C9 CYP3A4 (ái lực thấp); CYP450 inducers (chẳng hạn rifampin) cho thấy làm giảm chậm chậm nồng độ đỉnh trong huyết tương đến 93%; có thể tăng nồ