Đề tài Giải pháp tăng cường công tác quản lý chi Ngân sách Nhà nước cho y tế

ấn đề nhức nhối. Hàng vạn tai biến sản khoa xảy ra hàng năm và só tử vong của phần lớn sản phụ do tai biến sản khoa là ở các vùng nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa. Tỷ lệ tăng dân số đã giảm mạnh nhưng chưa vững chắc. Tỷ lệ người sinh 3 con trở lên giảm chậm, tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai hiện đại còn ở mức trung bình, khoảng 60%. Tình trạng nạo hút còn ở mức cao trên 50%. Tình trạng ô nhiễm môi trường có chiều hướng tăng, tỷ lệ dân số được sử dụng nước sạch còn thấp (54%), số người thiếu hiểu biết về kiến thức bảo vệ và CSSK còn đông, nhiều tệ nạn xã hội như nghiện hút, ma túy, mại dâm đang là yếu tố ảnh hưởng sấu đến SK và làm tăng nguy cơ mắc bệnh của người dân, các hoạt động y tế dự phòng phát triển chậm, như vệ sinh môi trường, vệ sinh an toàn thực phẩm, vệ sinh lao động, trường học, kiểm dịch Chất lượng KCB của nhiều cơ sở y tế chậm được nâng lên, nhất là các tuyến YT ở huyện, xã. Tình trạng thuốc giả, hết hạn sử dụng lưu hành trên thị trường không phải là hiếm, giá cả cũng không được kiểm soát tốt gây thiệt thòi cho người dân. Một số bộ phận CBYT thiếu tinh thần trách nhiệm, không giữ được đạo đức người thầy thuốc. Việc đa dạng hóa các loại hình cung cấp DVYT mới chỉ ở mức thấp, một số mô hình hạot động có hiệu quả cũng chậm được nhân rộng. Diện tham gia BHYT hẹp, trên 85% dân cư chưa tham gia BHYT, mức thu BHYT không tương xứng với chi phí YT dẫn đến vừa không cân đối được quỹ vưa không đáp ứng được nhu cầu KCB của người tham gia BHYT. Nguyên nhân của những bất cập trên là do: Quan điểm, nhận thức về trách nhiệm, nghĩa vụ và quyền lợi của phần lớn các cấp, các nghành cũng như mỗi người dân đối với sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ sức khỏe chưa phù hợp với nền kinh tế nhiều thành phần hoạt động theo cơ chế thị trường có sự quản lý của nhà nước theo định hướng XHCN. Tư tưởng bao cấp, ỷ lại trông chờ vào nhà nước còn nặng. Cơ chế quản lý đối với sự nghiệp YT chậm được đổi mới. Chưa khai thác và sử dụng tốt tiềm năng của y học cổ truyền trong công tác phòng, chữa bệnh, đặc biệt là trong công tác phòng bệnh ở tuyến cơ sở. Chưa có chính sách khuyến khích phát triển các tổ chức YT ngoài công lập ( chính sách về đầu tư, thuế, vay vốn, cấp đất và hợp tác chuyên môn) Cơ chế quản lý BHYT còn đơn điệu, cứng nhắc, thiếu sức hấp dẫn để người dân tự nguyện tham gia. Các chính sách huy động đóng góp của cộng đồng: BHYT, viện phí chưa phù hợp với những biến động về kinh tế- xã hội ( giá cả liên tục tăng, thu nhập và nhu cầu của người dân tăng lên ) nhưng mức huy động hầu như không đổi dẫn đến tình trạng cắt giảm các khoản chi cần thiết cho yêu cầu khám và chữa bệnh. Hệ thống cơ sở YT do nhà nước tổ chức còn cồng kềnh, kém hiệu quả lại phân bố không hợp lý nhưng chưa có giải pháp để điều chỉnh lại. Cơ sở vật chất của mạng lưới YT do nhà nước tổ chức còn nghèo nàn, lạc hậu. Một số CSYT thuộc tuyến từ xã đến huyện, tỉnh đang ở trong tình trạng thiếu các trang thiết bị thông thường phục vụ cho công tác khám chữa bệnh. Theo Bộ y tế 80% số CSYT nhà nước cần được nâng cấp trang thiết bị. Chính sách đầu tư cho ngành YT chưa hợp lý và chưa đáp ứng yêu cầu CSSK nhân dân. Nhu cầu đầu tư cho nghành YT lớn nhưng khả năng NS có hạn. Riêng hai dự án xây dựng trung tâm YT chuyên sâu đã được thủ tướng chính phủ phê duyệt tại Quyết định 88 TTg ngày 13/2/1995 và Quyết định 139 Ttg ngày 7/3/1997 đã cần tới 1950 tỷ đồng. Khả năng đầu tư cho YT từ NSNN rất hạn chế, nhưng nhà nước lại chưa có cơ chế, chính sách khuyến khích thích hợp và đủ mạnh để thu hút các nhà đầu tư trong và ngoài nước vào lĩnh vực YT. Đội ngũ CBYT hiện nay còn thiếu về số lượng, yếu về chất lượng và cơ cấu không hợp lý nhất là ở tuyến xã, huyện. Bình quân bác sĩ/10000 dân cả nước là 4,84 trong khi con số này chỉ là 1,86 ở tuyến xã, huyện. 50% trạm YT xã không có bác sĩ, 16% chưa có nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi. Hình 2.2: Phân bố dân số và cán bộ y tế giữa thành thị và nông thôn Dân số 20% 80% Cán bộ y tế 25% 75% Chế độ đãi ngộ CBYT chưa thỏa đáng, lương bình quân chỉ khoảng 500 đến 600 nghìn đồng một tháng. 2.1.4. Thực trạng xã hội hoá các hoạt động y tế Để thực hiện mục tiêu” Mọi người được khám sức khoẻ, chữa bệnh khi ốm đau”. Nhà nước đã có nhiều chủ trương chính sách như: Luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghệ y, dược tư nhân; Thực hiện BHYT bắt buộc; Thực hiện khám chữa bệnh miễn phí cho các đối tượng chính sách xã hội và những người mắc bệnh xã hội ...Theo báo cáo của Bộ y tế năm 1998 có khoảng 1,5 triệu lượt người nghèo được khám, chữa bệnh miễn phí, chiếm 12% số người nghèo. Nhiều hoạt động có liên quan đến công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân đã được triển khai thực hiện rộng rãi như: chương trình quốc gia thanh toán một số bệnh xã hội và bệnh dịch nguy hiểm, chương trình nước sạch va vệ sinh môi trường nông thôn, chương trình xoá xã trắng về y tế, chương trình dân số và kế hoạch hoá gia đình....Đặc biệt là công tác tiêm chủng mở rộng đã đi vào nề nếp từ nhiều năm nay...Ngoài các chương trình trên đây, Nhà nước còn phát dộng các phong trào có tính chất quần chúng như; Phòng bệnh hơn chữa bệnh, sạch làng tốt ruộng, ăn chín uống sôi, 3 diệt (ruồi , muỗi , chuột).... Từ năm 1996 đến nay, Bộ Y tế đã tổ chức thực hiện dự án “ xã hội hoá công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân” tại 25 tỉnh điểm trên các vùng khác nhau, góp phần làm chuyển đổi nhận thức của các cấp lãnh đạo, huy động thêm các nguồn lực nhân dân tham gia nhiều hơn vào các hoạt động bảo vệ chăm sóc sức khoẻ. Những hoạt động trên đã tạo nên sự chuyển biến tiến bộ trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ của nhân dân. Mạng lưới các cơ sở y tế phát triển khá rộng rãi, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho nhân dân tiếp cận với các dịch vụ y tế. Ngoài hệ thống bệnh viện ở các tuýên huyện, tỉnh trung ương ở hầu hết các xã phường, cơ quan, xí nghiệp đều có trạm y tế . Bên cạnh các cơ sở y tế do Nhà nước tổ chức còn có khá nhiều các tổ chức dịch vụ y tế của các thành phần kinh tế khác bao gồm các loại hình khác nhau phục vụ nhu cầu hết sức đa dạng của người dân Các phòng khám chữa bệnh với quy mô nhỏ của các thầy thuốc là cán bộ Nhà nước hành nghề ngoài giờ Các cơ sở cung cấp các dịch vụ giúp chẩn đoán bệnh bằng hình ảnh, xét nghiệm với kĩ thuật cao như: Chẩn trị, Siêu âm, cộng hưởng từ hạt nhân.... Các phòng khám, chữa bệnh do một tập thể các thầy thuốc có uy tín , trình độ chuyên môn cao, tập hợp nhau lại thuê cơ sở để làm hình thức dân lập Phòng khám và chữa bệnh của các trường ĐH Y Hà nội, Thái Bình Các bệnh viện công có khoa hoặc buồng bệnh thu phí theo yêu cầu ngày càng phổ biến ở các thành phố lớn Bệnh viện miễn phí dựa vào hoạt động của các Hội bảo trợ Bệnh viện tự hạch toán cân đối thu chi theo nguyên tắc không lợi nhuận nhưng phải bảo tồn được vốn và tái đầu tư phát triển . Các phòng khám chữa bệnh do Hội chữ thập đỏ bảo trợ Bệnh viện liên doạnh với nước ngoài Các cơ sở tư vấn về sức khoẻ, dịch vụ thầy thuốc gia đình khám chữa bệnh tại nhà... Các dịch vụ y tế tại nhà như: tiêm truyền dịch, tắm cho trẻ sơ sinh, thay băng cắt chỉ sau mổ.. Bệnh viện ban ngày, bệnh nhân chỉ đến khám và chữa bệnh vào ban ngày đến tối lại trở về với gia đình... Bệnh viện tư do một vai ba người hùn vốn cùng làm Phòng chẩn trị Đông y Theo báo cáo của Bộ Y tế, năm 1997 cả nước có 12897 cơ sở y tế do Nhà nước tổ chức,17700 cơ sở y tế do dân lập và tư nhân; đến cuối năm 1999 số cơ sở y tế do Nhà nước tổ chức giảm xuống còn 12772, số cơ sở y tế dân lập và tư nhân tăng lên đến 25104 ngoài ra còn có 15929 cơ sở tân dược và đông dưọc tư. Về thực trạng BHYT trong xã hội hoá BHYT là giải pháp tích cực nhất để thực hiện chăm sóc sức khỏe nhân dân theo định hướng công bằng và hiệu quả. Để thực hiện được việc này, đích phải đi tới là thực hiện BHYT toàn dân. Hiện nay, BHYT mới thực hiện được cho khoảng 7,6 triệu công nhân, viên chức, người có công, các đối tượng chính sách xã hội và khoảng 4,5 triệu người tham gia BHYT tự nguyện, vài chục vạn đối tượng là người nghèo và một số đối tượng khác. Phạm vi che phủ của BHYT mới chỉ được khoảng 15% số dân trong cả nước, ở những vùng có thu nhập ổn định và một số đối tượng khác, còn rất đông( 85%) số dân chưa tham gia BHYT. Những đối tượng này hơn ai hết lại là những người có nhiều khó khăn về mặt sức khỏe nhưng lại gặp nhiều khó khăn trong KCB, chủ yếu họ thuộc nhóm người có thu nhập thấp đa số sống ở khu vực nông thôn. Điều này chủ yếu là do BHYT Việt Nam chưa tìm ra được những cơ chế thích hợp nhằm thu hút các đối tượng tham gia BHYT, nhất là BHYT tự nguyện và nhóm dân cư có thu nhập thấp. Thêm vào đó công tác KCB cho người nghèo và công tác quản lý quỹ BHYT trong thực tế cũng còn nhiều bất cập. Hình 2.3: Tỷ lệ dân số tham gia BHYT (%) 5,4 9,6 13,8 15 Nguồn: BHYT Việt Nam Về viện phí Thời gian qua chính sách thu một phần viện phí đã có những tác động tích cực đến công tác xã hội hoá các hoạt động y tế; huy động được sự đóng góp của nhiều đối tượng, tạo nguồn kinh phí rất đáng kể cho hoạt động KCB. Nguồn ngân sách Nhà nước cấp chỉ đạt được khoảng 60% nhu cầu chi phí của các bệnh viện. Chính chế độ thu một phần viện phí và BHYT đã cung cấp khoảng 25 - 30 % số tiền còn lại rất cần cho việc chăm sóc sức khỏe người bệnh ( bằng khoảng 30 % tổng số tiền NSNN cấp cho y tế ) tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động khám chữa bệnh, góp phần nâng cấp cơ sở vật chất kỹ thuật cho các bệnh viện, cải thiện một phần đời sống cán bộ y tế. Tuy nhiên cơ chế thu một phần viện phí hiện nay cũng đã xuất hiện nhiều bất cập chủ yếu về mức giá viện phí, tính công bằng và cơ chế miễn giảm viện phí cho người nghèo, sự phù hợp vơí các chính sách khác như tiền lương... Những hạn chế trên cần sớm được nghiên cứu sửa đổi để viện phí phát huy hơn nữa vai trò tích cực của mình trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. 2.2. Cơ chế tài chính – ngân sách trong quản lý, điều hành công tác chi ngân sách nhà nước cho y tế và những bất cập 2.2.1. Quy trình lập, chấp hành và quyết toán ngân sách y tế Quản lý chi NSNN cho YT được áp dụng theo luật NSNN. Theo cơ chế quản lý này thì việc chi NSNN cho YT phải tuân thủ theo quy trình của NSNN qua ba khâu: Lập, chấp hành và quyết toán NSNN. Tất cả các khoản chi NS cho YT phải có trong mục lục ngân sách Nhà nước và được cấp phát, thanh toán theo đúng hạn mức chi được duyệt. Trong cơ chế quản lý này thì Bộ Y tế có vai trò hạn chế trong việc ra quyết định phân chia tổng ngân sách cho ngành y tế. Bộ Tài chính và Bộ Kế hoạch và Đầu tư có vai trò quyết định trong quá trình này mặc dù hai bộ đã thảo luận với Bộ y tế. Tổng mức chi thường xuyên cho y tế được xác định bởi tỷ lệ tăng trưởng dự kiến của tổng chi và tổng thu thường xuyên (sau khi đã trừ đi phần chi cho những chính sách mới như tăng lương) và tỷ trọng y tế trong tổng chi thường xuyên. Lập dự toán chi ngân sách cho y tế. Lập dự toán là khâu đầu tiên trong công tác quản lý NSNN cho YT. Bắt đầu từ quá trình phân tích đánh giá khả năng và nhu cầu nguồn tài chính của Nhà nước cho YT, từ đó xác lập chỉ tiêu chi NSNN cho sự nghiệp y tế một cách đúng đắn có căn cứ khoa học và thực tiễn, đồng thời trên cơ sở đó có thể xác lập các biện pháp lớn cho YT nhằm tổ chức thực hiện tốt các chỉ tiêu đề ra. Trong quá trình lập dự toán thì định mức là một trong các yếu tố quan trọng làm cơ sở xây dựng dự toán ngân sách. Định mức vừa là đầu vào, vừa là kết quả quá trình lập dự toán, phân bổ và sử dụng ngân sách. Định mức được sử dụng để tính toán dự toán và thực tế, là yếu tố quyết định khi lập dự toán ngân sách y tế hàng năm. Từ nhiều năm nay định mức chi cho ngành y tế vẫn được xây dựng theo hai tiêu thức sau: Thứ nhất, định mức tính theo giường bệnh áp dụng cho chi chữa bệnh tuyến TW. Bộ Tài chính hướng dẫn 16 trđ/giường bệnh/năm, các bệnh viện tuyến Quận, huyện được phân bổ ngân sách theo mức 12 trđ/giường bệnh/năm. Phương án chọn tiêu chí giường bệnh có ưu điểm phù hơp với cơ sở KCB thuộc địa phương quản lý. Song có nhược điểm: (1) hiện nay chưa có chuẩn mực hợp lý về quy mô giường bệnh thuộc các cơ sở KCB ở địa phương, vì vậy nếu căn cứ vào số gường bệnh thực tế để phân bổ ngân sách sẽ không công bằng;(2) Không khuyến khích các địa phương đẩy mạnh xã hội hoá công tác KCB; không tạo thuận lợi về ngân sách cho việc cải thiện điều kiện khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại các cơ sở y tế tuyến dưới là nơi ít có giường bệnh hơn. Do đó, bệnh nhân càng dồn lên tuyến TW gây ra tình trạng căng thẳng về kinh phí, quá tải về điều trị (3) Chỉ tiêu giường bệnh hiện có 3 loại ( giường bệnh kế hoạch, giường bệnh thực kê, giường bệnh bình quân) nên việc chọn chỉ tiêu giường bệnh nào để phân bổ ngân sách cũng rất phức tạp. Thứ hai, định mức ngân sách Nhà nước cho sự nghiệp y tế tính theo đầu dân. Định mức này bao gồm định mức phân bổ ngân sách chữa bệnh (21.750đ/ người dân/ năm) và định mức phân bổ ngân sách phòng bệnh (7. 800đ/ người dân/năm). Phương án theo đầu dân có các ưu điểm (1) Đảm bảo phân bổ tương đối công bằng chi phí CSSK cho người dân ở các địa phương (2) Khuyến khích các địa phương đẩymạnh xã hội hoá, tập trung kinh phí từ ngân sách cho các bệnh viện công lập để nâng cao chất lượng KCB cho dân (3) Cơ sở xác định số liệu chính xác tương đối cao. Nhược điểm của phương án này định mức này chỉ tính đến hệ số địa lý từng vùng nhưng không tính đến quy mô dân số dẫn đến bất hợp lý trong việc phân bổ ngân sách: Tỉnh có số dân quá ít với định mức chi theo đầu dân giống như tỉnh có dân số đông thì không đủ nguồn kinh phí để phân bổ cho các cơ sở khám chữa bệnh và phòng bệnh trong tỉnh. Mặt khác, giữa các tỉnh lại có sự khác nhau về cơ cấu dân cư và chịu ảnh hưởng của địa lý từng vùng, có tỉnh tập trung dân cư đông theo khu vực nhưng có tỉnh dân cư phân tán rải rác. Do đó, dẫn đến việc phân bổ và bố trí các cơ sở khám chữa bệnh là khác nhau, những tỉnh dân cư tập trung đông thì hệ thống cơ sở khám chữa bệnh được xây dựng tập trung, có điều kiện để đầu tư chiều sâu, nâng cao chất lượng phục vụ. Còn đối với tỉnh dân cư sống phân tán, địa lý khó khăn thì hệ thống cơ sở lại phân tán nên nhu cầu tài chính để đáp ứng hoạt động KCB và đầu tư xây dựng cơ sở lớn. Như vậy, nếu chọn dân số là tiêu chí chính để phân bổ NSYT cho các địa phương sẽ đảm bảo được tính công bằng hơn. Nhưng nhìn chung các định mức chi NSNN cho YT còn rất nhiều hạn chế, ngoài những nhược điểm ở trên cả hai loại định mức đều có xu hướng ưu tiên những thành phố lớn và nhất là chưa phản ánh đúng và đầy đủ các yếu tố về giá cả, chi phí KCB cũng như sự khác biệt về điều kiện, nhu cầu của mỗi địa phương. Cần phải xây dựng được định mức phù hợp phản ánh được nhu cầu đúng, hợp lý của lĩnh vực y tế. Sau khi kế hoạch chi ngành y tế được Quốc hội phê chuẩn thông báo Bộ Y tế cùng Bộ Tài chính và uỷ ban kế hoạch Nhà nước thống nhất phân bổ ngân sách sự nghiệp y tế cho từng địa phương, theo kế hoạch đã được phê duyệt để trình Chính phủ hoặc cơ quan có thẩm quyền thông báo chính thức cho các cơ quan Trung ương và các địa phương.( Quy trình lập và giao dự toán được thể hiện qua sơ đồ 3 – phụ lục) Chấp hành dự toán- quản lý chi tiêu kinh phí NSNN Đối với các Bộ và cơ quan trung ương, hàng tháng hoặc quý căn cứ vào dự toán đã được duyệt chi tiết theo Mục lục NSNN, Bộ Tài chính có trách nhiệm cấp phát kinh phí cho các bộ và cơ quan trung ương thực hiện. Theo luật NSNN , sau khi giao dự toán chi tiết theo mục thì Bộ tài chính cấp trực tiếp cho đơn vị hưởng dự toán thuộc các Bộ và cơ quan trung ương. Nhưng trong giai đoạn hiện nay, Bộ tài chính chưa đủ điều kiện cấp trực tiếp cho các đơn vị thụ hưởng NSNN nên vẫn tồn tại hai hình thức cấp phát (1) cấp phát trực tiếp cho các sở y tế (2) cấp cho các cơ sở y tế thông qua đơn vị chủ quản . Đối với các địa phương, nguồn kinh phí ngân sách chi cho phong bệnh và chữa bệnh được cân đối trong chi ngân sách địa phương, kinh phí cho chương trình mục tiêu y tế hàng năm được Bộ tài chính bổ sung có mục tiêu cho các địa phương để thực hiện. Phương thức cấp phát kinh phí chi thường xuyên và chi chương trình mục tiêu của sự nghiệp y tế ở địa phương theo phương thức phân cấp ngân sách hiện hành và có thể dược thực hiện qua 2 hình thức (1) Sở tài chính cấp cho Sở Y tế để sở y tế cấp cho các đơn vị thuộc sở y tế quản lý, Sở Tài chính cấp uỷ quyền cho Phòng Tài chính để phòng tài chính cấp cho trung tâm y tế huyện (2) Sở Tài chính cấp trực tiếp cho các đơn vị thuộc sở y tế, Sở Tài chính cấp cho Phòng tài chính để Phòng tài chính cấp cho các trung tâm y tế .( Xem sơ đồ 4 – phụ lục.) Để quản lý việc chi tiêu cho NSNN , tất cả các đơn vị sử dụng kinh phí phải mở tài khoản tại Kho bạc Nhà nước ; chịu sự kiểm tra, kiểm soát của cơ quan tài chính, Kho bạc Nhà nước trong quá trình lập dự toán, phân bổ hạn mức, cấp phát, thanh toán, hạch toán kế toán và quyết toán NSNN . Theo quy định này, các đơn vị hành chính sự nghiệp trong ngành y tế phải mở tài khoản hạn mức kinh phí để tiếp nhận nguồn vốn NSNN, mở tài khoản tiền gửi để theo dõi thu chi các nguồn thu khác. Việc chi tiêu thông qua Kho Bạc Nhà nước, nên các đơn vị phải chấp hành đầy đủ các quy định của Kho bạc. 2.2.2 Phân cấp NSYT Cũng giống như giáo dục, việc cung cấp dịch vụ y tế do cả cấp NSTW và NSĐP đảm nhiệm. Cụ thể NSTW đảm nhiệm chi cho các bệnh viện lớn thuộc về cấp nghành và trung ương. NSĐP đảm nhiệm cấp kinh phí cho các cơ sở y tế tuyến tỉnh, huyện và xã. Chi tiêu của NSTW cho y tế chỉ chiếm 37%, còn lại 63% do NSĐP đảm nhiệm. Mặc dù NSTW chỉ đảm nhận hơn một phần ba trong tổng chi cho y tế, nhưng Trung ương vẫn thực hiện chính sách định hướng chi y tế trong phạm vi cả nước thông qua việc ban hành các định mức chi để làm cơ sở phân bổ NSvà tính toán các khoản điều tiết bổ sung. Các định mức này được quy định tương ứng trong các Thông tư 562 và Thông tư 38 của Bộ Tài chính. Các định mức này cũng có hạn chế tương tự như các định mức trong lĩnh vực giáo dục. Trong khi định mức phân bổ NS dựa trên số giường bệnh thì định mức làm cơ sở để điều tiết NS lại dựa trên cơ sở số dân địa phương. Việc Trung ương ngừng giao NS y tế cho các tỉnh một mặt đã tạo thế chủ động hơn cho việc sử dụng ngân sách, nhưng mặt khác với cách làm này, những tỉnh giàu hơn sẽ có khả năng chi cho y tế cao hơn các tỉnh nghèo. Ngoài ra, các tỉnh còn nhận được các khoản bổ sung có mục đích giành cho y tế dưới dạng các chương trình quốc gia. Tuy nhiên, các khoản này mang tính chất cụ thể và tỉnh không thể thay đổi được. Thêm nữa, các khoản bổ sung có mục đích này mới chủ yếu giải quyết sự mất cân bằng tài chính theo chiều dọc giữa NSĐP và Trung ương, còn theo chiều ngang chúng mang tính chất dàn đều cho các tỉnh. Có một số nhận xét cụ thể như sau về những bất cập của công tác phân cấp NS y tế: Thứ nhất, việc phân bổ từ trung ương vẫn còn mang nặng tính chủ quan. Điều này thể hiện ở chỗ các định mức phân bổ và bổ sung không ăn khớp với nhau, và chưa phản ánh được hết nhu cầu của địa phương. Vẫn chưa có một công thức để tính toán các khoản NS bổ sung cụ thể, mọi việc vẫn diễn ra trên cơ sở thỏa hiệp, thương lượng giữa Trung ương và địa phương. Cách phân chia này nhiều khi là bất hợp lý và không đảm bảo tính công bằng. Thứ hai, hạn chế quyền tự chủ linh hoạt của địa phương trong quản lý chi tiêu. Trong những năm gần đây hai phần ba chi tiêu về y tế là do cấp địa phương đảm nhiệm. Tuy nhiên trên thực tế, quyền lực của chính quyền địa phương lại thấp hơn nhiều so với tỷ trọng chi trên đây, đặc biệt là đối với những địa phương có nguồn thu độc lập chiếm tỷ trọng thấp, phải nhận sự phân bổ của NSTW. Địa phương có rất ít quyền tạo nguồn thu mọi quyết định về thuế suất, loại thuế đều do trung ương quy định. Mặt khác số thực chi của NS địa phương hàng năm cao hơn nhiều so với dự toán NS, trong khi nguồn thu lại không đổi. Đối với những tỉnh có thu nhập trung bình và thấp, chênh lệch giữa chi tiêu và dự toán ít hơn. Điều này cho thấy sự kém hiệu quả trong cách thức lập dự toán thu NS theo phương thức truyền thống, cũng như không đảm bảo tính công bằng giữa các vùng. Các địa phương giàu ngày càng khai thác được nhiều nguồn lực hơn và được chi tiêu nhiều hơn các tỉnh nghèo. Thứ ba là sự hạn chế tính công bằng giữa các vùng. Những phân tích chi tiêu trong thời gian gần đây cho thấy, những địa phương có GDP đầu người cao hơn cũng có mức chi tiêu cho y tế cao hơn các địa phương có thu nhập trung bình và thấp. Nguyên nhân dẫn đến sự bất bình đẳng này là do: - Định mức dùng để lập dự toán ban đầu là dựa vào số dân, nên những địa phương có số dân đông hơn sẽ được phân bổ kinh phí nhiều hơn, cũng tương tự như vậy đối với định mức chi theo giường bệnh thì rõ ràng những địa phương có cơ sở hạ tầng y tế tốt hơn cũng sẽ được hưởng nhiều ngân sách hơn và như vậy đương nhiên những thành phố lớn có xu hướng được ưu tiên hơn. Thêm nữa khả năng huy động đóng góp thự nguyện tại các địa phương này cũng cao hơn. - Cơ chế thưởng vượt dự toán cũng hướng nghiêng về các địa phương có nguồn thu cao. - Sự bất bình đẳng trong chính sách đầu tư của nhà nước. Qua thực tế điều tra thì sự bất bình đẳng trong phân phối đầu tư của Nhà nước trực tiếp tạo ra thiếu công bằng và cũng là nguyên nhân kéo theo sự phân bố không hợp lý của đầu tư nhân Nhìn chung về cơ bản quản lý NSNN cho ngân sách y tế tuân thủ theo cơ chế tài chính hiện hành ở Việt Nam có thể được xếp vào loại hệ thống phi tập trung Các dịch vụ công cộng được cung ứng trong hệ thống nhất của Chính phủ, trong đó thẩm quyền của Nhà nước TW được phân cấp cho tới cấp quản lý hành chính địa phương của tỉnh, huyện và xã, TW giao trách nhiệm cung cấp một số loại dịch vụ công cộng và thực hiện các chính sách và chương trình cho các cấp địa phương bên dưới thuộc phạm vi giám sát và kiểm soát của mình. Dựa vào sự tham gia của địa phương để đảm bảo rằng việc cung ứng dịch vụ công cộng là đáp ứng nhu cầu của địa phương. Trong hệ thống “phụ thuộc kép” này Nhà nước chức trách địa phương phải chịu trách nhiệm trước cả cấp chính quyền cao hơn mình và trước các cơ quan dân cư ở cùng cấp. Các cơ chế chính sách khác liên quan Bên cạnh luật NSNN, các bộ, ngành cũng đã và đang ban hành các chính sách, thông tư hướng dẫn cụ thể góp phần cho việc quản lý chi NSNN cho YT ngày càng hiệu quả . Thông tư liên tịch số 7/2002/TTLT/BTC - BYT thông tư liên tịch sửa đổi, bổ xung một số điểm của TTLT số 51/1998/TTLT - BTC - BYT ngày 20/11/1998 của liên Bộ tài chính và Bộ y tế hướng dẫn chế độ quản lý tài chính quỹ BHYT. Thông tư 84/2000/TT- BTC- hướng dẫn chế độ quản lý, sử dụng phí , lệ phí y tế dự phòng. Theo thông tư này thì việc quản lý và sử dụng kinh phí cho y tế dự phòng phải theo nội dung chi cụ thể và phải lập dự toán chi, lệ phí và quyết toán theo đúng luật NSNN. Thông tư liên tịch số 14/2000/TT- LT/BTC- BYT ngày 22/2/2000: Bổ sung thông tư liên tịch số 30/1999/TT- LT/ BTC- BYT 23/3/1999 hướng dẫn nội dung và định mức chi các chương trình quốc gia thanh toán một số bệnh xã hội và bệnh dịch nguy hiểm... Gần đây Thủ tướng Chính phủ đã ký ban hành nghị định 10/2002/NĐ-CP ngày 16/1/2002 về “chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu”. Đây là cơ chế mới, nhằm tạo cơ sở pháp lý cho các đơn vị sự nghiệp có thu tự chủ về tài chính, lao động và tự chịu trách nhiệm trong hoạt động của đơn vị mà trước hết là trách nhiệm của thủ trưởng đơn vị. Thông tư liên tịch Bộ Tài chính- Bộ Y tế “hướng dẫn thực hiện thí điểm cơ chế tự chủ tài chính đối với các bệnh viện công lập” : Theo thông tư này thì các bệnh viện công lập đang hưởng kinh phí thường xuyên từ NSNN; được Nhà nước giao ổn định kinh phí từ năm 2002, hàng năm được tăng theo tỷ lệ tăng chi ngân sách cho YT. Các bệnh viện công lập là đơn vị sự nghiệp có thu. Ngoài nguồn kinh phí từ NSNN cấp hàng năm, Nhà nước khuyến khích huy động thêm nguồn thu và được sử dụng toàn bộ nguồn thu từ các huy động. Nhà nước giao quyền tự chủ cho các bệnh viện nhằm mục tiêu bảo đảm trang trải kinh phí hoạt động tạo điều kiện nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân đồng thời từng bước tăng thu nhập cho công chức, viên chức trong bệnh viện công lập... Trong nhiều năm qua, các chính sách chế độ, cơ chế quản lý tài chính đối với ngành y tế đã góp phần động viên cán bộ công nhân viên y tế nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh , tăng cường công tác quản lý tài chính trong ngành. Tuy nhiên còn có những tồn tại sau: - Nhiều chế độ, chính sách được ban hành trước đây cũng như hiện nay nhằm giải quyết “lỗ hổng” về tiền lương chưa hợp lý cho ngành y tế, nhưng việc điều chỉnh các chế độ có tính chất lương cũng không kịp thời khi giá cả thị trường ngày càng biến động. - ý thức chấp hành chế độ chi tiêu tài chính ở các cơ sở y tế chưa nghiêm, còn có sự vận dụng tuỳ tiện, các tiêu chuẩn, định mức chi y tế nên ảnh hưởng đến chất lượng khám, chữa bệnh. - Chưa chấp hành nghiêm túc các chế độ ghi chép ban đầu, chế độ sổ sách kế toán, kiểm tra định kỳ , chế độ quyết toán kiểm toán... - Việc cấp phát ngân sách y tế hàng quý, năm còn nhiều phiền hà, quá nhiều kênh, nhiều thủ tục, mô hình quản lý ngân sách y tế chưa thống nhất giữa Trung ương và địa phương và giữa các địa phương nên hạn chế hi