Đề tài Khảo sát các mặt hoạt động quản lý sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Nguyễn Trãi

Chương 1 : ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viện Nguyễn Trãi là Bệnh viện đa khoa loại I trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh có chức năng khám và điều trị cho cán bộ và nhân dân ở Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh lân cận. Trước đây, đối tượng phục vụ chủ yếu là cán bộ trung sơ cấp của Thành phố nhưng thời gian gần đây bệnh viện đã nhận điều trị cho các đối tượng nhân dân. Năm 1992, Bệnh viện Nguyễn Trãi là một trong sáu bệnh viện đa khoa của Thành phố đảm nhận công tác khám và chữa bệnh cho người đăng ký tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước. Trước đây, khi mới thành lập bảo hiểm y tế, việc cung ứng thuốc do cơ quan bảo hiểm chỉ định nơi phân phối để thuận tiện cho việc thanh quyết toán và bác sỹ kê đơn cho bệnh nhân thuốc gì thì Khoa Dược phải đáp ứng ngay yêu cầu thuốc đó nhằm thu hút các đối tượng bảo hiểm. Khi số lượng người tham gia bảo hiểm ngày càng tăng gây bội chi quỹ BHYT, nên việc quản lý chặt chẽ từ khâu dự trù, chọn nhà cung cấp, kê đơn, cấp phát được đặt ra để giảm bội chi ngân sách nhưng vẫn đảm bảo chất lượng điều trị. Tuy nhiên, thực tế hiện nay cho thấy công tác khám và điều trị cho bệnh nhân BHYT tại Bệnh viện Nguyễn Trãi còn nhiều điều chưa hợp lý do nhiều lý do chủ quan, khách quan đem lại. Để biết được thực trạng công tác quản lý thuốc BHYT tại bệnh viện Nguyễn Trãi hiện nay như thế nào, có những ưu khuyết điểm gì, cần phải làm gì để nâng cao chất lượng công tác quản lý và sử dụng thuốc ngày càng hợp lý. Từ những lý do nêu trên chúng tôi thực hiện đề tài : Khảo sát các mặt hoạt động quản lý sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Nguyễn Trãi. Đề tài được thực hiện nhằm mục đích : Biết được thực trạng dự trù, cung ứng, kê đơn cho đối tượng BHYT tại bệnh viện Nguyễn Trãi. Biết được thực trạng sử dụng thuốc BHYT tại bệnh viện Nguyễn Trãi. Thấy được ưu khuyết điểm của quy trình quản lý thuốc BHYT để đề xuất với Ban Giám đốc bệnh viện và cơ quan BHYT cải tiến quy trình quản lý thuốc hợp lý hơn. Chương 2 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1. VÀI NÉT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ Chúng ta đều thừa nhận rằng sức khỏe là vốn quý nhất của con người, hẳn ai cũng muốn mình sống khỏe mạnh. ấm no, hạnh phúc. Song trong đời sống không phải lúc nào cũng được như ý muốn và dù cho khoa học có phát triển tới đâu đi nữa thì bệnh tật, rủi ro vẫn cứ xảy ra. Việc dành những khoản tiền chi đột xuất cho khám chữa bệnh luôn là nỗi lo của các gia đình có thu nhập thấp. Hơn nữa, cùng với sự phát triển kinh tế, đời sống con người được nâng cao, nhu cầu được chăm sóc sức khỏe ngày một tăng lên. Trước nhu cầu bức thiết về việc khám chữa bệnh mà BHYT đã nhanh chóng phát triển và trưởng thành, góp phần to lớn trong việc thực hiện công bằng trong chăm sóc khỏe của người dân.[19] 2.1.1. Sự hình thành và phát triển của BHYT trên thế giới và ở Việt Nam 2.1.1.1. Thế giới Cùng với sự phát triển kinh tế, khoa học kỹ thuật,đời sống con người ngày càng được nâng cao thì dường như tai nạn cũng xuất hiện nhiều hơn. Nhằm có một nguồn quỹ xã hội để bồi thường hay bù đáp cho những tổn thất do thiên tai, tai nạn bất ngờ gây ra, các tổ chức bảo hiểm xã hội (BHXH) lần lượt xuất hiện ở khắp các quốc gia trên thế giới. Do mục đích hoạt động giàu lòng nhân ái mà công tác BHXH ngày càng được quan tâm nhiều hơn, từ đó dẫn đế sự ra đời của Công ước quốc tế về an toàn xã hội vào ngày 18/06/1952 tại Genève. Đây là Công ước đầu tiên của thế giới về Bảo Hiểm Lao Động (bảo hiểm xã hội). Mục tiêu của Công ước là “Chúng ta phải huy động mọi thành viên trong xã hội cùng đóng góp tiền của nhằm làm giảm đi gánh nặng cho ngân sách quốc gia trong việc khắc phục thiên tai, bệnh tật. Đó là nhu cầu khách quan của công tác Bảo hiểm”. Hệ thống y tế các nước [26] Từ xa xưa việc điều trị cho người bệnh đã là một nhu cầu rất cấp thiết. Ban đầu việc điều trị được thực hiện bởi những thầy thuốc riêng lẻ có tính gia truyền hoặc được truyền dạy bởi một thầy thuốc đi trước. Chi phí điều trị có khi được định giá cụ thể nhưng cũng có khi theo dạng tùy hỉ. Thời gian trôi qua, xã hội phát triển đòi hỏi việc khám chữa bệnh phải được tổ chức lại. Các phòng khám rồi các bệnh viện ra đời cùng với việc hình thành nên một nghề nghiệp mới - nghề Y, và ngoài thầy thuốc/bác sĩ thì còn có thêm điều dưỡng, dược sĩ, dược tá, kỹ thuật viên xét nghiệm v.v… Hoạt động khám chữa bệnh cũng được tổ chức và quản lý trong những cơ cấu phức tạp hơn theo nhiều cách khác nhau ở mỗi nước. Bên cạnh y học điều trị, hoạt động y học dự phòng và y tế công cộng cũng được phát triển và tạo thành một hệ thống y tế toàn diện. Có nhiều cách mô tả và phân loại hệ thống y tế nhưng cách thường được dùng đó là dựa trên tiếp cận kinh tế học. Ở góc độ này thì một hệ thống y tế thường được xem xét dựa trên việc trả lời 2 câu hỏi cơ bản: “Ai cung cấp dịch vụ?” và “Ai chi?”. Người cung cấp dịch vụ có thể là nhà nước hoặc tư nhân hoặc cả hai. Nếu nhà nước và tư nhân cùng cung cấp thì hệ thống này gọi là hệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK) hai thành phần (two-tier health care) và tùy mỗi nước thì mức độ cung cấp dịch vụ của mỗi thành phần có khác nhau. Nếu chỉ có thành phần nhà nước cung cấp hoặc chiếm phần chủ yếu (như Canada) thì gọi là hệ thống CSSK một thành phần (one-tier health care). Về cơ cấu hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK đặc biệt là dịch vụ khám chữa bệnh thì mỗi nước có một cơ cấu khác nhau. Ở nhiều nước ngoài các bệnh viện, dưỡng đường, trung tâm chuyên khoa thì có mạng lưới các bác sĩ đa khoa chịu trách nhiệm khám chữa bệnh bước đầu cho những người dân đăng ký. Các cơ sở y tế này có thể là công hoàn toàn, tư nhân hoàn toàn hoặc bán công. Việc mô tả hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là không đơn giản tuy nhiên việc trả lời cho câu hỏi “Ai chi?” còn phức tạp hơn gấp nhiều lần. Thông thường người ta đề cập đến 3 nguồn chi: nhà nước, tập thể và người dân. Dựa vào đây người ta chia làm 3 nhóm: - Nhóm nhà nước bao cấp toàn bộ: nhà nước chịu toàn bộ chi phí. Đây là mô hình hệ thống y tế của các nước xã hội chủ nghĩa trước đây và một số nước Châu Âu ví dụ như Anh hoặc Bắc Mỹ như Canada. - Nhóm nhà nước chỉ đóng vai trò quản lý và điều hòa thị trường chăm sóc sức khỏe. Đây là mô hình của nước Mỹ thời xa xưa. - Nhóm trung gian với nhiều mức độ chi trả khác nhau của nhà nước và đây là mô hình phổ biến của các nước hiện nay. Ví dụ như ở Mỹ, nhà nước chỉ chi trả khi cần thiết, ví dụ chi cho người già (Medicare), người tàn tật, người nghèo không có khả năng chi trả (Medicaid)… Về nguồn chi từ người dân có thể ở 2 hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc phối hợp cả hai. Với hình thức trực tiếp: người dân chi trả cho người cung cấp dịch vụ sức khỏe bằng hiện kim theo vụ việc (fee for service), đây là dạng phổ biến ở nước ta. Trong hình thức gián tiếp người dân chi trả thông qua việc đóng phí thường niên cho công ty bảo hiểm và công ty bảo hiểm sẽ thay mặt người bệnh để chi trả, có thể chi 100% kinh phí hoặc với những hình thức đồng chi trả khác nhau. Ngoài nhà nước và người dân còn có nguồn chi từ tập thể chẳng hạn như các chủ xí nghiệp chi trả chi phí chăm sóc sức khỏe của công nhân, các quỹ từ thiện chi trả cho người nghèo v.v... Thực tế cơ chế cung cấp tài chính cho các dịch vụ sức khỏe ở các nước có thể rất khác nhau và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố văn hóa, xã hội. Ví dụ Bảo hiểm Y tế tự nguyện không phải ở nước nào, nơi nào cũng được hưởng ứng. Có nước thì người dân đã quen với hướng bao cấp toàn bộ như Anh, các nước Bắc Âu, có nước thì người dân lại quen không bao cấp toàn bộ như ở Mỹ… Hệ thống BHYT các nước [16] Bảo hiểm y tế, một bộ phận chính sách BHXH đã được Chính phủ các nước rất quan tâm và người dân nhiệt tình hưởng ứng. Cho đến nay, hàng trăm nước trên thế giới đã thực hiện BHYT, mặc dù với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi, … khác nhau. Sự giống nhau của các nước về BHYT là mục đích, tổ chức, quản lý, huy động đóng góp của cộng đồng. Tại hầu hết các nước, hệ thống BHYT chủ yếu phục vụ cho công nhân viên chức làm việc ở các cơ quan Nhà nước. Mục đích của BHYT là đảm bảo cho những ngưòi tham gia bảo hiểm được khám, chữa bệnh thuận lợi khi ốm đau và không phải trả tiền viện phí, mà khoản chi phí khám chữa bệnh là do BHYT trợ cấp. Do đó, BHYT góp phần ổn định cuộc sống gia đình cho những người tham gia bảo hiểm và nhờ vậy xã hội được lành mạnh hóa công việc khám chữa bệnh. Ở đa số các nước trên thế giới, Nhà nước đầu tư khoảng 60%, còn 40% ngân sách y tế dựa vào sự đóng góp của cộng đồng xã hội thông qua hoạt động BHYT.[16] Nguồn thu của BHYT chủ yếu từ phí BHYT (hay do đóng BHYT) phụ thuộc vào tiền lương (đối với người làm công ăn lương) hoặc thu nhập (đối với các đối tượng khác). Đối với những người làm công hưởng lương, luật pháp các nước đều quy định trách nhiệm của người sử dụng lao động (các chủ doanh nghiệp) phải đóng từ 50 – 66% mức đóng bảo hiểm, còn người lao động chỉ đóng từ 34 – 50%. [16] Quy định đó vừa đảm bảo quyền lợi cho người lao động, vừa nâng cao trách nhiệm của người chủ đối với sức khỏe của người thợ. Quỹ BHYT được sử dụng vào hai mục đích chính : Chi bảo hiểm bệnh tật bao gồm cả chi phí khám chữa bệnh (thuốc, dịch truyền, xét nghiệm, vật tư y tế, công thầy thuốc, dịch vụ y tế, …) Chi trợ cấp lương cho người lao động do ốm đau phải nghỉ việc. Mục đích thứ hai gắn liền với người làm công hưởng lương. Nó chính là một bộ phận của BHXH. Do đó, nhiều nước đã chuyển giao bộ phận này cho BHXH , ở Việt Nam cũng vậy. Về mức trợ cấp BHYT (hay chi trả chi phí khám chữa bệnh) cho người được BHYT cũng được quy định khác nhau ở mỗi nước. Ví dụ : Ở Pháp người ta xây dựng 4 mức trợ cấp về thuốc : - 0% : bệnh nhân phải tự thanh toán 100% - 40% : bệnh nhân phải tự thanh toán 60% - 70% : bệnh nhân phải tự thanh toán 30% - 100% : bệnh nhân phải tự thanh toán 0% Còn ở Mỹ, Nhà nước chi trả 100% cho cho người già (Medicare), người tàn tật, người nghèo không có khả năng chi trả (Medicaid), …, hãng bảo hiểm (tư nhân) chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh, người bệnh trả 20%. Trong hoạt động BHYT, hiện tượng chi phí cho khám chữa bệnh ngày càng tăng cao. Nguyên do ngày càng có nhiều trang thiết bị chẩn đoán và điều trị kỹ thuật cao đắt tiền nhất là xuất hiện nhiều bệnh do lối sống : tim mạch, đái tháo đường, các rối loạn tâm thần, AIDS, … Để giảm chi phí y tế các Công ty bảo hiểm phải định ra những cơ chế như : Mức chi tối thiểu (deductible) : nếu chi phí điều trị chưa vượt qua mức này thì người bệnh tự trả. Mức chi tối đa (fixed-indemnity) : tức công ty BH chỉ chi đến mức này dù chi phí điều trị có cao hơn. Đồng chi trả (co-insurance) : tức công ty BH chi một phần, người bệnh chi một phần. Tự bảo hiểm (self-insurance) : tức nếu người đóng bảo hiểm không bị bệnh trong năm qua thì chi phí đóng cho năm tới được giảm xuống. [26] Chăm sóc sức khỏe tại Mỹ : Mỹ là nước công nghiệp phát triển duy nhất còn lại trên thế giới cho đến nay vẫn chưa đảm bảo được việc chăm sóc sức khỏe cho toàn dân, là một cường quốc kinh tế hàng đầu, nhưng là một quốc gia có đến 47 triệu (15,8%) (2006) người dân không có BHYT. Trong số 84% người dân có BHYT thì người có việc làm (60%), kinh doanh cá thể (9%) hoặc được cung cấp bởi các chương trình của Chính phủ.[27] Hệ thống tài chính y tế tại Mỹ chủ yếu dựa vào các công ty BHYT tư nhân. Ngoài hai quỹ BHYT nhà nước là Medicare - quỹ dành cho 41 triệu người trên 65 tuổi và Medicaid - quỹ dành cho khoảng 30 triệu người thu nhập thấp, các quỹ BHYT còn lại là BHYT thương mại, hoạt động vì lợi nhuận.[22] Hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Mỹ là ngoại trú (phòng khám tư nhân). Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà là phổ biến, thường do bác sỹ yêu cầu.[28] Chính phủ Mỹ chi trả BHYT cho 27% dân chúng, trong đó có người già, người tàn tật (Medicare), người nghèo (Medicaid) và trẻ em (Chương trình BHYT thiếu nhi). Số người còn lại chưa đủ già (trên 65 tuổi để được hưởng chế độ BHYT Medicare), chưa đủ nghèo (để được hưởng chế độ BHYT Medicaid) và chưa đủ giàu (để mua BHYT thương mại) phải tự túc BHYT khi ốm đau , thường qua sở làm.[22], [27] Đa phần người Mỹ (59,7%) nhận mức BHYT thông qua người thuê lao động, sở làm. Mức phí BHYT trung bình mà người lao động phải trả là 16% cho độc thân và 28% cho người đã lập gia đình. Năm 2004, BHYT tư nhân chi trả 36% chi phí chăm sóc sức khỏe (vượt mức 15%), trong khi Chính phủ chi trả 44%, đã đưa Mỹ lên hàng đầu về chi tiêu cho bảo hiểm. Theo WHO, hệ thống chăm sóc sức khỏe của Mỹ được xếp hàng 37 năm 2000. [28] So sánh nền BHYT của Mỹ và các nước khác đặc biệt là nuớc Cu Ba. Mỹ bỏ ra bình quân 6.096 USD chi phí bảo hiểm sức khoẻ hàng năm cho mỗi đầu nguời, trong khi Cu Ba chỉ bỏ ra 229 USD, nhưng việc chăm sóc sức khỏe ở Cu Ba cũng chẳng thua gì ở Mỹ. Chương trình chăm sóc  y tế ở Cu Ba nhắm vào việc phòng ngừa (prevention) trong khi ở Mỹ thì chỉ  ốm đau có triệu chứng mới được chữa. Nếu so sánh với các quốc gia châu Âu và Canada thì  tuy Mỹ  bỏ ra 2 ngàn tỷ USD/một năm về chi phí y tế, nhưng vấn đề chăm sóc sức khoẻ cho dân chúng  đã thua xa các quốc gia khác. Tại Mỹ tiền chi phí y khoa năm cỡ 16% của tổng sản luợng quốc gia (GDP), trong khi chi phí y khoa ở Anh chỉ cỡ 7% tổng sản luợng quốc gia. Ở các quốc gia khác như Canada, Pháp hay Đức thì chi phí y khoa ở các xứ này cũng ở dưới mức 10% GDP. Sự khác biệt của nền bảo hiểm y tế của Mỹ với các quốc gia vừa kể là việc điều hành các chưong trình BHYT này : chương trình BHYT ở các quốc gia khác là những chương trình BHYT đại chúng do chính quyền trông coi, trong khi việc điều hành các chương trình BHYT ở Mỹ là do các công ty bảo hiểm. Vì là tư nhân cho nên mục tiêu tối hậu của các công ty BHYT ở Mỹ là nhắm vào số lợi nhuận, chứ không cần biết  đến sự  an nguy của bệnh nhân.[21] Hàng triệu người đang cần sự giúp đỡ, tài trợ của Chính phủ về tài chính để có được BHYT. Ở nước Mỹ, các công ty BHYT tư nhân, hệ thống khám chữa bệnh tư nhân và các nhà sản xuất thuốc tạo nên một nền “công nghiệp chăm sóc sức khỏe” (health care industry) vì lợi nhuận đầy quyền lực, bởi nó chiếm tỷ trọng tới 13,6% GDP.[22] Ở Hàn quốc, hệ thống BHYT phục vụ cho 4 đối tượng : [16] - Công nhân các xí nghiệp công thương nghiệp - Cán bộ nhà nước và giáo viên các trường tư thục - Các nhóm lao động cá thể. - Lao động ở nông thôn. và thực hiện đồng chi trả theo mức giá chi phí cố định. Tại Nhật Bản hiện nay, chăm sóc y tế là một trong những ưu tiên hàng đầu trong đời sống của người dân và chi phí này là phần không thể thiếu trong ngân sách của cá nhân và gia đình. Người tham gia phải trả từ 20 - 30% chi phí y tế cho bất cứ loại điều trị nào đã được bảo hiểm. Chi phí cho phần không được bảo hiểm sẽ phải tự thanh toán. Thủ tục tham gia bảo hiểm được thực hiện ở các ủy ban hành chính thành phố hay thị trấn nơi bạn cư trú, tiền đóng bảo hiểm trả theo hàng tháng. Mỗi khu vực phí bảo hiểm không giống nhau.[25] 2.1.1.2. Việt Nam Ở Việt Nam, ngay từ thời thuộc địa đã có vài chế độ BHXH cho công nhân lao động và từ những năm 1918 ở nước ta thực hiện chế độ BHXH cho công nhân bị tàn tật. Sau đó. do tình hình chiến tranh và phải tập trung cho khôi phục đất nuớc mà mãi đến ngày 15/08/1992 BHYT Việt Nam mới chính thức được thành lập theo Nghị định số 299 của Hội Đồng Bộ Trưởng. Trước đây, ở nước ta trong thời kỳ bao cấp BHXH (trong đó bao gồm BHYT) nằm trong sự bao cấp hoàn toàn của Nhà nước và lồng vào chế độ tiền lương, do đó việc thu và chi nguồn quỹ bảo hiểm đều do Trung ương chỉ định. Trong những năm gần đây. Nhà nước đã thực hiện xóa bỏ bao cấp trong quản lý kinh tế và thực hiện nền kinh tế nhiều thành phần. Do sự thay đổi này mà nền kinh tế Việt Nam đã có sự cải thiện ở nhiều mặt, đã đẩy mạnh việc phát triển công tác BHYT. Nhờ thế dù còn non rất trẻ nhưng BHYT Việt Nam đã phát triển khá vững mạnh và đã tạo được niềm tin trong nhân nhân.[19] Năm 1993, chính sách BHYT ra đời. Theo đó tất cả các công nhân viên chức nhà nước bắt buộc phải đóng BHYT. Tuy nhiên, trong dân số nói chung, số người tự nguyện mua BHYT còn khá thấp. Một năm sau khi chính sách BHYT ra đời, chỉ 1% dân số mua bảo hiểm; đến năm 1997, con số này là 5,5%; và con số dự đoán hiện nay là trên dưới 13%. Nói cách khác, có ít nhất 85% dân số không có BHYT. Điều này không ngạc nhiên, vì thu nhập của phần lớn nông dân vẫn còn thấp (trung bình mỗi ngày khoảng 25.000-40.000 đồng), do đó đối với họ, BHYT vẫn là một nhu cầu xa xỉ. [22] Với hệ thống BHYT sau 15 năm đi vào hoạt động, đối tượng tham gia đã ngày càng mở rộng. Nếu năm 1989, năm khởi đầu thí điểm BHYT, mới chỉ có vài chục ngàn người tham gia thì đến năm 2005 đã có 23 triệu người, chiếm xấp xỉ 26,3% dân số. Nguồn thu từ BHYT cũng tăng nhanh, quyền lợi của người tham gia ngày càng được nâng cao. Mặc dù vậy, độ bao phủ của BHYT vẫn còn hạn chế, tài chính thiếu, tính bền vũng và chất lượng khám, chữa bệnh còn nhiều hạn chế.[23] Hiện nay, đầu tư của Nhà nước cho y tế còn quá khiêm tốn. Thật vậy, trong tổng số chi tiêu cho y tế của cả nước, Nhà nước chỉ đóng góp khoảng 28%, phần còn lại (72%) là từ dân hay tư nhân. Ngoài ra, chi tiêu của Nhà nước cho y tế chỉ chiếm 6,1% tổng số chi tiêu của Nhà nước. Tỷ lệ này còn khiêm tốn so với các nước láng giềng như Campuchia (16%), Lào (7%), Malaysia (6,5%), Trung Quốc (10%), và Nhật (16,4%). Trong tương lai, có lẽ Nhà nước phải dành ít nhất là 10% GDP cho y tế.[22] 2.1.1.3. Mục tiêu của BHYT [19] BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện mang tính chất xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và toàn dân tham gia. 2.1.2 Tổ chức BHYT Việt Nam [19] Tổ chức BHYT Việt Nam được trình bày theo sơ đồ sau :
 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tổ chức BHYT Việt Nam : quản lý trực tiếp, toàn diện : quản lý theo chức năng - Thủ tướng Chính phủ quy định hệ thống tổ chức thực hiện chính sách BHYT thống nhất, đồng bộ từ Trung ương đến địa phương. - BHXH Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT. - Bộ Y tế thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về y tế đối với BHYT. - Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ trong phạm vi, quyền hạn của mình có trách nhiệm thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về nghiệp vụ đối với BHYT. - Chủ tịch UBND Tỉnh, Thành phố trực thuộc Trung ương có nhiệm vụ quản lý Nhà nước về BHYT trên địa bàn.- Tổ chức BHYT ở cấp nào thì trực thuộc cấp đó, BHYT tất cả các Tỉnh, Thành phố và ngành (Quân đội, Công an, Giao thông vận tải, Bưu điện) đều trực thuộc BHYT Việt Nam. - Ở các Thành phố không tổ chức chi nhánh BHYT Quận thì BHYT Thành phố sẽ trực tiếp khai thác BHYT ở nội thành, nội thị, Chỉ trừ các thành phố lớn xét thấy cần thiết mới tổ chức chi nhánh BHYT cấp Quận. Các hình thức BHYT [15] Theo Nghị Định 63/2005/NĐ-CP có hai hình thức BHYT : - BHYT bắt buộc - BHYT tự nguyện 2.1.3.1. Đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc : Người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ 3 tháng trở lên và không xác định thời hạn trong các doanh ghiệp, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang. Cán bộ, công chức, viên chức. Người đang hưởng chế độ hưu trí. Người có công với cách mạng. Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học. Đại biểu Quốc hội, Hội đồng nhân dân đương nhiệm không thuộc biên chế. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc, cán bộ xã già yếu đang hưởng trợ cấp. Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân ; sỹ quan chuyên nghiệp trong lực lượng Công an nhân dân. Các đối tượng xã hội được hưởng trợ cấp hàng tháng. Người cao tuổi từ 90 trở lên và người cao tuổi theo quy định tại Nghị định 30/2002/NĐ-CP của chính phủ. Các đối tượng được khám chữa bệnh theo quy định tại Quyết định số 139/2002/QĐ-Ttg. Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngoài các đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc theo quy định trên. Lưu học sinh nước ngoài đang học tập ở Việt nam. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn dưới 3 tháng, khi hết hợp đồng lao động mà không kết giao hợp đồng lao động mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đó. 2.1.3.2. Đối tượng thực hiện BHYT tự nguyện : Áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT Quyền và trách nhiệm của người tham gia BHYT [15] Thẻ BHYT : Cấp cho người tham gia BHYT BHXH Việt nam quản lý và phát hành thẻ Thẻ có giá trị sử dụng ngay và liên tục khi đóng BHYT đúng quy định. Thẻ BHYT tự nguyện có giá trị sử dụng 30 ngày kể từ ngày đóng BHYT lần đầu hoặc tiếp tục đóng sau một thời gian gián đoạn. Thẻ không có giá trị sử dụng khi đã hết hạn sử dụng, không do cơ quan có thẩm quyền ban hành, người trong thẻ đã chết, thẻ bị tẩy, xóa, … Người có thẻ BHYT có quyền : khám chữa bệnh theo chế độ BHYT, chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, được thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý ; yêu cầu cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh bảo đảm quyền lợi theo quy định ; khiếu nại, tố cáo khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ BHYT. Người có thẻ BHYT có trách nhiệm : đóng phí bảo hiểm đầy đủ, đúng hạn ; xuất trình thẻ khi đếm khám chữa bệnh ; không cho người khác mượn thẻ ; chấp hành quy định của tổ chức BHXH và cơ sở khám chữa bệnh. Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh BHYT [15] Cơ sở khám chữa bệnh có quyền : yêu cầu tổ chức BHXH tạm ứng và thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định ; khám chữa bệnh theo đúng chuyên môn ; sử dụng nguồn kinh phí theo quy định ; khiếu nại khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ BHYT. Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm : thực hiện đúng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT ; ghi chép, lập, cung cấp tài liệu liên quan đến khám BHYT ; khám chữa bệnh an toàn, hợp lý ; kiểm tra thẻ BHYT ; quản lý và sử dụng nguồn kinh phí đúng quy định ; thực hiện các quy định về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, tài chính liên quan đến BHYT. Quyền lợi của người có thẻ BHYT BHYT bắt buộc [10] Người có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng khi khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú ở các cơ sở khám chữa bệnh công lập và ngoài công lập có hợp đồng với cơ quan BHXH về khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi : Khám bệnh. chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng (theo danh mục quy định của Bộ Y tế) trong thời gian điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh. Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng Thuốc, dịch truyền trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế Máu và các chế phẩm của máu Các phẫu thuật, thủ thuật Khám thai và sinh đẻ Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế. Người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và cơ sở khám chữa bệnh BHYT khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế hoặc trong những trường hợp cấp cứu tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành của Nhà nước. Người có thẻ BHYT khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn : Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí dưới 7.000.000 đồng (bảy triệu) Đối với dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ 7.000.000 đồng (bảy triệu) trở lên dược thanh toán như sau : Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ đối với đối tượng là người hoạt động cách mạng trước 8/1945. Bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh, bệnh binh, người mất sức lao động từ 81% trở lên, người có tuổi từ 90 trở lên. Đối với người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp hàng tháng, người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng, người cao tuổi tàn tật không nơi nương tựa, người đang hưởng lương hưu, hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng và các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp hàng tháng, người được hưởng chế độ khám chữa bệnh cho người nghèo : Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ nhưng tối đa không quá 20.000.000 đồng cho một lần sử dụng dịch vụ đó. Các đối tượng còn lại : Quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí nhưng mức thanh toán tối đa không quá 20.000.000 đồng cho một lần sử dụng dịch vụ đó, phần còn lại do người bệnh tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh. Trường hợp 60% chi phí thấp hơn 7.000.000 đồng (bảy triệu) đồng quỹ BHYT thanh toán bằng 7.000.000 đồng (bảy triệu). Bộ Y tế ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn sau khi thống nhất với Bộ Tài chính để cơ quan BHXH có căn cứ thanh toán với các cơ sở khám chữa bệnh. Chi phí vận chuyển người bệnh theo quy định được thanh toán như sau : Trường hợp vận chuyển người bệnh bằng phương tiện của cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan BHXH sẽ thanh toán chi phí vận chuyển cho cơ sở khám chữa bệnh với mức thanh toán không quá 0,2 lít xăng/km vận chuyển (cho cả lượt đi và về) theo giá hiện hành tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được