Đề tài Khảo sát sự thay đổi (nếu có) một số chỉ số sinh hoá trong bệnh THA ở những cư dân bình thường tại xã Xuân Canh, Đông Anh-Hà Nội: cholesterol TP máu, glucose máu, creatinin máu, protein niệu, glucose niệu

như một chỉ số xác định nguy cơ tăng HA. Nhiều công trình thừa nhận khi cơ thể bị giảm khả năng đào thải Na+ sẽ dễ bị tăng HA do cơ thể giải phóng một chất thể dịch gây THA. Chất nội tiết đó có khả năng ức chế men Na+-K+-ATPase, tăng trương cơ tim và tăng trương lực mạch máu. Kali hạn chế được sự gia tăng HA nhờ Kali kích thích Na+-K+-ATPase ở tổ chức sợi cơ trơn thành mạch và các đoạn tận cùng thần kinh tạo nên sự giãn mạch. -Đối với ion Mg++: vai trò chưa rõ nhưng người ta cũng ghi nhận sự giảm nhẹ chỉ số HA ở người THA dùng lợi tiểu được bổ sung Mg++ so với nhóm không dùng Mg++. -Chì và các yếu tố vi lượng: những khảo sát ở Mỹ về sức khỏe và dinh dưỡng cho thấy sự tương quan dương tính giữa trị số HATT và HATTr với nồng độ chì trong máu. Đây là hiện tượng quan trọng vì với phương pháp định lượng đồng vị phóng xạ cho thấy nồng độ chì ở người hiện đại có tỷ lệ gấp 500 lần con người trước thời kì phát triển Các yếu tố vi lượng khác như kẽm, đồng, vẫn còn trong vòng nghiên cứu. -Calci: Tần suất và tỷ lệ tử vong tim mạch thường thấp ở những vùng nước cứng giàu Ca++. Trong nước mềm có nhiều Cadmium có thể gây THA. Đối với HA người ta ghi nhận sự tương quan âm tính với ion Ca++. Zannad (1980) nhận thấy Calci máu cao ở những bệnh nhân THA chưa rõ nguyên nhân giai đoạn không ổng định. Calci dưới dạng ion khi vào tương bào đã tạo nên sự gia tăng trương lực các cơ bắp và cơ tim. Đặc biệt khi tỷ lệ Natri ở thành mạch cao và tỷ lệ Calci nội bào tăng sẽ làm co mạch, làm sức cản ngoại biên tăng. -Rượu: giữa người uống rượu và người không uống rượu chỉ số HA chênh đến 10mmHg. Ngưng uống rượu sẽ làm giảm HA ở người THA và cả người HA bình thường nhưng sẽ tăng khi uống lại 48 giờ sau. Rượu được xem là yếu tố nguy cơ thứ ba của THA sau tuổi và tăng trọng tại các nước phát triển. -Các acid béo không bão hoà: sự tiêu thụ các acid béo nhất là acid linoleic có liên quan âm tính với HA và các bệnh tim mạch thông qua cơ chế tổng hợp Prostaglandin. -Cà phê: sự xử dụng lâu dài cà phê có thể làm tăng HA nhưng thường có sự thích nghi về sau nên HA thường không tăng nhiều. -Thuốc lá: là một yếu tố nguy cơ tim mạch nhưng hình như ít liên quan đến HA nếu sử dụng ngắn hạn. 1.1.3.Cơ chế bệnh sinh. Ngoài những yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát sinh THA đã đề cập, cơ chế bệnh sinh THA không kém phần phức tạp, nhiều giả thuyết đã được đưa ra nhằm giải thích nguyên nhân THANP. Sự phân định giữa các yếu tố nguy cơ THA và cơ chế bệnh sinh THA đôi lúc trùng lặp càng cho thấy tính đa dạnh của căn bệnh. Vai trò huyết động đối với HA. HA được hình thành nhờ 2 yếu tố: cung lượng tim và sức cản ngoại biên theo công thức HA=CLT x SCNB. THA xảy ra khi có sự gia tăng CLT và/hoặc gia tăng SCNB. Tình trạng bệnh lý này xuất hiện sau một quá trình khi các yếu tố điều hoà HA bị rối loạn, Kaplan đã cho thấy vai trò của các yếu tố quyết định THA qua C CUNG sơ đồ[14]: Sơ đồ 1:Các yếu tố ảnh hưởng THA. Vai trò của gen. Những ảnh hưởng của gen được đề cập đến nhiều trong thập kỉ gần đây do ảnh hưởng của các yếu tố này đối với các bệnh tim mạch nói chung và bệnh THA nói riêng. Theo Pickering THA có nhiều gen nhưng theo Platt chỉ có một gen nên đã phát sinh khá nhiều tranh cãi với đa số ý kiến nghiêng về thuyết một gen.Với những tiến bộ trong sự phát triển các chất đánh dấu gen hiện nay chắc chắn gen bệnh lý sẽ dần dần tìm thấy. Sự phì đại mạch máu[13]. Trong THA có 2 biến đổi về cấu trúc hệ thống mạch máu ảnh hưởng đến huyết động. Trước tiên là sự thưa thớt của hệ thống mao mạch và sau đó là sự dày của lớp trung mạc thành động mạch. Những sự biến đổi này liên quan đến sự gia tăng thể tích các tế bào cơ trơn (sự phì đại) và sự gia tăng số lượng (sự tăng sinh) phối hợp sự gia tăng collagen ngoại bào. Chính sự phì đại thành mạch theo Folkow có vai trò chủ đạo trong sự gia tăng sức cản ngoại biên vì sự phì đại góp phần vào việc làm giảm đường kính mạch máu với những kích thích co mạch. Bất thường của Hệ thần kinh nội tiết điều hoà trương lực mạch máu[17]: Có thể do 2 bất thường :Tăng hoạt hệ thống co mạch Giảm hoạt hệ thống giãn mạch Tăng hoạt hệ thống co mạch: Sự co mạch do nhiều hệ thống chi phối: -Hệ thần kinh giao cảm: ở người một số nghiên cứu mới cho thấy sự tương quan dương tính giữa nồng độ noradrenaline huyết tương và HA ở hững người THANP. Một sự tương quan dương tính khác cũng đã được ghi nhận giữa nồng độ adrenaline và HA. Adrenaline làm tăng HA bằng cách làm dễ sự vận chuyển noradrenalin tác dụng lên các thụ thể bêta adrenergique tiền tiếp hợp. -Hệ rênin-angiotensin: Đa số những bệnh nhân THANP renine huyết tương hoạt tính (ARP) so với sự đào thải Na+ niệu ở trong giới hạn bình thường, chỉ có 15% gia tăng và giảm thấp trong 25% trường hợp. Mặc dù sự phân biệt về nồng độ renine cao thấp trong THANP không cần thiết về bệnh sinh nhưng người ta vẫn còn thực hiện việc định hướng trong lâm sàng[16]. -Vasopressin hay hormone chống lợi niệu (ADH): vai trò của ADH đang còn bàn cãi vì chỉ có trong 25-30% bệnh nhân THA vừa, nam giới và liên quan với trị số huyết áp. Mặc dù có sự gia tăng ở trạng thái cơ bản những biến đổi của ADH sau khi uống nước hay sau khi trích máu không khác biệt giữa người THA và người bình thường điều này gợi ý tăng ADH ở THA là một hiện tượng nguyên phát. -Thromboxan A2 : ở người THA không có bằng chứng nào cho thấy vai trò của kháng thromboxan ngoài tác dụng thuận lợi của aspirine trong nhiễm độc thai nghén và trong một vài trường hợp THA do mạch thận[17]. -Serotonine: Vanhoutte đã nhận thấy serotoninne có tác dụng gia tăng SCNB trong việc phát sinh THANP vì ngoài tác dụng co mạch đã nêu trên người ta còn thấy hiệu quả điều trị THA của ketanserin, chất đối kháng thụ thể S2. Sự giảm hoạt của hệ thống giãn mạch -Hệ kinin-kallicrein: nhiều nghiên cứu cho thấy sự giảm đào thải kallicrein trong nước tiểu ở những người THANP, ở trẻ em có bố mẹ THA và ở các nòi chuột khác nhau có di truyền THA. Tuy vậy, không có bằng chứng chắc chắn giữa sự bất thường này và THA . -Prostaglandin (PG) dãn mạch: ở chuột SHR còn nhỏ sự sản suất PGE2 và PGI2 không nhiều nhưng gia tăng dần với tuổi. Như thế trong khi TXA2 hình như có vai trò trong sự phát sinh THA thì PG dãn mạch xuất hiện muộn hơn trong quá trình tiến triển của bệnh có vai trò bù trừ. -Yếu tố lợi niệu nhĩ (ANF): ở chuột SHR nồng độ huyết tương ANF gia tăng có ý nghĩa và sự di truyền ANF sẽ ổn định HA sau vài ngày. Ngược lại ở người THA sự khác biệt nồng độ ANF so với người huyết áp bình thường không phải luôn luôn được tìm thấy. Tuy vậy một khi được tìm thấy thì luôn luôn có sự tương quan dương tính giữa HA và ANF. Sự hạ HA thường đi kèm sự giảm nồng độ ANF lưu hành và ngược lại, điều này gợi ý sự tăng tiết ANF do sự tăng nhạy cảm các tiêu nhĩ ở người THA. Sự bất thường phản ứng mạch máu. Bao gồm sự biến đổi chuyển hoá sợi cơ trơn và sự vận mạch phụ thuộc nội mạc ( Endothelium dependant vasomotricity) Sự biến đổi chức năng cơ trơn : Sự biến đổi về sự chuyển hoá của calci bào tương: ở những người THANP sự gia tăng nồng độ Calci đã được nhận thấy ở tiểu cầu và ở hồng cầu. Giải thích diều này có thể do sự giảm men Ca++-ATPase loại calci ra khỏi tế bào, nhưng sự bất thường này chưa được tìm thấy. Ngoài ra sự bất thường về sự cố định ion Calci ở mặt trong màng plasmic có thể có vai trò. Sự bất thường về sự vận chuyển ion đơn giá trị: Trong THA có những bất thường được nhận thấy như sau: - Sự gia tăng tính thấm thụ động Na+ (Postnow). - Sự bất thường về đồng vận chuyển Na+/K+/2Cl- nghĩa là sự đi vào hay đi ra đồng thời của hai ion đó. - Sự gia tăng trao đổi Na+/H+ qua trung gian Na+/Li+. Sự trao đổi Na+/Li+. Phụ thuộc không những vào một gen chủ yếu mà còn vào các gen khác cũng như vào môi sinh. Sự gia tăng hoạt tính trao đổi Na+/H+ thấy ở tiểu cầu và của bạch cầu có thể làm gia tăng trương lực sợi cơ qua cơ chế gia tăng Na+ và ion Ca++ nội bào. Tuy vậy cần lưu ý pH nội bào không tăng ở những động mạch có sự cản cao nghĩa là không có sự trao đổi Na+/H+ cũng như không có sự liên hệ giữa gen vận chuyển Na+/H+ và gen vận chuyển Na+/Li+. Sau cùng có sự giảm hoạt tính của bơm Na+-K+-ATP ase là bơm có vai trò đưa 3 ion Na+ ra khỏi tế bào và đổi lấy 2 ion K+ ngoại bào. Sự liên quan giữa bơm Na+-K+-ATPase và sự co bóp cơ trơn trong THA nguyên phát đã được Blaustein cho chính sự ức chế bơm này đã làm gia tăng nồng độ Na+ nội bào và đồng thời làm giảm sự vận chuyển ngược Na+/Ca++ nên sau cùng làm gia tăng Ca++ nội bào chất ức chế bơm này được gọi là yếu tố Ouabain-like. Bất thường toàn bộ gen của màng tế bào: Một vài tác giả như Postnov cho rằng ngoài bất thường về vận chuyển ion qua màng tế bào như đã nêu trên còn có sự giảm liên kết Ca++ với màng tế bào, sự gia tăng độ nhớt của màng tế bào. Điều này có thể giải thích do sự biến đổi nguyên phát Phospholipid màng trong màng tế bào có vai trò liên kết với Ca++ nội bào tạo nên yếu tố chủ yếu cho hoạt động bơm Na+. Sự bất thường về sự vận động mạch máu phụ thuộc nội mạc -Sự giãn mạch phụ thuộc nội mạc: Trên thực nghiệm sự giãn mạch phụ thuộc nội mạc gây nên bởi acetylcholin hay các chất đồng vận khác sẽ bị giảm đi trong THA. Sự bất thường này tìm thấy ở các động mạch lớn như động mạch chủ, cũng như ở các mạch máu nhỏ có sức cản lớn như các tiểu động mạch mạc treo. -Sự co mạch phụ thuộc nội mạc: là hệ thống bị kích thích chủ yếu ngoài những yếu tố cơ học như sự căng kéo hay yếu tố hoá học như sự thiếu khí và còn chịu tác dụng một phần của endothelium, một phần bởi các yếu tố co mạch dẫn xuất nội mạc . Vai trò của endothelin trong THA chưa được chứng minh dù việc sử dụng phospharamidon ức chế men chuyển proendothelin thành endothelin trên truột SHR làm giảm HA. Như vậy, song song với các yếu tố nguy cơ THA , các cơ chế bệnh sinh của THA cũng không ngừng được nghiên cứu trên thực nghiệm và cả trên người. Nhiều vấn đề đã trở thành kinh điển được chấp nhận và trở thành cơ sở của các phương pháp điều trị nhưng vẫn tồn tại nhiều giả thuyết còn tiếp tục đánh giá, theo dõi thận trọng. Tuy vậy điều chung nhất mà chúng ta nhận thấy là bệnh sinh THA không phải được giải thích đơn thuần bằng một cơ chế hay một yếu tố nguy cơ mà luôn luôn có sự phối hợp với từng mức độ của các cơ chế hay các yếu tố đó. Không lưu ý đến điều này là một sai lầm. 1.1.4. Các giai đoạn của bệnh THA: Theo quy định của Tổ chức Y tế thế giới năm 1993, bệnh THA được phân ra 3 giai đoạn để theo dõi tiến triển của bệnh: - Giai đoạn 1: khi bệnh THA chưa gây tổn thương thực thể ở các động mạch và các cơ quan khác. - Giai đoạn 2: khi bệnh đã gây ít nhất 1 tổn thương thực thể như dày thất trái, hẹp động mạch võng mạc khi soi đáy mắt, nước tiểu có protêin niệu, tăng nhẹ creatinin máu, siêu âm hoặc X-Quang thấy mảng vữa xơ động mạch ở động mạch cảnh và động mạch chủ. - Giai đoạn 3: khi đã có các biến chứng của các tổn thương thực thể trên như với tim có suy tim, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, với não có chảy máu não và màng não, với đáy mắt có chảy máu võng mạc, xuất tiết hay phù gai thị, với thận có suy thận, với mạch máu có phồng mạch, tắc mạch. 1.2. Một số bệnh ảnh hưởng đến HA. 1.2.1. Bệnh đái tháo đường. Từ thế kỉ XI bệnh tiểu đường-bệnh đái tháo đường đã được y văn mô tả với 5 triệu chứng chính: +Ăn nhiều +Uống nhiều +Đái nhiều +Gầy nhiều +nước tiểu "ngọt"(kiến bu ào bãi nước tiểu) Cơ chế khởi đầu là glucose không được hỗ trợ bởi insulin để qua được màng tế bào vào bên trong . Cũng do thiếu insulin, gan tăng cường thoái hóa glycogen và mô mỡ tăng huy động, giảm tổng hợp lipid dẫn đến 2 hậu quả trực tiếp: +Nồng độ glucose tăng trong, làm tăng áp lực thẩm thấu và gây quá ngưỡng thận. Lượng glucose mất theo nước tiểu rất lớn kết hợp với sự huy động mỡ làm bệnh nhân mau gầy đi. +Tế bào thiếu năng lượng, sự khuếch tán thụ động vào tế bào nhờ nồng độ glucose trong máu vẫn tỏ ra không đủ, do vậy gây cảm giác đói thường xuyên (ăn nhiều). Lipid bị huy động làm tăng lipid máu và tăng gia nhập gan. Gan tăng cường tạo các mẩu acetyl CoA, từ đó tạo thể cetonic đưa ra máu nhưng các tế bào không tiếp nhận được vì thiếu glucose để chuyển hoá chúng thành năng lượng. Sự ứ đọng trong máu của thể cetonic làm chúng xuất hiện trong nước tiểu, đồng thời là cơ chế chủ yếu gây toan máu. Sự ứ đọng trong gan các mẩu acetyl CoA làm gan tăng cường tổng hợp cholesterol. Đó là yếu tố nguy cơ rất lớn gây xơ vữa mạch ở người tiểu đường. ở ĐTĐ typ I tổn thương các mạch nhỏ là chủ yếu. ở bệnh nhân ĐTĐ typ II, do tăng nồng độ Insulin huyết dẫn tới tăng hoạt độngcủa Hệ thần kinh giao cảm, rối loạn huyết động, tăng nồng độ Epinephrin gây co mạch, tăng nhịp tim và THA. Các rối loạn khác: thiếu insulin, protein kém tổng hợp mà tăng thoái hoá đồng thời con đường pentose cũng ngừng trệ khiến sự tổng hợp lipid chậm lại hoặc ngừng góp phần làm gầy người bệnh. Biến chứng và hậu quả: +Nhiễm khuẩn +Nhiễm độc +Xơ vữa động mạch do tăng cholesterol máu, có thể dẫn đến hoại tử ở chân, thiếu máu cơ tim, xơ thận, chảy máu đáy mắt… +Suy kiệt toàn thân , nhiễm acid, bệnh nhân có thể bị hôn mê và tử vong. ở bệnh nhân ĐTĐ typ II, do tăng nồng độ Insulin huyết dẫn tới tăng hoạt độngcủa Hệ thần kinh giao cảm, rối loạn huyết động, tăng nồng độ Epinephrin gây co mạch, tăng nhịp tim và THA. Hậu quả: hay gặp xơ vữa các mạch lớn trước tuổi, đưa đến các biến chứng nặng về tim và não trước khi các biến chứng trực tiếp của tiểu đường dẫn đến tử vong. 1.2.2. Bệnh thận: *Những rối loạn lõm sàng của thận: -Về mặt sinh lý học, người ta chia cỏc bệnh thận thành 5 loại: suy thận cấp, suy thận món, bệnh thận kốm theo tăng huyết ỏp, hội chứng thận hư, những bất thường của thận gõy tỏi hấp thu một số chất. Ở đõy, chỳng ta quan tõm đến bệnh thận cú kốm theo tăng huyết ỏp, nguyờn nhõn là do cỏc tổn thương của cầu thận hoặc tổn thương mạch mỏu gõy tăng huyết ỏp nhưng khụng gõy suy thận. -Cỏc loại bệnh thận kể trờn thường gõy ra một số triệu chứng chung như: trong nước tiểu cú protein, bạch cầu, hồng cầu, thận mất khả năng cụ đặc hoặc pha loóng nước tiểu, urờ huyết, crờatinin huyết, sự tăng tỏi hấp thu Na+ một cỏch bất thường… Protein niệu: Lượng protein mất theo nước tiểu hàng ngày khụng đỏng kể (150mg), khụng phỏt hiện được bằng cỏc nghiệm phỏp đơn giản. Trong số trờn, albumin chiếm 10% do cầu thận để thoỏt ra, cũn lại chủ yếu là cỏc protein do ống thận (tiết ra hoặc khụng tỏi hấp thu được). Do nguyờn nhõn trước thận: trong khi mỏu xuất hiện những phõn tử protein kớch thước đủ nhỏ, để cú thể lọt qua cầu thận với số lượng vượt khả năng tỏi hấp thu của ống thận; hay gặp nhất là protein Bence-Jones trong bệnh đa u tủy xương - một bệnh cú rối loạn sản xuất khỏng thể. Do nguyờn nhõn tại thận: +Do lỗ lọc cầu thận rộng ra, chủ yếu gặp trong bệnh viờm cầu thận, đụi khi cũn gặp do đứng lõu (ở người cú thai hoặc cú bất thường về tư thế cột sống): phõn biệt bằng xột nghiệm nước tiểu sau khi nằm nghỉ (buổi sỏng). Trong thành phần protein niệu, đa số là albumin vỡ chỳng cú kớch thước phõn tử tương đối nhỏ nờn dễ sớm lọt ra khi cú thay đổi kớch cỡ lỗ lọc; nếu tổn thương cầu thận càng nặng thỡ tỉ lệ globulin càng cao. Lượng protein cao nhất (trờn 1g/l) hay gặp trong bệnh thận hư nhiễm mỡ. +Do tổn thương ống thận: nếu chức năng tỏi hấp tổn thương protein kộm, sẽ thấy lượng protein mất theo nước tiểu tăng lờn, nhất là cỏc protein cú kớch thước tương đối lớn. Do nguyờn nhõn sau thận: là do tổn thương hoặc viờm đường dẫn niệu khiến protein từ ổ tổn thương hoặc từ mỏu trong ổ viờm lọt vào. Tuy nhiờn trường hợp này triệu chứng protein niệu ớt quan trọng mà nổi bật là cỏc thành phần bất thường khỏc trong nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu, tế bào viờm, tế bào mủ… Creatinin huyết thanh: Phản ứng giữa arginin và glycin xảy ra ở mụ thận, tạo thành ornithin và guanido acetic axit (glycocyamin). Sau đú glycocyamin được đưa vào mỏu rồi chuyển đến gan và được chuyển hoỏ thành creatin. Creatin vào mạch mỏu và được tế bào cơ hấp thụ. Tại đõy, creatin được chuyển hoỏ thành creatin photphat, chất này được chuyển hoỏ thành creatinin. Creatinin là một chất cú nitơ của mỏu ổn định nhất. Sự tạo thành creatinin phụ thuộc vào khối lượng cơ (đàn ụng nhiều hơn phụ nữ, creatinin mỏu giảm ở bệnh cơ, bệnh liệt), khụng phụ thuộc bởi chế độ ăn và bởi sự thoỏi hoỏ protid. Creatinin được lọc qua cầu thận, khụng tỏi hấp thu ở ống thận và được thải ra ngoài qua nước tiều. Nhiều tỏc giả đó chứng minh: sự tăng creatinin mỏu sẽ song song với sự giảm mức lọc cầu thận đo bằng độ thải sạch creatinin nội sinh. Thớ dụ: theo Effersoe[20]. Mức lọc cầu thận (% của bỡnh thường) Creatinin huyết thanh mol/l 50 30 20 15 10 5 130 180 270 350 530 970 Vỡ vậy xột nghiệm creatinin mỏu cú tỏc dụng đỏnh giỏ chức năng lọc của cầu thận và theo dừi tiến triển của chức năng thận. *Tăng hoạt hệ thống renin-angiotensin, nguyờn nhõn gõy tăng huyết ỏp nguyờn phỏt: Trong bệnh cao huyết ỏp vụ căn luụn luụn cú tỡnh trạng tăng hoạt của hệ thống renin-angiotensin. Một cơ chế được biết rừ là tỡnh trạng co mạch tự phỏt ở thận; cơ chế thư hai cú thể do di truyền. Cỏc cơ chế khỏc chưa được khẳng định. Hệ thống renin-angiotensin cú vai trũ chớnh trong điều hoà huyết ỏp và cõn bằng Natri. Hệ thống này tham gia cơ chế chủ yếu trong bệnh cao huyết ỏp do thận, nhưng nú cũn tham gia vào bệnh sinh của cao huyết ỏp vụ căn qua hai cơ chế: vừa làm tăng cung lượng tim, vừa gõy co mạch. Tỏc động của hệ thống renin-angiotensin tới tim, mạch và thận được thực hiện qua trung gian là sự sản xuất hoặc kớch hoạt nhiều yếu tố vận mạch và yếu tố tăng trưởng để gõy ra co mạch và phỡ đại tế bào thành mạch. Renin là tờn gọi do Tigerstedt và Bergman đặt vào năm 1898 cho một chất được chiết suất từ thận thỏ, và cú tỏc dụng làm cao huyết ỏp. Renin được tổng hợp bởi cỏc tế bào cận cầu thận nằm ở sỏt tiểu động mạch đến hoặc sỏt tiểu cầu thận. Sản phẩm sản xuất ra được dự trữ dưới dạng cỏc hạt gọi tờn là Prorenin. Khi huyết ỏp xuống thấp, cỏc phản ứng trong thận làm phõn ró một số phõn tử prorenin, và giải phúng ra renin. Một lượng renin này từ thận đi vào mỏu tuần hoàn, cũn một lượng nhỏ ở lại trong mụ thận và thực hiện một số chức năng trong mụ thận. Renin tự nú khụng làm co mạch, mà tỏc dụng như một enzym xỳc tỏc trờn một protein của huyết tương, cú cấu trỳc giống phõn tử globulin đú là angiotensinogen. Enzym renin tồn tại trong mỏu từ 30 phỳt đến một giờ và tỏc dụng lờn cơ chất angiotensinogen, để giải phúng ra một peptid cú 10 axit amin gọi là angiotensin I. Angiotensin I cú tỏc dụng co mạch nhẹ, nhưng khụng cú ý nghĩa đỏng kể đối với chức năng của hệ tuần hoàn. Chất này chỉ vài giõy sau khi hỡnh thành, lại tỏch bỏ bớt 2 axit amin để biến thành angiotensin II. Phản ứng này xảy ra ở cỏc mạch mỏu của phổi dưới sự xỳc tỏc của men chuyển đổi angiotensin, nằm trong mụ và mạch mỏu ở phổi. Angiotensin II khụng những chỉ tỏc động lờn cơ trơn ở thành mạch mỏu và vỏ tuyến thượng thận, mà cũn tỏc dụng tới cơ tim, thận, hệ thần kinh trung ương và cỏc tận cựng của dõy thần kinh tiết adrenalin. Những tỏc động này tăng cường khả năng duy trỡ thể tớch dịch và hiệu quả co mạch của nú ở hệ thống mạch mỏu ngoại vi. Angiotensin II chỉ tồn tại trong mỏu chừng 1-2 phỳt, vỡ nú nhanh chúng bị phõn hủy bởi cỏc enzym angiotensinase cú sẵn trong mỏu và cỏc mụ. Angiotensin II làm cao huyết ỏp thụng qua hai cơ chế chớnh sau đõy: Thứ nhất nú làm co thắt nhanh và mạnh cỏc tiểu động mạch và cả tĩnh mạch, từ đú làm tăng sức cản mạch ngoại vi, co tĩnh mạch cũn làm cho mỏu trở về tim nhiều tim nhiều hơn tức là tăng cung lượng tim. Như ta đó biết tăng cung lượng tim và sức cản mạch ngoại vi là 2 yếu tố cơ bản gõy cao huyết ỏp. Thứ hai, nú tỏc động qua thận làm giảm bài xuất muối và nước, tức là làm tăng thể tớch dịch ngoài tế bào; từ đú làm cao huyết ỏp. Angiotensin II giữ muối và nước ở thận bằng 2 cỏch: +Nú tỏc động trực tiếp lờn thận làm co mạch thận do đú lưu lượng mỏu qua thận giảm đi, kết quả là dịch lọc giảm và dịch tỏi hấp tổn thương tăng ở cỏc phần khỏc nhau của ống sinh niệu. +Nú làm vỏ tuyến thượng thận tăng tiết aldosteron; một hoocmụn cú tỏc dụng làm tăng tỏi hấp tổn thương muối và nước ở cỏc ống sinh niệu. So sỏnh hai cỏch tỏc động trờn thỡ cỏch tỏc động trực tiếp trờn mạch mỏu ở thận mạnh hơn gấp 3 tới 4 lần tỏc động thụng qua hoocmụn. Hệ thống renin-angiotensin cũn cú vai trũ gõy phỡ đại thành mạch. 1.2.3. Rối loạn chuyển hoá cholesterol: Sự vận chuyển Cholesterol trong cơ thể: Ở động vật ăn cỏ, Cholesterol do cơ thể tự tổng hợp (đơn gan). Ở động vật ăn thịt, Cholesterol do hai nguồn: ăn và tự tổng hợp. Cholesterol được hấp thụ ở ruột cựng với cỏc lipit khỏc. Khoảng 80-90% Cholesterol vào hệ bạch huyết rồi hệ tuần hoàn và được este hoỏ cựng với axit bộo chuỗi dài. Cholesterol toàn phần trong mỏu khoảng 200mg/dl, 2/3 ở dạng este hoỏ. Sơ đồ 2: Vận chuyển Cholesterol trong cơ thể Vận chuyển Cholesterol (cỏc khõu chớnh): Cholesterol được hấp thụ từ ruột về gan hoặc do gan sản xuất sẽ tham gia thành phần VLDL để vào mỏu. Ở đõy VLDL bị enzym lấy bớt Triglycerid do vậy tăng tỷ trọng và trở thành LDL. LDL cung cấp Cholesterol cho cỏc tế bào (vớ dụ: tế bào tuyến nội tiết sản xuất steroid). Nếu tế bào khụng sử dụng hết, Cholesterol trở về gan trong HDL, ở gan nú lại tham gia VLDL và LDL nếu vẫn thừa thỡ gan thải theo mật dưới dạng Sterol trung tớnh. Thiếu thụ thể ở tế bào là một nguyờn nhõn làm tăng LDL trong mỏu. Tăng Cholesterol mỏu: Nguyờn nhõn: Do ăn nhiều cỏc thức ăn giàu Cholesterol: Lũng đỏ trứng, mỡ động vật, gan, nóo. Do kộm đào thải, ứ đọng trong cơ thể: vàng da tắc mật. Do tăng huy động: Tăng cựng với Lipit mỏu: tiểu đường tụy, hội chứng thận hư. Do thoỏi hoỏ chậm: thiểu năng tuyến giỏp, tớch đọng glycogen trong tế bào gan. Hậu quả: Cholesterol mỏu tăng cao và kộo dài sẽ xõm nhập vào cỏc tế bào làm rối loạn chức phận của cỏc cơ quan: bệnh u vàng, sơ gan, sơ vỡ động mạch. Đo LDL và HDL cú thể đỏnh giỏ và tiờn lượng XVĐM. Sự xơ vữa phải lan nhiều động mạch nhất là cỏc động mạch nhỏ, đưa đến giảm khả năng đàn hồi thành mạch, làm tăng sức cản ngoại vi. Giảm Cholesterol mỏu: Do tăng đào thải ra ngoài hoặc giảm hấp thu: lỵ amip giai đoạn đầu, viờm ruột già, basedow. Cú trường hợp giảm Cholesterol do một gen lặn gõy ra; hậu quả chỉ xảy ra nếu khẩu phần ăn khụng đủ Cholesterol. Chương 2 Đối tượng, vật liệu và phương pháp 2.1.Đối tượng: - Địa điểm nghiên cứu: Xã Xuân Canh huyện Đông Anh- Hà Nội, là địa điểm dân cư ổn định trên 5 năm và có hoạt động của mạng lưới y tế cơ sở tốt. - Đối tượng nghiên cứu: Trong số 5000 người dân trên 25 tuổi tại địa điểm nghiên cứu, chúng tôi khám nội khoa cho 2300 người, chọn ra những người THA (HATT≥140mmHg và HATTr≥90mmHg) và những người cú huyết ỏp bỡnh thường (HATT≤140mmHg và HATTr≤90mmHg) để làm nhóm chứng (tỷ lệ 4:1), lấy máu và nước tiểu làm xét nghiệm. Nhóm chứng: 75 người. Nhóm THA: 311 người. 2.2. Vật liệu: - Bơm tiêm. - ống máu không chống đông. - Máy ly tâm. - pipette. - Máy hoá sinh tự động Express pluss. - Thuốc thử định lượng cholesterol toàn phần, glucose, creatinin của hãng HUMAN. - ống nhựa Eppendoff - Thanh thử nước tiểu 10 thông số - Máy phân tích nước tiểu tự động. 2.3. Phương pháp: là nghiên cứu cắt ngang mô tả. 2.3.1. Chuẩn bị bệnh phẩm. Lấy mẫu máu: - Lấy máu tĩnh mạch: các đối tượng nghiên cứu nhịn ân sáng, lấy máu ở tĩnh mạch khuỷu tay, chứa trong ống không chống đông. - Tách huyết thanh: Khi cục máu đã đông, dùng que thuỷ tinh nhẹ nhàng tách phần cục huyết dính vào thành ống, đem ly tâm, hút lấy phần huyết thanh. Lấy mẫu nước tiểu: mỗi ĐTNC lấy 7-10 ml nước tiểu vào buổi sáng, chứa trong ống Eppendoff. 2.3.2. Kỹ thuật xác định các chỉ số hóa sinh máu: Chúng tôi định lượng cholesterol toàn phần, glucose, creatinin trên máy hoá sinh tự động. - Nguyên tắc phản ứng định lượng creatinin: Creatinin kết hợp với picrat kiềm tạo thành picrat creatinin có màu đỏ da cam. Đo phức hợp màu này tại bước sóng 492nm. NaOH Creatinin + Acid picric Picrat creatinin (đỏ da cam) - Nguyên tắc phản ứng định lượng cholesterol: Cholesterol có trong huyết tương được chuyển thành cholesteron và H2O2 do các enzym cholesterol esterase và cholesterol oxidase xúc tác. Sau đó H2O2 kết hợp với chất hiện màu nhờ tác dụng của enzym peroxidase để chuyển thành hợp chất có màu đỉnh hấp thụ cực đại ở 532 nm. Cholesterol esterase Cholesterol este + H2O cholesterol + RCOOH Cholesterol oxydase Cholesterol + O2 Cholesteron + 4H2O2 phenazon + 4H2O POD 2H2O2 + 4-aminophenazon + phenol 4-(p-benzoquinon-mono-imino) - Nguyên tắc phản ứng định lượng glucose: Trong môi trường kiềm và đun nóng, glucose khử đồng II hydroxyd thành đồng I hydroxyd, chất này sẽ bị mất nước tạo thành đồng I oxyd kết tủa màu đỏ gạch. [OH] to Glucose + 2Cu(OH)2 Acid gluconic + 2CuOH +H2O tủa đỏ gạch 2CuOH Cu2O + H2O 2.3.3. Kỹ thuật xác định các chỉ số hóa sinh nước tiểu: Chúng tôi định tính protein và glucose bằng thanh thử nước tiểu 10 thông số và đọc kết quả bằng máy phân tích nước tiểu tự động - Nguyên tắc phản ứng định tính protein: Xét mghiệm dựa trên nguyên tắc về sự thay đổi nồng độ protein phụ thuộc v