Đề tài Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO)

bảo hiểm Như đã nói ở trên, một trong các yếu tố đưa PJICO đi từ thành công này đến thành công khác đó là việc giải quyết bồi thường cho khách hàng một cách nhanh chóng và thỏa đáng. Quan niệm " không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không may gặp rủi ro" công tác bồi thường, chi trả tiền bảo hiểm ở PJICO được tiến hành khá tốt và ảnh hưởng trực tiếp, tích cực đến sự nhìn nhận, đánh giá tâm lý của khách hàng tham gia bảo hiểm. Hiện tại PJICO đang là một công ty kinh doanh bảo hiểm có uy tín trên thị trường và là một trong ba công ty hàng đầu Việt Nam trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ. Khi đã có bộ hồ sơ bảo hiểm con người đầy đủ và hợp lệ, cán bộ bồi thường căn cứ vào thiệt hại thực tế của khách hàng cũng như hợp đồng bảo hiểm mà khách hàng đã tham gia kí kết để tính toán số tiền chi trả cho khách hàng. Trong điều kiên cạnh tranh gay gắt giữa các nhà bảo hiểm, để tăng ưu thế của mình so với đối thủ, PJICO đã tiến hành phân cấp cho các đơn vị để giải quyết các sự kiện bảo hiểm, đảm bảo tính linh hoạt giảm bớt sự phiền hà cho khách hàng. Cụ thể: nếu số tiền chi trả, bồi thường thấp hơn hoặc bằng 5 triệu đồng thì văn phòng sẽ trực tiếp giải quyết hồ sơ. Và nếu lớn hơn 5 triệu đồng thì văn phòng sẽ chuyển lên công ty giải quyết. Nếu hồ sơ còn vướng mắc, yêu cầu giải thích thêm hoặc chứng từ chưa đủ, công ty sẽ yêu cầu văn phòng làm việc với khách hàng để hoàn thiện hồ sơ. Khi hồ sơ được duyệt trả tiền bảo hiểm, công ty sẽ có công văn gửi văn phòng thông báo cho người được bảo hiểm và tiến hành chi trả tiền. Trong quá trình tính toán phương án giải quyết quyền lợi bảo hiểm, PJICO phải tuân thủ các nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm đã quy định. Chẳng hạn như trong bảo hiểm toàn diện học sinh, Bộ tài chính ban hành bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật kèm theo những nguyên tắc sau: Việc giải quyết trả tiền theo bảng sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của nạn nhân và quy định như sau: Vết thương điều trị bình thường: không có hoặc có kèm theo tiền phẫu thuật, vết thương không nhiễm trùng sẽ trả tiền bảo hiểm cho thương tật này tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trường hợp này. Vết thương điều trị phức tạp: kèm theo trung đại phẫu thuật phải nằm điều trị ngoại trú tại bệnh viện, vết thương nhiễm trùng, vết thương phải khâu lại hoặc bó bột lại hoặc sau khi điều trị còn để lại di chứng thì tùy theo mức độ nặng nhẹ với thời gian điều trị nội, ngoại trú trên mức bình thường ở điểm 1 trên, mỗi ngày được công thêm 0.5% số tiền bảo hiểm nhưng không vượt quá mức cao nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trường hợp này. Trường hợp có đa vết thương có quy định trong bảng sẽ trả tiền bảo hiểm cho từng vết thương nhưng tổng số tiền đã trả cho người được bảo hiểm không vượt quá số tiền bảo hiểm. Những vết thương nặng quy định trong phần II của bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm (nội tạng, tim, gan, phổi… hoặc vết thương đa phần mềm làm dập nát chân, tay, đầu hay bỏng toàn thân…) xét trả tiền bảo hiểm theo ngày điều trị nội, ngoại trú. Mỗi ngày bằng 0.4% số tiền bảo hiểm nhưng không được vượt quá số tiền bảo hiểm. Bảng 7: bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích) (kèm theo công văn số 360/PHH-96 ngày 20/04/1996 của PJICO) Bộ phận phẫu thuật Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm 1. Não: Lấy bỏ u não Cắt bỏ bán cầu não 45-75% 56-67% 2. Mắt: Kết mạc Giác mạc: Khoét bỏ thương tổn Nhãn cầu: Lấy bỏ có ghép độn 1% 5-11% 23-30% 3. Tai mũi họng Tai: Cắt bỏ đường rò luân nhĩ Mở cửa sổ Mũi: Đốt sinh thiết PNS Lấy bỏ dị vật trong mũi Họng: Mở thanh quản lấy u Cắt Amidan có/ không kèm theo nạo VA 4-6% 32-40% 1% 4-7% 20-30% 3-8% 4. Tim: Cắt u trong tim có làm nối tắt Van tim: Mở rộng van tim đơn thuần Đặt van đơn Động mạch vành: Thắt động mạch Có kèm nối tắt 45-55% 35-40% 60-72% 24-31% 50-62% 5. Gãy xương: Chi trên Chi dưới: Xương đùi: chỉnh kín xương gãy Cổ chân: chỉnh kín 5-8% 10-13% 4-6% Bảng này kèm theo nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm như sau: Việc giải quyết trả tiền theo bảng sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của nạn nhân và quy định như sau: 1. Những số liệu ghi trong bảng trên chỉ rõ mức đền bù có thể chi cho loại phẫu thuật tương ứng và được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm của số tiền bảo hiểm. Trường hợp tiến hành phẫu thuật bình thường, vết thương không bị nhiễm trùng, không để lại di chứng sau mổ sẽ được trả tiền bảo hiểm tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho loại phẫu thuật này. Trường hợp tiến hành phẫu thuật phức tạp, vết thương nhiễm trùng hoặc sau khi phẫu thuật để lại di chứng thì tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ được trả cao dần cho tới mức tối đa của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm theo quy định cho trường hợp phẫu thuật này. 2. Trường hợp phẫu thuật đã tiến hành không được liệt kê trong bảng sẽ được bồi thường một khoản tiền tương đương với dự chi cho một phẫu thuật ở mức độ nặng tương tự. 3. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua cùng một đường rạch, công ty sẽ chỉ chi cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất. 4. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua những đường mổ khác nhau trong cùng một ca mổ bởi cùng một phẫu thuật viên, công ty sẽ dựa trên những chỉ dẫn đã nêu để trả tiền như sau: 100% tiền phí tổn cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất 50% tiền phí cho mỗi phẫu thuật khác. 5. Những điều khoản của quy tắc này chỉ trả theo loại phẫu thuật chứ không trả cho hậu quả của phẫu thuật đó để lại. 6. Đối với những loại phẫu thuật phải bắt buộc tiến hành làm nhiều lần thì lần sau sẽ trả số tiền tối đa bằng 50% của loại phẫu thuật sau (không kể trường hợp kết xương bằng đinh). Về nguyên tắc thì phải tuân thủ những quy định trên, nhưng trong thực tế, việc tính toán bồi thường một phần dựa vào các bảng tỷ lệ đã ban hành, một phần linh hoạt theo khách hàng bị rủi ro. Nếu là khách hàng bình thường, việc tính toán tình tự tiến hành theo phương châm "chính xác, kịp thời, khách quan, trung thực". Nếu khách hàng là người đứng đầu một cơ quan, đơn vị để tăng uy tín cho công ty và tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng năm sau, việc chi trả có thể linh hoạt đảm bảo làm cho khách hàng được hài lòng ngoài việc tuân thủ thực hiện theo phương châm trên. Với đối tượng bảo hiểm là con người, hiện nay PJICO triển khai nhiều loại hình bảo hiểm (như đã trình bày). Chính vì vậy trong hợp đồng bảo hiểm con người hết sức đa dạng, có một số hợp đồng bảo hiểm con người thoạt đầu tưởng như giống nhau nhưng lại hoàn toàn khác biệt. Nếu không phân biệt được rạch ròi, việc tính toán bồi thường sẽ dễ dàng dẫn đến lầm lẫn đáng tiếc. Ta sẽ phân tích để thấy được sự khác biệt của chúng như sau: Có thể phân chia các loại hình bảo hiểm trong nghiệp vụ bảo hiểm con người thành hai nhóm là: Nhóm bảo hiểm chính (theo các rủi ro đối với sức khỏe, tính mạng con người) Nhóm bảo hiểm hệ quả (có sự kết hợp giữa các rủi ro chính) 1. Bảo hiểm sinh mạng 2. Bảo hiểm tai nạn 3. Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật Bảo hiểm kết hợp con người (kết hợp ABC,AB,AC) trong đó: Điều kiện bảo hiểm (ĐKBH) A: sinh mạng Điều kiện bảo hiểm B: tai nạn Điều kiện bảo hiểm C: trợ cấp nằm viện và phẫu thuật Với điều khoản bảo hiểm kết hợp con người một hợp đồng bảo hiểm ít nhất phải tham gia hai trong ba ĐKBH (có cả điều kiện bảo hiểm A). Một số cặp hợp đồng của 02 nhóm trên trong thực tế hay xảy ra nhầm lẫn như: - Hợp đồng bảo hiểm tham gia cả ba nhóm rủi ro chính và hợp đồng tham gia bảo hiểm kết hợp con người ABC. - Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AC. - Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm tai nạn) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AB. Để thấy rõ hơn việc tính toán bồi thường có thể nhầm lẫn như thế nào ta hãy phân tích một số ví dụ cụ thể sau: Ví dụ 1: Năm 2003 đơn vị D tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ công nhân viên( độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người với cả 3 loại hình bảo hiểm trên (1,2,3). Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người. Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003. * Tính phí bảo hiểm Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng: phí cần đóng: 0.38%*10 triệu đồng/ người*200 người= 7.8 tr đ/năm Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, đơn vị D đóng: 0.28%*10 triệu đồng/ người*200 người=5.6 tr đ/năm Theo quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, đơn vị D đóng: 0.52%*10 triệu đồng/ người*200 người=10.4 tr đ/năm Vậy tổng phí phải đóng là 23.8 triệu đồng/năm. Ví dụ 2: Năm 2003 đơn vị X tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ công nhân viên( độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người theo quy tắc bảo hiểm kết hợp ABC với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng trên người, . hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003. Phí bảo hiểm đơn vị X đóng là: 0.97%*10 triệu đồng/ người*200 người=19.4 tr đ/năm Như vậy, phí bảo hiểm của ví dụ 2 thấp hơn phí bảo hiểm của ví dụ 1. Tại sao lại như vậy? Ta hãy quan tâm đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. * Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm Ví dụ 3: theo ví dụ 1, trong thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà M thuộc đơn vị D bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà M gãy 1/3 dưới xương đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày, PJICO sẽ tiến hành chi trả bồi thường cho bà M như sau: - Theo tỷ lệ trả tiền thương tật gẫy 1/3 dưới xương đùi thì phải mổ trả tối đa 30%*10 triệu đồng=3 triệu đồng - Theo tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, gẫy dưới xương đùi, tỷ lệ bồi thường là 24%*10 triệu đồng=2.4 triệu đồng - Trợ cấp ngày điều trị nội trú là 0.3%*10 triệu đồng*10 ngày = 0.3 triệu đồng. Tổng số tiền bảo hiểm PJICO trả cho bà M là 5.7 triệu đồng. Ví dụ 4: Theo ví dụ 2 trong thời gian thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà N thuộc đơn vị X bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà N cũng gãy 1/3 dưới xương đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày. Khi đó PJICO sẽ trả tiền bồi thường cho bà N theo tỷ lệ trả tiền thương tật tối đa là 30%* 10 triệu đồng= 3 triệu đồng Nguyên tác xét trả tiền bồi thường của điều khoản kết hợp con người là: nếu rủi ro xảy ra rơi vào ĐKBH nào thì chỉ giải quyết bồi thường theo ĐKBH đó. Như vậy đối nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người, một số quyền lợi bảo hiểm trùng nhau đã được lựơc bớt như: do tai nạn, phải phẫu thuật do tai nạn, nằm viện do tai nạn. Vì vậy phí bảo hiểm của nghiệp vụ bảo kết hợp con người sẽ thấp hơn. Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm học sinh( điều kiện bảo hiểm B+C) do áp dụng tỷ lệ phí rất thấp, nên PJICO cũng như các công ty bảo hiểm khác có hướng dẫn bổ sung đối với trường hợp người được bảo hiểm bị tai nạn phải phẫu thuật, nằm viện chỉ xét theo bảng trả tiền thương tật và trợ cấp ngày nằm viện điều trị, không xét tỷ lệ phẫu thuật. Rõ ràng qua các ví dụ trên chúng ta thấy được khác nhau cơ bản giữa các hợp đồng bảo hiểm thuộc hai nhóm trên, nếu chúng ta không chú ý ngay từ các khâu ban đầu như giải thích với khách hàng, tính phí bảo hiểm, lập hợp đồng và xác minh hồ sơ bồi thường…thì rất dễ có nhầm lẫn trong quá trình thực hiện hợp đồng. Mặt khác do sự phân công trong công việc hoặc có sự chuyển đổi khách hàng giữa các cán bộ, các bộ phận trong công ty đòi hỏi việc lập hợp đồng phải đầy đủ, dễ hiểu, các điều khoản, quy tắc áp dụng của ợp đồng phải rõ ràng tránh đưa thừa hoặc thiếu. Khi đã tính toán xong số tiền bồi thường, cán bộ bảo hiểm gửi thông báo trả tiền bảo hiểm cho khách hàng và ngày thanh toán. Việc trả tiền này có thể trả trực tiếp cho nạn nhân hoặc người thừa kế hợp pháp cũng có thể trả qua đại lý, cộng tác viên với chữ ký xác nhận của cả hai bên vào các chứng từ liên quan như: "thông báo trả tiền bảo hiểm" hoặc "phiếu thanh toán tiền bảo hiểm". Để có thể hiểu một cách sâu sắc và toàn diện hơn về công tác giám định và chi trả tiền bảo hiểm, chúng ta hãy đi vào phân tích các số liệu cụ thể sau: Bảng 8: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ tại PJICO (1999-2003) Chỉ tiêu Năm Số tiền chi trả (triệu đồng) Doanh thu phí (triệu đồng) Tỷ lệ chi/thu(%) 1999 7.233 12.945 55.87 2000 8.848 15.846 55.84 2001 12.000 19.000 63.16 2002 15.000 24.000 62.5 2003 19.000 33.000 57.6 (Nguồn:PJICO) Qua bảng ta nhân thấy trong khoảng thời gian từ năm 1999 đến năm 2003, tổng số tiền chi trả cho các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT) có xu hướng ngày một tăng năm sau cao hơn năm trước. Năm 2001 có tỷ lệ tăng số tiền bồi thường là 26.2% nhưng doannh thu phí chỉ tăng được 3.136 tỷ (tăng trưởng so với năm trước là 16.5%). Như vậy so với năm 2000, năm 2001 có tỷ lệ bồi thường cao hơn hẳn (7.32%) trong khi đó tốc độ tăng doanh thu phí lại giảm đi 19%. Nguyên nhân là do năm 2001 có nhiều biến động,tình hình kinh tế chính trị-xã hội trên thế giới có nhiều phức tạp dẫn dến việc khai thác hợp đồng BHCN PNT của công ty phần nào bị hạn chế. Trong khi đó rủi ro, bệnh tật đến bất ngờ, ngẫu nhiên. Năm 2001 là một trong những năm có tỷ lệ bồi thường khá cao( chiếm 63.16%). Đến năm 2003, công ty có một bước phát triển nhảy vọt về doanh thu phí (33tỷ) tăng 27.3% so với năm 2002 trong khi đó số tiền chi trả có tốc độ tăng là 21.5%- rõ ràng tốc độ tăng của doanh thu cao hơn tốc độ tăng của số tiền chi trả. Ngoài ra tỷ lệ bồi thường đạt 57.6% thấp hơn so với năm 2002 là 62.5% cho thấy năm 2003 là năm mà công ty kinh doanh đạt hiệu quả cao. Có được điều này là vì năm 2003 công ty đã làm tốt công tác khai thác, quảng bá sản phẩm nên doanh thu phí đạt được cao hơn nhiều so với các năm trước, mặt khác việc đề cao các biện pháp đề phòng hạn chế tổn thất, tuyên truyền quảng cáo sâu rộng đến các khách hàng tham gia cũng giúp công ty hạn chế được phần nào các thiệt hại do rủi ro của khách hàng tham gia gây ra, tỷ lệ bồi thường thấp hơn các năm trước. Nhìn chung qua 5 năm này, PJICO có tốc độ bồi thường, chi trả bảo hiểm các nghiệp vụ BHCN PNT trung bình là 58.994%/năm..với tỷ lệ chi bồi thường cho phép là 70% thì con số này là có thể chấp nhận được. Các nghiệp vụ BHCN PNT là những nghiệp vụ có số vụ tổn thất lớn, bồi thường nhiều do đó không có khả năng sinh lời như các nghiệp vụ bảo hiểm khác nhưng với tỷ lệ chi trả như trên thì cũng góp phần nâng cao hiệu quả của công ty, hơn nữa việc bán các sản phẩm này còn là cách để PJICO đưa thương hiệu của mình gần gũi hơn với khách hàng, tạo cho họ những cảm giác tốt nhất về uy tín và hình ảnh của công ty thông qua công tác giải quyết khiếu nại. Tại PJICO trong nghiệp vụ BHCN PNT hiện nay công ty đang triển khai một số sản phẩm bảo hiểm phổ biến, phù hợp với nhu cầu của khách hàng. Ta có thể kể đến bảo hiểm học sinh, giáo viên, đơn bảo hiểm work-men, bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm người ngồi sau xe máy (kèm với đơn bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với người thứ ba), bảo hiểm tai nạn thủy thủ thuyền viên,…ở đây, ta chỉ đi vào phân tích tình hình chi trả bảo hiểm ở các nghiệp vụ tiêu biểu sau: Bảng 9: Tình hình chi trả bảo hiểm các nhóm sản phẩm BHCN PNT Năm Số tiền bồi thường 1999 2000 2001 2002 2003 STBT (tr.đ) CHI/ THU (%) STBT (tr.đ) CHI/ THU (%) STBT (tr.đ) CHI/ THU (%) STBT (tr.đ) CHI/ THU (%) STBT (tr.đ) CHI/ THU (%) 1. BHHS 4096 64.9 4585 60 5632.5 69 7556.2 65 10452 67 2.BHKHCN 1827 44.5 2801 52.76 4285 70.75 5011 64.8 5102 54 3.BHTNCN 24/24 893 48.7 982 48.8 1412 55.8 1613 59 2544 47.14 4.BHKDL 125 17.9 115 12.8 291 20.8 400 40 374 28.7 5.BHTCNV&PT 292 47 365 47.8 380 45 420 46 528 42.7 (Nguồn: PJICO) Qua theo dõi bảng ta thấy,tỷ lệ chi trả bảo hiểm qua các năm của PJICO với các nghiệp vụ BHCN PNT nhìn chung là có hiệu quả. Một số nghiệp vụ được triển khai đạt hiệu quả khá tốt như bảo hiểm khách du lịch.So với tổng thu phí, phí thu về từ bảo hiểm du lịch chiếm một tỷ trọng rất khiêm tốn nhưng nghiệp vụ này lại có tỷ lệ bồi thường thấp, trung bình chỉ khoảng 24%/năm. Do trong ngành vận tải chuyên trở hành khách đòi hỏi trách nhiệm của các lái xe rất cao nên số vụ xảy ra tai nạn khá ít, dẫn đến chi bồi thường thấp. Song đây là nghiệp vụ cần phải được trích dự phòng bồi thường lớn bởi vì khi tổn thất đã xảy ra thì mức độ thương tật sẽ rất nghiêm trọng, chi trả tiền bảo hiểm sẽ lớn hơn rất nhiều lần so với số phí thu được (bảo hiểm khách du lịch có số phí thu thấp, tính theo một chuyến đi nhất định) . Một trong những nghiệp vụ có tỷ lệ chi trả cao là nghiệp vụ bảo hiểm học sinh. Nghiệp vụ này có số người tham gia đông trên một phạm vi rộng nhưng do lứa tuổi này dễ bị ốm đau, bệnh tật lại là độ tuổi hiếu động, ham chơi nên dễ gặp phải những rủi ro mang tính chất tai nạn (đặc biệt là tai nạn giao thông). Qua bảng ta nhận thấy tỷ lệ chi bồi thường tăng dần qua các năm, năm 1999 là 64.9% năm 2001 chiếm 69% đến năm 2003 là 67%. Một thống kê cho thấy nếu xét theo tỷ lệ tai nạn rủi ro thì ở hai khối nhà trẻ- mẫu giáo và cao đẳng - đại học có tỷ lệ cao nhất trong khi ở các khối này số lượng người tham gia bảo hiểm bình quân lại ít hơn so với các khối khác. Điều này được giải thích là do công tác tuyên truyền, đề phòng hạn chế tổn thất chưa được PJICO chú trọng toàn diện mà chỉ tập trung vào các khối cấp I, II, III. Tuy tỷ lệ bồi thường cao như vậy nhưng bảo hiểm học sinh là nghiệp vụ thể hiện rõ nhất tính nhân văn, nhân đạo của ngành bảo hiểm nói chung và PJICO nói riêng đối với lớp người kế cận sau này . Một số nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm tai nạn con người 24/24 đang được triển khai khá hiệu quả. Với những ưu thế hơn hẳn bảo hiểm sinh mạng cá nhân, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm kết hợp con người (kết hợp các nghiệp vụ trên) có số người tham gia đông đảo. Tỷ lệ chi bồi thường tăng đều qua các năm, đặc biệt là năm 2001, tỷ lệ chi trả là 70.75%. Đó là do số tiền chi trả bảo hiểm so với số phí thu về được còn quá lớn. Đến năm 2003, tỷ lệ chi bồi thường là 54% giảm so với 2 năm trước vì năm 2003 là năm mà PJICO đạt được thành công vượt bậc trong rất nhiều lĩnh vực của hoạt động kinh doanh bảo hiểm, công tác lựa chọn, đánh giá rủi ro, công tác đề phòng và hạn chế tổn thất đã được chú trọng hơn trước. Ngoài ra nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người cũng là một nghiệp vụ đáng quan tâm. Năm 2002 tỷ lệ chi bồi thường là 59% sang năm 2003 tỷ lệ chi bồi thường là 47.2%. Tỷ lệ chi bồi thường năm 2003 thấp hơn là do tốc độ gia tăng phí thu về lớn hơn tốc độ tăng số vụ tai nạn giao thông xảy ra. Năm 2003 chính phủ đã ban hành quyết định bắt buộc mua bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với người thứ ba. Việc triển khai bán loại hình bảo hiểm này, ngoài doanh thu phí thu được, PJICO còn bán kèm thêm được một lượng đáng kể bảo hiểm tai nạn người ngồi. Đó là lý do vì sao doanh thu từ nghiệp vụ này lại gia tăng như thế. Tuy nhiên tại Việt Nam trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống đường giao thông và sự gia tăng nhanh của các phương tiện giao thông, nhất là xe máy đã khiến tai nạn giao thông ngày càng nghiêm trọng và trở thành vấn đề bức xúc của xã hội. Vì vậy năm 2003 tuy tỷ lệ chi bồi thường giảm nhưng mức độ nghiêm trọng của mỗi vụ tai nạn lại lớn hơn trước, số tiền chi trả bảo hiểm cũng nhiều hơn trước. Do tính chất đặc trưng của hoạt động kinh doanh bảo hiểm là lấy số đông bù số ít nên các nghiệp vụ bảo hiểm được triển khai có thể bù đắp cho nhau về hiệu quả hoạt động để cùng đạt được hiệu quả kinh doanh của công ty cũng như hiệu quả xã hội. Xét đến hiệu quả chung thì có thể nói rằng các nghiệp vụ BHCN PNT tại PJICO đang được triển khai một cách có hiệu quả, tỷ lệ chi trả bảo hiểm trung bình như đã phân tích ở bảng 8 là 58.994% (nhỏ hơn 70%) con số đã đạt được yêu cầu đề ra, đảm bảo được phần chi phí bỏ ra cho khai thác, chi hoa hồng,chi quản lý, các khoản phụ phí và đem lại cho nhà bảo hiểm một phần lãi nhất định. Để thấy rõ được trong khoảng thời gian 5 năm các nghiệp vụ BHCN PNT, nghiệp vụ nào chi trả bồi thường lớn nhất và bình quân mỗi vụ/1 nghiệp vụ, nhà bảo hiểm phải thanh toán cho khách hàng bao nhiêu tiền, ta đi vào phân tích số liệu trong bảng sau: Bảng 10: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ BHCN PNT Chỉ tiêu Số tiền chi trả bình quân mỗi năm (tr./năm) Số vụ trả tiền bảo hiểm trung bình mỗi năm (vụ) Số tiền bình quân mỗi vụ (đồng) 1.BHHS 5.864 13.817 424.419 2.BHKHCN 3.805 10.263 370.754 3.BHTNCN24/24 1.489 2.052 725.846 4.BHDL 261 227 1.049.000 5.BHTCNV&PT 397 1.577 251.801 (Nguồn: PJICO) Qua bảng ta thấy qua 5 năm, nghiệp vụ bảo hiểm học sinh có số tiền chi trả bình quân hàng năm lớn nhất, trung bình là 5.864 triệu/năm,số tiền đền bù chiếm khoảng 65% phí bảo hiểm. Bình quân mỗi vụ PJICO trả là 424.419 đồng/vụ. So với số phí bảo hiểm thu về trên 1 học sinh (khoảng 20-25 nghìn đồng) thì số tiền bồi thường như trên là khá lớn. Do phạm vi bảo hiểm của nghiệp vụ này rất rộng, bảo hiểm cho hầu hết mọi rủi ro nhưng mức độ tổn thất lại khá thấp do các em học sinh còn nhỏ tuổi, tính tình hiếu động, khi vui chơi hay gặp phải những tai nạn nhỏ nhặt nhưng thuộc phạm vi bảo hiểm thì PJICO vẫn tiến hành chi trả cho các em, thể hiện được tính chất xã hội của nghiệp vụ bảo hiểm này. Ngoài ra PJICO muốn "tuyên truyền và thực hiện tốt công tác bảo hiểm học sinh cho các bậc phụ huynh và học sinh, để họ thấy việc tham gia bảo hiểm là tự nguyện và thấy được sản phẩm này thực sự cần thiết trong cuộc sống gia đình. Đồng thời qua đó PJICO muốn khẳng định uy tín và hình ảnh của mình đối với họ với tư cách là các khách hàng tiềm năng trong tương lai ở các lĩnh vực bảo hiểm khác" (Đào Nam Hải- Trưởng phòng quản lý thị trường và nghiệp vụ bảo hiểm). Nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người cũng là một trong những nghiệp vụ có số tiền bồi thường bình quân một vụ cao (725.546 đồng/vụ). Với số tiền bồi thường chi trả bình quân mỗi năm gần 1.5 tỷ, trong đó tai nạn giao thông là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất trong số những nguyên nhân gây thương tích và tử vong. Tỷ lệ tử vong do tai nạn giao thông từ xe máy chiếm 80%, phần lớn do chấn thương sọ não. So với 10 năm trước số người tử vong do tai nạn giao thông ở nước ta tăng 5 lần. Năm 2002, trung bình 1 vụ bồi thường là 690.2 nghìn đồng/vụ. Sang năm 2003 là 863.837 đồng/vụ, do mức độ nghiêm trọng trong tai nạn giao thông năm 2003 cao hơn năm 2002, số bị thương tích có thể giảm đi khoảng 30% nhưng số người chết lại tăng 3.6% so với năm 2002. Số tiền chi trả khi người tham gia bảo hiểm bị chết lại bằng số tiền bảo hiểm đã kí kết hợp đồng, từ 4-5 triệu đồng/người hoặc cao hơn là 10 triệu tùy theo sự tham gia bảo hiểm của khách hàng với loại hợp đồng nào. Với số tiền chi trả lớn như thế thì khoản đền bù bình quân/vụ tăng lên là điều tất yếu. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch, số tiền chi trả bình quân 1 vụ là 1.049.000 đồng/vụ song đây lại là một nghiệp vụ hoạt động có hiệu quả của PJICO và rủi ro kinh doanh ít xảy ra, nhưng khi đã xảy ra thì tổn thất sẽ khá lớn nên công ty cần chú trọng trích lập quỹ dự phòng nhằm đảm bảo chi trả khi tổn thất xảy ra dồn dập. Với các nghiệp vụ bảo hiểm con người còn lại nói chung số tiền bảo hiểm trả cho mỗi vụ còn khá thấp (bảo hiểm kết hợp con người là 370.754 đồng/vụ; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật là 251.808 đồng/vụ) không phải do các nghiệp vụ này có số vụ thiệt hại thấp mà là do các nghiệp vụ này hiện nay đang được triển khai theo những quy tắc bảo hiểm được ban hành từ đầu những năm 1990 với mức phí thấp nhằm phục vụ đông đảo dân cư có nhu cầu bảo hiểm nhưng hiện nay chưa đáp ứng được hết yêu cầu bù đắp tổn thất cho khách hàng do số tiền chi trả bảo hiểm còn thấp. 4. Trục lợi bảo hiểm Vấn đề chống trục lợi bảo hiểm là vấn đề còn nhiều bức xúc đối với các nhà bảo hiểm, nhưng phòng chống ra sao để giảm thiểu tối đa do nó gây ra thì còn nhiều tranh cãi. Bởi các hình thức trục lợi bảo hiểm ngày càng tinh vi và khó đến nỗi không thể phát hiện ra. Tuy nhiên thiệt hại do trục lợi bảo hiểm thì rất lớn. Theo thống kê của Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam, tổng doanh thu năm 2001 của bảo hiểm phi nhân thọ là khoảng 2.500 tỷ, giá trị bồi thường là 1.125 tỷ (với tỷ lệ bồi thường là 45%) ước tính bị trục lợi bảo hiểm ít nhất là 100 tỷ (8,89%). Đây là một thiệt hại lớn đối với sự phát triển nền kinh tế quốc dân nước ta hiện nay. Nhưng thực tế số tiền bị thất thoát do gian lận còn lớn hơn rất nhiều lần và người ta không thể thống kê được chính xác là ngành bảo hiểm đã bị mất bao nhiêu tiền. Trong BHCN PNT, số tiền bị trục lợi bảo hiểm không cao nhưng tỷ lệ trục lợi bảo hiểm thường rất cao (chiếm 60-70 %). Người ta đã chỉ ra các hình thức trục lợi như sau: - Hợp lý hóa hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm: có hai hình thức phổ biến là