Đề tài Nghiên cứu hình ảnh viêm ruột thừa trên chụp cắt lớp vi tính

lớp vi tính cho thấy dịch xen lẫn giữa các quai ruột và dịch tự do dọc theo phản ứng phúc mạc, đôi khi rất xa ruột thừa. Vị trí thường là ở hố chậu, rãnh cạnh đại tràng, khoảng dưới gan, dưới hoành và gan thận. Dịch trong mạc nối nghĩ đến chẩn đoán khác như là viêm tụy hay thủng dạ dày. Cắt lớp vi tính có cản quang giúp phân biệt viêm phúc mạc do vi trùng với báng bụng nhờ cho thấy tăng quang và dày phản ứng phúc mạc, thay đổi viêm nhiễm trong mạc treo và mạc nối, sự sung huyết mạch máu mạc treo và sung huyết nhiều đoạn ruột kế cận. + Tắc ruột Không thường gặp, bệnh nhân với viêm ruột thừa có biểu hiện tắc ruột cơ năng. Thường gặp hơn, tắc ruột non là biến chứng muộn của cắt ruột thừa và gây ra bởi xơ dính trong ổ phúc mạc sau mổ. + Nhiễm khuẩn mạch máu mạc treo Viêm ruột thừa có thể gây biến chứng viêm tĩnh mạch cửa, nghẽn tĩnh mạch cửa hay áp-xe gan bởi nhiễm trùng hướng lên dọc theo đường lưu thông của hệ thống tĩnh mạch mạc treo- cửa. Thông thường, bệnh nhân với tăng áp lực tĩnh mạch cửa tiềm ẩn do nghẽn tĩnh mạch cửa có tiền sử viêm ruột thừa trước đó hay thời gian gần đây. + Viêm ruột thừa hoại thư Viêm ruột thừa hoại thư là kết quả của thuyên tắc động mạch nội thành. Dấu hiệu cắt lớp vi tính bao gồm trướng khí, thành ruột thừa xù xì không đều và nhiều vùng lốm đốm ở thành ruột thừa không thủng. Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa trên cắt lớp vi tính Một số bệnh có thể giống viêm ruột thừa trên hình ảnh CLVT. Bao gồm : + Viêm túi thừa phía bên phải thường xuyên chẩn đoán lầm trước mổ và thường nhầm lẫn với viêm ruột thừa. Hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm túi thừa manh tràng bao gồm viêm nhiễm quanh manh tràng, dày thành manh tràng và dày mạc cân chung quanh. Khối mô mềm giới hạn rõ không thể tách rời với thành đại tràng biểu hiện ổ áp-xe trong thành kết hợp với túi thừa manh tràng vỡ. Chẩn đoán chính xác thường có thể nghĩ đến trên CLVT khi quá trình viêm nhiễm khu trú vài xentimet hướng về phía đầu manh tràng và bên cạnh thấy được túi thừa manh tràng. Cắt lớp vi tính cho thấy ruột thừa bình thường, không bị ảnh hưởng bởi hiện tượng viêm nhiễm quanh manh tràng phải được xem là dấu hiệu hữu ích trong việc loại trừ viêm ruột thừa. + Biến chứng cấp của u manh tràng : các triệu chứng cấp thường gây ra bởi các biến chứng của carcinôm như là lồng ruột, tắc nghẽn và thủng. Các biến chứng cấp của carcinôm manh tràng thường dễ phát hiện trên cắt lớp vi tính. Thỉnh thoảng, khối u có thể không phân biệt được với bệnh viêm nhiễm manh tràng như là viêm túi thừa hay áp-xe ruột thừa. + Nhồi máu mạc nối : là một bệnh hiếm trong đó có nhồi máu phân đoạn ở một số phần mạc nối. Các điểm đặc trưng CLVT bao gồm vùng mỡ mạc nối bị viêm có giới hạn rõ kèm vùng thâm nhiễm mỡ lờ mờ dạng đường. Tùy vị trí, nhồi máu mạc nối có thể giống VRT, viêm bờm mỡ, viêm túi thừa. + Bệnh Crohn : có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa và liên quan đến ruột thừa, khoảng 25% bệnh nhân có bệnh Crohn của đoạn cuối hồi tràng và hơn 50% bệnh nhân có bệnh Crohn đại tràng, bệnh Crohn đơn độc ở ruột thừa rất hiếm và lâm sàng có thể giống VRT. Trên CLVT bệnh Crohn ruột thừa cho thấy dày thành và thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa tương tự như viêm ruột thừa. Dày phản ứng đoạn cuối hồi tràng và các quai ruột lân cận ở giai đoạn sau có thể khó phân biệt với bệnh Crohn kế cận, mặc dầu sự hiện diện các tổn thương cách quãng có thể giúp phân biệt [41]. Bệnh Crohn ruột thừa đơn độc ít xâm lấn hơn so với các phần khác của ruột bị tổn thương, với tỉ lệ tái phát thấp và tần suất tạo dò sau mổ thấp. + Viêm hạch mạc treo : là bệnh lý khác thường gặp nhất trong cắt ruột thừa âm tính. Đây là tình trạng nhiễm trùng lành tính hạch tân dịch hồi - đại tràng thường gây ra bởi Yersinia enterocolitica, Y.pseudotuberculosis hay Campylobacter jejuni. Hình ảnh CLVT bao gồm hạch tân dịch mạc treo lớn hơn 5 mm, dày manh tràng và hồi tràng kèm hình ảnh ruột thừa bình thường. + Nhồi máu động- tĩnh mạch mạc treo : hình ảnh CLVT có các dấu hiệu: huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên, nhồi máu các tạng đặc trong ổ bụng, hơi trong thành ruột, giãn ruột, tắc ruột cơ học, dày thành ruột, thành ruột không bắt thuốc cản quang. Chụp cắt lớp vi tính có thể xác định vị trí, nguyên nhân và độ nặng của nhồi máu mạc treo [5]. + Viêm đoạn cuối hồi tràng : các tác nhân gây bệnh vi trùng, nấm, ký sinh trùng và siêu vi có thể gây viêm hồi tràng đơn độc hay hay kết hợp với viêm hạch mạc treo. Cắt lớp vi tính điển hình cho thấy dày nhẹ đoạn cuối hồi tràng (nhỏ hơn 5 mm) và có thể có dấu hiệu viêm hạch mạc treo. + Viêm bờm mỡ vùng manh tràng có thể lầm lẫn với VRT. Trên CLVT có hình ảnh khối quanh đại tràng, đậm độ mỡ, đường kính 1- 4 cm, bao quanh bởi vòng tăng quang dày 2-3 mm biểu hiện lớp phúc mạc tạng bị viêm nhiễm. Đôi khi, tổn thương có thể chứa vùng tăng đậm độ ở trung tâm do bởi thuyên tắc mạch máu và hoại tử xuất huyết vùng trung tâm. Các dấu hiệu phụ gồm thâm nhiễm mỡ quanh bờm mỡ và dày lớp phúc mạc tạng. Có thể biểu hiện dày thành ruột khu trú. Những thay đổi điển hình viêm nhiễm cạnh đại tràng thì trầm trọng hơn mức độ dày phản ứng khu trú ở thành đại tràng lân cận. + Viêm loét đại tràng ruột thừa : ruột thừa bị tổn thương ở 61% đến 87% bệnh nhân bị viêm loét toàn đại tràng. Đặc điểm CLVT của viêm loét ruột thừa gồm dày thành ruột thừa và căng chướng ruột thừa. Một số tác giả cho rằng cắt ruột thừa chống lại sự phát triển của viêm loét đại tràng. + Bệnh lạc nội mạc tử cung : ruột thừa đôi khi cũng bị ảnh hưởng trong bệnh lạc nội mạc tử cung; thường thì không có triệu chứng, nhưng cũng có thể gây VRT cấp hoặc mạn tính, thủng, lồng ruột và xuất huyết tiêu hóa dưới. + Viêm manh tràng trên cắt lớp vi tính cho thấy dày thành manh tràng và thâm nhiễm mỡ quanh manh tràng. + Bệnh lý phụ khoa : nhiều bệnh vùng chậu ở phụ nữ đang tuổi sinh đẻ có thể biểu hiện đau HCP. Những bệnh này gồm viêm nhiễm vùng chậu, biến chứng nang buồng trứng như xuất huyết nang và xoắn buồng trứng, thai ngoài tử cung bên phải, thuyên tắc tĩnh mạch buồng trứng. + Các bệnh lý u : Ruột thừa lớn do u có thể được xem xét khi RT đo hơn 15 mm theo chiều rộng trên RT. Hầu hết các u ruột thừa được chẩn đoán trước mổ khi VRT cấp. U ruột thừa gặp trong 0,9-1,4 % toàn bộ RT được cắt bỏ, nhưng nói chung hiếm gặp với tần suất 0,12 trường hợp trên 1 triệu người hàng năm [18]. U carcinoid ruột thừa : là tổn thương ác tính nguyên phát thường gặp nhất xuất phát từ ruột thừa, chiếm 32- 85% toàn bộ các u ruột thừa [18] và gấp khoảng 10 lần carcinôm tuyến. U carcinoid thường gây sưng phồng đoạn 1/3 xa của ruột thừa, trái lại carcinôm tuyến có khuynh hướng liên quan đến đoạn 1/3 gần và có hình ảnh dày lan tỏa thành ruột thừa. Carcinoid ruột thừa thường được phát hiện tình cờ trên bệnh học vì nó thường nhỏ và không có triệu chứng cho đến khi xuất hiện di căn gan. Carcinôm tuyến ruột thừa : Carcinôm tuyến nguyên phát của RT hiếm và thấy khoảng 0,2- 0,5 % các phẫu thuật ruột thừa và chiếm dưới 0,5% tất cả carcinôm ruột. U được chia ra thành hai nhóm carcinôm tuyến không chế tiết nhầy và chế tiết nhầy. Carcinôm tuyến không chế tiết nhầy của ruột thừa có chung đặc điểm với carcinôm manh tràng là phát triển chậm, tổn thương lan trực tiếp và di căn trễ, có khuynh hướng tổn thương mạc treo ruột thừa và hạch cạnh van hồi manh tràng. Trên CLVT, carcinôm tuyến không chế tiết nhầy thường thấy tăng đường kính RT (lớn hơn 15 mm), dày thành và khối mô mềm kèm thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa. Nói chung tất cả bệnh nhân có carcinôm ruột thừa được điều trị bằng cách cắt nửa đại tràng phải và bóc hạch ngay cả khi u chỉ giới hạn ở ruột thừa và cần phải mổ lại khi u được phát hiện tình cờ để làm sạch hạch dẫn lưu dọc theo chuỗi hạch hồi- đại tràng. Tuy nhiên, u biểu mô ruột thừa chế tiết nhầy cho thấy tổn thương niêm mạc bờ rõ có khuynh hướng hình thành u nhầy (mucocele). U tuyến dạng nang (cystadenoma) và ung thư tuyến dạng nang (cystadenocarcinoma) giống u tạo nhầy buồng trứng hơn, có khuynh hướng vỡ và lan tràn khắp khoang phúc mạc dẫn đến u giả nhầy phúc mạc. U nhầy và u giả nhầy phúc mạc : U nhầy RT ít gặp, 0,2- 0,3% trong tất cả các trường hợp cắt RT và chiếm khoảng 8% các loại u của ruột thừa [2]. Biểu hiện là giãn lòng ruột thừa do tích tụ bất thường các chất tiết nhầy. Có hai nguyên nhân chính: tăng sinh biểu mô từ tăng sản qua u tuyến dạng nang đến ung thư tuyến dạng nang và ít hơn là tắc lòng ống do sẹo sau viêm, kể cả sau VRT và lạc nội mạc tử cung. U nhầy do tắc lòng ống hiếm khi đường kính vượt quá 2 cm. Trên hình ảnh, u nhầy là khối dạng nang bờ rõ, đôi khi có đóng vôi thành. Đậm độ bên trong trên cắt lớp vi tính phụ thuộc vào lượng chất nhầy và các mảnh vỡ. Thường khối u dạng nang đẩy các quai ruột lân cận, điển hình không có viêm nhiễm quanh ruột thừa hay áp-xe. Thành tăng quang sau chích tĩnh mạch thuốc cản quang. Dày nốt khu trú thành bọc nhầy gợi ý sự hiện diện ung thư tuyến dạng nang tiết nhầy. Khoảng 6% u nhầy ruột thừa có thể kết hợp với một dạng báng bụng ít gặp được gọi là u giả nhầy phúc mạc. Bệnh lý này có đặc điểm là tích tụ dần dần một thể tích lớn dịch báng nhầy, xuất phát từ biểu mô ghép chế tiết các giọt nhỏ chất nhầy ngoại bào. Điều này có thể do vỡ u tạo nhầy lành tính hay ác tính của ruột thừa, đại tràng, buồng trứng, tụy, dạ dày hoặc ống niệu rốn, nhưng thường gặp nhất có nguồn gốc từ u nhầy và thấy khoảng 0,2- 0,5 % các phẫu thuật ruột thừa và chiếm dưới 0,5% tất cả. U giả nhầy là một bệnh lý xâm lấn và nói chung việc điều trị bị giới hạn ở những trung tâm chuyên sâu ở đó phẫu thuật bóc búi và cắt phúc mạc được thực hiện để kiểm soát bệnh. Các biến chứng gồm tắc ruột và chán ăn do hiệu ứng chèn ép của chất nhầy. Mới đây người ta đã phân loại lại về bệnh học đó là một bệnh ác tính thay đổi theo độ tăng sinh [54]. Trên cắt lớp vi tính, u giả nhầy phúc mạc có đặc điểm là tụ dịch đậm độ thấp, có ngăn trong phúc mạc, mạc nối và mạc treo. Bề mặt tạng hình vỏ sò, đặc biệt là gan, đặc trưng cho chẩn đoán để phân biệt dịch báng nhầy với dịch báng thanh dịch trên cắt lớp vi tính [55]. Thường thấy đóng vôi dạng đường hay dạng chấm trong chất nhầy. + Các bệnh lý ác tính khác của ruột thừa Limphôm ruột thừa : Limphôm ống tiêu hóa chiếm khoảng 5% toàn bộ các limphôm ác tính và có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào trên đường tiêu hóa. Limphôm nguyên phát ruột thừa hiếm gặp với Non-Hodgking’s Lymphoma (NHL) của ruột thừa biểu hiện 1,3- 2,6% các limphôm đường tiêu hóa. NHL của ruột thừa thường gặp nhiều hơn ở độ tuổi 20-30 liên quan với tăng mô dạng bạch huyết ở trẻ em. Limphôm hạch nguyên phát có thể cũng thường gặp ở đường tiêu hóa do hiện tượng thứ phát. Limphôm thường có dày thành lan tỏa,vẫn giữ được hình dáng bình thường của ruột thừa. Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa thường ít rõ hơn với viêm ruột thừa đơn thuần nhưng có thể hoặc là do viêm chồng lên hoặc u lan đến thanh mạc. Di căn : bệnh di căn ruột thừa hiếm gặp với tỉ lệ lớn nhất các trường hợp được chứng minh từ carcinôm vú. Các trường hợp báo cáo có bệnh ác tính ruột thừa không biểu mô hiếm gặp như u thần kinh sarcoma cơ trơn, u thần kinh hạch, sarcoma Kaposi và u tế bào hạt. Một nguyên nhân viêm ruột thừa hiếm gặp hơn là tắc lòng ruột thừa do nuốt dị vật. 1.6.1.8. Các cạm bẫy trên cắt lớp vi tính chẩn đoán VRT * Các biến thể [31] + Vị trí không điển hình của ruột thừa Thay đổi vị trí của ruột thừa là nguyên nhân được biết rõ đưa đến chẩn đoán lầm trên lâm sàng và chẩn đoán âm tính giả trên cắt lớp vi tính có thể xảy ra cùng lý do. + Viêm đầu ruột thừa ( Tip appendicitis ) Tắc lòng ruột thừa có thể xuất hiện bất kỳ nơi nào dọc theo đường đi của ruột thừa. Có thể chỉ có một phần nhỏ của ruột thừa bị tắc dẫn đến nhiễm trùng khu trú đầu ruột thừa. Phần ruột thừa viêm nhiễm có thể cách xa nơi ruột thừa xuất phát ở đáy manh tràng. Do đó, các dấu hiệu điển hình trên cắt lớp vi tính như dày thành manh tràng và các thay đổi viêm nhiễm gần kề manh tràng sẽ không có. Để tránh chẩn đoán nhầm lẫn phải chú ý chặt chẽ tất cả các phần của ruột thừa từ gốc đến phần xa nhất. + Viêm gốc ruột thừa ( Stump appendicitis ) Viêm gốc ruột thừa còn lại thì hiếm gặp và thường không nghi ngờ ở bệnh nhân đã cắt ruột thừa nhưng có thể xảy ra sau các thủ thuật mở và nội soi ổ bụng. Thời gian khởi bệnh có thể thay đổi từ nhiều tháng đến nhiều năm sau phẫu thuật ban đầu. Một số tác giả nhận xét rằng tần suất tăng lên theo sự sử dụng rộng rãi phương pháp cắt ruột thừa qua nội soi [52]. + Khí trong lòng ruột thừa : Nhiều báo cáo trước đây không xem khí trong lòng ruột thừa như là một thông số hữu ích trong chẩn đoán hay loại trừ viêm ruột thừa. Khí trong lòng ruột thừa có thể được giải thích sai do xuất hiện ở cả ruột thừa bình thường hay ruột thừa bất thường [47]. * Các cạm bẫy về kỹ thuật Yếu tố kỹ thuật cũng giữ một vai trò trong bỏ sót chẩn đoán VRT. Sự căng phồng và ngấm thuốc cản quang tối ưu vùng manh tràng là yếu tố quan trọng trên CLVT của ruột thừa. Khi manh tràng không ngấm thuốc cản quang, ruột thừa viêm căng phồng có thể lầm với quai ruột non. Thường ở bệnh nhân có đủ mỡ trong ổ bụng thì ruột thừa căng phồng và viêm nhiễm mỡ quanh ruột thừa dễ dàng ghi nhận. Tuy nhiên, ở bệnh nhân gầy còm có thể chẩn đoán khó khăn hơn. Trên thực tế, trong rất nhiều trường hợp do có ít mỡ trong ổ bụng là lý do thường gặp nhất của chẩn đoán âm giả viêm ruột thừa. Chẩn đoán siêu âm của viêm ruột thừa Kỹ thuật siêu âm Puylaert [43] đề nghị kỹ thuật SÂ đè ép có chọn lọc để chẩn đoán VRT năm 1986. Với bệnh nhân nằm ngửa, đầu dò linear tần số cao được sử dụng để đè ép HCP trong khi lấy hình. Dùng kỹ thuật hoà âm mô có thể dễ dàng nhận thấy ruột thừa và các cấu trúc liên quan chung quanh. Hình ảnh mặt cắt ngang thường có ích lợi nhất để nhận biết manh tràng và ruột thừa. Hình ảnh mặt cắt dọc của ruột thừa sau đó cho thấy toàn bộ hình thái RT. Nó có ích để xác định cấu trúc ghi nhận được có đầu tận giúp phân biệt phần cuối hồi tràng kế cận. Phải cố gắng lấy hình ảnh đầu RT bởi vì viêm có thể giới hạn ở đầu xa RT. Hình ảnh Doppler màu thành RT có thể sử dụng; nó có ích lợi trong trường hợp nghi ngờ [44]. Trong nghiên cứu giá trị của SÂ Doppler màu trong chẩn đoán VRT cấp, các tác giả kết luận rằng siêu âm Doppler màu có độ chính xác cao hơn siêu âm trắng đen trong chẩn đoán và phân loại VRT [3]. Đè ép thường bắt đầu ở điểm đau tối đa giúp nhận biết vị trí ruột thừa viêm. Khi bệnh nhân có thể tự xác định vị trí đau tối đa, đó là dấu hiệu có ý nghĩa của siêu âm. Do đó sự tương tác giữa người làm siêu âm với bệnh nhân là điều chủ yếu để khám nghiệm thành công. Khám nghiệm đúng cách không được vội vàng. Đè ép bụng chậm rãi bằng cách chọn lọc cho phép thời gian ruột di chuyển ra khỏi HCP. Đè ép nhanh thường không hiệu quả và có thể gây rất đau đớn ở bệnh nhân có viêm phúc mạc. Đè ép mạnh bạo cũng có thể gây vỡ ruột thừa sắp thủng. Nhiều thủ thuật khác đã được mô tả để dễ nhận biết ruột thừa [30]. Ấn phía sau với bàn tay trái hướng về đầu dò giúp cải thiện mức độ đè ép và đã được báo cáo làm tăng tỉ lệ phát hiện ruột thừa đến 95% [30]. Lee và các cộng sự đã ủng hộ một kỹ thuật hấp dẫn khác gọi là “ đè ép chọn lọc hướng lên “. Kỹ thuật này bao gồm quét mạnh hướng lên với đầu dò di chuyển hướng lên manh tràng và ruột thừa. Kỹ thuật này có thể đặc biệt có lợi khi ruột thừa nằm thấp hay ở vùng chậu. Đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái ấn phía sau vùng cạnh sườn với bàn tay trái hướng đầu dò và quét đầu dò hướng lên trong khi ấn có thể ích lợi nhận biết ruột thừa sau manh tràng. Dấu hiệu siêu âm của viêm ruột thừa Ruột thừa xuất hiện trên siêu âm như là một cấu trúc hình ống, kéo dài, đầu tận. Không giống như ruột bình thường, ruột thừa viêm thì không bị xẹp khi đè ép đầu dò và xuất hiện dưới dạng hình tròn trên mặt cắt ngang. Đo ruột thừa được thực hiện khi đè ép đầu dò cho đến lúc hơi và dịch ruột dịch chuyển hoàn toàn để quan sát rõ ruột thừa. Theo thường lệ, việc chẩn đoán VRT dựa trên đường kính của ruột thừa bị đè ép trên 6mm. Tiêu chuẩn kích thước vẫn còn là dấu hiệu quan trọng nhất trên siêu âm với độ nhạy được báo cáo 98%; tuy nhiên ngưỡng 6mm vẫn còn là vấn đề. Đúng với cắt lớp vi tính, nghiên cứu siêu âm ở người bình thường cho thấy có trên 23% bệnh nhân bình thường có kích thước của ruột thừa trên 6mm. Thỉnh thoảng, thay đổi viêm nhiễm mỡ quanh ruột thừa được phát hiện qua siêu âm và có thể được dùng để chẩn đoán VRT. Mỡ viêm nhiễm có độ phản âm sáng và không đè ép được. Thủng ruột thừa có thể được chẩn đoán khi ruột thừa có bờ bất thường hay khi tụ dịch quanh ruột thừa được ghi nhận. Sỏi ruột thừa thấy trong 30% các trường hợp VRT và có thể có nguy cơ thủng cao. Khảo sát Doppler thường phát hiện tăng mạch máu rõ rệt trong và chung quanh ruột thừa viêm. Khảo sát Doppler có ích lợi như là một dấu hiệu thêm vào của viêm ruột thừa khi đo ruột thừa thấy nghi ngờ. Khi phát hiện tăng dòng máu, đó là một dấu hiệu nhạy của viêm ruột thừa (độ nhạy được báo cáo là 87%), nhưng dòng máu giảm trong viêm nhiễm tiến triển khi áp lực trong lòng ruột thừa vượt quá áp lực tưới máu. Tín hiệu Doppler giảm khi ruột thừa bị hoại thư hay gần hoại tử. Do đó, khảo sát Doppler không thể phân biệt chắc chắn ruột thừa bình thường và bất thường. Nhiều nghiên cứu phát hiện rằng ruột thừa thấy được dễ dàng hơn khi viêm nhiễm. Việc phát hiện ruột thừa được hay không cũng còn tuỳ thuộc vào kỹ năng của người làm; đối với người làm SÂ có kinh nghiệm và được trang bị máy móc hiện đại, không phát hiện ruột thừa có giá trị dự đoán âm tính 90%. Những trường hợp VRT thủng có thể đặc biệt dễ dàng bị bỏ sót vì ruột thừa thường bị giảm áp lực. Vì thế, không phát hiện ruột thừa phải được giải thích với sự cẩn trọng. Khi ruột thừa được phát hiện, hình dáng của nó có thể được dùng để loại trừ VRT. Dấu hiệu có ý nghĩa nhất là ruột thừa có dạng hình quả trứng suốt chiều dài của nó trên mặt cắt ngang (ruột thừa viêm thường có dạng hình tròn trên mặt cắt ngang). Dấu hiệu này đặc biệt hữu ích khi khả năng đè ép RT không thể thực hiện, thí dụ như khi ruột thừa nằm ở hố chậu. Cộng hưởng từ của viêm ruột thừa 1.6.3.1. Kỹ thuật cộng hưởng từ Cộng hưởng từ có vai trò giới hạn trong việc theo dõi nghi ngờ VRT. Mặc dù sử dụng cộng hưởng từ tránh được bức xạ ion hoá, nó có vài bất lợi bao gồm chi phí cao, thời gian khảo sát kéo dài và khả năng sử dụng giới hạn trong cấp cứu. Để đánh giá nghi ngờ VRT ở bệnh nhân có thai, cộng hưởng từ thường được sử dụng nhưng tính an toàn của chưa được chứng minh rõ ràng [50]. Mặc dù làm nóng mô từ sóng tần số radio và khả năng kích thích thính giác có thể độc với thai nhi, những điều này vẫn còn là lý thuyết. Gadolinium dễ dàng đi qua màng nhau và đi vào tuần hoàn thai nhi. Nó vẫn còn ở đó trong một khoảng thời gian không xác định được, được bài tiết bởi thận thai nhi và sau đó được nuốt với nước ối bởi thai nhi. Mặc dù không có biểu hiện hậu quả gây đột biến hay sinh quái thai của gadolinium ở người, hậu quả gây đột biến được tìm thấy trong nghiên cứu súc vật [61]. Do đó tác giả và các cộng sự sử dụng phương pháp dè dặt và tránh dùng gadolinium nếu có thể được. Gadolinium phải tránh bằng bất cứ giá nào trong ba tháng đầu thai kỳ. Incesu và các cộng sự đề nghị dùng chuỗi xung fast SE khử mỡ T2 và T1 có gadolinium để chẩn đoán viêm ruột thừa. Kỹ thuật này được nhận thấy hơn siêu âm về độ nhạy và bằng siêu âm về độ chuyên biệt. Trường Đại học Y Khoa California, San Francisco sử dụng qui trình chụp bao gồm chuỗi xung fast SE T2 ở mặt phẳng hướng trục và hướng trán được thực hiện trên máy cộng hưởng từ 1,5 Tesla. Nếu cần thiết, có thể dùng gadolinium nhưng chỉ với bệnh nhân ngoài ba tháng đầu thai kỳ. Dùng kỹ thuật không có chất tương phản từ giống như thế, Cobben và các cộng sự nhận thấy cộng hưởng từ tốt hơn nhiều so với siêu âm ở bệnh nhân có thai. Viêm ruột thừa không phải là bệnh phụ khoa thường gặp nhất đòi hỏi phải mổ ở bệnh nhân có thai. Tỉ lệ mất thai nhi đã được báo cáo ít hơn 2% trong trường hợp không có vỡ ruột thừa và trên 30% nếu có vỡ. Chẩn đoán chính xác trước mổ thì khó nhưng đặc biệt quan trọng suốt thời kỳ mang thai vì mổ cắt ruột thừa âm tính kết hợp với nguy cơ đáng kể mất thai nhi và sanh non. Khám thực thể khó vì vị trí đau không điển hình. Thường các triệu chứng của viêm ruột thừa như nôn và ói thì không đặc hiệu trong thời kỳ mang thai và thường gặp tăng số lượng bạch cầu sinh lý. Siêu âm thì thay thế an toàn cho cắt lớp vi tính; tuy nhiên, ruột thừa có thể thay đổi vị trí và khó thấy hơn [27]. Cộng hưởng từ cung cấp độ phân giải cơ thể học cực tốt không có bức xạ ion hoá và được sử dụng thành công để chẩn đoán bệnh nhân có thai, đau bụng kèm nghi ngờ viêm ruột thừa. Dấu hiệu cộng hưởng từ của viêm ruột thừa Ruột thừa bình thường điển hình xuất hiện tối trên hình ảnh T1W và T2W nếu nó có chứa khí, phân hay chất cản quang âm. Nếu xẹp, nó có thể đồng tín hiệu với mô mềm. Không có nghiên cứu tầm cỡ nào xác định tần suất phát hiện được ruột thừa trên cộng hưởng từ. Trong một nghiên cứu, ruột thừa thấy được ở 10 trên 12 phụ nữ có thai được đánh giá viêm ruột thừa. Trong một số bệnh nhân, manh tràng và ruột thừa tương đối cố định và có thể vị trí không xê dịch suốt thời kỳ mang thai; tuy nhiên, mạc treo manh tràng dài có thể làm cho ruột thừa xê dịch lên cao rõ rệt. Hình ảnh cộng hưởng từ của viêm ruột thừa bao gồm ruột thừa lớn chứa đầy dịch, dịch quanh ruột thừa hay viêm nhiễm quanh ruột thừa và có thể hình thành áp-xe. Sỏi ruộ