Đề tài Nghiên cứu sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm tim ở bệnh nhân hẹp hai lá khít trước và sau nong van hai lá bằng bóng

tôi đánh giá một số thông số về thể tích, chức năng thất trái: Đường kính thất trái tâm thu (Ds), đường kính thất trái tâm trương (Dd), thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs), thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd), thể tích nhát bóp (SV), phân số tống máu (EF), chỉ số thể tích cuối tâm trương thất trái (EDVI), chỉ số thể tích nhát bóp (SVI). 1.4.1. Phương pháp đo đường kính và thể tích thất trái[11]: được thăm dò chủ yếu trên các thiết đồ cạnh ức trái trục dài hoặc ngắn, 4 buồng từ mỏm và dưới mũi ức. Thiết đồ trục dài và ngắn cạnh ức là vị trí chuẩn nhất để đo đạc các kích thước của thất trái và trên thế giới đa số các trung tâm tiến hành đo đạc trên siêu âm TM theo phương pháp của hội siêu âm Tim mạch Hoa Kỳ. - Các kích thước tâm trương được đo ở vị trí tương ứng với điểm khởi đầu của sóng R trên điện tâm đồ. - Các kích thước tâm thu được đo ở vị trí vách liên thất đạt độ dầy tối đa. Bình thường: Dd = 46,5 +/- 3,7 mm Ds = 30,3 +/- 3,2 mm Từ các kích thước đã đo được chúng ta có thể tính được các chỉ số thể tích thất trái. - Thể tích thất trái thường được tính theo công thức của Teicholz: Trong đó: d là đường kính của buồng thất (Dd, Ds). Từ đó tính: Thể tích cuối tâm trương thất trái (Vd): 101,1 +/- 17,2 ml. Thể tích cuối tâm thu thất trái (Vs): 37,1 +/- 8,8 ml. - Chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương (EDVI) là chỉ số đánh giá thể cuối tâm trương tích thất trái theo diện tích bề mặt cơ thể. Trị số bình thường: 62,81 +/- 10,54 ml/m2. Buồng thất trái được coi là giãn khi EDVI vượt giới hạn 90ml/m2. - Tính thể tích thất trái trên 2D: Có nhiều cách đo và tính thể tích thất trái trên 2D dựa trên các model hình học khác nhau. Nhưng đa số các tác giả thống nhất phương pháp Simpson là thích hợp nhất cho mọi hình dạng thất trái, nhất là những bệnh nhân có rối loạn vận động thành, buồng thất trái bị biến dạng do có những vùng bị hoại tử sau nhồi máu cơ tim. Phương pháp này dựa trên nguyên lý: thể tích của hình lớn (thất trái) bằng tổng thể tích của các hình nhỏ, được chia ra từ hình lớn theo trục dọc của nó. Buồng thất trái (TT) được chia theo trục dọc thành nhiều hình trụ (vùng thân thất trái), còn vùng mỏm thất trái được coi như hình elip. Hình ảnh TT được lấy từ thiết đồ 4 hoặc 2 buồng tim từ mỏm, đo các chỉ số ở 2 thì: cuối tâm trương và cuối tâm thu (lúc buồng tim giãn nhất - tâm trương và nhỏ nhất - tâm thu). Viền theo nội mạc của buồng thất để tính diện tích thiết diện TT. Đo chiều dài của buồng thất: từ điểm ngang của vòng van hai lá đến mỏm tim. Chương trình sẵn có trong máy sẽ tính thể tích cuối tâm trương (Vd) và cuối tâm thu (Vs) của TT. Tuy nhiên trong HHL, không có rối loan vận động vùng. Do vậy, trong đề tài này chúng tôi sử dụng phương pháp Teichol để tính thể tích thất trái. 1.4.2. Chức năng tâm thu thất trái (CNTTTT) [11]: CNTTTT được tính từ các chỉ số hình thái và bao gồm các chỉ số chính sau: - Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D): được tính từ các đường kính tâm trương và tâm thu TT. Chỉ số này phản ánh khá chính xác CNTTTT và được hầu hết các trung tâm tim mạch trên thế giới sử dụng như một trong những chỉ số tâm thu chính. %D = (Dd -Ds)/Dd ´ 100(%). Trong đó: Dd: đường kính TT cuối tâm trương. Ds: đường kính TT cuối tâm thu. Trị số bình thường: 34,7 +/- 6,3% Các giá trị bệnh lý: Chức năng tâm thu giảm: %D < 25% Chức năng tâm thu tăng: %D > 45%, có thể gặp trong các bệnh lý cấp tính: hở van tim cấp ( van HL, ĐMC)... - Phân suất tống máu (EF-ejection fraction): được coi là chỉ số tâm thu tin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi nhất trong tim mạch, được tính dựa trên các chỉ số thể tích TT của siêu âm TM và hoặc 2D (thường được sử dụng khi không có rối loạn vân động vùng của thành tim - nhồi máu cơ tim - lúc đó các chỉ số TM không còn chính xác nữa) EF = (Vd - Vs)/Vd ´100(%) Trong đó: Vd: Thể tích thất trái cuối tâm trương. Vs: Thể tích thất trái cuối tâm thu. Trị số bình thường: 62,3 +/- 7,3 %. - Cung lượng tim: trên siêu âm Doppler cung lượng tim được tính theo công thức: Q = V ´ TS Trong đó: Q : cung lượng tim (l/ph ); V : thể tích tống máu (l); TS : tần số tim (chu kỳ/phút). Cơ sở của việc đánh giá thể tích trên siêu âm Doppler là đo thể tích máu đi qua một lỗ van trong thời kỳ tâm thu, coi dòng máu là dòng chảy tầng và với một dạng tốc độ, ta có công thức: V = VTI ´ S Trong đó: S : Diện tích lỗ van, được tính theo công thức S = PD2/4 D : Đường kính lỗ van động mạch chủ đo trên siêu âm 2D (ngay dưới van động mạch chủ). VTI : Tích phân vận tốc theo thời gian tương ứng với khoảng cách trung bình mà một hồng cầu đi được trong một thì tâm thu. VTI = fv(t)dt/cosq q : là góc giữa trục của dòng máu qua van và trục của chùm tia siêu âm. Nếu q <200 thì cosq = 1. Tóm lại cung lượng tim có thể được tính theo phương trình: Q = [ fv(t)dt] ´ [ PD2/4 ] ´ [ TS ]. fv(t)dt hay VTI đo được bằng cách số hoá phổ vận tốc của dòng tâm thu qua lỗ van tương ứng nhận được trên Doppler xung. Cách đo: + Đặt cửa sổ Doppler xung ngay dưới van động mạch chủ. + Đo VTI: viền đường cong phổ vận tốc của dòng tâm thu qua lỗ van động mạch chủ. + Đo S = PD2/4 ta có V = VTI ´ S và Q = V ´ TS Nếu bệnh nhân HHL kèm rung nhĩ thì phổ Doppler xung qua van động mạch chủ sẽ thay đổi theo từng nhát bóp của tim dẫn đến đường viền đo diện tích phổ cũng thay đổi. Do vậy để có con số cung lượng tim một cách chính xác hơn thì ta đo VTI ở 5 nhát bóp liên tiếp và lấy con số trung bình. Trị số bình thường của CO là 4-5l/ph -Chỉ số tim (Cardiac Index -CI): Là chỉ số đánh giá cung lượng tim theo diện tích da bề mặt cơ thể. CI= CO/Sda Trị số bình thường là 3-3,5l/ph/m2 - Thể tích nhát bóp (Stroke Volume -SV): là thể tích máu tim bơm đi được trong một lần co bóp. SV=Vd-Vs -Chỉ số thể tích nhát bóp (Stroke Volume Index- SVI): là chỉ số đánh giá thể tích nhát bóp theo diện tích da bề mặt cơ thể. 1.5. Một số nghiên cứu về sự biến đổi thể tích và chức năng thất trái sau NVHL: Jin C trong một nghiên cứu đánh giá chức năng tâm thu thất trái trên 57 bệnh nhân HHL khít trước và sau NVHL bằng bóng - Fawzy ME và cộng sự nghiên cứu sự cải thiện thể tích và chức năng thất trái ở bệnh nhân HHL ngay sau NVHL và theo dõi 12 tháng sau NVHL thấy: ở bệnh nhân HHL khít chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương (EDVI) giảm (Ê55ml/m2), phân số tống máu (EF) giảm (<50%). Ngay sau NVHL, EDVI tăng từ 60+/-17 ml/m2 lên 66+/-17 ml/m2 (p<0,05), chỉ số thể tích nhát bóp (SVI) tăng từ 34+/-10 ml/m2 lên 41+/-12 ml/m2, áp lực cuối tâm trương thất trái tăng từ 12+/-5 mmHg lên 16+/-4mmHg, EF tăng từ 57+/-7% lên 62+/-6%, sức cản hệ thống giảm từ 1887+/-525 dyne/sec/cm5 xuống 1280 dyne/sec/cm5[25] - Yasuda S theo dõi 32 trước và sau NVHL thấy EDVI tăng từ 62+/-112 lên 74+/-14 ml/m2, SVI tăng từ 39+/9 lên 47+/-11ml/m2, áp lực cuối tâm trương thất trái tăng từ 5,5+/-2,8 mmHg lên 11+/-2,9 mmHg. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê[46]. - Razzolini nghiên cứu trên 51 bệnh nhân HHL khít đơn thuần được NVHL, kết quả là: ngay sau NVHL, thể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái tăng (p<0,001); EF tăng (p<0,05). Cả EF và EDVI vẫn tiếp tục tăng sau 12 tháng[39]. - Mohan thì cho rằng: ở những bệnh nhân HHL khít có rung nhĩ thì phân số tống máu thấp hơn so với bệnh nhân nhịp xoang[47]. - Surdacki nghiên cứu 39 bệnh nhân HHL đơn thuần, nhịp xoang thấy: sự giảm phân số tống máu có liên quan đến mức độ HHL, chênh áp qua van, áp lực ĐMP trước NVHL[43]. Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là tất cả những bệnh nhân HHL khít đơn thuần đã được hội chẩn tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai, có chỉ định NVHL bằng bóng Inoue và đã được tiến hành làm thủ thuật tại phòng thăm dò huyết động và can thiệp tim mạch của Viện . Chúng tôi thu nhận bệnh nhân theo trình tự thời gian từ tháng 6 năm 2004 đến tháng 10 năm 2004. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: theo khuyến cáo của hội Tim mạch học Hoa Kỳ1998 [21]: - HHL khít có hội chứng gắng sức trên lâm sàng (NYHA³2/4). - Không có hở hai lá hoặc chỉ hở hai lá nhẹ ( hở hai lá <2/4). - Không có hở van động mạch chủ hoặc chỉ hở van động mạch chủ nhẹ (hở chủ <2/4). - Hình thái van trên siêu âm phù hợp cho NVHL (điểm Wilkins Ê10). - Không có huyết khối trong nhĩ trái. Tiêu chuẩn loại trừ: - Các trường hợp NVHL cấp cứu. - Các trường hợp NVHL bằng dụng cụ. - Những bệnh nhân có thai phải hạn chế thời gian chiếu tia. - Những bệnh nhân có hình ảnh siêu âm quá xấu. - Những bệnh nhân có vách liên thất di động nghịch thường. - Đang có tắc mạch đại tuần hoàn. - Có rối loạn về đông máu và chảy máu. - Đang có một bệnh nặng hoặc cấp tính khác. - Bất thường về giải phẫu ngực hoặc cột sống kèm theo. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi là phương pháp nghiên cứu tiến cứu ngắn hạn. Chúng tôi lấy bệnh nhân theo trình tự thời gian (consecutive study) không phân biệt tuổi giới nghề nghiệp… 2.2.1. Thiết bị nghiên cứu Máy siêu âm Doppler màu hiệu CFM 800, hãng Vingmet, đầu dò 3,5 và 1,8 MHZ. Máy chụp mạch số hoá Digitex Ơ2400. Thuốc cản quang Telebrix. Các dụng cụ cần thiết để tiến hành thông tim và nong van qua da bằng bóng. 2.2.2. Các bước tiến hành - Các bệnh nhân được hỏi bệnh và khám lâm sàng tỉ mỉ theo theo mẫu bệnh án (phần phụ lục 1), được làm xét nghiệm cơ bản (X quang tim phổi, điện tâm đồ, xét nghiệm sinh hoá máu, nước tiểu, xét nghiệm huyết học và siêu âm tim…) tại Bệnh viện Bạch Mai. Đối với những bệnh nhân có rung nhĩ thì nhất loạt làm siêu âm Doppler tim qua đường thực quản để xác định có huyết khối trong nhĩ trái hay không. - Sau đó bệnh nhân được đưa ra hội chẩn tại Viện Tim mạch để xét chỉ định NVHL bằng bóng qua da. - Thăm dò lại một cách đầy đủ và chi tiết siêu âm tim trong vòng 1 tuần trước khi NVHL bằng máy siêu âm Doppler màu tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai, đánh giá mức độ tổn thương van hai lá và tổ chức dưới van theo thang điểm Wilkins, đánh giá các tổn thương van khác kèm theo, đo kích thước các buồng tim, chức năng tim... theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục) bao gồm các thông số sau: Thu thập các thông số trên siêu âm 2D: + Thất trái: Dd, Ds,Vd, Vs, %D, EF, SV + Thất phải: Đường kính thất phải ngang mức van 3 lá + Đường kính nhĩ trái, ĐMC + Van 2 lá: Khoảng cách 2 van, diện tích van trên 2D, độ dầy, tổ chức dưới van và mức độ vôi hoá: Đánh giá hình thái van theo thang điểm của Wilkins. Trên M-Mode: Dốc tâm trương EF Trên Siêu âm Doppler: + Đo chênh áp qua van 2 lá: Chênh áp tối đa và chênh áp trung bình qua van hai lá trong thời tâm trương. + Đo diện tích van 2 lá bằng thời gian bán giảm áp lực qua van 2lá. + Đo áp lực tâm thu động mạch phổi. + Đo cung lượng tim bằng phổ Doppler xung qua van động mạch chủ + Xác định mức độ hở van 2 lá. + Tìm những tổn thương van khác kèm theo + Huyết khối trong các buồng tim + Điểm Wilkins. - Bệnh nhân được NVHL bằng bóng Inoue qua da tại phòng Thăm dò huyết động và can thiệp tim mạch - Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai. (Quy trình cụ thể được đề cập đến ở phần tổng quan). Các thông số về huyết động trong qua trình làm thủ thuật được đánh giá đầy đủ trước và sau nong van theo mẫu bệnh án riêng. (Phụ lục 1 ) bao gồm các thông số sau: + áp lực nhĩ trái. + Chênh áp qua van hai lá trong thời kỳ tâm trương. + áp lực ĐMP. - Kiểm tra lại siêu âm tim trong vòng 3 ngày sau NVHL tại phòng siêu âm của Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, đánh giá lại các thông số siêu âm như trên theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1). * Đánh giá kết quả: Từ kết quả thể tích và chức năng thất trái đo được trên siêu âm Doppler chúng tôi sẽ đánh giá: - Sự thay đổi chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân HHL khít trước và sau nong van hai lá. - Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân hẹp hai lá khít . - Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân hẹp hai lá khít này sau nong van hai lá. - Số liệu thu thập được xử lý theo chương trình phần mềm EPI info 6.0. - Kết quả được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. - Dùng test – t có ghép cặp để so sánh các giá trị trung bình. Trong đó: : Trung bình của mẫu A : Trung bình của mẫu B NA: Tần số của mẫu A NB: Tần số của mẫu B DA: Độ lệch chuẩn của mẫu A DB: Độ lệch chuẩn của mẫu B Với mức ý nghĩa a=0,05 ỗtỗ<1,96: sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ỗrỗ>1,96: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở mức p<0,05. * Để khảo sát mối tương quan 2 chỉ số, dùng phép tính hệ số tương quan theo công thức: Trong đó: và là trung bình của mẫu R = 0: x và y không có tương quan với nhau R = 1: x và y có tương quan ngược chiều -1<R<0: x và y có tương quan ngược chiều 0<R<1: x và y có tương quan thuận chiều ỗrỗÊ 0,35: tương quan không chặt chẽ 0,35 Ê ỗrỗÊ 0,66: tương quan chặt chẽ 0,66 < ỗrỗ: tương quan rất chặt chẽ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Chương 3 Kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân Trong thời gian từ tháng 1/2004 đến tháng 10/2004 chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 72 bệnh nhân hẹp hai lá khít đơn thuần được nong van hai lá bằng bóng Inoue tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1: Bảng 3.1: Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Giá trị trung bình ±SD (tỷ lệ %) Tuổi trung bình 37,6 ± 12,4 Giới Nam 15 (20,8) Nữ 57 (79,2) Chiều cao 155.1 ± 6,7 Cân nặng 45,,3 ± 6,6 Chỉ số khối lượng cơ thể 18,72±0,24 Diện tích da cơ thể (BSA) (m2) 1,41±0,01 Tần số tim 88,3 ± 14,0 Loại nhịp tim Xoang 47 (65,3) Rung nhĩ 25 (34,7) Huyết áp Tâm thu 106,3 ± 9,7 Tâm trương 69,8 ± 8,9 Tiền sử thấp tim 31 (40,1%) Có HoHL <2/4 kèm theo 49(68,1%) Có HoC <2/4 kèm theo 34(47,2%) Điểm Wilkins 7,4 ± 0,9 (6-9) Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 37,6±12,4 cao nhất là 66 tuổi, thấp nhất là 13 tuổi, chủ yếu ở trong lứa tuổi lao động (có 60 bệnh nhân) chiếm tỷ lệ 83,3%, điều đó phần nào nói lên ảnh hưởng của bệnh HHL đến đời sống kinh tế, sức khoẻ của người dân. Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) trung bình của bệnh nhân là 18,72±0,24, ở mức độ thấp của giới hạn bình thường, điều đó phần nào phản ánh sự hạn chế về phát triển thể lực ở những bệnh nhân bị HHL. Biểu đồ 1: Phân bố giới tính ở bệnh nhân HHL khít Bảng 1 và biểu đồ 1 cho thấy bệnh nhân nữ chiếm đa số với tỷ lệ 79,2% (so với 20,8% bệnh nhân nam). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 25 bệnh nhân bị rung nhĩ nhưng không có huyết khối trong nhĩ trái trên siêu âm tim qua thực quản. Có 31 bệnh nhân (43,1%) biết rõ tiền sử thấp tim, còn lại 41 bệnh nhân (56,9%) không rõ tiền sử thấp tim cũng như các triệu chứng lâm sàng có liên quan đến thấp tim. 3.2. Biến đổi của một số thông số trước và sau NVHL 3.2.1. Biến đổi về triệu chứng cơ năng và thực thể Bảng 3.2: Thay đổi về triệu chứng cơ năng và thực thể trước và sau NVHL Thông số Trước nong Sau nong p n % n % Nhịp tim Xoang 47 65,3% 47 65,3% 1 Rung nhĩ 25 34,7% 25 34,7% Tần số tim (CK/phút) 88,3 ±14,0 82,6 ±7,2 <0,05 Huyết áp (mmHg) Tâm thu 106,3 ± 9,7 111,3 ±8,0 >0,05 Tâm trương 69,8 ±6,9 76,3 ±5,6 >0,05 NYHA I 0 0% 60 83,3 <0,05 II 52 72,2% 12 16,7% III 14 19,5% 0 0% IV 6 8,3% 0 0% Phù 3 4,2% 2 2,8% Gan to 15 20,8% 12 16,7% Có HoC < 2/4 34 47,2% 34 47,2% 1 HoHL Không hở 23 31,9% 6 8,3% <0,05 Độ I 49 68,1% 47 65,3% Độ II 0 0% 17 23,6% Độ III 0 0% 2 2,8% Độ IV 0 0% 0 0% Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các bệnh nhân đều thấy đỡ khó thở rõ rệt sau nong van, không có bệnh nhân nào khó thở tăng lên. Có 3 bệnh nhân bị phù trước NVHL, sau nong van hai lá còn 2 bệnh nhân bị phù. Có 15 bệnh nhân có triệu chứng gan to dưới bờ sườn, ngay sau nong van còn 12 bệnh nhân gan to dưới bờ sườn. Không có bệnh nhân nào là nhịp xoang mà trong hoặc sau khi nong lai xuất hiện rung nhĩ. Các bệnh nhân có rung nhĩ từ trước nong thì trong và sau nong van cũng không thay đổi gì về mặt điện tim. Về HoHL, trước nong, có 23 bệnh nhân không có HoHL(31,9%), 49 bệnh nhân HoHL độ 1 (68,1%). Sau NVHL chỉ còn 6 bệnh nhân không có HoHL (chiếm 8,33%), số bệnh nhân HoHL tăng lên 1+ là 28 bệnh nhân (chiếm 38,9%) , số bệnh nhân HoHL tăng lên 2+ là 5 bệnh nhân (chiếm 6,94%). Tỷ lệ HoHL sau nong cao hơn trước nong. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p<0.001). Có 34 bệnh nhân HoC 1/4 trước nong (chiếm 47,2%). Sau NVHL số bệnh nhân HoC vân là 34 bệnh nhân và không có thay đổi gì về mức độ HoC. 3.2.2. Biến đổi trên siêu âm tim Bảng 3.3: So sánh sự biến đổi trước và sau NVHL của một số thông số siêu âm tim(n=72) Đặc điểm Trước nong Sau nong p Đường kính nhĩ trái 48,74±7,18 45,76±7,3 <0,001 Đường kính thất trái cuối tâm thu(Ds) 44,55±4,80 45,81±4,65 <0,05 Đường kính thất trái cuối tâm trương(Ds) 30,72±4,49 30,53±4,21 >0,05 Thể tích thất trái cuối tâm thu(ESV) 36,49±11,74 38,98±11,11 <0,05 Thể tích thất trái cuối tâm trương(EDV) 89,69±19,14 101,19±22,45 <0,001 áp lực động mạch phổi tâm thu(mmHg) 58,00±21,83 41,52±12,82 <0,001 Chênh áp qua VHL (mmHg) tối đa 21,92±7,31 12,34±10,13 <0,001 trung bình 13,23±4,72 5,96±2,40 <0,001 Diện tích lỗ VHL(cm2) Siêu âm 2D 0,86±0,22 1,69±0,32 <0,001 Siêu âm PHT 0,86±0,21 1,71±0,34 <0,001 Bảng 3.3 cho thấy đã có sự thay đổi rất có ý nghĩa thống kê giữa trước và sau NVHL của một số thông số siêu âm tim. Chênh áp qua van hai lá, ALTTĐMP giảm đi rõ rệt và diện tích lỗ van hai lá được tăng lên một cách đáng kể cùng với sự tăng thể tích cuối tâm trương thất trái. Đường kính nhĩ trái có nhỏ đi một chút (p<0,001). Thể tích cuối tâm thu thất trái tăng không có ý nghĩa thống kê. 3.2.3. Biến đổi trên thông tim Bảng 3.4: Sự thay đổi của một số thông số trên thông tim Thông số Trước nong Sau nong P áp lực nhĩ trái (mmHg) 35,86±7,53 21,03±5,46 <0,001 áp lực ĐMP tâm thu(mmHg) 56,61±21,41 39,74±13,30 <0,001 Kết quả ở bảng 3.4 cho thấy cả áp lực nhĩ trái và áp lực ĐMP tâm thu đo trên thông tim giảm đi một cách rõ rệt sau NVHL (p<0,001) 3.3. Sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái trước và sau nong van 2 lá Bảng 3.5: So sánh sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái trước và sau nong van 2 lá Đặc điểm Trước nong Sau nong p Thể tích nhát bóp (SV) 53,19 ±14,71 62,21 ±18,54 <0,001 Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI) 38,19 ±10,74 44,44 ±13,17 <0,001 Chỉ số co ngắn sợi cơ(%D) 28,14 ±4,25 30,5 ± 5,25 <0,01 Phân số tống máu (EF) 57,43 ± 6,20 61,89 ± 5,12 <0,01 Cung lượng tim 3,52 ± 0,61 4,42 ± 0,55 <0,01 Chỉ số tim 2,52 ± 0,47 3,21 ± 0,54 <0,01 Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thể tích nhát bóp và chỉ số thể tích nhát bóp tăng lên rõ rệt sau NVHL. Cung lượng tim, chỉ số tim tăng lên một cách đáng kể sau NVHL (p<0,05). Phân số tống máu, chỉ số co ngắn sợi cơ tăng có ý nghĩa thống kê. 3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến CNTTTT ở bệnh nhân hẹp hai lá khít 3.4.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến phân số tống máu Đi sâu vào nghiên cứu để tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến phân số tống máu (EF), ở bệnh nhân HHL khít chúng tôi thử chia BN thành 2 nhóm: Nhóm 1: Bệnh nhân có EF<55%. Nhóm 2: Bệnh nhân có EF³55%. Dưới đây chúng tôi sẽ phân tích các thông số trong 2 nhóm này: 3.4.1.1. Một số thông số lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân: Bảng 3.6: So sánh một số đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân Các chỉ số Nhóm 1 (n=25) Nhóm 2 (n=47) P 1.Tuổi 40,4±13,17 36,2±11,79 >0,05 2.Giới Nam 6(24%) 9 (19,1%) >0,05 3.NYHA³III 15 (60%) 5 (10,6%) <0,001 4.Tần số tim(ck/p) 98,48±15,43 82,9±9,6 <0,05 5.Tỷ lệ rung nhĩ 18 (72%) 7(14,9%) <0,001 6.HA tâm thu 104,8±10,9 106,1±8,6 >0,05 7.HA tâm trương 69,2±8,3 70,2±6,1 >0,05 Bảng 3.6 cho thấy ở nhóm mà phân số tống máu thấp, HA tâm thu và HA tâm trương thấp hơn, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả cũng cho thấy những bệnh nhân có phân số tống máu thấp thì tỷ lệ rung nhĩ chiếm nhiều hơn, tần số tim cao hơn so với nhóm có phân số tống máu cao. Đặc biệt nhóm phân số tống máu thấp tỷ lệ bệnh nhân khó thở ở mức NYHA III hoặc IV cao hơn (p<0,001). Ngoài ra giữa 2 nhóm không có sự khác biệt về tuổi, giới. 3.4.1.2. Một số thông số trên siêu âm trước nong van của 2 nhóm bệnh nhân Bảng 3.7. So sánh thông số siêu âm trước nong van giữa 2 nhóm phân số tống máu thấp (Nhóm 1) với nhóm phân số tống máu bình thường (Nhóm 2) Thông số Nhóm 1(n=25) Nhóm 2(n=47) P 1.Đường kính nhĩ trái (mm) 53,1±8,3 46,6±5,5 >0,05 2.ĐKTT cuối tâm trương (Dd) (mm) 45,4±4,9 44,1±4,7 >0,05 3.ĐKTT cuối tâm thu (Ds) (mm) 31,9 ± 4,5 30,1±3,5 >0,05 4.Thể tích TT cuối tâm trương(Vd) (ml) 87,5±18,9 90,8±19,3 <0,05 5. Thể tích TT cuối tâm thu(Vs) (ml) 43,2±11,0 32,9±10,5 <0,01 6.áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) 64,4±18,9 53,8±22,3 <0,05 7.Chênh áp qua VHL (mmHg) Tối đa 21,2±6,4 22,0±7,8 >0,05 Trung bình 12,9±4,2 13,4±5,0 >0,05 8.Diện tích lỗ VHL (cm2) Siêu âm 2D 0,77±0,17 0,90±0,23 <0,05 Doppler (PHT) 0,75±0,16 0,92±0,20 <0,01 Tỷ lệ HoHL 1/4 16 (64%) 33 (70,2%) >0,05 Tỷ lệ HoC 1/4 13 (52%) 21 (44,7%) >0,05 Wilkins 7,68±0,85 7,32±0,91 >0,05 Kết quả ở bảng 3.7 cho thấy, trước nong van, giữa 2 nhóm không có sự khác biệt về chênh áp qua van, tỷ lệ HoHL, tỷ lệ HoC, đường kính thất trái cuối tâm trương, đường kính cuối tâm thu thất trái, điểm Wilkins. Diện tích van hai lá của nhóm 2 cao hơn nhóm 1 rõ rệt. Đường kính nhĩ trái, áp lực tâm thu ĐMP của nhóm 1 (EF <55%) cao hơn nhóm 2 (EF³55%). Nhóm 1 có thể tích TT cuối tâm trương thấp hơn hẳn nhóm 2 (p<0,05). 3.4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim 3.4.2.1. Một số thông số lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân Chúng tôi thử chia BN thành 2 nhóm: Nhóm 1: Những BN có cung lượng tim (CO) thấp (CO<4l/ph). Nhóm 2: Những BN có cung lượng tim (CO) bình thường (CO³4l/ph). Bảng 3.8: So sánh một số đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân Các chỉ số Nhóm 1(n=30) Nhóm 2 (n=42) P 1.Tuổi 38,5±13,5 37,1±11,6 >0,05 2.Giới Nam 7 ( 23,3%) 8(19%) >0,05 3.NYHA³III 14 (46,7%) 6 (14,3%) <0,05 4.Tần số tim(ck/p) 94,7±16,7 83,8±9,5 <0,05 5.Tỷ lệ rung nhĩ 20 (66,7%) 5 (11,9%) <0,01 6.HA tâm thu 104,1±10,3 107,8±9,1 >0,05 7.HA tâm trương 68,8±7,4 70,6±6,5 >0,05 Bảng 3.8 cho thấy giữa 2 nhóm không có sự khác biệt về tuổi, giới, con số HA tâm thu và HA tâm trương. Nhóm cung lượng tim thấp có tỷ lệ bệnh nhân NYHA III và IV cao hơn. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Bảng 3.8 cũng cho thấy nhịp tim của nhóm cung lượng tim thấp cũng cao hơn rõ rệt so với nhóm cung lượng tim bình thường. Đặc biệt tỷ lệ bệnh nhân bị rung nhĩ trong nhóm cung lượng tim thấp cao hơn hẳn nhóm có cung lượng tim bình thường. 3.4.2.2. Một số thông số trên siêu âm trước nong van của 2 nhóm bệnh nhân Bảng 3.9. So sánh thông số siêu âm trước nong van giữa 2 nhóm cung lượng tim thấp(Nhóm 1) với nhóm nhóm cung lượng tim bình thường (Nhóm 2) Thông số Nhóm 1 (n=30) Nhóm 2 (n=42) P 1.Đường kính nhĩ trái (mm) 51,8±7,8 46,5±5,9 <0,05 2.ĐKTT cuối tâm trương (Dd) (mm) 43,7±5,8 45,2±3,8 >0,05 3.ĐKTT cuối tâm thu (Ds) (mm) 31,4±5,6 30,3±3,4 >0,05 4.Thể tích TT cuối tâm trương (Vd) (ml) 83,3±20,4 94,3±16,9 <0,05 5. Thể tích TT cuối tâm thu (Vs) (ml) 37,3±13,7 35,9±10,3 >0,05 6.áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) 67,4±23,9 51,0±17,2 <0,05 7.Chênh áp qua VHL (mmHg) Tối đa 21,3±7,5 22,4±7,3 >0,05 Trung bình 13,3±4,9 13,2±4,6 >0,05 8.Diện tích lỗ VHL (cm2) Siêu âm 2D 0,79±0,19 0,90±0,23 >0,05 Doppler (PHT) 0,77±0,19 0,92±0,19 <0,05 Tỷ lệ HoHL 1/4 16 (53,3%) 33 (78,6%) <0,05 Tỷ lệ HoC 1/4 16 (53,3%) 18(42,9%) >0,05 Wilkins 7,7±0,91 7,26±0,86 <0,05 Trước nong van giữa 2 nhóm không có sự khác biệt về đường kính thất trái cuối tâm thu và cuối tâm trương, thể tích thất trái cuối tâm thu, chênh áp qua van hai lá (tối đa, trung bình), tỷ lệ HoHL1/4, tỷ lệ HoC 1/4. Tuy nhiên nhóm cung lượng tim thấp có đường kính nhĩ trái, áp lực ĐMP, điểm Wilkins cao hơn còn diện tích lỗ van hai lá và thể tích cuối tâm trương thất trái nhỏ hơn rõ rệt so với nhóm cung lượng tim bình thường, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. 3.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi của CNTTTT ở bệnh nhân hẹp hai lá khít sau NVHL. 3.5.1 ảnh hưởng của HoHL sau NVHL tới sự thay đổi chức năng tâm thu thất trái : Hình 1 cho thấy trước nong van có 23 bệnh nhân không có HoHL, 49 bệnh nhân HoHL 1/4. Sau nong van số bệnh nhân HoHL tăng lên 1+ là 28 bệnh nhân, HoHL tăng lên 2+ là 5 bệnh nhân. Để tìm hiểu HoHL sau NVHL có ảnh hưởng gì tới sự thay đổi chức năng tâm thu thất trái hay không, chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm: Nhóm 1: Bệnh nhân HoHL tăng lên (33 bệnh nhân ) Nhóm 2: Bệnh nhân HoHL không tăng lên (39 bệnh nhân ) Bảng 3.10. ảnh hưởng của HoHL sau NVHL tới sự thay