Aliskiren tăng biến chứng ở BN ĐTĐ có bệnh thận
- Ức chế renin trực tiếp
- Thử nghiệm ALTITUDE: ĐTĐ týp 2 + tổn thương thận (protein niệu hay bệnh thận mt)
- Tất cả các BN đều dùng ACEi hay ARB
- Chia ngẫu nhiên thành nhóm thêm aliskiren hoặc thêm placebo
- Kết quả tổng hợp về tỷ lệ tử vong, tim mạch và chức năng thận
- Kết thúc do không hiệu quả sau 27 tháng
- Nhóm dùng aliskiren có tỷ lẹ tổn thương thận, tụt HA, và tăng K máu cao hơn
- Tăng ở mức giới hạn tỷ lệ đột quỵ và tử vong
- FDA: Chống chỉ định cho điều trị phối hợp với ACEi hoặc ARB
46 trang |
Chia sẻ: Chử Khang | Ngày: 31/03/2025 | Lượt xem: 37 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Đề tài Tăng huyết áp 2013 - Bằng chứng mới làm thay đổi thực hành của bạn, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
g gặp trong
thực hành chăm sóc ban đầu
TP Ho Chi Minh & Hanoi, Vietnam
Tháng 8/2013
Mục tiêu
• Tài liệu hướng dẫn JNC-7
• Sử dụng lợi tiểu là lựa chọn điều trị hàng đầu
cho phần lớn bệnh nhân
• Dữ liệu gây tranh cãi về ARB’s
• Nguy cơ của thuốc chẹn alpha
• Đánh giá lại thuốc chẹn beta
• Giá thành của các thuốc thường được sử dụng
• THA kháng điều trị
• Vai trò mở rộng của spironolactone
• Điều trị cho người cao tuổi
Tất cả các thuốc có thể làm giảm
HA không làm giảm nguy cơ tim
mach như nhau
Tỷ lê ̣̣̣̣ THA tương quan với sự sung túc:
tăng mức sung túc của người Việt có thể
làm tăng tỷ lệ THA
Điều gì mới?
• Hạ thấp hơn đích HA ở BN ĐTĐ không làm
giảm thêm biến cố tim mạch
• Xuất hiện lại đường cong hình chữ J
• ARBs không làm giảm nguy cơ tim mạch ở
những BN nguy cơ cao
• Chlorthalidone được ưu tiên hơn HCTZ
• Spironolactone có hiệu quả đối với THA
kháng trị
Các biến chứng của THA là 2 trong số 10 nguyên
nhân hàng đầu gây tàn phế ở Việt nam
Pneumonia
Tb Obstetric
Các nguyên
nhân gây
tàn phế
hàng đầu ở
VN và sự
thay đổi tỷ
lệ giai đoạn
1990-2010
Global Burden of Disease
2012 Report:
www.healthmetricsandev
aluation.org
Phân bổ giá trị THA tâm thu ở người Việt
trưởng thành
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
<120 120--130 130-139 140-159 16-179 ≥180
Nam Nữ
J Human Hypert 2012:26:268
Chế độ ăn, hút thuốc, & THA là 3 yếu tố
nguy cơ hàng đầu ở Việt nam
Global Burden of Disease 2012 Report: www.healthmetricsandevaluation.org
Nguyên nhân thứ phát (xác định được)
gây THA
• Hội chứng Cushing
• Hẹp động mạch thận
• Cường aldosteron nguyên phát
• Pheochromocytoma
• Bệnh thận mạn tính
• Hẹp eo động mạch chủ
• Bệnh tuyến giáp hoặc cận giáp
• Ngừng thở khi ngủ có tắc nghẽn
THA do áo choàng trắng:
Tình trạng tiền THA
• 1412 BN được theo dõi 10 năm
• Định nghĩa THA do áo choàng trắng
– > 140/90 tại phòng khám
– theo dõi 24 h < 125/79
– HAY số đo HA ở nhà thông thường < 132/83
• Khi tham gia vào nghiên cứu:
– 16% BN có THA do áo choàng trắng
• Sau 10 năm, tỷ lệ THA ổn định thực sự
– Nhóm có THA do áo choàng trắng: 43%
– Nhóm có HA bình thường: 18%
Hypertension 2009;54:226
Đích HA lý tưởng là bao nhiêu? Không có
lợi ích khi hạ thấp HA đích ở BN ĐTĐ
NEJM 2010;362:1575
N= 4733
HATT đích
120 vs 140
Tuyên bố của Hội Tim Hoa kỳ:
Các thay đổi lối sống được chứng minh
Hypertension 2006;47:296
Thay đổi lối sống Khuyến cáo HATT TB
(mm Hg)
Giảm cân Mục tiên BMI < 25 4.4
Giảm lượng muối
đưa vào
< 65mmol/ngày (1.5 g) 5.0
Chế độ ăn kiểu
DASH
Ăn nhiều trái cây & rau,
chế phẩm sữa ít béo
5.9
Tăng lượng K+
đưa vào
> 120 mmol/ngày (4.7 g) 4.4
Hạn chế lượng
cồn đưa vào
≤ 2 suất uống/ngày (nam)
≤ 1 suất uống/ngày (nữ)
3.3
Tỷ lệ béo phì ở Việt nam thấp hơn nhiều so
với ở Mỹ
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Thừa cân Béo phì Thừa cân Béo phì
Việt nam Mỹ
Nam Nữ
Asia Pac J Nutr 2009;18:234 and US CDC
Nhận thức về THA và điều trị ở Việt nam: Chỉ một nửa
là biết được chẩn đoán
Son JT, et al.
J Hum Hypert
2012
25 %
Tần suất
49%
Nhận thức
61%
Điều trị
Ô. Tuan
• BN của bạn, Ô. Nguyen có 3 lần đo HA ở phòng
khám đều > 140/90 mặc dù đã giảm cân và tập
thể dục đều. Bạn thấy cần chỉ định dùng thuốc.
Bạn khuyến cáo:
1.Hydrochlorothiazide
2.Lisinopril
3.Valsartan
4.Chlorthalidone
Tất cả các thuốc làm giảm HA không làm
giảm nguy cơ tim mach như nhau
• Tất cả các thuốc thường được
dùng đầu tay làm giảm HA ở mức
độ như nhau
• Bằng chứng từ thử nghiệm ngẫu
nhiên đối chứng cho thấy có giảm
nguy cơ tim mạch mức độ khác
nhau
• Lợi tiểu là thuốc đầu tay cho hầu
hết các BN trừ khi có chỉ định
khác
• Các lựa chọn đầu tay khác: ACEi
và CCB
• Hãy xem dữ liệu
TRANSCEND: Telmisartan không cải thiện chung
cục về tim mạch nếu BN không dung nạp ACEi
• 5926 BN nguy cơ cao
• Có bệnh tim mạch hay
ĐTĐ
• Bệnh lý giai đoạn cuối ở
một cơ quan
• Không dung nạp ACEi
• Loại trừ chủ yếu:
– Suy tim mạn tính
– HATT > 160
– Bệnh thận mạn
• Chia ngẫu nhiên thành
nhóm dùng telmisartan
80 mg hay placebo
HR 0.92, p = 0.22
Placebo
Telmisartan
Kết quả cuối = TV do tim mạch +
NMCT + TBMN + STim mạn Admit
Lancet 2009;372:1174
NAVIGATOR: Valsartan không làm giảm nguy
cơ tim mạch cho BN không dung nạp Glucose
• N=9306
• RL glucose lúc
đói
• Xác định có
bệnh TM hoặc
có yếu tố nguy
cơ TM
• 77% THA
• Valsartan 80-
160 mg/ngày vs
placebo
NEJM 2010;362:1477
ACEi + ARB. Nhiều hơn không phải lúc nào cũng tốt hơn:
Không khác biệt về chung cục TM tổng hợp
Thử nghiệm
ONTARGET
•25,620 BN
•≥ 55 tuổi
•Bệnh mạch
vành
•Bệnh mạch
ngoại vi
•Đột quỵ
hoặc tai biến
thoáng qua
•ĐTĐ có tổn
thương cơ
quan đích
NEJM 2008;358:1547
Điều tri phối hợp: Tác dụng phụ nhiều hơn
mà không giảm thêm nguy cơ TM
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Tụt HA Thỉu Suy thận
Ramipril Telmisartan Cả hai
R
R
v
e
rs
u
s
R
a
m
ip
ri
l
= p <0.05
Aliskiren tăng biến chứng ở BN ĐTĐ
có bệnh thận
• Ức chế renin trực tiếp
• Thử nghiệm ALTITUDE: ĐTĐ týp 2 + tổn thương
thận (protein niệu hay bệnh thận mt)
• Tất cả các BN đều dùng ACEi hay ARB
• Chia ngẫu nhiên thành nhóm thêm aliskiren hoặc
thêm placebo
• Kết quả tổng hợp về tỷ lệ tử vong, tim mạch và
chức năng thận
• Kết thúc do không hiệu quả sau 27 tháng
• Nhóm dùng aliskiren có tỷ lẹ tổn thương thận, tụt
HA, và tăng K máu cao hơn
• Tăng ở mức giới hạn tỷ lệ đột quỵ và tử vong
• FDA: Chống chỉ định cho điều trị phối hợp với ACEi
hoặc ARB
Ức chế Renin/Aldosterone: Kết luận
• ACEi làm giảm nguy cơ TM tương đương với lợi tiểu
• ACEi là các thuốc lựa chọn đầu tay phù hợp
• ARB tương đương với ACEi trong ONTARGET
• ARB không hiệu quả khi không dung nạp được ACEi
• ARB không làm giảm biến cố TM sau đột quỵ*
• Nghiên cứu khác còn đang tiến hành, có thể đẩy ARB
sang nhóm thuốc lựa chọn thứ hai (còn tranh cãi)
• Nghiên cứu khác về việc không sử dụng aliskiren còn
đang tiến hành
* NEJM 2008;359:1225
BN THA ≥ 55
tuổi có ít nhất 1
yếu tố nguy cơ
TM khác
Cam kết /
Chia ngẫu
nhiên
(42,418)
Amlodipine
Chlorthalidone
Doxazosin
Lisinopril
Phù hợp với hạ
lipid
Không phù hợp
với hạ lipid
Cam kết / Chia ngẫu nhiên (10,355)
Pravastatin Chăm sóc
thông thường
Theo dõi suy tim xung huyết đến lúc tử vong hoặc kết thúc nghiên cứu (TB
4.9 năm)
ALLHAT JAMA 2002;288:2981-2997
17,3% 16,8%
0%
5%
10%
15%
20%
TV do mọi nguyên nhân
RR = 0.96
p = 0.20
Chlorthalidone vs. Amlodipine:
Tỷ lệ suy tim xung huyết thấp hơn
Chlorthalidone Amlodipine
7.7%
10.2%
0%
5%
10%
15%
Suy tim
RR = 1.38
p < 0.001
Chlorthalidone Amlodipine
5.6%
6.3%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
17.3% 17.2%
0%
5%
10%
15%
20%
TV do mọi nguyên nhân
RR = 1.00
p = 0.90
Chlorthalidone vs Lisinopril:
Tỷ lệ suy tim xung huyết và đột quỵ thấp
hơn
Chlorthalidone Lisinopril
7.7%
8.7%
0%
5%
10%
15%
Suy tim
RR = 1.19
p < 0.001
Chlorthalidone Lisinopril Chlorthalidone Lisinopril
Đột quỵ
RR = 1.15
p = 0.02
Phân tích tổng hợp: Lợi tiểu làm giảm
suy tim xung huyết ở mức cao nhất
• 26 nghiên cứu
• N=222,313
• So sánh điều trị với
placebo
• Đánh giá kết cục suy tim
xung huyết
Arch Intern Med 2011:171:384
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
Lợ
i t
iể
u
A
C
Ei
A
R
B
C
C
B
B
et
a
B
lo
ck
er
s
OR tần suất mới mắc suy tim
xung huyết
Chọn loại lợi tiểu nào?
• JNC-7: Sử dụng lợi tiểu làm thuốc đầu tay trừ
khi có chỉ định dùng loại thuốc khác
• Chlorthalidone mạnh hơn HCTZ gấp 2 lần
• Thời gian bán hủy dài hơn HCTZ 24 h
• Hiệu quả hơn cho việc làm giảm HA ban đêm
• Các thử nghiệm dùng lợi tiểu có KQ tốt nhất là
khi dùng chlorthalidone
• Chlorthalidone hiện nay cần là thuốc lợi tiểu
được ưu tiên sử dụng cho điều trị THA
• Khởi đầu với 12.5 mg/ngày
• Làm tăng tỷ lệ giảm K máu
Medical Letter Feb. 2009
14 ngày Ngày 1 Tháng 1 Tháng 2 Năm 5
Sàng lọc
Amlodipine 5 mg +
benazepril 20 mg
Benazepril 40 mg +
HCTZ 12.5 mg
Benazepril 40 mg +
HCTZ 25 mg
Thêm tự dọ thuốc
hạ áp*
Tháng 3
Thêm tự do thuốc
hạ áp*
Amlodipine 5 mg +
benazepril 40 mg
Amlodipine 10 +
benazepril 40 mg
Benazepril 20 mg +
HCTZ 12.5 mg
NEJM 2008;359:2417
Thử nghiệm ACCOMPLISH:
ACEi/CCB vs. ACEi/HCTZ
T
ỷ
lệ
b
iế
n
c
ố
c
ộ
n
g
d
ồ
n
Giảm nguy cơ 20%
Thời gian đến biến chứng/TV do TM đầu tiên
(ngày)
p = 0
ACEI / HCTZ
CCB / ACEI
650
526
.0 0 0 2
Phác đồ có CCB ưu việt hơn
Chẹn kênh Calcium: Khuyến cáo
• Dữ liệu còn mâu thuẫn
• Lợi điểm trong ASCOT có thể do tác
dụng thấp hơn của atenolol
• Trong ALLHAT tỷ lệ suy tim xung huyết
cao hơn
• Dữ liệu của ACCOMPLISH là mạnh
nhất
• Có thể tốt hơn nếu dùng phối hợp
• Dữ liệu tốt đối với THA tâm thu ở người
cao tuổi
• Hiện nay tôi sử dụng thuốc chẹn kênh
canxi là lựa chọn đầu tay
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
0.30
0 1 2 3 4
B
iế
n
c
ố
đ
ầ
u
t
iê
n
c
ộ
n
g
d
ồ
n
Số năm TD
doxazosin
chlorthalidone
Doxazosin không bằng Chlorthalidone
C: 15,268
D: 9,067
12,990
7,382
9,443
5,285
4,827
2,654
2,010
1,083
Rel Risk
1.25
p < 0.0001
95% CI
1.17-1.33
ALLHAT
JAMA 2000;283:1967
Cochrane 2012: So sánh với Placebo
Chẹn không làm giảm tử vong và chỉ giảm
rất ít biến cố tim mạch
Kết quả
đầu ra
# nghiên
cứu
RR so với
Placebo
95% CI
Tỷ lệ tử
vong chung
4 0.99 0.88-1.11
Bệnh tim
mạch chung
4 0.88 0.79-0.97
Đột quỵ 3 0.80 0.66-0.96
Cochrane Database 2012: Issue 8
Cochrane 2012: chẹn so với các thuốc khác.
Tỷ lệ bị hầu hết các biến cố đều cao hơn
Chẹn Beta: Khuyến cáo
• Các thử nghiệm khác đã cho thấy giảm nguy cơ
làm tăng biến cố*
• Không nên sử dụng làm lựa chọn hàng đầu hay
bậc 2 cho điều trị THA
• Xem xét trong trường hợp cần từ 3 thuốc trở lên
trong phác đồ dùng nhiều thuốc cho BN không
dung nạp thuốc và có lựa chọn hạn chế
• Có lẽ là tác dụng chung của cả nhóm, nhưng các
thử nghiệm cho kết quả tồi nhất là với atenolol
* JACC 2008;52:1482
Dữ liệu Cochrane: Hiệu quả của điều trị đầ̀̀̀ u tay
đối với THA
Cochrane Library 2009, Issue 3
Nhóm Tỷ lệ TV Đột quỵ Bệnh tim
mt
Biến cố
TM
Thiazides 0.89 0.63 0.84 0.70
Beta
blockers
0.96 0.83 0.90 0.89
CCB 0.86 0.58 0.77 0.71
ACEi 0.83 0.65 0.81 0.76
Lợi ích rõ rệt: Chỉ có Thiazides và ACEi giảm
tất cả các hậu quả về TM
Cochrane Library 2009, Issue 3
Nhóm Tỷ lệ TV Đột quỵ Bệnh tim
mt
Biến cố
TM
Thiazides
Beta
blockers
CCB
ACEi
Nguyên nhân THA kháng điều trị
(Không kiểm soát được mặc dù đã dùng 3 thuốc trong đó có lợi tiểu)
Thường gặp
• Không tuân thủ
– Giá thành
– Tác dụng phụ
– Hướng dẫn sử dụng
cho BN không đầy đủ
• Không tuân theo hướng
dẫn về lối sống
• Áo choàng trắng
• Sử dụng lợi tiểu không
đủ
Ít gặp hơn
• Thuốc không đơn
• Thuốc và cây cỏ bổ
sung và thay thế
• Rượu
• THA thứ phát
• THA nguyên phát
nặng
THA kháng điều trị: Chiến lược điều trị
• Phối hợp hiệu quả
– ACEi/lợi tiểu
– ACEi/CCB
• Thay HCTZ bằng
chlorthalidone
• Thêm spironolactone
• Các chiến lược bậc 3
cho THA nguyên phát
nặng
– Labetalol
– Carvedilol
– Clonidine
– Hai loại CCB’s
– Hydralazine
– Minoxidil
1/3 số BN có THA kháng điều trị có THA do
áo choàng trắng
Tất cả BN THA
(n=68,045)
12
88
Kháng đtrị
Kiểm soát
được
BN THA kháng điều trị
(n=8295)
62
38
THA thực sự
THA do áo
choàng trắng
Hypertension 2011;57:898
Spironolactone có hiệu quả đối với
hầu hết BN có THA kháng trị
• NC hồi cứu
• N=296
• 3 thuốc trong đó có lợi
tiểu
• THA kháng trị
• HA trung bình khi vào NC
169/88
• 50% BN đạt đích <
140/90
J Am Soc Hypert 2010;4:290
Cochrane 2010 Review:
50 -100 mg/ngày là liều
hiệu quả nhất
0
5
10
15
20
25
30
0 1 3 6
Thángs
G
iả
m
H
A
HATT HATTr
1/3 số BN có THA kháng điều trị có THA do
áo choàng trắng
Tất cả BN THA
(n=68,045)
12
88
Kháng đtrị
Kiểm soát
được
BN THA kháng điều trị
(n=8295)
62
38
THA thực sự
THA do áo
choàng trắng
Hypertension 2011;57:898
Tóm tắt bằng chứng
Nhóm thuốc Bằng chứng về giảm nguy
cơ TM
Chỉ định
Lợi tiểu Có THA tâm thu người cao tuổi
ACEi Có RL chức năng tâm thất trái
Sau NMCT
CCB Có THA tâm thu người cao tuổi
ARB Hỗn hợp RL chức năng tâm thất trái
ĐTĐ
Beta-blockers Thấp hơn Sau NMCT
RL chức năng tâm thất trái
Alpha blockers Thấp hơn Không
Ức chế Renin Thấp hơn nếu ĐTĐ + bệnh
thận mt
Không
Khuyến cáo của tôi
Lựa chọn bậc 1:
Lợi tiểu
ACEi
CCB
Lựa chọn bậc 2:
ARB
Lựa chọn bậc 3:
Labetalol
Spironolactone
Minoxidil
Không có vai trò:
Alpha blockers
Vai trò hạn chế
Không dung nạp nhiều thuốc
Beta blockers
Tóm tắt
• HA đích
– 140/90
– 130/80 nếu ĐTĐ, bệnh mạch vành, bệnh
mạch ngoại vi hoặc bệnh thận
– Sẵn sàng cho các thay đổi khuyến cáo
trong tài liệu hướng dẫn có thể xảy ra
• Thay đổi lối sống đối với tất cả BN
• Lợi tiểu là điều trị đầu tay trừ khi có chống chỉ
định hoặc có chỉ định dùng thuốc khác
Tóm tắt
• ACEi hay CCB có thể thay thế trong
lựa chọn đầu tay
• ARB có lẽ hiệu quả thấp hơn
• Beta-blockers và alpha blockers có
hiệu quả thấp hơn các thuốc khác
• Người Mỹ gốc Phi và BN cao tuổi đáp
ứng tốt hơn với lợi tiểu
• Xem xét khả năng THA do áo choàng
trắng n
Các file đính kèm theo tài liệu này:
de_tai_tang_huyet_ap_2013_bang_chung_moi_lam_thay_doi_thuc_h.pdf