Đề tài Tăng huyết áp 2013 - Bằng chứng mới làm thay đổi thực hành của bạn

g gặp trong thực hành chăm sóc ban đầu TP Ho Chi Minh & Hanoi, Vietnam Tháng 8/2013 Mục tiêu • Tài liệu hướng dẫn JNC-7 • Sử dụng lợi tiểu là lựa chọn điều trị hàng đầu cho phần lớn bệnh nhân • Dữ liệu gây tranh cãi về ARB’s • Nguy cơ của thuốc chẹn alpha • Đánh giá lại thuốc chẹn beta • Giá thành của các thuốc thường được sử dụng • THA kháng điều trị • Vai trò mở rộng của spironolactone • Điều trị cho người cao tuổi Tất cả các thuốc có thể làm giảm HA không làm giảm nguy cơ tim mach như nhau Tỷ lê ̣̣̣̣ THA tương quan với sự sung túc: tăng mức sung túc của người Việt có thể làm tăng tỷ lệ THA Điều gì mới? • Hạ thấp hơn đích HA ở BN ĐTĐ không làm giảm thêm biến cố tim mạch • Xuất hiện lại đường cong hình chữ J • ARBs không làm giảm nguy cơ tim mạch ở những BN nguy cơ cao • Chlorthalidone được ưu tiên hơn HCTZ • Spironolactone có hiệu quả đối với THA kháng trị Các biến chứng của THA là 2 trong số 10 nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế ở Việt nam Pneumonia Tb Obstetric Các nguyên nhân gây tàn phế hàng đầu ở VN và sự thay đổi tỷ lệ giai đoạn 1990-2010 Global Burden of Disease 2012 Report: www.healthmetricsandev aluation.org Phân bổ giá trị THA tâm thu ở người Việt trưởng thành 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% <120 120--130 130-139 140-159 16-179 ≥180 Nam Nữ J Human Hypert 2012:26:268 Chế độ ăn, hút thuốc, & THA là 3 yếu tố nguy cơ hàng đầu ở Việt nam Global Burden of Disease 2012 Report: www.healthmetricsandevaluation.org Nguyên nhân thứ phát (xác định được) gây THA • Hội chứng Cushing • Hẹp động mạch thận • Cường aldosteron nguyên phát • Pheochromocytoma • Bệnh thận mạn tính • Hẹp eo động mạch chủ • Bệnh tuyến giáp hoặc cận giáp • Ngừng thở khi ngủ có tắc nghẽn THA do áo choàng trắng: Tình trạng tiền THA • 1412 BN được theo dõi 10 năm • Định nghĩa THA do áo choàng trắng – > 140/90 tại phòng khám – theo dõi 24 h < 125/79 – HAY số đo HA ở nhà thông thường < 132/83 • Khi tham gia vào nghiên cứu: – 16% BN có THA do áo choàng trắng • Sau 10 năm, tỷ lệ THA ổn định thực sự – Nhóm có THA do áo choàng trắng: 43% – Nhóm có HA bình thường: 18% Hypertension 2009;54:226 Đích HA lý tưởng là bao nhiêu? Không có lợi ích khi hạ thấp HA đích ở BN ĐTĐ NEJM 2010;362:1575 N= 4733 HATT đích 120 vs 140 Tuyên bố của Hội Tim Hoa kỳ: Các thay đổi lối sống được chứng minh Hypertension 2006;47:296 Thay đổi lối sống Khuyến cáo  HATT TB (mm Hg) Giảm cân Mục tiên BMI < 25 4.4 Giảm lượng muối đưa vào < 65mmol/ngày (1.5 g) 5.0 Chế độ ăn kiểu DASH Ăn nhiều trái cây & rau, chế phẩm sữa ít béo 5.9 Tăng lượng K+ đưa vào > 120 mmol/ngày (4.7 g) 4.4 Hạn chế lượng cồn đưa vào ≤ 2 suất uống/ngày (nam) ≤ 1 suất uống/ngày (nữ) 3.3 Tỷ lệ béo phì ở Việt nam thấp hơn nhiều so với ở Mỹ 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Thừa cân Béo phì Thừa cân Béo phì Việt nam Mỹ Nam Nữ Asia Pac J Nutr 2009;18:234 and US CDC Nhận thức về THA và điều trị ở Việt nam: Chỉ một nửa là biết được chẩn đoán Son JT, et al. J Hum Hypert 2012 25 % Tần suất 49% Nhận thức 61% Điều trị Ô. Tuan • BN của bạn, Ô. Nguyen có 3 lần đo HA ở phòng khám đều > 140/90 mặc dù đã giảm cân và tập thể dục đều. Bạn thấy cần chỉ định dùng thuốc. Bạn khuyến cáo: 1.Hydrochlorothiazide 2.Lisinopril 3.Valsartan 4.Chlorthalidone Tất cả các thuốc làm giảm HA không làm giảm nguy cơ tim mach như nhau • Tất cả các thuốc thường được dùng đầu tay làm giảm HA ở mức độ như nhau • Bằng chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng cho thấy có giảm nguy cơ tim mạch mức độ khác nhau • Lợi tiểu là thuốc đầu tay cho hầu hết các BN trừ khi có chỉ định khác • Các lựa chọn đầu tay khác: ACEi và CCB • Hãy xem dữ liệu TRANSCEND: Telmisartan không cải thiện chung cục về tim mạch nếu BN không dung nạp ACEi • 5926 BN nguy cơ cao • Có bệnh tim mạch hay ĐTĐ • Bệnh lý giai đoạn cuối ở một cơ quan • Không dung nạp ACEi • Loại trừ chủ yếu: – Suy tim mạn tính – HATT > 160 – Bệnh thận mạn • Chia ngẫu nhiên thành nhóm dùng telmisartan 80 mg hay placebo HR 0.92, p = 0.22 Placebo Telmisartan Kết quả cuối = TV do tim mạch + NMCT + TBMN + STim mạn Admit Lancet 2009;372:1174 NAVIGATOR: Valsartan không làm giảm nguy cơ tim mạch cho BN không dung nạp Glucose • N=9306 • RL glucose lúc đói • Xác định có bệnh TM hoặc có yếu tố nguy cơ TM • 77% THA • Valsartan 80- 160 mg/ngày vs placebo NEJM 2010;362:1477 ACEi + ARB. Nhiều hơn không phải lúc nào cũng tốt hơn: Không khác biệt về chung cục TM tổng hợp Thử nghiệm ONTARGET •25,620 BN •≥ 55 tuổi •Bệnh mạch vành •Bệnh mạch ngoại vi •Đột quỵ hoặc tai biến thoáng qua •ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích NEJM 2008;358:1547 Điều tri phối hợp: Tác dụng phụ nhiều hơn mà không giảm thêm nguy cơ TM 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Tụt HA Thỉu Suy thận Ramipril Telmisartan Cả hai R R v e rs u s R a m ip ri l = p <0.05 Aliskiren tăng biến chứng ở BN ĐTĐ có bệnh thận • Ức chế renin trực tiếp • Thử nghiệm ALTITUDE: ĐTĐ týp 2 + tổn thương thận (protein niệu hay bệnh thận mt) • Tất cả các BN đều dùng ACEi hay ARB • Chia ngẫu nhiên thành nhóm thêm aliskiren hoặc thêm placebo • Kết quả tổng hợp về tỷ lệ tử vong, tim mạch và chức năng thận • Kết thúc do không hiệu quả sau 27 tháng • Nhóm dùng aliskiren có tỷ lẹ tổn thương thận, tụt HA, và tăng K máu cao hơn • Tăng ở mức giới hạn tỷ lệ đột quỵ và tử vong • FDA: Chống chỉ định cho điều trị phối hợp với ACEi hoặc ARB Ức chế Renin/Aldosterone: Kết luận • ACEi làm giảm nguy cơ TM tương đương với lợi tiểu • ACEi là các thuốc lựa chọn đầu tay phù hợp • ARB tương đương với ACEi trong ONTARGET • ARB không hiệu quả khi không dung nạp được ACEi • ARB không làm giảm biến cố TM sau đột quỵ* • Nghiên cứu khác còn đang tiến hành, có thể đẩy ARB sang nhóm thuốc lựa chọn thứ hai (còn tranh cãi) • Nghiên cứu khác về việc không sử dụng aliskiren còn đang tiến hành * NEJM 2008;359:1225 BN THA ≥ 55 tuổi có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ TM khác Cam kết / Chia ngẫu nhiên (42,418) Amlodipine Chlorthalidone Doxazosin Lisinopril Phù hợp với hạ lipid Không phù hợp với hạ lipid Cam kết / Chia ngẫu nhiên (10,355) Pravastatin Chăm sóc thông thường Theo dõi suy tim xung huyết đến lúc tử vong hoặc kết thúc nghiên cứu (TB 4.9 năm) ALLHAT JAMA 2002;288:2981-2997 17,3% 16,8% 0% 5% 10% 15% 20% TV do mọi nguyên nhân RR = 0.96 p = 0.20 Chlorthalidone vs. Amlodipine: Tỷ lệ suy tim xung huyết thấp hơn Chlorthalidone Amlodipine 7.7% 10.2% 0% 5% 10% 15% Suy tim RR = 1.38 p < 0.001 Chlorthalidone Amlodipine 5.6% 6.3% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 17.3% 17.2% 0% 5% 10% 15% 20% TV do mọi nguyên nhân RR = 1.00 p = 0.90 Chlorthalidone vs Lisinopril: Tỷ lệ suy tim xung huyết và đột quỵ thấp hơn Chlorthalidone Lisinopril 7.7% 8.7% 0% 5% 10% 15% Suy tim RR = 1.19 p < 0.001 Chlorthalidone Lisinopril Chlorthalidone Lisinopril Đột quỵ RR = 1.15 p = 0.02 Phân tích tổng hợp: Lợi tiểu làm giảm suy tim xung huyết ở mức cao nhất • 26 nghiên cứu • N=222,313 • So sánh điều trị với placebo • Đánh giá kết cục suy tim xung huyết Arch Intern Med 2011:171:384 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 Lợ i t iể u A C Ei A R B C C B B et a B lo ck er s OR tần suất mới mắc suy tim xung huyết Chọn loại lợi tiểu nào? • JNC-7: Sử dụng lợi tiểu làm thuốc đầu tay trừ khi có chỉ định dùng loại thuốc khác • Chlorthalidone mạnh hơn HCTZ gấp 2 lần • Thời gian bán hủy dài hơn HCTZ 24 h • Hiệu quả hơn cho việc làm giảm HA ban đêm • Các thử nghiệm dùng lợi tiểu có KQ tốt nhất là khi dùng chlorthalidone • Chlorthalidone hiện nay cần là thuốc lợi tiểu được ưu tiên sử dụng cho điều trị THA • Khởi đầu với 12.5 mg/ngày • Làm tăng tỷ lệ giảm K máu Medical Letter Feb. 2009 14 ngày Ngày 1 Tháng 1 Tháng 2 Năm 5 Sàng lọc Amlodipine 5 mg + benazepril 20 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg Thêm tự dọ thuốc hạ áp* Tháng 3 Thêm tự do thuốc hạ áp* Amlodipine 5 mg + benazepril 40 mg Amlodipine 10 + benazepril 40 mg Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg NEJM 2008;359:2417 Thử nghiệm ACCOMPLISH: ACEi/CCB vs. ACEi/HCTZ T ỷ lệ b iế n c ố c ộ n g d ồ n Giảm nguy cơ 20% Thời gian đến biến chứng/TV do TM đầu tiên (ngày) p = 0 ACEI / HCTZ CCB / ACEI 650 526 .0 0 0 2 Phác đồ có CCB ưu việt hơn Chẹn kênh Calcium: Khuyến cáo • Dữ liệu còn mâu thuẫn • Lợi điểm trong ASCOT có thể do tác dụng thấp hơn của atenolol • Trong ALLHAT tỷ lệ suy tim xung huyết cao hơn • Dữ liệu của ACCOMPLISH là mạnh nhất • Có thể tốt hơn nếu dùng phối hợp • Dữ liệu tốt đối với THA tâm thu ở người cao tuổi • Hiện nay tôi sử dụng thuốc chẹn kênh canxi là lựa chọn đầu tay 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0 1 2 3 4 B iế n c ố đ ầ u t iê n c ộ n g d ồ n Số năm TD doxazosin chlorthalidone Doxazosin không bằng Chlorthalidone C: 15,268 D: 9,067 12,990 7,382 9,443 5,285 4,827 2,654 2,010 1,083 Rel Risk 1.25 p < 0.0001 95% CI 1.17-1.33 ALLHAT JAMA 2000;283:1967 Cochrane 2012: So sánh với Placebo Chẹn  không làm giảm tử vong và chỉ giảm rất ít biến cố tim mạch Kết quả đầu ra # nghiên cứu RR so với Placebo 95% CI Tỷ lệ tử vong chung 4 0.99 0.88-1.11 Bệnh tim mạch chung 4 0.88 0.79-0.97 Đột quỵ 3 0.80 0.66-0.96 Cochrane Database 2012: Issue 8 Cochrane 2012: chẹn  so với các thuốc khác. Tỷ lệ bị hầu hết các biến cố đều cao hơn Chẹn Beta: Khuyến cáo • Các thử nghiệm khác đã cho thấy giảm nguy cơ làm tăng biến cố* • Không nên sử dụng làm lựa chọn hàng đầu hay bậc 2 cho điều trị THA • Xem xét trong trường hợp cần từ 3 thuốc trở lên trong phác đồ dùng nhiều thuốc cho BN không dung nạp thuốc và có lựa chọn hạn chế • Có lẽ là tác dụng chung của cả nhóm, nhưng các thử nghiệm cho kết quả tồi nhất là với atenolol * JACC 2008;52:1482 Dữ liệu Cochrane: Hiệu quả của điều trị đầ̀̀̀ u tay đối với THA Cochrane Library 2009, Issue 3 Nhóm Tỷ lệ TV Đột quỵ Bệnh tim mt Biến cố TM Thiazides 0.89 0.63 0.84 0.70 Beta blockers 0.96 0.83 0.90 0.89 CCB 0.86 0.58 0.77 0.71 ACEi 0.83 0.65 0.81 0.76 Lợi ích rõ rệt: Chỉ có Thiazides và ACEi giảm tất cả các hậu quả về TM Cochrane Library 2009, Issue 3 Nhóm Tỷ lệ TV Đột quỵ Bệnh tim mt Biến cố TM Thiazides Beta blockers CCB ACEi Nguyên nhân THA kháng điều trị (Không kiểm soát được mặc dù đã dùng 3 thuốc trong đó có lợi tiểu) Thường gặp • Không tuân thủ – Giá thành – Tác dụng phụ – Hướng dẫn sử dụng cho BN không đầy đủ • Không tuân theo hướng dẫn về lối sống • Áo choàng trắng • Sử dụng lợi tiểu không đủ Ít gặp hơn • Thuốc không đơn • Thuốc và cây cỏ bổ sung và thay thế • Rượu • THA thứ phát • THA nguyên phát nặng THA kháng điều trị: Chiến lược điều trị • Phối hợp hiệu quả – ACEi/lợi tiểu – ACEi/CCB • Thay HCTZ bằng chlorthalidone • Thêm spironolactone • Các chiến lược bậc 3 cho THA nguyên phát nặng – Labetalol – Carvedilol – Clonidine – Hai loại CCB’s – Hydralazine – Minoxidil 1/3 số BN có THA kháng điều trị có THA do áo choàng trắng Tất cả BN THA (n=68,045) 12 88 Kháng đtrị Kiểm soát được BN THA kháng điều trị (n=8295) 62 38 THA thực sự THA do áo choàng trắng Hypertension 2011;57:898 Spironolactone có hiệu quả đối với hầu hết BN có THA kháng trị • NC hồi cứu • N=296 • 3 thuốc trong đó có lợi tiểu • THA kháng trị • HA trung bình khi vào NC 169/88 • 50% BN đạt đích < 140/90 J Am Soc Hypert 2010;4:290 Cochrane 2010 Review: 50 -100 mg/ngày là liều hiệu quả nhất 0 5 10 15 20 25 30 0 1 3 6 Thángs G iả m H A HATT HATTr 1/3 số BN có THA kháng điều trị có THA do áo choàng trắng Tất cả BN THA (n=68,045) 12 88 Kháng đtrị Kiểm soát được BN THA kháng điều trị (n=8295) 62 38 THA thực sự THA do áo choàng trắng Hypertension 2011;57:898 Tóm tắt bằng chứng Nhóm thuốc Bằng chứng về giảm nguy cơ TM Chỉ định Lợi tiểu Có THA tâm thu người cao tuổi ACEi Có RL chức năng tâm thất trái Sau NMCT CCB Có THA tâm thu người cao tuổi ARB Hỗn hợp RL chức năng tâm thất trái ĐTĐ Beta-blockers Thấp hơn Sau NMCT RL chức năng tâm thất trái Alpha blockers Thấp hơn Không Ức chế Renin Thấp hơn nếu ĐTĐ + bệnh thận mt Không Khuyến cáo của tôi Lựa chọn bậc 1: Lợi tiểu ACEi CCB Lựa chọn bậc 2: ARB Lựa chọn bậc 3: Labetalol Spironolactone Minoxidil Không có vai trò: Alpha blockers Vai trò hạn chế Không dung nạp nhiều thuốc Beta blockers Tóm tắt • HA đích – 140/90 – 130/80 nếu ĐTĐ, bệnh mạch vành, bệnh mạch ngoại vi hoặc bệnh thận – Sẵn sàng cho các thay đổi khuyến cáo trong tài liệu hướng dẫn có thể xảy ra • Thay đổi lối sống đối với tất cả BN • Lợi tiểu là điều trị đầu tay trừ khi có chống chỉ định hoặc có chỉ định dùng thuốc khác Tóm tắt • ACEi hay CCB có thể thay thế trong lựa chọn đầu tay • ARB có lẽ hiệu quả thấp hơn • Beta-blockers và alpha blockers có hiệu quả thấp hơn các thuốc khác • Người Mỹ gốc Phi và BN cao tuổi đáp ứng tốt hơn với lợi tiểu • Xem xét khả năng THA do áo choàng trắng n